Anatomia En El Anfiteatro - Cuello Y Region Dorsal - Dr. Durand

CAPITULO 3 CUELLO Y REGION DORSAL Vértebras

172

Vértebras en particular

176

Niveles vertebrales

178

Columna vertebral

182

Cuello parietal

183

Fascias del cuello y músculos

186

Triángulos musculares

189

Cuello visceral

194

Laringe