Anatomia En El Anfiteatro - Dr. Durand - Abdomen

7 ABDOMEN Pared abdominal

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Cara anterolateral del abdomen

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Región inguinofemoral

487

Retroperitoneo

493

Cordón espermático

496

Topografía parietal

499

Cavidad peritoneal

502

Plexo celiaco

509

Organos supramesocolicos

512

Hígado

520

Intestino delgado

536

Pancreas

539

Intestino grueso

541

Vascularización e inervación del abdomen

546

Vena Porta

550

Riñones

554

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El abdomen se ubica debajo del diafragma y arriba del estrecho superior de la pelvis; para estudiarlo trazamos líneas verticales y horizontales (Figura Nº 1083) coincidentes con los niveles vertebrales: 1.-Línea Media Anterior. 2.-Línea medio-inguinal. 3.-Lineas Horizontales a nivel de L3 y L5; el cruce de estas lineas forman 9 cuadrantes topográficos muy usados en la descripción abdominal, estos son: a) Hipocondrio derecho. b) Hipocondrio izquierdo. c) Flanco derecho. d) Flanco izquierdo. e) Fosa iliaca derecha. f) Fosa iliaca izquierda. g) Epigastrio. h) Mesogastrio o región umbilical. i) Hipogastrio.

Figura Nº abdominales.

1083:

Cuadrantes

Pared abdominal: 1.- Cara dorso-lumbar formada por los músculos vertebrales del dorso. 2.- Cara ventro-lumbar medial formada por las vértebras lumbares y el músculo psoas. 3.- Cara ventro-lumbar lateral formada por los músculos cuadrado lumbar, transverso del abdomen, el oblicuo interno y oblicuo externo. 4.- Cara antero-lateral formada por los músculos rectos abdominales, los oblicuos externos, los oblicuos internos, los transversos abdominales y sus fascias respectivas. 5.- Cara superior: Diafragmática. 6.- Límite inferior, el estrecho superior de la pelvis (promontorio, aletas del sacro, articulación sacro-ilíaca, línea innominada, eminencia ilio-pectinea, cresta pectinea, espina del pubis, borde superior del pubis y la sínfisis pubiana). Cara Ventro-lumbar medial:

Figura Nº 1084: Cara ventro-lumbar medial formada por las vértebras lumbares y el músculo psoas.

Está formada por los músculos psoas mayor y menor (Figura Nº 1084).

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El psoas mayor nace a lo largo de la cara lateral de las vértebras L1 a L5 y sus apófisis transversas, baja por el canal iliaco, detrás del ligamento inguinal, se inserta (con el músculo iliaco) en el trocánter menor del fémur. El psoas y el ilíaco tienen una fascia común (fascia iliaca). El músculo psoas menor es un fascículo inconstante que nace por fuera del cuerpo de T12, se inserta en la línea innominada del estrecho superior de la pelvis. El Plexo Lumbar se encuentra en la cara ventro-lumbar medial; está formado por las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares; originan dos tipos de ramas: colaterales y terminales (Figura Nº 1085).

Figura Nº 1085: Vista anterior de la pared posterior, se ve el músculo psoas, el iliaco, los nervios del plexo lumbar y la disposición de los músculos de la pared antero-lateral del abdomen.

Las ramas colaterales se originan en L1 y L2, estas son: 1.- Nervio Iliohipogástrico: Se distribuye en la piel del hipogastrio y en los músculos anchos del abdomen. 2.- Nervio Ilioinguinal: Se distribuye en la piel del hipogastrio y en los músculos anchos del abdomen. 3.- Nervio Génitofemoral: desciende por delante del músculo psoas, da una rama genital que acompaña al cordón espermático e inerva las bolsas escrotales; da una rama cutánea para la piel de la región inguino-femoral. 4.- Nervio Cutáneo Femoral Lateral: emerge por fuera del psoas, llega a la piel de la cara lateral y superior del muslo a través de la escotadura innominada ubicada entre las espinas iliacas anteriores superior e inferior.

Figura Nº 1086: Plexo Lumbar en esquema.

Las Ramas Terminales se originan en L2, L3 y L4 (Figura Nº 1086), estas son: 1.- Nervio Femoral: emerge por fuera del psoas, cubierto por la fascia del iliopsoas, pasa por detrás del ligamento inguinal y por fuera del anillo femoral, esta separado de la arteria femoral por

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la cintilla íleo-pectinea; llega a la región anterior del muslo donde se divide en cuatro ramas. 2.- El Nervio Obturador: emerge detrás y por dentro del psoas, desciende por la pared lateral de la pelvis por dentro del músculo obturador interno, acompaña a los vasos obturatrices hasta el agujero obturador; se divide en ramo anterior y ramo posterior. Arterias de la cara ventro-lumbar medial: 1.-Arterias Lumbares: para los músculos del dorso lumbar. 2.-Arteria Ilio-lumbar: Para los músculos: ilio-psoas, cuadrado lumbar y músculos del dorso. Venas de la cara ventro-lumbar medial: Tronco Venoso Lumbar Ascendente, formado por la confluencia de las venas lumbares satélites de las arterias lumbares. CARA ANTERO-LATERAL DEL ABDOMEN: Es la más extensa de las caras de la pared del abdomen, por arriba hacen relieve los arcos costales y el apéndice xifoides, por abajo las crestas iliacas y las espinas ilíacas antero-superiores. En esta pared, el tejido celular subcutáneo (TCSC) se divide en dos capas, la superficial es la fascia de Camper, la profunda es la fascia de Scarpa. En la región perineal la fascia de Camper se une a la fascia de Scarpa, formando la fascia de Buck. Las venas del TCSC drenan en la vena tóraco-abdominal lateral (tributaria de la mamaria externa), la circunfleja iliaca superficial y la epigástrica superficial (Figura Nº 1087).

Figura Nº 1087: Cara antero-lateral del abdomen

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Los nervios de la pared son las ramas perforantes anteriores y laterales de los seis últimos nervios intercostales. El 7º, 8º y 9º nervios intercostales inervan la piel supra-umbilical, el 10º inerva el dermatoma del ombligo, el 11º y el 12º son infraumbilicales. El nervio iliohipogástrico y el ilioinguinal aportan inervación sensitiva a la pared abdominal. El músculo superficial de esta cara es el oblicuo mayor o externo, el trayecto de sus fibras converge hacia el pubis; nace en la cara externa de las ocho últimas costillas, sus inserciones mediales son conjuntas con las del oblicuo interno y del transverso, los que forman el estuche de los músculos rectos anteriores del abdomen; las inserciones inferiores llegan al tercio anterior del labio externo de la cresta ilíaca, a la espina ilíaca antero-superior, la espina del pubis, borde superior del pubis y sínfisis del pubis. Las fibras superiores forman el estuche de los rectos abdominales, las fibras medias forman la parte inferior del estuche de los rectos y en la espina y sínfisis del pubis forman el orificio superficial del conducto inguinal, las fibras inferiores se insertan en el labio externo de la cresta ilíaca. La fascia del oblicuo mayor pasa por delante de los músculos rectos abdominales y se encuentra con la del otro lado en la línea media (forma la línea alba) (Figura Nº 1088 a 1096). En la parte medial del ligamento inguinal se encuentra el ligamento lacunar de Gimbernat (fascículo reflejo del ligamento inguinal); las fibras de este ligamento intervienen en la formación del ligamento de Cooper, al igual que el ligamento de Colles, el ligamento de Henle, el tendón de inserción del pectíneo en la cresta pectínea y la fascia transversalis.

Figura Nº 1088: Músculos de la pared abdominal y la disposición de los límites fascia /músculo de cada uno de ellos.

Figura Nº 1089: Esquema del músculo oblícuo externo.

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Figura 1090 a 1096: Dispuetos de superficie a profundidad, primero está el músculo oblícuo externo o mayor, cuyas fibras se orientan hacia el pubis; luego el oblícuo interno o menor, cuyas fibras se orientan hacia el esternón; profundamente se ubica el músculo transverso, con fibras musculares transversales.

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El músculo oblicuo externo y los demás músculos de la pared ventrolateral del abdomen están inervados por los seis últimos nervios intercostales y por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. El músculo oblicuo interno o menor: Se encuentra entre el oblicuo externo y el transverso, sus fibras se orientan hacia el esternón, la transición fasciamúsculo forma una línea curva convexa hacia la línea media. Este músculo interviene en la formación del estuche de los rectos abdominales, en los dos tercios superiores del estuche su fascia se abre en dos hojas que pasan por delante y por detrás del recto abdominal, en el tercio inferior las dos hojas pasan por delante del recto abdominal. El oblicuo interno nace en el borde inferior de las cuatro últimas costillas; adelante se inserta en la línea alba, por abajo se inserta en los dos tercios anteriores de la cresta ilíaca, en la espina ilíaca ántero-superior, en el tercio externo del ligamento inguinal y junto con el transverso abdominal mediante un tendón conjunto, en la espina del pubis y en la cresta pectínea, colaborando con la formación del ligamento de Cooper (Figura Nº 1097). Fibras del oblicuo interno forman el músculo cremaster, el cual viaja con el cordón espermático y forma la capa cremastérica de las bolsas escrotales, en la mujer forma el músculo inguinopubiano en los labios mayores. El músculo transverso abdominal: Es el más profundo de la pared abdominal (Figura Nº 1098), sus fibras siguen el plano horizontal. La transición fasciomuscular forma una línea curva de convexidad lateral (semiluna de Spigel), forma la pared posterior del estuche de los rectos en sus dos tercios superiores. Tiene la misma inervación que los músculos oblicuos abdominales. Nace en la cara interna de las seis últimas costillas, en el vértice de las apófisis

Figura Nº 1097: Esquema del músculo oblícuo interno.

Figura Nº 1098: Esquema del músculo transverso.

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transversas de T12 a L5 a través de la fascia lumbo-costal de Henle, en los 2/3 anteriores de la cresta iliaca, en la espina iliaca ántero-superior y en el tercio externo del ligamento iliopubiano; se inserta en la espina del pubis mediante el tendón conjunto, en la línea media ayuda a la formación del ligamento de Cooper. Músculo recto abdominal: Este músculo nacen en la cara anterior del apéndice xifoides y en la cara anterior de los cartílagos costales 5º-7º; por abajo se inserta a cada lado de la línea media en el borde superior del pubis, entre la sínfisis y la espina del pubis (Figura Nº 1099). El músculo se divide en 4 segmentos por estriaciones transversales; está dentro del estuche de los rectos junto con los vasos epigástricos superiores e inferiores. El músculo está adherido a la fascia por su cara anterior, mediante 3 estriaciones, por su cara posterior no hay adherencias, aquí pasan los vasos epigástricos (Figura Nº 1100). Fascia transversalis: Se ubica profunda a los músculos de la pared ventrolateral del abdomen, continúa hacia arriba con la fascia endotorácica y hacia abajo con la fascia endo-pelviana; con el ligamento inguinal y con la cresta pectínea forma el ligamento de Cooper, cierra asimismo el anillo femoral; en el anillo inguinal profundo, por fuera de la arteria epigástrica inferior y del ligamento de Hesselbach se introduce al conducto inguinal formando la túnica fibrosa o cremasteriana interna. La fascia se refuerza formando el ligamento de Henle (desde el borde lateral del recto abdominal hasta la cresta pectínea) que refuerza al ligamento de Cooper. Otra condensación es el ligamento de Hesselbach (continuación del arco de Douglas hasta el anillo inguinal profundo).

Figura Nº 1099: Rectos anteriores del abdomen.

Figura Nº 1100: Formación del estuche de los rectos: Los 2/3 superiores tienen por adelante a la fascia del oblicuo mayor y la hoja anterior del oblicuo menor; por detrás tiene a la hoja posterior del oblicuo menor y a la fascia del transverso; en el tercio inferior, todas estas fascias pasan por adelante del músculo recto anterior dejando la parte posterior sin fascia, la transición de este cambio forma el arco de Douglas.

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REGIÓN INGUINOFEMORAL: La región inguinofemoral constituye el territorio entre el abdomen y el miembro inferior, aquí, las inserciones de los músculos planos del abdomen forman dos vías de paso, la primera es superior y superficial, el conducto inguinal, por donde pasa el cordón espermático en el varón o el ligamento redondo en la mujer; la segunda es inferior y profunda, por donde pasa el pedículo femoral hacia el miembro inferior (Figura Nº 1101). En posición anatómica esta región soporta la presión de los órganos abdominales, entonces cobra importancia las zonas débiles: conducto inguinal y femoral. Embriología: Para apreciar el desarrollo de esta región tenemos que observar el desarrollo de la pared abdominal en su totalidad. El espacio pre-peritoneal se forma para permitir el paso de arriba hacia abajo y viceversa de estructuras anatómicas tales como arterias, venas, linfáticos, nervios, cordón espermático y uréteres; así tenemos tres zonas importantes:

Figura Nº 1101: Región inguinofemoral.

1.-El conducto inguinal, ubicado arriba del ligamento inguinal, la vía testicular desde el espacio retroperitoneal al escroto. 2.-El espacio debajo del ligamento inguinal, que permite el paso de músculos, nervios y vasos del miembro inferior. 3.-El agujero y conducto obturador, para el nervio y vasos homónimos. (Figura Nº 1102). Durante el desarrollo del conducto inguinal, el peritoneo parietal, los tejidos conectivos y los músculos producen la vía futura para los testículos. La piel forma el escroto (pliegues escrotales) en niños, y los labios mayores (pliegues labiales) en niñas. El peritoneo parietal produce el

Figura Nº 1102: Vista posterior del espacio inguinal (1), el femoral (2) y el obturatriz (3).

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proceso vaginal, y los músculos y sus fascias contribuyen a la formación del recubrimiento del cordón espermático. Presente en los dos sexos, el divertículo peritoneal es importante en los fetos masculinos porque permite el descenso de los testículos. Las estructuras embrionarias entre la piel y el peritoneo permiten que pase el proceso vaginal y forme el conducto inguinal, asi forja el camino distal de los testículos hacia el escroto (Figura Nº 1103). En niñas, el ovario desciende sólo hasta la pelvis en desarrollo, acompañando a los primordios de los órganos urogenitales. Por último, se cierra el proceso vaginal para impedir la salida del ovario pero, deja la formación del conducto inguinal in situ. Hacia fuera del tubérculo púbico se encuentran dos aberturas de la pared anterior del abdomen, que permiten la salida del proceso vaginal y el testículo (o del ligamento redondo del útero) del abdomen. Una está situada arriba y afuera del tubérculo púbico y se debe a una abertura en la fascia del oblicuo externo o mayor (anillo inguinal superficial). La otra penetra el transverso del abdomen y la fascia transversal subyacente en forma oblicua (anillo inguinal profundo), aproximadamente 4 cm. lateralmente, en adultos. La vía entre las dos aberturas es el conducto inguinal (Figura Nº 1104). Anatomía de inguinofemoral:

la

región

El orificio miopectíneo inguinocrural limita de la siguiente manera: Por detrás, con el borde óseo de la pelvis, la cresta pectinea recubierta por el ligamento de Cooper y el músculo pectíneo, está limitado en la parte interna por el tubérculo púbico. Por delante, con los músculos anchos de la pared anteroexterna del abdomen

Figura Nº 1103: Migración testicular a través de la pared abdominal, la cual es arrastrada para formar las cubiertas del cordón espermático.

Figura Nº 1104: Esquema de la región inguinofemoral, se aprecia el orificio inguinal superficial entre los dos pilares de la fascia del oblícuo externo o mayor.

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dispuestos en dos capas: el músculo oblicuo mayor, y el músculo oblicuo menor con el transverso del abdomen (ambos forman el tendón conjunto). En la parte externa, limita con el músculo psoasiliaco, con su gruesa fascia que cubre el nervio crural. En la parte interna, con el músculo recto anterior del abdomen (Figura Nº 1105). Superficialmente, el orificio miopectineo inguinofemoral está dividido en dos niveles por el ligamento inguinal (representa el borde inferior de la fascia del músculo oblicuo mayor). El nivel inguinal superior brinda un paso para el cordón espermático o el ligamento redondo. El inferior, femoral (o crural) provee un conducto para los vasos femorales. En la profundidad, el orificio miopectineo está cerrado por la fascia transversal que se evagina alrededor de las estructuras espermáticas o femorales que atraviesan la región. Huesos: La región inguinocrural está formada en el borde anterior del hueso iliaco, que presenta de arriba abajo y de fuera hacia adentro: La espina iliaca anterosuperior, la escotadura innominada, la espina iliaca anteroinferior, la eminencia iliopubica, la prominencia del acetábulo y, especialmente, la superficie pectínea de la rama superior del hueso púbico. Esta superficie pectínea está limitada atrás por el pecten del pubis y en la parte interna por el tubérculo púbico, y recubierta en su parte superior por el ligamento pectíneo o de Cooper. Músculos: Son dos los músculos que forman el “piso” del triángulo femoral de Scarpa. El psoasiliaco en la parte externa y el pectíneo en la interna. El primero, nace en las vértebras lumbares y la fosa iliaca interna, pasa del abdomen al muslo enfrente de la eminencia iliopubica para

Figura Nº 1105: Límites de la región inguinofemoral, vista anterior.

insertarse en el trocanter menor del fémur; está rodeado por su vaina, la fascia iliaca, dentro de la cual desciende el nervio femoral ubicado entre los dos fascículos musculares del psoas-iliaco. El músculo pectíneo, viene de la superficie pectínea y del pecten del pubis, cursa en forma oblicua hacia abajo y afuera, para insertarse en la superficie posterior de la epífisis superior del fémur. El músculo recto del abdomen está situado en ambos lados de la línea media, en dirección vertical; este músculo termina en el borde craneal del pubis, entre el tubérculo y la sínfisis; está rodeado por su vaina, que a este nivel (abajo del ligamento arqueado de Douglas) está formada por las fascias de los músculos planos del abdomen enfrente y la fascia transversal atrás (Figura Nº 1100). En la parte inferior de la pared del abdomen el músculo oblícuo interno y el transverso forman el arco muscular del tendón conjunto, que pasa como un 489

puente sobre el borde anterior del hueso iliaco, entre la vaina del recto en la parte interna y la fascia iliaca en la externa, y que se fija lateralmente en la cresta iliaca y la parte más externa del ligamento inguinal. En el sitio en que los dos músculos se tornan aponeuróticos o tendinosos, forman el tendón conjunto, que se une a la capa anterior de la vaina del recto. Orificio musculopectíneo: La región inguinocrural está limitada por las estructuras musculoaponeuróticas u óseas resistentes: atrás, el pecten del pubis recubierto por el ligamento pectíneo de Cooper; arriba, el arco muscular del tendón conjunto; internamente, el músculo recto del abdomen y su vaina, reforzados por el tendón conjunto, y en la parte externa el músculo psoas, rodeado por la fascia iliaca. Estas estructuras marcan los límites de un punto débil, el orificio musculopectíneo, ancho, por el que pasan el cordón espermático o el ligamento redondo arriba y en la parte externa (orificio profundo del conducto inguinal), y los vasos femorales situados abajo.

insertan en el otro lado (en el tubérculo púbico opuesto), e intercambian fibras con el pilar opuesto, este es el pilar posterior o ligamento de Colles. El pilar externo, que tiene aspecto de una fascia ancha, forma un surco de convexidad anterior y concavidad superior, se inserta en el borde craneal del pubis a lo largo del ligamento de Cooper y forma lo que se denomina ligamento inguinal o arco crural, cuyas fibras más internas forman el ligamento lacunar (de Gimbernat) en contacto con el tubérculo púbico (Figura Nº 1106).

El músculo oblicuo mayor por delante y la fascia transversal por detrás, tapan el orificio musculopectíneo y contribuyen al cierre de este punto débil de la siguiente manera: 1) Una superficial, la fascia del músculo oblicuo mayor. 2) Otra profunda, la fascia transversal. A nivel de sus inserciones distales, las fibras anteriores de la fascia del músculo oblicuo mayor forma dos pilares, cuya separación da lugar al orificio superficial del conducto inguinal. La abertura entre los dos pilares es la vía natural de acceso a la región inguinocrural; las fibras posteriores de la fascia del oblícuo mayor cruzan la línea media y se

Figura Nº 1106: Vista anterior del conducto inguinal, se han abierto los pilares anteriores del oblícuo mayor.

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El ligamento inguinal da lugar así a dos niveles en el orificio musculopectíneo: 1) Uno superior o nivel inguinal por el que pasa el cordón espermático. 2) Otro inferior femoral, por el que atraviesan los vasos femorales (Figura Nº 1107). La fascia transversal constituye una mampara fibrosa profunda y firme que cierra el orificio musculopectíneo por atrás en forma similar a una cortina. Entre el ligamento inguinal, la arteria epigástrica inferior y el músculo recto, se forma el triángulo de Hesselbach. Esta fascia posee refuerzos de valor diferente: el ligamento interfoveolar de Hesselbach, un engrosamiento de tejido conectivo situado alrededor de los vasos epigástricos inferiores, interno al orificio inguinal profundo, y el ligamento iliopúbico, una cinta fibrosa dispuesta en forma paralela al ligamento inguinal. Por último, la fascia transversal muestra dos orificios que son prolongaciones faciales necesarias para el paso del cordón y los vasos iliofemorales (Figura Nº 1108):

Figura Nº 1107: Vemos sobre el ligamento inguinal al cordón espermático, debajo del ligamento inguinal vemos a los vasos femorales.

1) un orificio inguinal profundo (la fascia se evagina alrededor de los vasos espermáticos y el conducto deferente, y da lugar a la fascia espermática interna. 2) Un orificio superficial con la fascia que se prolonga en forma de una vaina vascular, que une abajo el ligamento inguinal con la vaina propia de los vasos, la arteria femoral en la parte externa y la vena femoral en la interna. En la parte posterior, la grasa subperitoneal abundante (espacio de Bogros) separa la fascia transversal del peritoneo y las vísceras peritonizadas.

Figura Nº 1108: Vista posterior de la región inguinofemoral y los ligamentos de refuerzo de la fascia transversalis.

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Ligamentos umbilicales y espacio de Retzius: En el peritoneo, abajo del ombligo, en especial en el área inguinocrural, se observan con facilidad varios pliegues peritoneales originados por estructuras anatómicas subyacentes (Figura Nº 1109). El uraco obliterado, con su peritoneo suprayacente, forma el ligamento umbilical medio, un pliegue peritoneal en la línea media desde la cúpula de la vejiga urinaria al ombligo. Las arterias umbilicales derecha e izquierda obliteradas cubiertas por peritoneo, forman los ligamentos umbilicales internos, que llegan al ombligo. Las arterias y venas epigástricas inferiores profundas izquierda y derecha, con su cubierta peritoneal, forman los ligamentos umbilicales externos. Estos tres pliegues peritoneales delinean tres fosas peritoneales que pueden observarse dentro de la cavidad peritoneal. La fosa entre los ligamentos umbilicales medio e interno es la fosa supravesical. La que está entre los ligamentos inguinales interno y externo es la fosa inguinal interna; y la superficie por afuera del ligamento umbilical externo es la fosa inguinal externa. Cada una representa el sitio potencial de una hernia inguinal. De la parte interna a la externa, las hernias son supravesical externa, directa e indirecta. El espacio preperitoneal que se encuentra en la profundidad de la fosa supravesical y la fosa inguinal interna, es el espacio prevesical de Retzius (retropubiano). Entre los vasos epigástricos inferiores izquierdo y derecho se extiende un manto de grosor variable de tejido conectivo preperitoneal que incorpora los vasos umbilicales y el uraco medial, que se denomina fascia vesicoumbilical. Es un plano de tejido de forma

Figura Nº 1109: Vista de la cara posterior de la pared anterior abdominal

Triangular, que se extiende hacia arriba hasta el ombligo. Entre la fascia vesicoumbilical y la lámina posterior de la vaina del recto se encuentra el espacio de Retzius. De la línea arqueada de la lámina posterior de la vaina del recto arriba, a los huesos del pubis abajo, la hoja posterior se torna cada vez más delgada y consiste en una lámina transparente de fibras de la fascia del transverso del abdomen y la fascia transversal subyacente. En la pelvis, el espacio de Retzius está limitado en la parte posterior por la fascia prevesical, los pilares externos de la vejiga urinaria y el recubrimiento del peritoneo pélvico. Más arriba, la fascia vesicoumbilical y el peritoneo proporcionan una pared posterior al espacio. El conducto deferente y el ligamento redondo del útero la atraviesan en camino al anillo inguinal profundo. El espacio de Retzius está cerrado en la parte externa a lo largo de la línea de fusión proporcionada por los vasos epigástricos inferiores y el tejido que los incluye (sea la lámina posterior de la fascia transversal, el tejido conectivo extraperitoneal o una fusión entre las fascias membranosas transversal y extraperitoneal). El espacio de Retzius contiene tejido conectivo y grasa, en este espacio transcurren elementos vasculares tales 492

como la arteria y las venas obturatrices aberrantes que tienen importancia en los procedimientos quirúrgicos de esta zona. Las arterias obturatrices aberrantes se peresentan entre 20-80% de casos; cuando se presentan, cruzan de manera característica el anillo crural, a continuación cruzan el ligamento pectíneo de Cooper en camino al conducto obturador en la pelvis; estos vasos suelen estar ocultos por tejido linfático suprayacente confluente con el del conducto femoral. Los vasos que pueden encontrarse en el espacio retropúbico también incluyen arterias y venas atípicas para la vejiga urinaria, que surgen de fuentes aberrantes de la obturatriz, la epigástrica inferior o la iliaca externa. Son comunes ramas retropúbicas provenientes de las arterias obturatrices normal y aberrante. Aproximadamente en 10% de los casos pueden pasar vasos pudendos accesorios a través del espacio prevesical, desde sus orígenes en la iliaca interna y bajo los huesos púbicos, para llegar al dorso del pene o el clítoris. En la parte externa del espacio se encuentran el nervio, la arteria y las venas obturatrices en las porciones terminales de su trayecto para llegar al conducto obturador y penetrar en él. ESPACIO RETROPERITONEAL: El espacio preperitoneal, es decir el espacio entre el peritoneo y la lámina anterior de la fascia transversal, es una vía para vasos y nervios que van hacia la extremidad inferior y provienen de ella. Aloja en parte, varias estructuras anatómicas; incluye los espacios perirrenal y pararrenal, continuación de éste último es el espacio de Bogros (espacio entre la pared del abdomen y el peritoneo retroinguinal). El peritoneo parietal posterior y la fascia transversal proporcionan los límites anterior y posterior del espacio retroperitoneal, respectivamente.

Figura Nº 1110: Espacios retroperitoneales y su contenido, riñón (R), Colon (C), Páncreas (P); bazo (B), trascavidad de los epiplones (TE).

Este espacio se extiende desde el borde de la pelvis en la parte inferior, hasta el diafragma en la parte superior. Entre las principales estructuras que incluye se encuentran las glándulas suprarenales, los riñones, los uréteres, el páncreas, la vena cava inferior, la aorta, el colon ascendente y descendente, partes del duodeno y del conducto biliar principal. En un corte transversal, el retroperitoneo tiene forma de herradura por la curvatura del raquis lumbar. Como resultado, algunas de las estructuras retroperitoneales (e.g.: páncreas y duodeno) se encuentran anteriores a otras (como el bazo, los riñones y la superficie posterior del hígado). La región retroperitoneal tiene tres compartimentos según su delimitación por planos de fascias bien definidas.

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La capa anterior y la posterior de la fascia de Gerota son importantes en la división de la región retroperitoneal. El riñón y la grasa perirrenal están envueltos por esta vaina densa. La fusión de sus dos capas detrás del colon (ascendente y descendente) forma una fascia lateroconal única que se continúa alrededor del flanco para fundirse con la reflexión peritoneal y formar la escotadura paracólica. Estos tres compartimentos son: 1) espacio para-renal anterior, que se extiende desde el peritoneo parietal posterior hasta la fascia renal anterior y está limitado en la parte externa por la fascia lateroconal. 2) espacio perirrenal, en el que el riñón y la grasa perirrenal se encuentra dentro de los confines de la fascia de Gerota. 3) espacio para-renal posterior, que se extiende de la fascia renal posterior a la fascia transversal. Por fuera de la fascia lateroconal se encuentra una capa delgada de grasa, conocida como grasa preperitoneal. Dentro del espacio pararrenal anterior están incluidas las porciones extraperitoneales del tubo digestivo, colon ascendente y descendente, asa duodenal y páncreas. Este espacio se continúa a través de la línea media. Contenido del espacio preperitoneal de la región inguinocrural: Este contenido es vascular (arterias, venas, linfáticos), nervioso y adiposo: Vascular: Arteria Iliaca externa y sus ramas: Arteria circunfleja Iliaca profunda, Arteria epigástrica inferior con sus ramas: suprapúbica, retropúbica, obturatriz, accesoria y funicular. Vena Iliaca externa y venas epigástricas inferiores con sus tributarias suprapúbicas, retropúbicas y rectuciales (del recto del abdomen) y obturatrices accesorias; vena circunfleja iliaca profunda y círculo de Bendavid.

Nervio Iliohipogástrico, Ilio-inguinal, Plexo espermático simpático y sensorial, ramas ventrales de L1-L3 (Genito-femoral, Musculo-cutaneo externo y Femoral). Vasos del espacio preperitoneal: La arteria y la vena iliacas externas se encuentran en el área interna del músculo psoas. Serpentean arriba de la fascia del músculo y siguen bajo los ligamentos iliopúbico e inguinal. En este sitio cambian de nombre y se les llama vasos femorales. En la mayor parte de los casos, los vasos epigástricos inferiores son ramas de la arteria y vena iliacas externas. La arteria epigástrica inferior desciende, al inicio, un tramo corto y a continuación se curva hacia arriba y sigue en dirección superointerna al ombligo, se ubica entre la lámina posterior de la fascia transversal y el peritoneo. Durante su trayecto hacia arriba, perfora la lámina posterior del recto abdominal y penetra en el área posterior de la vaina. En la zona inguinal, la arteria epigástrica inferior proporciona, de una manera característica, el origen de la arteria funicular y la rama púbica. La vía de cada rama es diferente una de la otra. La arteria funicular puede encontrarse en la región interna del anillo inguinal profundo, prosigue para unirse al cordón espermático. En las mujeres, dicha arteria da origen a la arteria del ligamento redondo, una de las fuentes de comienzo de la arteria de Sampson. La arteria púbica u obturatriz accesoria se anastomosa con la arteria obturatriz. La arteria obturatriz puede nacer de la arteria hipogástrica o de de la arteria iliaca externa. Otro vaso que se origina de la arteria iliaca externa es la arteria circunfleja profunda, que de dirije hacia afuera, profunda al ligamento iliopúbico, se ubica entre el oblícuo menor y el transverso del abdomen.

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Cerca de la espina iliaca anterosuperior, origina una rama ascendente grande, importante en el aporte vascular a la pared anterior del abdomen. Los vasos iliacos circunflejos profundos se anastomosan con los vasos iliolumbares (figura Nº 1111). En varones, 10-12 venas drenan el cordón espermático formando un grupo anterior y otro posterior, estas forman el plexo pampiniforme. Los dos grupos son drenados finalmente por tres o cuatro venas que se unen para formar dos venas proximales al anillo inguinal interno. Las dos venas pasan a cada lado de la arteria testicular a través del espacio extraperitoneal. La vena testicular anterior derecha desemboca en la vena cava inferior; la anterior izquierda lo hace en la vena renal del mismo lado. La vena funicular fluye hacia las venas epigástricas inferiores así como lo hace el grupo venoso posterior del cordón espermático. La vena deferencial drena en los plexos pampiniforme y vesical; éste es drenado por el plexo venoso prostático a la vena iliaca interna. La vena testicular no tiene válvulas. El círculo venoso de Bendavid se localiza en el espacio subinguinal de Bogros. Es una red compuesta por la vena epigástrica inferior profunda, la iliopúbica, las rectales, la suprapúbica y la retropúbica. Estos vasos pueden recibir tributarias de la vejiga y también la vena obturatriz aberrante. Estas últimas venas se observan cuando menos en 70% de las personas. En muchos casos, un agregado de ganglios y vasos linfáticos cruza el ligamento pectíneo de Cooper desde el conducto femoral hasta el conducto obturador y proporciona una comunicación entre el ganglio de Cloquet (Rosenmüller) y los ganglios linfáticos pélvicos.

Figura Nº 1111: Arteria circunfleja iliaca profunda y arteria obturatriz.

Nervios del espacio preperitoneal: Son: el Iliohipogástrico, el Ilioinguinal, el musculocutaneo externo y el femoral. El nervio genitofemoral (genitocrural) se divide, de manera característica, en una rama femoral y una genital (espermática externa); esta última puede anastomosarse con el nervio Ilioinguinal. En la mayor parte de los casos esta misma rama desciende con la arteria iliaca externa después de dejar la superficie ventral del músculo psoas. Justo proximal al origen de la arteria epigástrica inferior, la rama genital del nervio, asciende al ángulo infero-interno del anillo femoral profundo para penetrar en el conducto inguinal; a continuación acompaña a las ramas funiculares de los vasos epigástricos inferiores. Inerva al músculo cremaster y parte de la piel del escroto. Dentro del anillo femoral profundo, la rama genital se ubica en la parte interna con los vasos funiculares. A su salida del anillo femoral profundo, la rama genital se localiza en el borde inferior del ligamento iliopúbico, junto con los vasos funiculares. La rama femoral del genitofemoral continúa hacia la parte inferior dentro de la lámina anterior de la vaina femoral. Proporciona fibras sensoriales a la piel del triángulo femoral de Scarpa.

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El nervio femoral surge lateral al músculo psoas, aproximadamente 6 cm. arriba del ligamento inguinal y penetra en el espacio preperitoneal. A continuación, pasa profundo a los ligamentos iliopúbico e inguinal para penetrar en el muslo. El nervio Ilioinguinal transcurre dentro de la pared del abdomen arriba de la cresta iliaca, profundo al oblícuo menor, hasta un punto justo interno a la espina iliaca anterosuperior en cuyo sitio se hace visible entre los músculos oblícuo mayor y menor.

Figura Nº 1112: Límites del conducto inguinal visto por delante.

CORDÓN ESPERMÁTICO: Atraviesa el orificio musculopectíneo arriba del ligamento inguinal por vía de los orificios inguinales profundo y superficial, cuya diferente ubicación crea “la trampa” del conducto inguinal; el conducto inguinal tiene como pared anterior a la fascia del oblícuo externo, como pared posterior la fascia transversalis, como techo a los músculos oblícuo interno y transverso, como piso tiene al ligamento inguinal (Figura Nº 1112 a 1114).

Figura Nº 1113: Conducto inguinal visto desde atrás.

Las envolturas del cordón constituyen la evaginación del plano parietal abdominal hacia el escroto. El plano del oblicuo mayor se continúa, en el orificio inguinal superficial, con una vaina celular laxa que envuelve todas las estructuras del cordón (fascia espermática externa). El plano del oblicuo menor da lugar a la fascia cremasteriana, que contiene las fibras musculares que forman el músculo cremaster, más individualizadas externamente. El plano del transverso del abdomen y la fascia transversal se continúa con la espermática interna. Figura Nº 1114: Corte sagital del conducto inguinal cerca al pubis.

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El contenido del cordón incluye la unión, en el orificio inguinal profundo, de los componentes del pedículo espermático (arterias y venas testiculares) y el conducto deferente (fácil de identificar a la palpación), con sus vasos deferenciales que lo acompañan. La arteria funicular (cremasteriana) sigue su trayecto en el grosor de la fascia cremasteriana interna. Por último, durante su paso por la pared del cordón, el nervio es acompañado por ramas nerviosas genitales del nervio Iliohipogástrico y el Ilioinguinal que surgen del plexo lumbar y están situadas arriba y afuera del cordón (Figura Nº 1115, 1116).

Figura Nº 1115: Corte transversal del cordón espermático para ver la disposición de sus elementos.

Elementos contenidos en el cordón espermático: Conducto deferente. Arteria espermática (Aorta). Arteria deferencial (vesical superior). Plexo venoso anterior (desemboca en la Cava inferior el lado derecho y en la vena Renal el Izquierdo). Plexo venoso posterior (desemboca en la vena epigástrica). Linfáticos Posteriores: Con drenaje en los linfonodos hipogástricos e ilíacos externos. Fascias conformantes de la envoltura del cordón espermático: Cremasteriana externa o celulosa. Músculo cremaster. Cremasteriana interna o fibrosa. Elementos externos en el cordón espermático: -Arteria funicular (rama de la epigástrica inferior), -Ramas nerviosas genitales del genitofemoral. El contenido del Conducto Inguinal en la Mujer es el ligamento redondo del útero. Por arriba del ombligo hace relieve interno el ligamento umbilical, rezago de la vena umbilical fetal fibrosado,

Figura Nº 1116: Elementos del cordón espermático.

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este ligamento llega al borde inferior del hígado, se continúa con la porción antero-posterior de la vena porta izquierda funcionante, luego continúa obliterada por el surco izquierdo del hígado (ligamento de Arancio) hasta la pared de la vena cava inferior. Vasos y Nervios de la pared anterior del abdomen: 1.- Arteria Epigástrica. 2.- Arteria Circunfleja Iliaca. 3.- Arterias Lumbares. 4.- Arterias Intercostales y Subcostal. Las venas parietales acompañan a las arterias en proporción 2/1, estas son tributarias de las venas ácigos. Los linfáticos drenan en los grupos: torácico medial, parietales supra-umbilicales; lumbo-aórticos, parietales pósterolaterales, ilíacos externos y los parietales infra-umbilicales. Los nervios corresponden a los seis últimos intercostales, al iliohipogástrico y al ilioinguinal. Puntos Herniarios de la pared abdominal: La salida de elementos intra-abdominales por un orificio anatómico dilatado puede producirse a través de: - El Conducto inguinal (Hernia inguinal indirecta). - El Espacio crural (Hernia crural). - El Triángulo de Hesselbach. - El ombligo (Hernia umbilical). - Los orificios de las arterias perforantes en la línea alba (Hernia epigástrica). - El triángulo lumbar de Petit. - El cuadrilátero de Grynfelt. - La semiluna de Spigel (Figura Nº 1117 a 1119). - El Hiato Diafragmático Esofágico. - El Agujero obturatriz. La protrusión de elementos abdominales a través de una cicatriz quirúrgica se denomina hernia incisional o eventración.

Figura Nº 1117 y 1118: Hernia de Spigel

Figura Nº 1119: Triángulo de Petit.

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CAVIDAD ABDOMINAL TOPOGRAFIA PARIETAL

Y

Proyección de las vísceras abdominales en los campos topográficos parietales (Figura Nº 1120 a 1127): 1.-Hipocondrio Derecho: lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, tercio superior del riñón derecho, cápsula suprarrenal derecha, ángulo derecho o hepático del colon. 2.-Epigastrio: lóbulo izquierdo del hígado, ligamento suspensorio del hígado, tercio superior del ligamento redondo, conducto hepático común y el tercio superior del colédoco, epiplón menor, curvatura menor del estómago, el píloro, la mayor parte del antro del estómago, el esófago abdominal y el cuerpo del páncreas, el tercio superior de la vena cava inferior y de la aorta abdominal. 3.-Hipocondrio Izquierdo: fondo gástrico, la mayor parte del cuerpo del estómago y casi la mitad de la curvatura mayor del estómago; la mitad superior del riñón izquierdo, la cápsula suprarrenal izquierda, el bazo, la cola del páncreas, los epiplones gastroesplénico y pancreático-liénico y finalmente el ángulo izquierdo del colon o ángulo esplénico o liénico. 4.-Flanco Derecho: colon ascendente, dos tercios inferiores del riñón derecho. 5.-Mesogástrio: O región umbilical, aquí se proyecta una parte del antro gástrico, la mayor extensión de la curvatura mayor del estómago, la mayor parte del epiplon mayor, las asas intestinales yeyunales, parte de las asas intestinales ileales y el mesenterio; el duodeno en su segunda, tercera y cuarta porción, la cabeza del páncreas y la tercera porción del colédoco, la pelvis renal y la mayor parte de la porción abdominal del ligamento redondo.

Figura Nº 1120: Proyección de los órganos abdominales en la pared anterior.

Figura Nº 1121: Vista radiológica de los órganos abdominales en un paciente en decúbito dorsal.

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Figura Nº 1122 a 1126: Proyecciones de los órganos abdominales usando las líneas verticales y los niveles vertebrales aplicados a la superficie del tronco.

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6.-Flanco Izquierdo: el colon descendente. 7.-Fosa Ilíaca Derecha: El ciego y el apéndice cecal en ambos sexos; en la mujer el tercio externo de la trompa uterina y el ovario; en el hombre, la arteria y la vena genital. 8.-Hipogastrio: Parte inferior del epiplon mayor, asas intestinales inferiores que corresponde a parte del ileon; vejiga y recto en ambos sexos; en el hombre hay que tener en cuenta la porción intrapélvica del conducto deferente, la vesícula seminal y la próstata. En el sexo femenino los dos tercios internos de la trompa, el útero y la vagina. 9.-Fosa Iliaca izquierda: El colon iliopélvico.

Figura Nº páncreas.

1127:

Proyección

del

Punto Doloroso Apendicular: 1.- Punto de Mc Burney: La línea que va del ombligo a la espina iliaca ánterosuperior derecha se divide en tres tercios, el punto apendicular se encuentra en la unión del tercio externo y el tercio medio, se considera a este punto como clásico y de mayor uso en la clínica (Figura Nº 1128). 2.- Punto de Morris: Se localiza en la intersección de las líneas medioclavicular derecha proyectada al abdomen, con la línea bis-iliaca. 3.- Punto de Lanz: En la intersección de la línea bis-iliaca con el borde derecho del recto mayor del abdomen. Punto Vesicular o de Murphy: Está ubicado en el cruce de la bisectriz del ángulo recto formado por la línea media y la horizontal que pasa por el ombligo; con el reborde costal derecho (Figura Nº 1128).

Figura Nº 1128: El punto vesicular (Murphy) y el punto apendicular (Mc Burney).

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PERITONEO PERITONEAL

Y

CAVIDAD

Es la serosa más amplia del organismo, reviste por dentro las paredes de la cavidad abdóminopelviana y a las vísceras contenidas en ella, en forma parcial o total; denominándose peritoneo parietal al que tapiza las paredes y peritoneo visceral al que reviste a las vísceras. Entre el peritoneo parietal y la pared abdominal existe un tejido céluloadiposo denominado espacio extraperitoneal. Este espacio es pequeño con escaso tejido célulo-adiposo laxo en la pared anterior y la superior (preperitoneal); es de tamaño mediano en la pared posterior (retroperitoneal) y de gran tamaño en la pared inferior o pelviana (pelvi-subperitoneal). En los dos últimos espacios, además del tejido célulo-adiposo laxo, hay vísceras; así, tenemos en el espacio retroperitoneal a (Figura Nº 1129) los riñones, las vías urinarias, los grandes vasos aorta y cava inferior, plexos nerviosos, etc. En el espacio pelvisubperitoneal masculino están: el recto, las vías espermáticas, la próstata y la vejiga urinaria (Figura Nº 1130), en la mujer están: el recto, las trompas uterinas, el útero y la vagina, vasos, nervios y la vejiga urinaria,.

Figura Nº retroperitoneales.

1129:

Organos

Cavidad Peritoneal: Es el espacio virtual delimitado en toda su extensión por la superficie libre del peritoneo parietal y visceral, es cerrado en el hombre; en la mujer está comunicado con el medio externo a través de la continuidad tubaria-uterinavaginal; esta cavidad se subdivide en: - La cavidad peritoneal mayor. - La cavidad peritoneal menor o transcavidad de los epiplones, situada detrás del estómago y sus

Figura Nº 1130: Espacio Pelvisubperitoneal en el varón, corte sagital.

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Epiplones, delante de la pared posterior del abdomen. La serosa peritoneal es una sola, luego de cubrir las paredes se refleja para revestir las vísceras formando tres tipos de repliegues: mesos, epiplones y ligamentos. 1.- Mesos: son repliegues del peritoneo extendido desde la pared abdominal hasta la víscera, están ricamente vascularizados; cumplen funciones de nutrición y fijación, a la vez que facilitan los movimientos de las vísceras que cubren, son ejemplos: el mesenterio (meso del yeyuno-íleon), el mesocolontransverso, el mesocolon-sigmoideo, el meso apéndice, a veces el meso-colon ascendente y/o el meso-colon descendente (Figura Nº 1131). Mesenterio: Es el meso del yeyunoíleon, tiene un borde parietal llamado raíz que mide 15 cm. y un borde entérico que mide 6-8 metros; el conjunto tiene la forma de un abanico con el mango en la raíz del mesenterio y la parte ancha plegable formando el borde entérico; tiene dos hojas peritoneales entre las cuales se encuentran las arterias entéricas formando arcos de primer, segundo, tercer y cuarto orden; en el 1/4 de la base hay arcos de primer orden, en el 1/4 medio basal arcos de segundo orden, en el 1/4 medio distal arcos de tercer orden y en el 1/4 distal arcos de cuarto orden; el diámetro de las arterias es mayor en los arcos de primer orden y menor en los de cuarto orden; finalmente, del último arco salen vasos rectos que llegan al intestino y son de tipo terminal. La raíz del mesenterio se inicia en el ángulo duodenoyeyunal, a la izquierda de la línea media, a 1- 2 cm. de la primera vértebra lumbar y de aquí, desciende oblicuamente, de izquierda a derecha y termina a nivel de la articulación sacroiliaca, en la fosa

Figura Nº 1131: Mesosigmoides, aprecie la rica vascularización.

ilíaca derecha, tiene 15 cm. de longitud. Mesocolon Transverso: Repliegue del peritoneo que se extiende transversalmente de la pared abdominal, posterior al colon transverso, al que reviste en su mayor parte. Este meso, al insertarse en la pared posterior del abdomen, se extiende desde el ángulo hepático del colon hasta el ángulo liénico o esplénico, pasa por la cara anterior del riñón derecho en la unión de su tercio inferior con los 2/3 superiores; por delante de la segunda porción del duodeno y de la unión del tercio superior con los 2/3 inferiores del riñón izquierdo; por delante de la cabeza del páncreas, por el borde inferior del cuerpo y cola del páncreas; de modo tal que los 2/3 superiores del riñón derecho, la segunda porción del duodeno y toda la primera porción, todo el páncreas con excepción del tercio inferior de la cabeza, el tercio superior del riñón izquierdo, el hígado, vías biliares, estómago y el bazo son vísceras supramesocólicas; las demás vísceras intra-peritoneales son inframesocólicas. Al compartimento supramesocólico se le considera como espacio subfrénico; el cual se divide a su vez en:

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- Espacio Subfrénico Suprahepático Derecho, situado entre el hígado y el diafragma, a la derecha del ligamento falciforme. - Espacio Subfrénico Suprahepático Izquierdo, situado entre el hígado y el diafragma a la izquierda del ligamento falciforme. Fascias de Treitz y de Told: La hoja de coalescencia, retro-duodenopancreática la conocemos como fascia de Treitz, la fascia de Told se relaciona por detrás del colon ascendente y descendente con la cara anterior e inframesocólica del riñón derecho e izquierdo respectivamente. 2.- Epiplones:

Figura Nº 1132: El Estómago y sus epiplones.

Son repliegues del peritoneo que se extienden de víscera a víscera (Figura Nº 1132 y 1133), muy vascularizados, ricos en tejido linfo-histiocitario (macrófagos); cumplen funciones de defensa, sea por fagocitosis o por que evitan la diseminación de los procesos infecciosos mediante la formación de una cobertura o cerco protector denominado plastrón, los epiplones son: Epiplón Gastrohepático o menor: Extendido desde el hilio hepático a la curvatura menor del estómago, contiene: 1.-La arteria Hepática Propia, a la izquierda y adelante de la vena porta. 2.-El Conducto Colédoco a la derecha y adelante de la vena porta. 3.-La vena Porta, por detrás. 4.-linfáticos y nervios del plexo hepático.

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Epiplón Gastro-cólico o Mayor: Nace en la curvatura mayor del estómago y borde inferior del bulbo duodenal, desciende por delante del colon transverso sin adherirse, hasta la proximidad de la pelvis, luego regresa y se une al mesocolon transverso. Epiplón Gastroesplénico: Va del hilio esplénico hasta la tuberosidad mayor del estómago. Entre sus dos hojas viajan la arteria gastro-epiplóica izquierda y los vasos cortos. Epiplón Pancreato-esplénico: Va desde la cola del páncreas hasta el hilio del bazo, entre las dos hojas viajan la arteria y la vena esplénica.

Figura Nº 1133: Esquema de la formación de la trascavidad de los epiplones; el mesenterio ventral con sus dos hojas, viene del hígado al estómago (forma el epiplon menor), rodea al estómago y se proyecta distalmente a su inserción en la pared posterior del abdomen formando el epiplon mayor con sus dos hojas descendentes y las dos ascendentes, luego se adhiere al colon transverso y al mesocolon, la trascavidad así formada está cerrada por adelante por el estómago y sus epiplones (gastro-hepático, gastrocólico, gastro-esplénico), esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal a través del hiato de Winslow el cual está limitado por el pedículo hepático inferior por delante, la vena cava inferior por detrás, la primera porción duodenal por abajo y el proceso caudado del hígado por arriba.

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3.-Ligamentos: Son repliegues del peritoneo que se extienden de pared a víscera o de víscera a víscera; están pobremente vascularizados y cumplen función de fijación o sostén de las vísceras; tenemos como ejemplo los ligamentos que unen los ángulos derecho e izquierdo del colon al diafragma: frenocólico derecho y frenocólico izquierdo; ligamento duodeno-cistohepático; en el hígado tenemos al ligamento redondo, el falciforme, el ligamento coronario y los ligamentos triangulares (Figura Nº 1134). La transcavidad de los epiplones está ubicada detrás del estómago y de los epiplones, está abierta hacia el lado derecho en el hiato de Winslow, el que comunica esta transcavidad con la cavidad peritoneal mayor; el hiato está limitado por (Figura Nº 1135): 1.-El pedículo hepático inferior, por delante. 2.-La vena cava inferior, por detrás. 3.-El lóbulo caudado del hígado, por arriba. 4.-El bulbo duodenal, por abajo. La transcavidad tiene las siguientes paredes: 1.-Pared anterior: formada por la cara posterior del epiplon menor, la cara posterior del estómago y las dos hojas anteriores del epiplon mayor. 2.-Pared posterior: formada por la pared posterior del abdomen con el páncreas, la cava inferior, la aorta, el tronco y plexo celíaco, los pilares del diafragma, parte de la cúpula diafragmática, tercio superior del riñón y cápsula suprarrenal izquierda, la cara anterior y cara superior del colon transverso y las dos hojas posteriores del epiplon mayor. 3.- Pared superior: es el diafragma. 4.-Pared inferior: es el ángulo formado por las dos hojas anteriores y las dos hojas posteriores del epiplon mayor.

Figura Nº 1134: Ligamentos del hígado.

Figura Nº 1135: Esquema del hiato de Winslow y sus límites.

Irrigación e Inervación del Peritoneo: El peritoneo parietal tiene irrigación e inervación de tipo somático, depende de los vasos y nervios de la pared del abdomen y de la pelvis; las venas se relacionan con las venas sistémicas de las paredes vecinas, igualmente los nervios y linfáticos; el peritoneo visceral se integra estructuralmente a sus correspondientes vísceras, recibiendo la misma irrigación e inervación. La irrigación de las vísceras del abdomen es sencilla. El tronco celíaco irriga al hígado, estómago y bazo, el peritoneo de esas vísceras es irrigado por las arterias de dicho tronco.

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La aorta abdominal, a lo largo de su trayecto, origina ramas colaterales parietales y viscerales (Figura Nº 1136). Ramas Colaterales Viscerales: 1.-Tronco Celíaco: Aquí se origina la arteria gástrica izquierda, la arteria hepática común y la arteria liénica o esplénica. 2.-Arterias Suprarrenales o Capsulares Medias: Las superiores se originan en las arterias subfrénicas correspondientes y las inferiores en la arteria renal. 3.-Arteria Mesentérica Superior: Irriga el intestino delgado y el colon derecho. 4.-Arteria Mesentérica Inferior: Irriga colon izquierdo, sigmoides y recto. 5.-Arterias Renales. 6.-Arterias Genitales: Espermática u ovárica. Ramas Colaterales Parietales: Son cuatro o cinco arterias lumbares que emergen por los anillos tendinosos del psoas. Vena Cava Inferior: Se inicia a nivel del cuerpo de L5, mediante la unión de las dos venas ilíacas comunes, asciende por delante de los cuerpos vertebrales, lateral (derecha) a la aorta; tiene una longitud de 20 cm. por 30 mm de diámetro, atraviesa el diafragma a nivel de T8. Venas Tributarias de la Cava Inferior: 1.-Venas Subfrénicas (Parietales). 2.-Venas Capsulares Medias. 3.-Vena Espermática u Ovárica derecha. 4.-Vena Suprahepática derecha e izquierda. Linfáticos: Son los grupos linfonodales lumboaórticos o paraaórticos, láteroaórticos izquierdos y derechos, retro y pre-aórticos. En los linfonodos paraaórticos drenan los grupos linfonodales viscerales en general.

Figura Nº 1136: Ramas de la Aorta abdominal. Conducto Torácico: Es el colector linfático final en el que drenan todos los grupos linfonodales infra-diafragmáticos y supradiafragmáticos izquierdos. Nace en la cisterna del quilo o de Pecquet delante de L2, en el retroperitono medio; recibe el drenaje del tronco linfático subcostal, el intestinal y el lumbar de ambos lados, luego atraviesa el diafragma por detrás del hiato aórtico, asciende por el mediastino posterior y drena en el ángulo yugulo-subclavio izquierdo.

Figura Nº 1137: Ubicación de la cisterna linfática de Pecquet (L2).

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Cadena Simpática Lumbar y Plexos Vegetativos Abdominales: La cadena simpática lumbar está formada por ganglios simpáticos relacionados con las ramas anteriores de los nervios lumbares; como hay cinco nervios, debería haber cinco ganglios simpáticos lumbares, pero, el primero L1 se fusiona con T12; L2 se fusiona con L3 que es inconstante, L4 se mantiene separado y L5 se fusiona con S1, totalizando cuatro ganglios. A estos cuatro ganglios simpáticos lumbares llegan fibras pre-ganglionares que no hacen posta en ellos sino en los ganglios viscerales, así, las fibras preganglionares blancas que llegan y salen de L1 forman el nervio esplácnico L1, que se orienta al plexo renal donde está su ganglio visceral, de este ganglio renal salen fibras postganglionares grises, que a través de la arteria renal se distribuyen en las arteriolas y capilares renales, donde ejercen su función; del plexo renal izquierdo sale a veces el plexo espermático o el ovárico. Las fibras preganglionares blancas que llegan y salen del ganglio simpático L2 (no hacen sinapsis) como nervio esplácnico L2, se juntan con el esplácnico L1 y se orientan al plexo aórtico inter-mesentérico (delante de la aorta, entre el origen de la arteria mesentérica superior y la inferior), donde está el ganglio y el plexo nervioso del mismo nombre.

Figura Nº 1138: Lumbo-Sacro.

Plexo

simpático

hipogástrico superior, del que salen fibras postganglionares al plexo hipogástrico inferior, al colon izquierdo, uréter, genitales y recto (Figura Nº 1138).

Las fibras preganglionares blancas que llegan y salen del ganglio simpático L3 como esplácnico L3, se orientan al ganglio y plexo mesentérico inferior, de donde salen las fibras postganglionares grises, las que a través de la arteria mesentérica inferior llegan al colon izquierdo, recto, uréter, testículo u ovario. Las fibras preganglionares blancas que llegan y salen del ganglio L4 como esplácnico L4, van al ganglio y plexo

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PLEXO CELÍACO: Está ubicado en el sector retroperitoneal medio, a nivel de T12-L1, delante de la aorta y de los pilares del diafragma, entre las glándulas suprarrenales. Los ganglios semilunares o celíacos están alrededor del tronco celíaco y encima del origen de la arteria mesentérica superior; el ganglio semilunar derecho se ubica detrás de la vena cava inferior y el izquierdo detrás de los vasos esplénicos. El nervio esplácnico mayor termina en la parte superior del ganglio celíaco, este nervio conduce fibras preganglionares blancas de los ganglios T5 a T9; a la parte inferior del ganglio celíaco (conocido como ganglio aorticorrenal) llega el nervio esplácnico menor para formar el plexo aórtico renal; al ganglio semilunar derecho llega la rama celíaca parasimpática del vago derecho; fibras del frénico derecho terminan en el ganglio subfrénico, el que se integra al plexo celíaco (Figura Nº 1139). Del plexo celíaco salen fibras postganglionares para formar otros plexos viscerales que acompañan a las arterias que irrigan a las vísceras del abdomen; así tenemos: los plexos hepático, liénico, gástrico izquierdo, subfrénico, suprarrenal, aorticorrenal, renal, aórtico intermesentérico, mesentérico superior e inferior y plexos genitales.

Pared Posterior de la cavidad abdominal, sector retroperitoneal Lateral: Se ubica delante de la fascia y de los músculos lumboilíacos, detrás del peritoneo parietal posterior, por fuera del sector retroperitoneal medial; por arriba limita con las costillas XI y XII,

Figura Nº 1139: Plexos nerviosos simpáticos y parasimpáticos.

por abajo limita con la fosa iliaca; contiene a los riñones, vías urinarias y a las cápsulas suprarrenales. Esta región está limitada por el peritoneo parietal posterior, aquí se agrega la fascia de Told retrocólica bilateral (colon ascendente y descendente) y la fascia retroduodenopancreática o fascia de Treitz, la porción vertical del diafragma, el psoas ilíaco y su fascia, el cuadrado lumbar con la fascia lumboilíaca, y la fascia de inserción lumbar del músculo transverso abdominal. 509

Pared Posterior de la cavidad abdominal: Comprende tres áreas: 1.-Area superior diafragmática: Integrada por los arcos del psoas y del cuadrado lumbar, formados al insertarse el diafragma en las últimas costillas (Figura Nº 1140). 2.-Area media: Donde el psoas se inserta en los cuerpos y apófisis transversas de las vértebras lumbares, formando anillos entre las vértebras, por donde pasan las ramas anteriores de los nervios lumbares y las arterias lumbares correspondientes. Lateralmente en esta área, el músculo cuadrado lumbar se inserta en las apófisis transversas de las vétebras lumbares, en el borde inferior de la 12ª costilla, en la cresta iliaca y en la fascia iliolumbar. Este músculo está cubierto por la fascia lumbar, la que se engrosa a nivel de la 12ª costilla y forma el arco del cuadrado lumbar. 3.-Area inferior: Está formada por el músculo ilíaco (insertado en la fosa ilíaca interna) y el músculo psoas, los que van a insertarse al trocanter menor femoral (Figura Nº 1141). Esta pared tiene por delante al plexo nervioso lumbar, el que está formado por la unión de las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares; de L2 hacia arriba nacen los nervios colaterales iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral y cutaneofemoral lateral. De L2 a L4 nacen los nervios terminales femoral y obturador. El nervio femoral pasa por detrás y por fuera del psoas, ingresa al muslo por fuera del anillo femoral, para inervar a los músculos anteriores del muslo, la piel del muslo y la piel de la cara interna de la pierna (nervio safeno interno). El nervio obturador pasa por detrás y por dentro del psoas, pasa por el canal subpubiano; inerva al músculo obturador externo, a los músculos de la cara interna del muslo y la piel del tercio medial inferior del muslo.

Figura Nº 1140: Area superior diafragmática de la pared posterior de la cavidad abdominal.

Figura Nº 1141: Area media e inferior de la pared posterior de la cavidad abdominal.

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Las raices L4 y L5 forman el tronco lumbar, el que se une a S1 para formar el tronco lumbosacro, este tronco interviene en la formación del plexo sacro (Figura Nº 1142 y 1143).

Figura Nº 1142: Esquema del plexo nervioso Lumbar.

Figura Nº 1143: Nervios del plexo lumbar ubicados delante de la pared posterior de la cavidad abdominopélvica.

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ORGANOS SUPRAMESOCOLICOS: El colon transverso se fija a la pared posterior del abdomen mediante un meso, a este se le denomina mesocolon transverso; aquí están contenidos los vasos cólicos medios. Por otro lado, la disposición transversa del mesocolon divide la cavidad abdominal en una porción supramesocólica y otra inframesocólica, la porción supramesocólica contiene al estómago, el bazo y el hígado, irrigados por el tronco celiaco; la porción inframesocólica contiene a las asas intestinales irrigadas por la arteria mesentérica superior e inferior; la zona retroperitoneal contiene a los riñones, glándulas suprarenales, colon ascendente y descendente, segunda y tercera porción duodenal y a los grandes vasos.

Vascularización del Esófago: La arteria gástrica izquierda (tronco celíaco) da ramas esofágicas inferiores y gástricas, las arterias esofágicas originadas en las diafragmáticas inferiores también irrigan el esófago distal (Figura Nº 1144).

Esófago abdominal: Es la porción del esófago de 3-4 cm. ubicada por debajo del diafragma, a nivel de la vértebra T11; termina en el cardias gástrico a 40 cm. de la arcada dentaria (Figura Nº 1145). Delante del esófago se ubica el vago izquierdo y por detrás el derecho. En un inicio estos nervios están a cada lado del esófago, la rotación intestinal (90º de izquierda a derecha) lleva al vago izquierdo a la cara anterior y al vago derecho a la cara posterior. El esófago se sostiene por su continuidad con el estómago, por el peritoneo que lo reviste y por el epiplón gastro-hepático. La porción diafragmática del esófago está rodeada de una fascia propia, formada por la fascia transversalis y la fascia endotorácica, las que forman el ligamento freno esofágico; algunas fibras musculares lisas lo unen al esófago en su porción torácica, formando el músculo de Juvara, otras al diafragma y a la parte inferior del esófago formando el músculo de Rouget.

Figura Nº 1144: Irrigación del esófago. Drenaje Venoso del Esófago: Las venas del esófago desembocan en la vena gástrica izquierda y a la vez ésta lo hace en la vena porta, las anastomosis con las venas esofágicas medias y superiores, las cuales drenan en el sistema de la cava superior mediante la vena ácigos, crea una anastomosis Porto-sistémica importante y evidente en los casos de hipertensión portal (Figura Nº 1146).

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Figura Nº 1145: Porciones del esófago en el lado izquierdo de la figura, a la derecha se ven las distancias desde la arcada dentaria hacia las porciones distales del esófago.

Figura Nº 1146: Drenaje venoso esofágico, distalmente en la porta, proximalmente en el sistema venoso ácigos y de allí a la vena cava superior.

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Estómago: Porción dilatada del tubo digestivo situada en el compartimento supramesocólico de la cavidad peritoneal, está entre el hígado y el bazo, delante de la transcavidad de los epiplones. El estómago está sostenido mediante su continuidad con el esófago por el cardias; al duodeno por el píloro; el peritoneo tapiza su cara anterior y posterior y luego se continúa con los epiplones, los que se relacionan con el hígado, colon transverso y bazo. El estómago presenta dos curvaturas, una mayor y otra menor. La curvatura mayor tiene dos tuberosidades (Figura Nº 1147): 1. El fondo gástrico. 2. El antro pilórico.

Figura Nº 1147: Estómago abierto mostrando sus diferentes partes.

Partes del Estómago: Se divide el estómago mediante dos líneas rectas trazadas a nivel del ángulo del cardias, una horizontal y otra como bisectriz del ángulo de His: Por encima del ángulo de His está el fondo gástrico, por debajo está el cuerpo gástrico. El cuerpo se ubica por encima de la bisectriz trazada en la incisura; el antro pilórico se encuentra por debajo de la bisectriz y por encima del píloro (Figura Nº 1148). El estómago presenta una cara anterior y otra posterior, una curvatura menor a la derecha y una curvatura mayor a la izquierda.

Figura Nº 1148: Estómago y sus partes.

Relaciones del Estómago: Por delante se relaciona con la pared anterior del abdomen y con la pared toráxica. La cara posterior del estómago forma la pared anterior de la trascavidad de los epiplones; en la pared posterior de la transcavidad encontramos el diafragma, la arteria aorta, el tronco celíaco, el plexo celíaco, la arteria esplénica y el páncreas (Figura Nº 1149).

Figura Nº 1149: Relación del estómago con los órganos vecinos.

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La curvatura mayor tiene relación con el bazo, el colon transverso, el diafragma, el pulmón y el fondo de saco pleural izquierdo. La curvatura menor se relaciona con el hígado y con los elementos del pedículo hepático inferior. La irrigación arterial del estómago corre a cargo del Tronco Celíaco (Figura Nº 1150, 1151, 1152) el que da origen a tres arterias: 1.-Gástrica izquierda. 2.-Hepática común. 3.-Liénica o esplénica.

Figura Nº 1150: Pedículos arteriales (5) que irrigan al estómago.

1.-Arteria Gástrica Izquierda: Viaja por la parte densa del epiplón menor, se acerca al esófago y da las arterias esofágicas inferiores, cerca del cardias emite las arterias cardiales, luego baja por la curvatura menor del estómago y se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior; termina anastomosándose con ramas similares de la arteria gástrica derecha o pilórica. 2.-Arteria Hepática Común: Da la arteria pilórica o gástrica derecha, la que asciende por la curvatura menor del estómago y se divide en una rama anterior y otra posterior, estas se anastomosan con sus homólogas de la gástrica izquierda. La arteria hepática común termina dividiéndose en: hepática propia y gastro-duodenal.

Figura Nº 1151: Ramas del tronco celiaco que irrigan al estómago.

2.1.- Arteria Gastro-duodenal: Se divide en arteria pancreático-duodenal superior y gastro-epiplóica derecha; la primera se divide en rama anterior y posterior. La gastro-epiplóica derecha corre dentro del epiplon gastro-cólico, paralela a la curvatura mayor hasta terminar anastomosándose con la gastro-epiplóica izquierda. 3.- Arteria esplénica o liénica: Da la arteria gastroepiplóica izquierda, la que al anastomosarse con la

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gastroepiplocica derecha forma el círculo arterial de la curvatura mayor. Las arterias de la curvatura mayor y menor originan ramas para la pared anterior y posterior del estómago, estas penetran a través de la pared y forman plexos sub-mucosos y mucosos que se anastomosan entre sí. La arteria esplénica emite además los vasos cortos para la tuberosidad mayor del estómago, estos vasos transitan por el epiplón gastro-esplénico y se agregan al circuito de la curvatura mayor; asimismo, la esplénica origina la arteria gástrica posterior que va a la cara posterior de la curvatura mayor del estómago. Así, el estómago está irrigado por cinco pedículos vasculares: La arteria gástrica izquierda, la gástrica derecha, la gastroepiplóica izquierda, la gastro-epiplóica derecha y los vasos cortos con la arteria gástrica posterior (Figura Nº 1150).

Figura Nº 1152: Vista superior de los órganos supramesocólicos con el tronco celiaco y sus ramas.

Las venas del estómago acompañan a las arterias mencionadas y drenan mayormente en el sistema portal. La vena pilórica o gástrica derecha desemboca en la vena porta en la parte media del pedículo hepático. El arco venoso de la curvatura mayor drena en las venas gastroepiplóicas y esta en la vena mesentérica superior (Figura Nº 1153). Inervación del Estómago: Tiene inervación parasimpática y simpática. Los nervios gástricos procedentes del parasimpático vienen con los nervios vagos.

Figura Nº 1153: Drenaje venoso del estómago.

Linfáticos del Estómago: Nivel I: Integrado por los linfonodos perigástricos que ocupan partes morfológicas del estómago, son los siguientes: Grupo 1: Nodos pericardiales derechos, ubicados en el borde cardioesofágico derecho. 516

Grupo 2: Nodos pericardiales izquierdos, ubicados en el borde cardioesofágico izquierdo y en el ángulo de His. Grupo 3: Nodos de la curvatura menor del estómago. Grupo 4: Nodos de la curvatura mayor del estómago. Grupo 5: Nodos supra-pilóricos. Grupo 6: Nodos sub-pilóricos. Nivel II: Ganglios o linfonodos Extragástricos o Vasculares: Grupo 7: Linfonodos gástricos izquierdos, que se agrupan a nivel de los vasos gástricos izquierdos. Grupo 8: Linfonodos a nivel de la arteria hepática común. Grupo 9: Linfonodos a nivel del tronco arterial celiaco. Grupo 10: Nodos a nivel del hilio esplénico. Grupo 11: Nodos suprapancreáticos, se encuentran a nivel de la arteria pancreática magna, pueden seguir los vasos liénicos. Grupo 12: Nodos que se encuentran a nivel del pedículo hepático o específicamente en la arteria hepática propia.

Figura Nº 1154: Nodos linfáticos (Ganglios) del estómago presentados en 16 localizaciones; los 6 primeros son Perigástricos, del 7 al 12 son vasculares y están relacionados con las arterias, del grupo 13 al 16 son ganglios de tercera línea.

Nivel III: Grupo 13: Nodos que se encuentran a nivel retropancreático o retroduodenopancreático. Grupo 14: Nodos alrededor de la arteria mesentérica superior en la raiz del mesenterio. Grupo 15: Nodos que se encuentran en la raíz del mesocolon transverso, alrededor de la arteria cólica media. Grupo 16: Nodos para-aórticos. (Figura Nº 1154). El estómago posee un peritoneo visceral considerado como capa serosa, una capa muscular con fibras dispuestas longitudinalmente las externas, oblicuas las medias y circulares las internas.

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Bazo o Lien: Es un órgano linfoide encapsulado por serosa peritoneal a la que se agrega un tejido fibroadiposo muscular que forma la cápsula esplénica, de esta se originan tabiques fibrosos que dividen al bazo en lóbulos, dentro de los que encontramos vasos y nervios. El bazo está ubicado en el hipocondrio izquierdo (región póstero-superior izquierda de la cavidad peritoneal, entre el fondo del estómago y el diafragma). Su eje mayor sigue el eje de la décima costilla. Su polo anterior llega a la linea axilar media. Su borde superior es paralelo al borde superior de la 9ª costilla izquierda. Su borde inferior es paralelo al borde inferior de la 11ª costilla izquierda. Tiene forma ovoide. En el adulto tiene una longitud de 12 cm.; ancho de 7 cm. y espesor de 3-4 cm. Pesa entre 120-300 g., este peso incluye su contenido sanguíneo (150 g.) (Figura Nº 1155).

Figura Nº 1155: Caras del bazo.

Funciones del Bazo: Almacena glóbulos rojos, elimina y remueve materiales extraños del torrente circulatorio y a los eritrocitos envejecidos, provee de linfocitos y anticuerpos al sistema inmunológico. Relaciones del Bazo: La cara diafragmática se relaciona con las costillas 9, 10, 11, pulmón y pleura izquierda (Figura Nº 1156). La cara visceral o Media está dividida por el hilio esplénico en una cara media superior y otra media inferior. La cara media superior se relaciona con la cara posterior del estómago y con la cola del páncreas. La cara media inferior se relaciona con la cara anterior del riñón izquierdo y el ángulo cólico izquierdo. El Polo posterior está a 4 cm. de la línea vertebral. El Polo anterior llega a la línea axilar media y descansa sobre el ángulo izquierdo del colon y el ligamento freno-cólico.

Figura Nº 1156: Vasos esplénicos, se ha levantado el estómago hacia la izquierda.

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Elementos de Sostén del Bazo: 1. Ligamento Espleno-renal: Reflexión del peritoneo, que se extiende desde el diafragma y la cara anterior del riñón izquierdo hasta el hilio del bazo. 2. Epiplón Gastro-esplénico: Une el bazo y el estómago, a través de el discurren los vasos gástricos cortos y vasos gastroepiploicos izquierdos. 3. Ligamento Frenocólico: Es el que se encuentra debajo del polo distal del bazo. 4. Epiplón Lieno-pancreático: Repliegue peritoneal que se extiende desde la cola del páncreas al hilio esplénico. El bazo está irrigado por la arteria esplénica, rama del tronco celíaco; en el hilio se divide en seis o más ramas. Antes de ingresar al hilio la arteria esplénica da dos ramas, una superior y otra inferior; de la rama superior se desprenden los vasos cortos para el estómago y la arteria gástrica posterior; de la rama inferior sale la arteria gastroepiploica izquierda. En su trayecto tortuoso la arteria esplénica da ramas para el páncreas como la pancreática dorsal y la pancreática magna. El drenaje venoso se origina por la unión de seis o más venas que emergen del hilio del bazo y forman la vena esplénica, esta se ubica en un surco localizado en la cara posterior del páncreas, por debajo de la arteria esplénica, para terminar por detrás del cuello del páncreas donde se une a la vena mesentérica superior y forma la vena porta; antes de esta unión, la vena esplénica recibe a la vena mesentérica inferior (Figura Nº 1157). Drenaje Linfático: Es simple, se dirige a los nodos pancreáticoesplénicos. Los nodos linfáticos se ubican en el hilio del bazo, los vasos linfáticos siguen a la arteria y vena

Figura Nº 1157: La vena esplénica recibe a la mesentérica inferior, luego se une con la mesentérica superior para formar la vena porta.

esplénica para terminar en el tronco celíaco. Estos nodos también reciben drenaje del fondo gástrico y del páncreas; estos linfonodos se relacionan e integran a los linfonodos del segundo nivel gástrico. Inervación: El bazo está inervado principalmente por fibras postganglionares simpáticas, provenientes del plexo celíaco, que se distribuyen en los vasos sanguíneos, la cápsula y las trabéculas del bazo.

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HIGADO El hígado se desarrolla desde el octavo día de la gestación. Son importantes en la embriología del hígado las relaciones de la futura glándula con las venas vitelina y umbilical. El flujo aferente del hígado proviene de preferencia de la vena umbilical izquierda, lo que explica la gran consistencia de la distribución segmentaria a nivel de la parte izquierda. El hígado tiene el 10% del peso corporal a los 2 meses de gestación. Al nacer, tiene el 5% de la masa corporal, en tanto que en adultos corresponde a menos de 2.5%. Estos cambios se efectúan principalmente a expensas de la parte izquierda. El hígado es la mayor glándula del organismo, está situado en la parte superior-derecha de la cavidad peritoneal, ocupa casi la totalidad del hipocondrio derecho y la mayor parte del epigastrio, se extiende hacia el hipocondrio izquierdo. En el varón pesa 1.4-1.8 K. y 1.2-1.4 K. en la mujer. Tiene forma de un ovoide partido diagonalmente, es de color marrón rojizo, es firme al tacto, friable y se lacera con facilidad. Debido a su gran vascularización, las heridas hepáticas son graves. Las caras superior, anterior y derecha forman una sola superficie redondeada, separada de la inferior por un borde afilado (Figura Nº 1158 y 1159). El Borde Inferior es fino y afilado cuando forma el margen inferior de la cara anterior, es atravesado por el ligamento redondo; este borde se corresponde con el reborde costal. Después, el borde se continúa como el delgado borde izquierdo del lóbulo izquierdo. Al cruzar el ángulo infraesternal, el borde inferior se sitúa muy cerca de la cara profunda de la pared abdominal interior, en la línea media, el borde inferior del hígado yace sobre el plano transpilórico.

Figura Nº 1158: Cara superior e inferior del hígado.

Figura Nº 1159: Borde anterior del hígado, debajo de él se ve la vesícula biliar (VB) y el pedículo hepático inferior.

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Lóbulos Hepáticos: El hígado se divide en un lóbulo derecho y otro izquierdo, la división está determinada por una línea que va desde la fosa cística hacia el borde izquierdo de la vena cava inferior (trayecto, en profundidad, de la vena supra-hepática Central). Así, los lóbulos cuadrado y caudado forman parte del lóbulo izquierdo. El plano entre los lóbulos derecho e izquierdo no es de situación sagital, sino, esta inclinado 30º hacia la izquierda en el plano vertical o sagital (Figura Nº 1160).

Figura Nº 1160: La vena suprahepática central divide al hígado en lóbulo derecho e izquierdo.

El Lóbulo Derecho del Hígado: Es el más voluminoso, ocupa todo el hipocondrio derecho. El Lóbulo Cuadrado: Está situado en la cara inferior, tiene forma rectangular; limita por adelante con el borde inferior del hígado; por la izquierda con la fisura del ligamento redondo; por detrás con el hilio hepático, y por la derecha, con la fosa de la vesicula biliar (Figura Nº 1161). El Lóbulo Caudado: Está situado en la cara inferior. Tiene a la izquierda a la fisura del ligamento venoso de Arancio, por adelante al hilio hepático y a la derecha limita con una profunda depresión que alberga a la porción superior de la vena cava inferior. Cranealmente, se continúa por detrás con la cara superior; el lóbulo caudado está en contacto con la masa del lóbulo derecho a través de una pequeña lengua de tejido hepático, denominado tubérculo caudado; este lóbulo yace inmediatamente detrás del hilio hepático inferior y forma el techo del hiato de Winslow.

Figura Nº 1161: Vista de la cara inferior del hígado donde el lóbulo caudado corresponde al segmento I y el lóbulo cuadrado corresponde al segmento IV.

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Segmentación Hepática: La arteria hepática, la vena porta y el conducto hepático común se dividen y subdividen con un patrón común (Figura Nº 1162 a 1164), no existen anastomosis intra-hepáticas entre los elementos de estos sistemas de división. La arteria hepática es un sistema de arterias terminales. El estudio de las divisiones en segmentos hepáticos ha sugerido otras subdivisiones en aras de la hepatectomía parcial; Cantlie (Irlanda) en 1898 describió la correcta división entre los lóbulos derecho e izquierdo del hígado por una línea que se extiende desde la fosita vesicular hasta el borde izquierdo de la vena Cava inferior. Hjortsjo (Suecia, 1948, 1951, 1956, 1957), es la figura clásica en este campo, fue el primero en proponer un modelo segmentario completo del hígado. Muchos grupos de trabajos posteriores han modificado este esquema de segmentación: Elías y Petty, 1952; Healey y Schroy, 1953; Couinaud, 1954 (con la descripción de 8 segmentos hepáticos, división que figura en los textos de anatomía); Goldmith y Woodburne, 1957; Bilbey y Rappaport, 1960; Pintado Luna (Perú) 1978. Según Enrique Pintado Luna, el propósito de encontrar una segmentación hepática es la de poder realizar hepatectomías en forma anatómica, con escasa pérdida sanguínea y escasa lesión de tejido hepático, por esto, se considera la segmentación dependiente de la división de la vena porta en el hilio hepático y no dentro del parénquima. Los elementos vasculobiliares que llegan al hilio hepático inferior (canal porta) lo hacen por diferentes rutas, pero tienen que tomar un mismo camino cuando penetran en el parénquima hepático, envueltos, ya sea individualmente o en conjunto, por la

Figura Nº 1162: Las ramas de la vena Porta imantan a las arteriales y biliares formando los pedículos segmentarios.

Figura Nº 1163: Vista de la cara inferior del hígado, se inyectó la vena Porta con acrílico de diferentes colores, uno para cada segmento, los cuales se disponen entre las venas suprahepáticas (azul).

Figura Nº 1164: Esquema de la segmentación hepática, Couinaud divide el segmento V en V y VIII intraparenquimal. 522

cápsula glissoniana. Las ramas de la vena porta, que por su caudal tienen un papel principal en la distribución segmentaria imantan a las arterias y vías biliares y las convierten en sus satélites (esta es la razón por que estas ramas son tan visibles en las ecografías). Así, las ramas de la vena porta, de la arteria hepática y de las vías biliares, envueltas por la fascia de Glisson, se convierten en siete pedículos segmentarios en la placa hiliar, antes de penetrar en su territorio hepático correspondiente, siete segmentos vásculo-biliares terminales (Figura Nº 1165). La vena porta al aproximarse al hígado lo hace en relación posterior al conducto hepático común y a la arteria hepática propia, con un diámetro de más o menos 20 mm. en el adulto. En el canal de su nombre se divide en las ramas primarias derecha e izquierda, las que se dirigen horizontalmente a los correspondientes lóbulos del hígado. La rama derecha en el adulto tiene un diámetro aproximado de 16 mm. y la izquierda de 12 mm.; la longitud de la derecha es de 1-3 cm. y la de la izquierda de 3-4 cm. en su porción transversal. En la extremidad izquierda del canal portal la rama izquierda hace un ángulo y se dirige hacia delante para ocupar el canal umbilical. La porción transversal de la rama izquierda inicia la nomenclatura de la segmentación hepática, con el hígado examinado por su cara inferior, se enumeran en sentido inverso al movimiento de las agujas del reloj. Nacen de la porta izquierda (Figura Nº 1166 y 1167): ramas del segmento I correspondiente al lóbulo caudado (segmento posterior interno del lóbulo izquierdo); después, en el ángulo geniculado que forman el sector transversal y el anterior de la porta izquierda, nace una rama destinada al segmento II (póstero-externo del lóbulo izquierdo); La rama anterior de la porta izquierda termina en un bulbo que se continúa con el tejido fibroso del

Figura Nº 1165: Esquema de la segmentación portal, cara inferior.

Figura Nº 1166: Vista de los segmentos II y III con la vena lobar izquierda.

Figura Nº 1167: Segmentos izquierdos (I,II, III y IV) y vena suprahepática central, límite con el lóbulo derecho. 523

ligamento redondo; de la parte izquierda del bulbo nace una rama segmentaria y 1-2 sub-segmentarias que corresponden al segmento III (antero-externo del lóbulo izquierdo); de la derecha del bulbo y cara superior de éste salen una rama segmentaria y dos o tres subsegmentarias que se orientan al lóbulo cuadrado, mitad izquierda del lecho vesicular y para una prolongación superior, que por encima del hilio hepático y del segmento I, se dirige hacia la vena cava inferior, corresponde a la franja de tejido que va desde el borde anterior hepático hasta la vena cava inferior limitando por la izquierda con el ligamento suspensorio o falciforme y por la derecha con una línea que va del centro del lecho vesicular hasta el borde izquierdo de la Cava inferior, es el segmento IV anterosuperointerno del lóbulo izquierdo (Figura Nº 1168). La rama derecha de la vena porta tiene tres ramas principales y una accesoria del segmento I. La primera, la más voluminosa, se dirige hacia arriba y hacia atrás (Figura Nº 1169), rodeando la vesícula biliar y colocándose por encima de ella se dirige hacia el cenit hepático, es la rama segmentaria V (en 20% de casos nace de la vena porta izquierda, Figura Nº 1170 a 1172, siendo en estos casos el lóbulo izquierdo mucho más voluminoso que el derecho, sus límites son: una línea convexa hacia la derecha que va desde la desembocadura de la suprahepática derecha en la vena cava inferior hasta el punto intermedio entre la vesícula biliar y el ángulo hepático anterior derecho, en el borde anterior del hígado) que se dirige a la cúpula hepática y abarca el parénquima comprendido entre las venas suprahepáticas derecha y central (segmento antero-superior o medial del lóbulo derecho) suministra luego dos o más ramas subsegmentarias anteriores, dos o más posteriores, dos o más

Figura Nº 1168: Se ha retirado el segmento V (entre la vena central y la suprahepática derecha) para apreciar la división portal VI y VII.

Figura Nº 1169: Vista lateral derecha de un vaceado acrílico del sistema portal, se ve en rojo, que el segmento V nace, al igual que el VI y el VII, en el hilio hepático, luego, da en forma monopódica, una por una, dentro del parénquima hepático, ramas laterales, anteriores, mediales y posteriores.

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externas y dos o más internas, siendo estas últimas las que se dirigen hacia el punto más alto de la cúpula hepática. Pintado Luna, al igual que Healey y Hidayet no subdividen esta rama como lo hace Couinaud, porque no existe dicotomización de las ramas portales; la rama portal V va dando alternadamente, una por una, ramas laterales, es decir, su ramificación es monopódica, así, esta rama, y con ella el segmento medial del lóbulo derecho no puede subdividirse en una rama superior y otra inferior, menos aún hacerlo profundamente en el parénquima hepático. Después la rama porta derecha da una de menor calibre que se dirige al ángulo anterior derecho y zona lateral del hígado, es la rama segmentaria VI (segmento anterolateral del lóbulo derecho) y finalmente, da una rama voluminosa que se dirige hacia la zona posterior del hemihígado derecho, la zona desnuda, rodeando la vena cava inferior y dando ramos en su convexidad y en su concavidad, estos últimos apuntan a la cava inferior, es la rama del segmento VII (figura Nº 1173 a 1176). Conexiones Peritoneales del Hígado: Con excepción de una extensa área triangular en la cara posterior del lóbulo derecho, el hígado está casi completamente cubierto por peritoneo. Está conectado al estómago, al duodeno, al diafragma y a la pared abdominal anterior por una serie de repliegues peritoneales. Estos repliegues son: el ligamento suspensorio del hígado, los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, el ligamento coronario y el epiplón menor. El Ligamento Suspensorio del Hígado: es un repliegue estrecho y en forma de hoz compuesto por dos hojas estrechamente unidas, conecta el hígado con el diafragma y la cara posterior de la pared abdominal anterior. Su borde convexo está adherido a la cara inferior

Figura Nº 1170: Se ve nacer al segmento V en la porta izquierda, acompañada de su arteria y su ducto biliar.

Figura Nº 1171: Segmento V que nace de la porta izquierda (rojo), se onserva las ramas multidireccionales de este segmento.

Figura Nº 1172: Cuando el segmento V nace de la porta izquierda (20%), el lóbulo izquierdo es más grande (rojo), su límite derecho viene a ser el plano inclinado 60º de la vena suprahepática derecha. 525

Figura Nº 1173: Se aprecian los segmentos portales emergiendo entre las ramas de las venas suprahepáticas (Azul obscuro), el segmento II tiene color blanco, el III rosado, el IV verde, el V tiene color crema.

Figura Nº 1174: Esquema de un corte frontal del hígado para ver las cisuras correspondientes a las venas suprahepáticas y su interdigitación con las ramas segmentarias portales, Vena lobar izquierda (LI), vena Central (C), vena Derecha (D), vena inferior derecha (d). La fisura izquierda se inclina 50º hacia la izquierda, coincide con el ligamento suspensorio, la fisura central se inclina 30º a la izquierda, la fisura derecha se inclina 60º hacia la derecha.

Figura Nº 1175: Esquema de los segmentos derechos y su relación con los planos de las venas suprahepáticas derecha y central.

Figura Nº 1176: Esquema de los segmentos izquierdos y su relación con la vena suprahepática central.

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del diafragma y a la cara posterior de la pared abdominal anterior, extendiéndose hacia abajo hasta el ombligo, ligeramente a la derecha del plano medio. El Ligamento suspensorio está unido a la incisura del ligamento redondo situada en el borde inferior del hígado y a las caras anterior y superior de éste. Su borde libre, que se extiende desde el ombligo a la incisura del ligamento redondo, contiene esta última estructura y las pequeñas venas paraumbilicales, se encuentra por delante de la región pilórica gástrica. En su extremo superior, las dos hojas del ligamento suspensorio, se separan y exponen una pequeña área triangular en la cara superior del hígado, que está desprovista de peritoneo. La hoja izquierda se continúa con la anterior del ligamento triangular izquierdo, y la derecha con la superior del ligamento coronario. El Ligamento Coronario: Está formado por la reflexión del peritoneo desde el diafragma hacia las caras superior y posterior del lóbulo derecho alrededor de la zona desnuda del hígado, tiene una hoja superior y una inferior que se continúa con el ligamento triangular derecho. La hoja superior se continúa con la hoja derecha del ligamento suspensorio. La hoja inferior se continúa con la posterior del ligamento triangular derecho y pasa horizontalmente por el límite inferior de la cara posterior del lóbulo derecho. Aquí, el peritoneo se refleja hacia la cara anterior del riñón derecho (ligamento hepatorrenal). En su extremo izquierdo, la hoja inferior del ligamento coronario pasa por delante del extremo inferior del canal para la vena cava inferior y se continúa con la línea de reflexión peritoneal desde el borde derecho del lóbulo caudado.

Figura Nº 1177: Esquema de un corte sagital para mostrar los elementos de sostén del hígado: venas suprahepáticas (1), ligamento suspensorio o falciforme (2), ligamento triangular (3), ligamento coronario (4), ligamento redondo (5), órganos como el riñón derecho y el colon (6).

El Ligamento Triangular Izquierdo: Va desde la cara superior del lóbulo izquierdo hacia arriba y atrás hasta la cara inferior del diafragma. Está formado por dos hojas de peritoneo. Hacia la derecha, la hoja anterior se continúa con la hoja izquierda del ligamento suspensorio, y la posterior con la anterior del epiplón menor. El ligamento triangular está situado por delante de la porción abdominal del esófago, el extremo superior del epiplón menor y parte del fondo gástrico.

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El Ligamento Triangular Derecho: Conecta la cara posterior del lóbulo derecho con el diafragma. El ligamento constituye el extremo derecho del ligamento coronario, en forma similar lo hace el ligamento triangular izquierdo en el extremo del lóbulo izquierdo del hígado. La cara posteriordel hígado es amplia y convexa a la derecha y estrecha hacia la izquierda. Presenta una profunda concavidad al medio que corresponde a la convexidad de la columna vertebral. Gran parte de esta superficie está sin peritoneo y está adherida al diafragma por tejido areolar (área desnuda). Es de forma triangular y está limitada por arriba y abajo por las hojas superior e inferior del ligamento coronario. Hacia la izquierda presenta el canal para la vena cava inferior, su vértice coincide con el ligamento triangular derecho. El canal de la vena cava inferior aloja la porción superior del vaso, aquí drenan las venas suprahepáticas en la cava inferior, este pedículo vascular forma el medio de fijación más potente del hígado. La cara posterior del lóbulo caudado está relacionada con los pilares del diafragma por encima del orificio aórtico y de la arteria diafragmática inferior derecha. Los labios de la fisura del ligamento venoso de Arancio separan la cara posterior del lóbulo caudado de la porción principal del lóbulo izquierdo. La fisura se introduce profundamente en el hígado por delante del lóbulo caudado y contiene las dos hojas del epiplón menor. El Ligamento Venoso (Arancio): Es un resto fibroso del conducto venoso, está adherido por debajo al borde posterior de la rama izquierda de la vena porta. Asciende en el suelo de la fisura y pasa lateralmente al extremo superior del lóbulo caudado, para unirse

a la vena hepática izquierda cerca de su punto de entrada en la vena cava inferior o, en algunas ocasiones a la misma vena cava. La cara posterior del lóbulo izquierdo está escotada por el esófago abdominal. A la izquierda el lóbulo izquierdo está relacionado con una parte del fondo gástrico. La cara inferior o visceral está dirigida hacia abajo, atrás y a la izquierda. Está cubierta por el peritoneo visceral excepto en el hilio hepático, la fisura del ligamento redondo y la fosa cística. La fisura del ligamento redondo está en el extremo izquierdo del hilio hepático, aquí se encuentra con el extremo inferior de la fisura del ligamento venoso de Arancio. Forma el límite izquierdo del lóbulo cuadrado y puede estar cubierta parcial o totalmente, por una banda de tejido hepático. Su suelo alberga el ligamento redondo del hígado, que es un vestigio obliterado de la vena umbilical izquierda del feto. Nace en el ombligo y asciende por el borde libre del ligamento suspensorio al borde inferior hepático, pasa por la fisura y termina uniéndose a la rama izquierda de la vena porta en el extremo izquierdo del hilio hepático, opuesto a la unión del ligamento venoso. El hilio hepático está situado en la cara inferior del hígado, entre el lóbulo cuadrado por delante y el tubérculo caudado por detrás. Se trata de un profundo surco que corre transversalmente, entre los extremos superiores de la fisura del ligamento redondo y de la fosa cística. A través del hilio hepático, penetran en el hígado la vena porta, la arteria hepática propia y los plexos nerviosos hepáticos, salen los conductos hepáticos derecho e izquierdo y algunos vasos linfáticos. Los conductos hepáticos están situados en la parte anterior, la vena porta y sus ramas derecha e izquierda en la posterior y la arteria hepática propia y

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sus ramas derecha e izquierda en posición intermedia (Figura Nº 1178). El tubérculo caudado conecta la porción inferior y lateral del lóbulo caudado (del lóbulo izquierdo) con el lóbulo derecho. Está situado por detrás del hilio hepático y por delante de la vena cava inferior, forma el techo del orificio epiploico (hiato de Winslow). Se considera habitualmente como parte del lóbulo derecho, mientras que el lóbulo caudado es, por supuesto, parte del territorio hepático izquierdo. La fosa cística forma el límite derecho del lóbulo cuadrado y se extiende desde el borde antero-inferior del hígado al extremo derecho del hilio hepático. Vasos y nervios hepáticos: Los vasos más importantes son: la vena porta, la arteria hepática propia y las venas hepáticas (suprahepáticas). La vena porta y la arteria hepática propia ascienden entre las hojas del epiplón menor hasta el hilio hepático, donde cada una se divide en dos ramas; el conducto biliar y los vasos linfáticos descienden desde el hilio hepático entre las hojas del mismo epiplón. Todos estos elementos están envueltos en una vaina fibrosa perivascular (de Glisson) que se continúa con la cápsula fibrosa hepática. La arteria hepática y sus ramas siguen un curso variable en el hilio hepático (Figura Nº 1179, 1180, 1181). Las ramas pequeñas se unen finalmente a una rama específica de la vena porta y se distribuyen por el mismo territorio (Figura Nº 1162). No existe anastomosis entre los territorios arteriales hepáticos, cada arteria es terminal. La arteria hepática izquierda puede nacer de la arteria gástrica izquierda, en otros casos la hepática propia o la hepática derecha pueden nacer de la arteria mesentérica superior. Lo frecuente es que la arteria hepática propia se origine en la arteria hepática común y ésta en el tronco celiaco.

Figura Nº 1178: Pedículo hepático inferior: vias biliares a la derecha, arteria hepática en plano intermedio y ubicada a la izquierda, la vena porta está en un plano posterior.

Figura Nº 1179: Vista anterior del pedículo hepático inferior, se aprecia las ramas segmentarias originadas a nivel del hilio inferior.

Figura Nº 1180: Ramas segmentarias de la arteria hepática propia, presentación frecuente.

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La arteria hepática propia suministra 7 ramas segmentarias y cualquier otra arteria que irrigue el hígado puede dar una o todas las segmentarias; las arterias de distinta procedencia se anastomosan en la placa hiliar antes de penetrar en el parénquima hepático. Generalmente, las arterias se sitúan por debajo de los conductos hepáticos principales. En el 80% las ramas izquierdas se ubican superficialmente en la porta izquierda y en el 20%, en relación profunda a esta (situación difícil en las hepatectomías izquierdas). Segmentación biliar: Generalmente, los conductos biliares 1, 2, 3 y 4 confluyen en el hilio hepático para constituir el conducto hepático izquierdo y los conductos segmentarios 5, 6 y 7 lo hacen para formar el derecho. Esta confluencia es mas constante en el lado izquierdo que en el derecho (Figura Nº 1182 y 1183). Es de gran importancia quirúrgica advertir que las ramas segmentarias biliares derechas que desembocan en el conducto hepático izquierdo, no lo hacen mas allá de 1 cm. del punto de unión de ambos hepáticos. Punto que constituye la formación del hepático común, aun tratándose de adultos. Fisuras y Venas Hepáticas: La falta de anastomosis entre ambos hemi-hígados da lugar a la existencia, entre los mismos, de la fisura central del hígado. Esta se extiende, siguiendo una línea que comienza en la fosita vesicular, corta el hilio a nivel de la bifurcación de la vena Porta y termina en el borde izquierdo de la vena Cava inferior; sigue un plano de inclinación de 30°, abierto hacia la izquierda, con relación al plano sagital del hígado; contiene a la vena central hepática, mas o menos a 4 cm. de profundidad con relación al punto mas alto de la convexidad hepática, en el adulto.

Figura Nº 1181: Ramas segmentarias de la arteria hepática propia, variedad más frecuente, las ramas para el segmento I y IV nacen de la hepática derecha a menos de 1 cm. de la división de la hepática propia.

Figura Nº 1182: Distribución de las ramas segmentarias biliares, forma frecuente.

Figura Nº 1183: Distribución de las ramas segmentarias biliares, variedad más frecuente. 530

Existen también, las fisuras hepáticas derecha e izquierda (Figura Nº 1184). La fisura derecha empieza en un punto equidistante del ángulo anterior derecho del hígado y del borde vesicular derecho, después describe una curva de convexidad externa y se extiende al borde derecho de la cava inferior; sigue un plano de inclinación de 60° abierto hacia la derecha, con relación al plano sagital del hígado; contiene a la vena suprahepática derecha, más o menos a 3 cm. de profundidad con relación a la cara superior del hígado, en el adulto. La fisura izquierda esta señalada en la cara superior del hígado por la inserción del ligamento falciforme, lo que no ocurre con las fisuras central y derecha, las cuales no tienen rasgos distintivos; presenta un plano de inclinación de 50° abierto hacia la izquierda, con relación al plano sagital del hígado; no contiene ninguna vena en su porción superior; en la cara inferior del hígado, corresponde al surco del ligamento redondo, porción anterior de la porta izquierda y al surco del ligamento venoso de Arancio. Las venas suprahepáticas derecha e izquierda desembocan simétricamente en la cara anterior y superior de la vena cava inferior y es fácil localizarlas al incidir el ligamento falciforme en su mitad posterior. Las dos hojas peritoneales que lo forman se separan por detrás, dejando entre si un espacio triangular, en cuyo ángulo derecho esta ubicada la vena cava inferior con las venas suprahepáticas. Estas conducen la sangre desde el hígado a la vena cava inferior (Figura Nº 1185 y 1186), son: Suprahepática derecha, vena central y vena suprahepática izquierda; la vena suprahepática derecha va desde el ángulo anterior derecho del hígado, sigue un curso de convexidad derecha dentro de la fisura hepática derecha y desemboca en el borde derecho de la vena cava inferior. La vena central nace en el lecho vesicular y cursa dentro de la fisura

Figura Nº 1184: Esquema de un corte frontal del hígado para ver las cisuras correspondientes a las venas suprahepáticas y su interdigitación con las ramas segmentarias portales, Vena lobar izquierda (LI), vena Central (C), vena Derecha (D), vena inferior derecha (d). La fisura izquierda se inclina 50º hacia la izquierda, coincide con el ligamento suspensorio, la fisura central se inclina 30º a la izquierda, la fisura derecha se inclina 60º hacia la derecha.

Figura Nº 1185: Abierta la cava inferior por detrás, se ve la desembocadura de las venas suprahepáticas.

Figura Nº 1186:Venas Suprahepáticas, vista superior del hígado.

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central del hígado hasta encontrarse delante de la vena cava inferior con la vena lobar izquierda del hígado para formar la suprahepática izquierda, de cortísimo trayecto, que desemboca en el borde izquierdo de la vena cava inferior (Figura Nº 1187 y 1188). En planos profundos encontramos la vena de Spieguel, que drena el lóbulo caudado. Se pueden encontrar variaciones como una vena hepática derecha caudal en el lóbulo derecho, en estos casos, la hepática derecha suprayacente, es de menor calibre. La linfa del hígado es muy rica en proteínas, la obstrucción del drenaje venoso hepático da lugar a un considerable aumento de linfa en el conducto torácico.

Figura Nº 1187: Cara posterior del hígado, se ve la vena cava inferior en la zona desnuda del hígado.

Los Nervios Hepáticos: Derivan del plexo hepático, contienen fibras simpáticas y parasimpáticas (vagales). Penetran en el hígado por el hilio hepático y acompañan a los vasos sanguíneos y conductos biliares.

Vías Biliares y Vesícula Biliar: El aparato excretor del hígado está formado por: 1.-El conducto hepático común, formado por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que abandonan el hígado por el hilio hepático inferior. 2.-La vesícula biliar, que actúa como reservorio de la bilis. 3.-El conducto cístico, o conducto de la vesícula biliar. 4.-El conducto colédoco, formado por la unión de el conducto hepático común y cístico.

Figura Nº 1188: La vena Suprahepática izquierda se forma por la unión de la vena lobar izquierda y la vena central.

Conducto Hepático Común: Del hígado surgen dos conductos principales (hepático derecho e izquierdo), que se unen cerca del borde derecho del hilio hepático para formar el conducto

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hepático común, que desciende unos 3 cm. y se une con el conducto cístico; de la unión de ambos se forma el colédoco. El conducto hepático común está situado a la derecha de la arteria hepática propia y por delante de la vena porta. Vesícula Biliar: Es un saco piriforme situado en una fosa de la cara inferior del lóbulo hepático derecho, desde el borde derecho del hilio hepático al borde inferior hepático. Su cara superior está adherida al hígado por tejido conjuntivo; su cara inferior y las laterales están cubiertas por peritoneo que se continúa con la superficie hepática. Tiene un tamaño de 7-10 cm. de longitud por 3 cm. de ancho máximo y de 30-50 ml de capacidad. Se divide en fondo, cuerpo y cuello.

Figura Nº 1189: Vesícula biliar en la cara inferior del hígado.

El fondo está dirigido hacia abajo, adelante y a la derecha, por debajo del borde inferior hepático y está en relación con la cara posterior de la pared abdominal anterior, por debajo del noveno cartílago costal derecho, detrás del punto donde el borde lateral del recto mayor abdominal derecho cruza el reborde costal; por detrás, está en relación con el colon transverso. El cuerpo se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda (Figura Nº 1189 y 1190). El cuello es estrecho, se curva arriba y adelante y gira bruscamente hacia atrás y abajo, se continúa con el conducto cístico. El cuello está adherido al hígado por tejido areolar, en el que se encuentra la arteria cística. La mucosa que rodea el cuello se proyecta en su luz y forma un pliegue oblicuo, a modo de válvula espiral (de Heister), cuando se distiende el cuello esta válvula hace que la superficie de aquel presente un estrechamiento espiral. Desde la pared derecha del cuello puede proyectarse la bolsa de Hartmann descrita originalmente por Broca

Figura Nº1190: Relaciones de la vesícula biliar y porciones del colédoco.

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considerándose una característica constante de la vesícula biliar normal. El conducto cístico: Mide 3-4 cm. de longitud se une al conducto hepático común para formar el conducto colédoco, el cístico corre adherido al conducto hepático común durante una corta distancia antes de unirse a él. La mucosa interior proyecta una serie de pliegues crecientes, de 5-12 en la luz del conducto, en sucesión regular dando el aspecto de una válvula espiral.

El Conducto Colédoco: Se forma cerca del hilio hepático por la unión del conducto cístico y el hepático común; tiene una longitud de 7,5 cm. y un diámetro de 6 mm. Se encuentra en el borde derecho del epiplon menor por delante del extremo derecho de la vena porta y a la derecha de la arteria hepática propia. Pasa por detrás de la primera porción del duodeno, a la derecha de la arteria gastro-duodenal, corre por un surco situado en las porciones superior y lateral de la cara posterior de la cabeza del páncreas; aquí se sitúa por delante de la vena cava inferior (Figura Nº 1191 y 1192). En el lado izquierdo de la segunda porción (descendente) del duodeno, el colédoco entra en contacto con el conducto pancreático y lo acompaña en el interior de la pared duodenal; en este punto, los dos conductos se unen para desembocar en la ampolla de Vater. El colédoco tiene las siguientes porciones: -

Supra-duodenal. Retroduodenal. Retro-pancreática. Intra-pancreática. Intramural.

Figura Nº 1191: La via biliar está dentro del epiplon gastrohepático, junto con la arteria hepática y la vena porta.

Figura Nº 1192: El conducto cístico y el hepático común forman el colédoco, este bajará por detrás de la primera porción duodenal. Se aprecia la arteria cística en el triángulo formado por el cístico, el conducto hepático común y el hígado (Callot).

El conducto pancreático y el coledoco, antes de unirse, se rodean con

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fibras musculares lisas, a su vez estas fibras esfínterianas se rodean en conjunto por otro grupo de fibras, formando el esfínter de Oddi, este se extiende hacia la ampolla de Vater en la mucosa duodenal (Figura Nº 1193). Vasos y Nervios Coledocianos: La porción inferior del colédoco recibe diversas ramas de la arteria pancreáticoduodenal superior posterior, mientras que la porción superior de éste y los conductos hepáticos están irrigados por ramas de la arteria cística. La arteria hepática derecha da ramas a la porción media del colédoco. Las venas que provienen de la porción superior del colédoco y de los conductos hepáticos, al igual que la de la vesícula biliar y el cístico, suelen penetrar directamente en el hígado, mientras que las de la porción inferior del colédoco lo hacen en la vena porta. Los nervios de la vesícula biliar, simpáticos y parasimpáticos derivan del plexo celíaco y acompañan a la arteria hepática y sus ramas. Las fibras del nervio frénico derecho, a través de comunicantes entre el plexo frénico y el plexo celíaco, también ayudan a la sensibilidad de esta zona, lo que explica el dolor de hombro referido, en los procesos vesiculares. Del hígado pueden surgir conductos hepáticos accesorios, con mayor frecuencia del lóbulo derecho, estos desembocan en los conductos hepáticos principales o rara vez a la misma vesícula, son los conductos accesorios de Luschka. El colédoco y el conducto pancreático pueden abrirse por separado en el duodeno. La pared de la vesícula biliar presenta tres capas: serosa, fibro-muscular y mucosa. La capa serosa corresponde al peritoneo que recubre completamente el fondo, pero tan sólo las caras inferior y laterales del cuerpo y cuello, debajo de

Figura Nº 1193: Radiografía con contraste de las vias biliares y pancreática; el colédoco y el Wirsung se unen al desembocar en la segunda porción duodenal.

ella yace una capa subserosa de tejido areolar. La capa fibro-muscular es un estrato formado por tejido fibroso y fibras musculares lisas que están dispuestas en haces longitudinales, circulares y oblicuos. La capa mucosa está estrechamente unida a la capa fibrosa (la vesícula biliar no tiene submucosa) y presenta pequeñas rugosidades que le dan aspecto de panal de abeja. Las cubiertas de las vías biliares principales son una externa o fibrosa y una interna o mucosa. La capa fibrosa está formada por tejido fibroareolar y fibras musculares lisas dispuestas en su espesor de forma longitudinal, oblicua y circular. La capa mucosa se continúa con la membrana de revestimiento de los conductos hepáticos y la vesícula biliar, y también con la del duodeno.

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INTESTINO DELGADO Comprende desde el píloro hasta la válvula ileocecal, donde se une al intestino grueso. Su longitud es de 6-7 m., el yeyuno tiene 3-4 cm. de diámetro y en el ileon 2-3 cm. El intestino delgado tiene repliegues mucosos o válvulas conniventes (Kerkring). Está situado en la parte central e inferior de la cavidad abdominal rodeado por el colon; adelante tiene al epiplon mayor y la pared abdominal anterior; las asas delgadas llegan hasta la pelvis y se ubican delante del recto. El intestino delgado tiene las siguientes porciones: 1.-Duodeno, 2.-Yeyuno-ileon, unido a la pared abdominal posterior por el mesenterio, los 2/5 proximales constituyen el yeyuno y los 3/5 distales el ileon.

Figura Nº 1194: Ubicación del Duodeno en el retroperitoneo, note la pinza vascular que le hacen la aorta y los vasos mesentéricos superiores.

Duodeno: Es la porción mas corta y fija del intestino delgado, mide de 24-26 cm. de longitud, no tiene mesenterio y se encuentra cubierto por su cara anterior, medial y lateral por la serosa peritoneal, no tiene revestimiento por su cara posterior; excepto el bulbo duodenal que es intraperitoneal, el resto del duodeno es retroperitoneal; el duodeno rodea a la cabeza del páncreas. La primera porción o Bulbo Duodenal mide 5 cm., es la más móvil de las cuatro porciones, comienza en el píloro y acaba a nivel del cuello de la vesícula biliar, esta cubierta por el peritoneo por todas sus caras, con excepción de una parte pequeña de la cara posterior (porción móvil) (Figura Nº 1194, 1195). La segunda porción o porción descendente, mide 7.5 cm. de longitud, desciende desde el nivel del cuello de la vesícula biliar, por la derecha de la columna vertebral, hasta el borde inferior de cabeza del páncreas a nivel

Figura Nº 1195: Duodeno abierto.

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de L3. En esta 2ª porción desemboca el conducto colédoco y el conducto pancreático principal (se únen al desembocar), estos conductos penetran por la pared pósteromedial, formando la ampolla de Vater. El conducto pancreático accesorio o de Santorini desemboca en la carúncula menor situada 2-3 cm. por encima de la carúncula mayor (Figura Nº 1197). La tercera porción o porción horizontal mide 10 cm. de longitud, se orienta de derecha a izquierda por delante de la columna a nivel de L3, por delante de la vena cava inferior y de la aorta abdominal hasta continuar con la cuarta porción o porción ascendente, la que termina en el ángulo duodenoyeyunal.

Figura Nº 1196: El duodeno está irrigado por la arteria duodenopancreática superior e inferior.

La cuarta porción o porción ascendente, mide 2.5 cm. de longitud, se inicia en la tercera porción a la izquierda de L3 y termina en el ángulo duodeno-yeyunal a 2-3 cm. a la izquierda de L2. Irrigación e Inervación duodenal: Las arterias que irrigan al duodeno se originan en la arteria gastro-duodenal, rama terminal de la hepática común, la que origina la pancreático-duodenal superior; esta irriga al duodeno y al páncreas, se anastomosa con la pancreático-duodenal inferior rama de la mesentérica inferior (Figura Nº 1196). Las venas drenan en la vena mesentérica superior, en la esplénica y en la vena porta. El duodeno es inervado por el plexo celíaco a través de los plexos gastroduodenal, pancreático-duodenal superior, gastro-epiplóico derecho y el plexo mesentérico superior.

Figura Nº 1197: Desembocadura de los conductos pancráticos Principal (Wirsung) y accesorio (Santorini) y del colédoco en la segunda porción duodenal.

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Yeyuno: La segunda porción del intestino delgado tiene un diámetro de 3-4 cm., las válvulas conniventes son más gruesas y prominentes que las del íleon, la mucosa es más redundante que en el íleon, tiene mayor irrigación que el íleon; en el mesenterio las arterias yeyunales forman arcos de primer y segundo orden, siendo estos vasos de mayor grosor que los vasos ileales. La función principal del yeyuno-ileon es la absorción de proteínas (aminoácidos), carbohidratos, lípidos (ácidos grasos), agua y electrolitos (Figura Nº 1198) Ileon: La tercera porción del intestino delgado tiene una longitud de 60% de la longitud total del intestino, el diámetro ileal es de 2-3 cm.; tiene mayor cantidad de folículos linfoides que el yeyuno, se ubica predominantemente en hipogastrio y pelvis (Figura Nº 1199); cumple funciones de absorción, por su riqueza en tejido linfoide tiene función inmunitaria y de defensa orgánica.

Figura Nº 1198: Se ha abierto el intestino delgado para mostrar las válvulas conniventes, las que junto a las microvellosidades y a las placas linfáticas en la pared intestinal forman las tres características del intestino delgado.

Drenaje Venoso del intestino delgado: La sangre venosa desemboca en la vena mesentérica superior y esta a su vez en la vena porta. Drenaje Linfático: Las vellosidades intestinales (vasos quilíferos) forman los vasos linfáticos del yeyuno e íleon los que drenan en los ganglios linfáticos mesentéricos. Los ganglios se localizan en los vasos próximos al intestino, cerca de la pared intestinal, entre las arcadas arteriales, en la porción proximal alrededor de la arteria mesentérica superior, luego drenan en la cisterna de Pecquet, ubicada a la derecha de la aorta.

Figura Nº 1199: Proyección de las asas intestinales sobre el mesogastrio e hipogastrio.

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PANCREAS Es una glándula mixta exo-endocrina, lobulada, de color gris-rosado; pesa 70110 g., su longitud es 12-15 cm.; se extiende transversalmente en la pared posterior del abdomen, detrás del estomago, es retroperitoneal. Tiene forma irregular, alargada y transversal, es más voluminoso en el extremo derecho que en el izquierdo. Se divide en Cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza está rodeado por el duodeno, la cola es delgada y se ubica en el hilio del bazo (Figura Nº 1200). Como glándula exocrina produce el jugo pancreático que se vierte en el duodeno a través de sus conductos excretorios principal y accesorio (Figura Nº 1201). La secreción pancreática contiene Amilasa pancreática, Lipasa y Tripsinógeno, que interviene en el metabolismo de las proteínas transformándolas en aminoácidos. Como glándula endocrina, está formada por los islotes pancreáticos de Langerhans distribuidos irregularmente en el páncreas, estos islotes producen insulina (células beta) y glucagon (células alfa), que antagoniza el efecto insulínico cuando la glicemia disminuye. 1. Cabeza del Páncreas: Está rodeada por las cuatro porciones del duodeno. Presenta por abajo el proceso uncinado sobre el cual se desplaza la arteria y la vena mesentérica superior; por arriba se relaciona con la vesícula biliar. En su cara posterior se relaciona con el conducto colédoco, el que se labra un canal en esta cara; se relaciona también con la vena porta, la vena cava inferior, los vasos renales izquierdos y el músculo psoas mayor izquierdo. 2. Cuello del Páncreas: Mide 2 cm., en su cara posterior tiene un surco para los vasos mesentéricos superiores, se relaciona esta cara con el inicio de la vena porta.

Figura Nº 1200: Porciones del páncreas: Cabeza (rodeada por el duodeno), cuello, cuerpo y cola (cerca al hilio esplénico), se ha evertido el estómago para observar al páncreas en su posición retroperitoneal.

Figura Nº 1201: Conductos excretores pancreáticos, estos drenan en la segunda porción del duodeno.

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3. Cuerpo del Páncreas: Por su cara anterior se relaciona con el estómago, en la trascavidad de los epiplones. Por atrás se relaciona con la aorta abdominal, la cara anterior del riñón izquierdo, la glándula suprarrenal izquierda, el pilar izquierdo del diafragma y la vena esplénica. 4. Cola del Páncreas: Se relaciona con la cara anterior del riñón izquierdo y el hilio del bazo (Figura Nº 1202). Irrigación Arterial: 1.- El Páncreas está irrigado por la arteria gastro-duodenal, la que origina la arteria pancreático-duodenal superior, esta irriga la cabeza del páncreas y se anastomosa con la pancreático-duodenal inferior, rama de la mesentérica superior (Figura Nº 1203 y 1204). 2.- La arteria Esplénica da vasos pancreáticos superiores tales como la arteria pancreática dorsal y la magna. 3.- Las arterias pancreáticas inferiores nacen en la arteria mesentérica superior. Inervación: La inervación depende del plexo celíaco a través de los plexos hepático común, gastro-duodenal, mesentérico superior y del plexo esplénico.

Figura Nº 1202: Relación del páncreas con los órganos retroperitoneales.

Figura Nº 1203:Arterias que irrigan al páncreas.

Drenaje Venoso: Se realiza en la vena mesentérica superior, en la vena esplénica e incluso en la vena porta. Linfáticos: Los linfáticos drenan en los grupos ganglionares siguientes: Grupo ganglionar celiaco, grupos pancreáticoduodenales, grupo pancreáticoesplénico, grupo de la arteria hepática, grupo pilórico y en el grupo mesentérico superior. Los descendentes posteriores van al grupo ganglionar de la arteria mesentérica superior.

Figura Nº 1204: Irrigación de del páncreas por la arteria pancreática superior y la pancreática inferior rama de mesentérica superior

la cabeza duodeno duodenola arteria

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INTESTINO GRUESO (COLON): El colon se inicia en el ciego, continúa como colon ascendente, cambia de dirección formando el ángulo hepatico, se orienta transversalmente y forma el colon transverso, en el hipocondrio izquierdo, junto al bazo, forma el ángulo esplénico, continúa como colon descendente, llega a la fosa ilíaca izquierda, continuándose con el colon sigmoideo, atraviesa el estrecho superior de la pelvis por el lado izquierdo y termina en la cavidad pelviana a nivel de la tercera vértebra sacra, donde se continúa con el recto pélvico. El colon tiene una longitud de 1.50 m., 5-6 cm. de diámetro para el colon derecho y 4-5 cm. de diámetro para el izquierdo. En el sector pelviano distal se dilata formando la ampolla rectal, la que se continúa con la estrechez del recto perineal (Figura Nº 1205).

Figura Nº 1205: Ubicación del marco cólico, ciego y recto.

Medios de Fijación del colon: 1.-Su continuidad proximal y distal con el íleon y el recto, respectivamente. 2.-El peritoneo que lo reviste completamente en el colon transverso y sigmoides formando el mesocolon transverso y el sigmoideo; el colon ascendente y descendente son retroperitoneales en su cara posterior. 3.- Los ligamentos parietocólicos derecho e izquierdo que se extienden del colon ascendente y descendente a la pared ventrolateral del abdomen. 4.- Los ligamentos frenocólicos derecho e izquierdo, van de los ángulos del colon derecho e izquierdo al diafragma. 5.- Los ligamentos hepatocólico y lienocólico que se extienden del ángulo o flexura cólica derecha e izquierda al hígado y al bazo, respectivamente. 6.- Los pedículos vasculares: arteriales y venosos.

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Morfología Externa del Colon: El aspecto ahustrado o abollonado del colon es debido a la presencia de las tres tenias o bandeletas del colon, formadas por las fibras longitudinales externas de la musculatura lisa, las que se dispone en cintas que hacen relieve subseroso a lo largo de todo el colon, las tenias se inician en la base del apéndice cecal; la tenia anterior o tenia libre, sigue hasta el sigmoides; la segunda es la tenia dorsolateral o epiplóica; la tercera tenia, más delgada, es la dorsomedial o mesocólica (Figura Nº 1206). Las características del colon son: 1. Tenias (3). 2. Apéndices epiplóicos. 3. Haustras o abollonaduras.

Ciego y Apéndice cecal: El ciego es un fondo de saco del colon donde desemboca la parte distal del íleon y se inicia el colon ascendente, está situado en la fosa ilíaca interna derecha, por debajo de la cresta ilíaca y por encima del arco femoral o crural; tiene un divertículo, el apéndice vermiforme o cecal. El ciego tiene forma sacular, está cerrado por abajo, abierto por arriba en su continuidad con el colon ascendente. Visto el ciego por dentro se distingue: 1.-El orificio ileocecal, cerrado por la válvula del mismo nombre. 2.-El orificio apendicular situado 3 cm. por debajo del anterior en la misma pared medial.

Figura Nº 1206: Ciego y apéndice vermiforme.

derecha; una rama descendente ileal, anastomótica de la terminal de la mesentérica superior (forman el arco arterial de Treves); dos ramas cecales, una posterior y otra anterior que se distribuyen en las paredes correspondientes del ciego; finalmente origina la arteria apendicular, la que pasa a lo largo del borde libre del mesoapéndice, de base a punta. El drenaje venoso se hace en la vena ileocólica y a través de ella, en la vena mesentérica superior. Los linfáticos drenan en el grupo linfonodal cólico intermedio e ileocólico. La inervación es de tipo vegetativo, procede del plexo mesentérico superior y del plexo ileocólico.

Irrigación del Ciego: Apéndice Cecal o Vermiforme: Depende de la arteria ileocólica, rama de la mesentérica superior, que discurre entre las dos hojas del mesenterio hasta llegar al ángulo ileocecal, aquí origina: una rama ascendente, anastomótica de la rama descendente de la arteria cólica

Es un divertículo del ciego, tiene forma de lombriz, es tubular e infundibuliforme; está implantado en la pared póstero-medial del ciego, 3 cm. por debajo de la válvula iliocecal. Tiene 6-12 cm.de largo. 542

El peritoneo lo reviste completamente y le forma su mesoapéndice, en el que la arteria apendicular pasa por el borde libre. Presenta, como todo el intestino, cuatro capas: la serosa, la muscular, la submucosa y la mucosa. La submucosa es rica en tejido linfoideo, el que protruye hacia la mucosa en la luz apendicular. La mucosa es similar a la mucosa cecal, con presencia de folículos linfoideos productores de linfocitos, monocitos y células plasmáticas productoras de globulinas e inmunoglobulinas.

Figura Nº 1207: Las arterias cólicas son ramas de las arterias mesentéricas.

Irrigación del Colon Derecho: La irrigación la brinda la arteria cólica derecha y en su porción cecal la arteria ileo-cólica, ambas son ramas de la mesentérica superior; la arteria cólica derecha se divide en una rama descendente anastomótica con la ileocólica y otra rama ascendente anastomótica con la cólica media, también rama de la mesentérica superior; de estas anastomosis resulta la formación de la arteria marginal del colon, iniciada en el ciego; de la arteria marginal salen los vasos rectos que irrigan al colon (Figura Nº 1207).

Las venas del colon transverso acompañan a las arterias del mismo nombre y drenan en la vena mesentérica superior e inferior. Los linfáticos drenan en los grupos linfonodales cólicos intermedios y estos en los cólicos mesentéricos superiores e inferiores. Además, se presentan los linfonodos epicólicos (que siguen a las tenias del colon) y los paracólicos que siguen a la arteria marginal del colon.

Las venas acompañan a las arterias del mismo nombre y drenan en la vena mesentérica superior. Los linfáticos drenan en los grupos linfonodales cólicos intermedios, cólico derecho e ileocólico.

Los nervios del colon transverso dependen del plexo cólico derecho, cólico medio, cólico izquierdo y mesentérico superior e inferior; así también del plexo hipogástrico superior, este último interviene en la inervación del colon izquierdo, al que se integra parte del colon transverso.

Irrigación del colon transverso:

Irrigación del Colon Descendente:

La arteria cólica media, rama de la mesentérica superior, irriga al colon transverso. Esta arteria se anastomosa con la rama ascendente de la cólica derecha y con la rama ascendente de la arteria cólica izquierda, se forma así el sector de la arteria marginal que corresponde al colon transverso.

Corresponde a la arteria cólica izquierda (rama de la arteria mesentérica inferior) y a la parte de la arteria marginal que corresponde al colon descendente, formada por la anastomosis de la rama descendente de la cólica izquierda con la rama ascendente de la primera arteria sigmoidea; de los vasos rectos salen

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ramos para los apéndices epiplóicos del colon. Las Venas acompañan a las arterias del mismo nombre y drenan en la mesentérica inferior, a su vez esta última drena en la esplénica. Los Linfáticos drenan en los linfonodos cólicos intermedios y cólicos izquierdos, estos drenan en los cólicos terminales mesentéricos inferiores. Los linfonodos epiplóicos siguen a las tenias y los paracólicos a los vasos marginales. Los Nervios dependen del plexo cólico izquierdo, sigmoideo, mesentérico inferior e hipogástrico superior en su componente parasimpático; estos plexos ejercen efecto motriz y secretor, a través de los plexos mientérico y submucoso. Irrigación del Colon Sigmoides: La realizan las Arterias Sigmoideas, estas se originan en la arteria mesentérica inferior (L3), la que luego de su origen se orienta oblicuamente hacia abajo, afuera y a la izquierda, termina como arteria rectal superior, esta, luego de un recorrido de algunos centímetros se divide en ramas rectales derecha e izquierda (Figura Nº 1208). La Arteria Cólica Izquierda se divide en rama ascendente y otra descendente, el trayecto de esta arteria está detrás del peritoneo parietal posterior, en el retroperitoneo; esta arteria, por su margen izquierdo, origina la primera y segunda ramas sigmoideas, la tercera sigmoidea se origina en la arteria mesentérica inferior, completando el patrón común en la irrigación del sigmoides; se presenta a veces una cuarta arteria sigmoidea que se origina en la arteria mesentérica inferior o en el tronco con la tercera.

Figura Nº 1208: Irrigación del colon izquierdo y el sigmoides por la mesentérica inferior, esta da la rama cólica izquierda, las arterias sigmoideas y va a terminar como arteria rectal superior.

La rama descendente de la última sigmoidea se llama arteria IMA o innominada, esta se anastomosa con una rama originada en la arterial rectal superior formando la anastomosis sigmoidorectal de Sudeck, completando así el arco marginal del colon. Arteria Mesentérica superior: La arteria mesentérica superior irriga al duodeno y a la cabeza del páncreas a través de la arteria pancreático-duodenal inferior o recurrente pancreática, y al cuerpo del páncreas a través de sus ramas pancreáticas inferiores. Asimismo, la arteria mesentérica superior, por su margen izquierdo,

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convexo, irriga al intestino delgado mediante 15-16 ramas yeyuno-ileales, las que viajan entre las dos hojas del mesenterio, formando arcos de primer, segundo, tercer y hasta de cuarto orden, de los que se originan las arterias rectas que llegan al asa intestinal por el borde mesentérico, donde se distribuyen en forma de cuña (Figura Nº 1209). La arteria mesentérica superior, desde su margen derecho, cóncavo, irriga al colon derecho mediante la arteria Cólica derecha y la arteria Ileocólica (esta da una rama ascendente para la parte proximal del colon ascendente, dos ramas cecales, una anterior y otra posterior, una rama apendicular y una rama ileal para el íleon terminal), la que se anastomosa con la rama terminal de la mesentérica superior ubicada en la parte terminal de la raíz del mesenterio (anastomosis de Treves), esto da inicio a la arteria marginal del colon (arco de Drummond). La anastomosis entre la arteria mesentérica superior y la inferior se realiza a través de la rama izquierda de la cólica media (mesentérica superior) y la rama ascendente de la cólica izquierda (Arco de Riolano). Las venas del colon acompañan a las arterias del mismo nombre y drenan las del colon derecho en la vena mesentérica superior; las venas del colon izquierdo en la vena mesentérica inferior (la vena mesentérica inferior se inicia en la vena rectal superior, lo que explica los sangrados rectales, por hemorroides en las hepatopatías crónicas con hipertensión portal). Linfáticos del Colon: Los grupos linfonodales del colon se clasifican en: 1.-Epicólicos, que se disponen a lo largo de las tenias del colon.

Figura Nº 1209: Arteria Mesentérica superior y sus ramas.

2.-Paracólicos, que acompañan a la arteria marginal del colon, de ciego a recto. 3.-Cólicos Intermedios, que se disponen acompañando a las arterias cólicas y sigmoideas, con el mismo nombre de ellas. 4.-Cólicos Terminales, que siguen a las arterias mesentéricas para terminar finalmente en grupos linfonodales ubicados en los orígenes de estas arterias en la aorta.

Inervación Vegetativa del Colon: Depende de los plexos mesentéricos superior, inferior e hipogástrico superior, por mediación de plexos subsidiarios de los antes mencionados, a través de los plexos ileocólico, cólico derecho, cólico medio, cólico izquierdo y sigmoideos; así como del plexo cólico marginal. Estos plexos a su vez se relacionan finalmente con los plexos mientéricos y submucosos.

545

VASCULARIZACIÓN INERVACIÓN DEL ABDOMEN

E

Arterias de la pared antero-lateral del abdomen: 1.- Epigástrica superior. 2.- Epigástrica inferior. 3.Seis últimas intercostales posteriores. 4.- Circunfleja ilíaca profunda. 5.- Epigástrica superficial o subcutánea abdominal. Arterias de la pared superior: 1.- Diafragmáticas inferiores.

superiores

e

Arterias de la pared posterior: 1.- arterias lumbares. 2.- arteria subcostal. 3.- arteria subfrénica. 4.- arterias Intercostales inferiores. 5.- arteria Iliolumbar. Las seis últimas intercostales inferiores posteriores se originan en la aorta torácica, pasan inicialmente entre los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno, luego lo hacen entre el oblicuo interno y el externo del abdomen, hasta llegar y perforar a la línea alba. Las cuatro arterias lumbares se originan en la pared lateral de la aorta por detrás del psoas, atraviesan los orificios arciformes del psoas y luego siguen por la cara anterior del cuadrado lumbar, irrigando a lo largo de su trayecto a los músculos de la pared posterior y lateral del abdomen. La arteria epigástrica superior se origina en la torácica medial a nivel del 6º espacio intercostal, atraviesa el hiato situado detrás del esternón e ingresa al estuche de recto abdominal para anastomosarse (detrás del músculo y

dentro del estuche) con la epigástrica inferior rama de la ilíaca externa. Arterias Viscerales del Abdomen: La aorta abdominal tiene una longitud de 18 cm., por 3 cm. de diámetro. Esta arteria se inicia después de cruzar el diafragma (T12), luego, a nivel de L4 se divide en arteria ilíaca común derecha e izquierda. Por delante se relaciona con el plexo celíaco, con la transcavidad de los epiplones, la vena renal izquierda; el cuerpo del páncreas, la vena liénica, la cara posterior de la tercera porción del duodeno, hacia la derecha con la cisterna linfática de Pecket, con el conducto torácico, con la vena lumbar ascendente y la vena cava inferior. Hacia la izquierda, con el ganglio celíaco izquierdo, con el ángulo duodeno-yeyunal y con la cadena simpática lumbar izquierda. Ramas Parietalesde la Aorta: 1.-Arterias Subfrénicas, 2.-Arterias Lumbares (4) que se anastomosan entre sí y con la circunfleja ilíaca profunda, con la epigástrica inferior y con la ilio-lumbar. Las arterias lumbares irrigan a los músculos de la región lumbar, a la médula espinal y a las meninges correspondientes, al músculo psoas ilíaco y el cuadrado lumbar. Ramas Viscerales de la Aorta (Figura Nº 1210) a) Ramas impares (únicas): 1.- Tronco Celíaco: Nace delante de la aorta (L1), se divide en tres ramas (Figura Nº 1211): la hepática común, la gástrica izquierda y la esplénica. Se relaciona a cada lado con los ganglios vegetativos celíacos, con los pilares del diafragma, con el plexo celíaco y con el cardias; por abajo con el borde superior del páncreas y la vena esplénica.

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1.1.- Arteria Hepática Común: Desciende hacia la derecha, por encima del bulbo duodenal hasta la parte medial e inferior del hiato de Winslow, donde se divide en: gastro-duodenal y hepática propia. La hepática propia: sube por delante y por la izquierda de la porta, entre las dos hojas del epiplon menor; el colédoco baja ubicado a su derecha; la arteria llega al hilio del hígado y se divide en una rama derecha y otra izquierda, cada una de ellas, acompaña a la rama homóloga de la vena porta, luego se divide en ramas segmentarias para los segmentos hepáticos. Puede haber hepáticas accesorias izquierda y/o derecha; la izquierda nace de la gástrica izquierda o la subfrénica derecha; la hepática accesoria derecha nace de la mesentérica superior o de la renal derecha. La arteria cística nace de la hepática derecha, a veces de la hepática propia o de la gastro-duodenal. La arteria cística se ubica en el triángulo de Calot, cuyos lados lo forman el hígado, el conducto cístico y el hepático común; la arteria hepática propia origina la arteria gástrica derecha, esta arteria a veces nace de la arteria hepática común (Figura Nº 1212). Arteria Gastro-duodenal: es rama terminal de la hepática común, se divide por encima del bulbo duodenal en arteria gastro-epiplóica derecha y pancreático-duodenal superior, esta última se divide en rama pósterosuperior y ántero-superior, las que se anastomosan con las ramas pancreáticoduodenal póstero-inferior y ánteroinferior de la pancreatico-duodenal inferior o recurrente, rama de la mesentérica superior. 1.2.- Arteria Gástrica Izquierda: Luego de su origen en el tronco celíaco asciende al cardias, se curva formando un arco entre las dos hojas del epiplon menor, desciende por la curvatura

Figura Nº 1210: Ramas viscerales de la Aorta abdominal.

Figura Nº 1211: Tronco celiaco.

Figura Nº 1212: Esquema de las ramas del tronco celiaco. 547

menor del estómago dividida en dos ramas para anastomosarse con las ramas correspondientes de la gástrica derecha; de este círculo arterial salen ramas gástricas anteriores y posteriores para el estómago. La arteria gástrica izquierda da ramas para el esófago, el cardias, el diafragma y a veces origina la arteria hepática izquierda accesoria. 1.3.- Arteria Liénica o Esplénica: Es la más larga y gruesa del tronco celíaco, tiene 15-25 cm. de largo y 6-8 mm. de diámetro, es tortuosa, corre por el borde superior del cuerpo del páncreas acompañada de la vena liénica, se relaciona, en su inicio, con el pilar izquierdo del diafragma y el ganglio semilunar del plexo celíaco (este plexo se proyecta siguiendo los vasos liénicos, formando el plexo vegetativo que inerva el bazo). Las ramas colaterales son pancreáticas y la pancreática dorsal; cerca del hilio esplénico se divide en dos ramas terminales una superior ascendente y otra inferior descendente, de esta última se originan 5-6 ramas que ingresan por el hilio esplénico; en la rama superior se originan las arterias cortas para la tuberosidad mayor del estómago, la gastro-epiplóica izquierda y la arteria gástrica dorsal. Arteria Gastroepiplóica Izquierda: Luego de su origen próximo al hilio esplénico se introduce entre las dos hojas del epiplon mayor, sigue de izquierda a derecha la curvatura mayor del estómago hasta anastomosarse con la gastroepiplóica derecha. Arterias Liénicas Terminales: pueden ser 5-6 ramas terminales. 2.- Arteria Mesentérica Superior: Esta arteria irriga a todo el intestino delgado, el colon derecho, el duodeno y el páncreas. Nace en la aorta por debajo del tronco celíaco, en su parte inicial es cruzada por delante por el cuerpo del

páncreas, luego, esta arteria se introduce en la raíz del mesenterio pasando por delante de la tercera porción del duodeno, sigue de izquierda a derecha y de arriba abajo, termina a nivel de la articulación sacro-ilíaca derecha; finaliza anastomosándose con la ileocólica; la arteria se acompaña con la vena mesentérica superior, las ramas del plexo celíaco y los linfonodos mesentéricos superiores. Ramas de la arteria mesentérica superior: 2.1.- Pancreático-duodenal Inferior: se divide en rama anterior que se orienta por delante de la cabeza del páncreas para anastomosarse con la rama anterior de la pancreatico-duodenal superior, y en rama posterior que asciende por detrás de la cabeza del páncreas para anastomosarse con la rama posterior de la pancreatico-duodenal superior. 2.2.- Arterias Entéricas Yeyunoileales: Son 14-16 ramas originadas en la margen izquierda de la mesentérica superior, forman arcos de primer, segundo, tercer y hasta cuarto orden, a lo largo del mesenterio; a partir del último arco salen los vasos rectos que van al intestino, estos vasos son de tipo terminal. 2.3.- Arterias Cólicas: Se originan en la margen derecha de la mesentérica superior, son: Arteria Ileocólica, esta arteria se dirige hacia abajo y afuera para terminar dividiéndose en una rama ascendente que se anastomosa con la rama descendente de la arteria cólica derecha, dos ramas cecales (anterior y posterior), para el ciego; una rama apendicular que sigue el borde libre del mesoapéndice y una rama ileal anastomótica con la mesentérica superior terminal (asa vascular de Treves). Arteria Cólica Derecha, se orienta al colon ascendente, se divide en rama

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descendente, que se anastomosa con la rama ascendente de la ileocólica y una rama ascendente que se anastomosa con la rama derecha de la cólica media. Arteria Cólica Media, asciende orientándose al colon transverso, se divide en dos ramas, la derecha que se anastomosa con la rama ascendente de la cólica derecha y otra rama izquierda que se anastomosa con la rama ascendente de la cólica izquierda (arco de Riolano), forman parte de la arteria marginal del colon. 3.- Arteria Mesentérica Inferior: Es la arteria del colon izquierdo y parte del recto; nace a 4 cm. por encima de la bifurcación Aórtica, desciende por la izquierda de la aorta, se acompaña con la vena mesentérica inferior; en su margen izquierdo origina: 3.1.- Arteria Cólica Izquierda: se divide en una rama ascendente que corre por dentro del colon hasta anastomosarse con la rama izquierda de la cólica media (arco de Riolano) y, una rama descendente que se anastomosa con la rama ascendente de la arteria sigmoidea primera. 3.2.-Arterias Sigmoideas 1ª, 2ª, y 3ª. Todas las arterias del colon se anastomosan entre sí, formando un gran arco arterial que corre por dentro del colon, este arco se conoce como arteria marginal del colon, se extiende desde el ciego hasta el recto; a partir de la arteria marginal se originan los vasos rectos, de tipo terminal, que irrigan al colon.

inferior, originada en correspondiente arteria renal.

su

3.-Arterias Renales. 4.-Arterias Gonadales: Arterias Espermáticas: Se originan lateralmente en la aorta, por debajo de las renales; la derecha desciende por delante de la vena cava, detrás de la tercera porción del duodeno; la izquierda desciende por detrás de la vena mesentérica inferior, de la vena cólica izquierda y del colon sigmoides. Tanto la derecha como la izquierda descienden por delante del psoas, del nervio genitofemoral y del uréter; antes de llegar al anillo inguinal profundo, pasan por delante de su correspondiente arteria ilíaca externa en su porción distal, luego se integran al cordón espermático; dentro de las túnicas que envuelven al cordón, terminan irrigando al testículo y al epidídimo, junto con la arteria deferencial. En su trayecto abdominal retroperitoneal, irrigan al uréter. Arterias Ováricas: Se originan lateralmente en la aorta, por debajo de la renal de su lado, el trayecto luego de su origen es similar al de las arterias espermáticas hasta llegar al estrecho superior de la pelvis; llegan por la pared lateral de la pelvis al hilio del ovario, en su recorrido irrigan al uréter y a la tuba uterina a través de la rama tubaria lateral; tanto la rama ovárica, como la tubaria lateral, se anastomosan con la arteria uterina.

b) Ramas pares: 1.- Arterias diafragmáticas inferiores: Estas arterias dan las ramas suprarenales superiores. 2.-Arteria Suprarrenal Media: comparte la irrigación de la glándula con la subfrénica, que origina a la suprarrenal superior y la suprarrenal

A nivel de L4 la aorta se divide en ilíaca común derecha e izquierda, formando entre ellas un ángulo agudo de 40-60 grados, estas arterias se dividen luego de un recorrido de 5-6 cm., a nivel del disco intervertebral ubicado entre L5 y S1, en ilíaca externa e interna; la pequeña arteria sacra media

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corresponde a la caudada de los animales con cola. Venas Parietales del Abdomen: Venas Parietales Superficiales: Discurren por la pared ventrolateral del abdomen y en la región dorsal, forman plexos venosos que se encuentran en el celular subcutáneo de la pared ventrolateral del abdomen; en el hemiabdomen inferior se relacionan y drenan en las venas ilíaca externa y femoral a través de las venas circunfleja ilíaca superficial, epigástrica superficial o subcutánea abdominal y pudendas externas; en el hemiabdomen superior se relacionan con el sistema axilarsubclavio a través de las venas xifoideas y torácicas laterales. Venas Parietales Profundas: Acompañan a las arterias parietales en proporción 2:1. Venas Viscerales del Abdomen: Drenan en la vena cava inferior o en la vena porta, la que a su vez, luego de capilarizarse en el hígado, drena en la cava inferior a través de las venas suprahepáticas o hepáticas. Vena Cava Inferior: Recibe el drenaje venoso de las vísceras abdominales y pelvianas así como de las estructuras parietales abdomino-pelvianas y de los miembros inferiores. La vena Cava inferior se inicia con la unión de las venas Ilíacas comunes a nivel de L5, asciende por delante de las vértebras lumbares, lateralizada a la derecha, en el compartimento retroperitoneal medio; tiene a la izquierda a la Aorta abdominal. La vena Cava inferior pasa por un canal labrado en la cara posterior del hígado, con el que tiene fuertes adherencias mediante

las venas suprahepáticas que vienen del hígado y drenan en la Cava inferior; la Cava atraviesa el diafragma por su centro frénico, entre el foliolo medio y el derecho, a nivel de T8; atraviesa el pericardio fibroso y seroso para desembocar en la pared póstero-inferior del atrio derecho, donde presenta la válvula de Eustaquio. Venas Tributarias inferior:

de

la

Cava

1.- Vena lumbar ascendente: está formada por cuatro venas lumbares, asciende detrás del psoas y se une con la vena subcostal para formar el tronco lumbo-costal, el que se une en el lado derecho con la rama cava-ácigos, formando la vena ácigos mayor; en el lado izquierdo, la lumbo-costal se une con la vena reno-ácigos, para formar la ácigos menor; distalmente, las lumbares ascendentes derecha e izquierda se anastomosan con las venas ilíaca común e iliolumbar de su lado. 2.- Las Venas Genitales: Testiculares u ováricas: Las testiculares vienen del plexo espermático anterior del testículo, dentro del cordón espermático; en el lado derecho drena en la cava inferior y en el lado izquierdo drena en la vena renal, igual sucede con las venas ováricas. 3.-Las Venas Renales. 4.-Venas Subfrénicas. 5.-Venas Suprahepáticas. VENA PORTA La vena porta acopia la sangre venosa de las vísceras abdominales correspondientes al aparato digestivo, glándulas anexas y órganos linfoides. La vena porta mide 9 cm. de longitud por 1.5 cm. de diámetro; se inicia detrás del cuello del páncreas y delante de la vena cava inferior, a nivel de L2,

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resulta de la unión de la vena mesentérica superior con la vena esplénica, esta última recibe antes a la vena mesentérica inferior que viene de la parte superior del recto; luego de su origen, la vena porta asciende por detrás del bulbo duodenal, del conducto colédoco, de la arteria gastro-duodenal y por delante de la cava inferior, luego viaja dentro del epiplón gastro-hepático integrando el pedículo hepático inferior. La vena porta llega al hilio hepático donde se divide en rama derecha e izquierda, acompañadas por ramas homólogas de la arteria hepática y de los conductos biliares hepáticos. Cada una de estas ramas se divide en venas segmentarias hepáticas.

Figura Nº 1213: Formantes y afluentes de la vena Porta.

Tributarias de la Vena Porta:

Inervación del abdomen:

-Vena Gástrica Izquierda. -Vena Gástrica Derecha. -Vena Cística. -Venas Para-umbilicales. -Vena pancreático-duodenal superior

La inervación es somática y visceral. La somática es de dos tipos: somatomotora y somatosensitiva; la visceral es de dos tipos: simpática y parasimpática.

Venas formantes de la Porta:

Inervación Somatomotora: Depende de los seis últimos nervios intercostales y del plexo lumbar, inerva los músculos anchos del abdomen y los rectos abdominales. El plexo lumbar da los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y el génitofemoral (Figura Nº 1214), los dos primeros pasan detrás del riñón, delante del músculo cuadrado lumbar y del transverso abdominal al que perforan para ubicarse por dentro del oblicuo interno, luego perforan a este último y se ubican entre el oblicuo interno y el externo hasta llegar al recto abdominal; inervan a todos los músculos antes mencionados y a la piel del flanco abdominal, fosa iliaca e hipogastrio. El nervio génito-femoral se ubica delante del músculo psoas, se relaciona con el uréter y los vasos gonadales, luego llega al cordón espermático (ligamento redondo uterino), inerva al músculo

1.- Vena Mesentérica Superior: Recoge la sangre de las venas que vienen del intestino delgado, duodeno, páncreas y el colon derecho. Por su margen izquierdo se relaciona con la arteria mesentérica superior. 2.- Vena Esplénica o Liénica: Viene del bazo, acompaña a la arteria del mismo nombre, recibe numerosas tributarias pancreáticas; se relaciona con la cara anterior del riñón y el pedículo renal izquierdo, el plexo celíaco, el ganglio semilunar izquierdo y la aorta. 3.- Vena mesentérica inferior: desemboca usualmente en la vena esplénica, luego de nacer de la vena rectal superior y recoger el drenaje venoso del colon sigmoides y el colon ascendente (Figura Nº 1213).

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cremáster y la piel del escroto (labios mayores). Inervación sensitiva somática: está ordenada en dermatomas: epigástricos desde T7 a T9, umbilical a nivel de T10, hipogástricos T11 y T12. Inervación Visceral del Abdomen: Las fibras parasimpáticas llegan con el nervio vago a todo el tracto intestinal hasta el límite del tercio izquierdo con el tercio medio del colon transverso. Las fibras parasimpáticas para el tercio izquierdo del colon transverso, colon descendente, colon sigmoides, recto, vejiga y útero nacen del asta lateral medular de los segmentos S2 a S4. Las fibras que salen de los ganglios simpáticos T5-T9 convergen para formar el nervio esplácnico mayor, el que termina haciendo sinapsis con las neuronas de la parte superior del ganglio semilunar homolateral; las fibras que salen de los ganglios T10T11 forman el nervio esplácnico menor, que termina haciendo sinapsis con las neuronas postganglionares localizadas en la parte inferior del ganglio celíaco homolateral (ganglio aórticorenal), las fibras que salen del ganglio T12 forman el nervio esplácnico inferior, que terminan haciendo sinapsis con las neuronas post-ganglionares localizadas en el ganglio simpático renal (Figura Nº 1215). Plexo celiaco: Es el plexo nervioso principal de las vísceras abdominales, los demás plexos viscerales están subordinados al plexo celiaco. Está situado por delante de las vértebras T11-L1, es retroperitoneal, se ubica por delante de la aorta abdominal y alrededor del tronco celíaco. Está formado por los ganglios simpáticos que rodean al tronco celiaco y el inicio de la arteria mesentérica superior; el ganglio derecho se ubica detrás de la vena Cava inferior y adelante del pilar derecho del diafragma, el izquierdo está

Figura Nº 1214: Esquema del plexo lumbar.

Figura Nº 1215: Esquema de la inervación autónoma de las vísceras toraco-abdominales.

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entre el pilar izquierdo del diafragma y los vasos esplénicos. En el plexo celíaco se originan los siguientes plexos nerviosos viscerales: 1.- Frénico. 2.- Liénico. 3.- Hepático. 4.- Gástrico izquierdo. 5.- Gástrico derecho. 6.- Aórtico intermesentérico. 7.- Suprarrenal. 8.- Genital (espermático u ovárico). 9.- Mesentérico superior. 10.- Mesentérico Inferior. 11.- Pancreático. El plexo frénico nace en el plexo celíaco, viaja por los vasos subfrénicos derecho e izquierdo para llegar al músculo, de aquí salen fibras nerviosas para la glándula suprarrenal. El plexo esplénico nace en el plexo celíaco, sigue la arteria esplénica para llegar al bazo. En su trayecto origina el plexo pancreático superior, el plexo lieno-gástrico y el gastroepiplóico izquierdo. El plexo hepático se origina en el plexo celíaco; el vago izquierdo origina una rama hepatovesicular que se incorpora por delante del pedículo hepático, el vago derecho origina una rama posterior que también se suma al plexo hepático por detrás del pedículo; también se suman el plexo frénico y suprarrenal derechos; el plexo hepático así formado ingresa y se distribuye en el hígado y las vias biliares. Al plexo gástrico izquierdo se le suman el vago izquierdo con una rama gástrica anterior mayor y el vago derecho con otra rama gástrica posterior mayor, ambas ramas cursan entre las dos hojas del epiplon menor en la curvatura menor (Latarjet o Gerard),

ambos terminan en el antro pilórico dividido en tres ramas (pata de cuervo). El Plexo Renal nace en el plexo celíaco, el aórticorrenal y el aórtico; recibe además al nervio esplácnico inferior del ganglio simpático T12 y al nervio esplácnico L1. En el plexo renal se originan plexos secundarios como el uretérico y el testicular u ovárico izquierdos. El Plexo Uretérico se origina en el plexo renal, en el aórtico y en el hipogástrico superior e inferior. Los Plexos Testicular o Espermático u Ovárico se originan en el plexo renal, el plexo aórtico y los plexos hipogástrico superior e inferior. El Plexo Mesentérico Superior tiene un ganglio a nivel del origen de la arteria mesentérica superior en la aorta, recibe fibras del plexo celíaco y del aórtico, sigue los vasos mesentéricos superiores y sus ramas. En este plexo se originan los siguientes plexos secundarios: -

Pancreático duodenal inferior. Pancreáticos inferiores. Entéricos. Ileocólicos. Cólicos derechos. Cólicos medios.

Plexo Aórtico Intermesentérico: Aquí se originan los plexos genitales (testicular u ovárico), mesentérico inferior, rectal superior, iliaco e hipogástrico superior. El plexo Mesentérico Inferior se origina en el plexo aórtico intermesentérico, recibe fibras nerviosas de los nervios esplácnicos L2 y L3. El Plexo Mesentérico Inferior recibe fibras parasimpáticas sacras S2-S4, las que salen con los nervios raquídeos sacros S2-S4.

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RIÑONES Son los órganos que depuran la sangre mediante su filtración, producto de esta filtración es la secreción de orina, la que es eliminada por las vías urinarias; también intervienen en el metabolismo del agua y los electrolitos, tiene sensores reguladores de la presión arterial y de la osmolaridad sanguínea. Los riñones se sitúan (Figura Nº 1216) en la parte superior y posterior del abdomen, en el espacio retroperitoneal lateral, se proyectan por fuera de las apófisis transversas de las vértebras T11 a L2, se relacionan por detrás con la 11ª y 12ª costillas y el músculo cuadrado lumbar; el polo inferior del riñón izquierdo llega a la apófisis transversa de L3 y el derecho a la de L4; tienen forma de habichuela; el hilio renal mira hacia la linea media, tiene una cara anterior y otra posterior; presenta un borde medial cóncavo y otro lateral convexo; tiene superficie lisa y consistencia firme. Mide 12 cm. de largo, 6 cm. de ancho y 3 cm. de grosor, pesa en promedio 150 gramos cada uno. Los polos superiores están más cerca de la línea media que los inferiores. El riñón se sostiene mediante la grasa que lo rodea, esta se condensa y forma la cápsula renal, la que es cerrada por arriba y abierta por abajo; la hoja anterior de esta cápsula pasa por delante del pedículo renal, de la aorta y de la cava inferior; la hoja posterior se une con la anterior en el borde lateral del riñón, por dentro llega a las vértebras T11 a L3; la cápsula contiene a cada riñón y a su glándula suprarrenal. Otro elemento de sosten es el pedículo renal, formado por la vena renal (adelante y debajo de la arteria renal), la arteria renal y la pelvis renal con el inicio del uréter (por detrás y debajo de la arteria). La arteria renal derecha pasa por detrás de la vena cava inferior; la vena renal izquierda pasa por delante de la aorta.

Figura Nº 1216: Ubicación de los riñones en relación con los otros órganos retroperitoneales.

El peritoneo parietal posterior fija por delante al riñón y a la cápsula perirrenal. La fascia de Toldt es la fascia de coalescencia retrocolica ascendente y descendente que está delante del riñón y su cápsula perirrenal. La grasa pararrenal está localizada entre la cápsula perirrenal y la pared posterior del abdomen. El riñón derecho tiene en su polo superior a la glándula suprarrenal y a la cara inferior del hígado, por delante y adentro se relaciona con la segunda porción del duodeno, por abajo y afuera la cara anterior se relaciona con el ángulo hepático del colon, la base del mesocolon transverso pasa por delante del tercio inferior renal. Por detrás del riñón derecho pasan los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y génito-femoral. El riñón izquierdo tiene adelante y arriba a la glándula suprarrenal, adelante y afuera tiene al bazo, hacia adentro tiene a la cara posterior y a la curvatura mayor del estómago, y a la cola del páncreas; en el tercio inferior tiene a las asas intestinales delgadas; lateralmente tiene al colon descendente. La base del mesocolon transverso pasa por delante del riñón. La cara posterior

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tiene elementos similares a los del lado derecho. El riñón posee una cápsula fibrosa; el parénquima comprende la corteza (en relación con la cápsula) y la médula. La corteza tiene tres partes, la cortex cortici más externa, la pars convoluta o corteza propiamente dicha y la pars radiata que forma las columnas de Bertin, columnas que se ubican entre las pirámides de Malpighi. En la corteza se ubican los glomérulos y los tubos contorneados del nefrón. La médula forma pirámides de Malpighi, cuyos vértices miran hacia el seno renal; por las columnas de Bertin pasan las arterias interlobulares, luego, los vasos corren paralelos a la base de cada pirámide y de allí se proyectan radialmente a la corteza (columnas de Ferrein). La médula renal contiene la parte inferior de las asas de Henle del nefrón y los túbulos colectores que desembocan en las papilas (vértice de cada pirámide). El nefrón es la unidad funcional del riñón (Figura Nº 1218). Las venas tributarias de las renales son las venas genitales en el lado izquierdo (en este lado nace la vena reno-ácigos), las venas pielouretéricas, la venas suprarrenales inferiores y las venas capsulares renales. Cada riñón se divide en 5 segmentos (Figura Nº 1217) originados por cuatro ramas pre-piélicas y una retro-piélica de la arteria renal, estos segmentos son: 1. 2. 3.4.5.-

Polar superior. Antero-Superior. Antero-Inferior. Polar Inferior. Posterior.

La inervación renal depende del nervio esplácnico inferior, plexo celíaco aórtico renal, aórtico intermesentérico y el ganglio simpático L1. La segunda neurona viaja por la arteria renal hasta las nefronas, interviene en la regulación

Figura Nº 1217: Cara anterior y posterior del riñón mostrando los segmentos renales.

Figura Nº 1218: Corte frontal del riñón para mostrar la corteza, la médula y la pelvis renal. de la presión arterial y el metabolismo del agua y los electrolitos. Uréteres: Nacen en la pelvis renal y desembocan en la vejiga urinaria. Miden 25-30 cm. de largo por 4 mm. de diámetro, tienen un sector abdominal y otro pelviano. El punto piélico o 555

ureteral superior está en la intersección del plano transpilórico (L1) con la línea medio-clavicular, el punto ureteral inferior corresponde a su terminación en la vejiga (Figura Nº 1219). Los uréteres, a nivel abdominal, viajan en el retro-peritoneo, por detrás de todos los elementos vasculares (renales, gonadales); en la pared lateral de la pelvis pasa por delante de la arteria iliaca interna y de su tronco terminal anterior, del tronco nervioso lumbosacro y de la articulación sacroilíaca. En la mujer, los uréteres pasan por detrás y por debajo de las arterias uterinas. Los uréteres desembocan en la pared posterior de la vejiga urinaria, en el ángulo pósterolateral del trígono vesical.

Figura Nº 1219: Ureter derecho bajando del abdomen a la pelvis en el retroperitoneo, hasta llegar a la vejiga urinaria.

El ureter presenta tres capas: 1.-La externa o fibrosa, vascular. 2.-La muscular, con fibras lisas circulares externas y longitudinales internas (desde los cálices menores hasta la vejiga urinaria). 3.-La mucosa. Las arterias uretéricas nacen, las superiores de las renales, las intermedias de la aorta, las inferiores nacen de la espermática u ovárica, las iliacas comunes, las iliacas internas, la vesical inferior y la uterina. La inervación nace en los plexos renales, aórtico e hipogástricos superior e inferior.

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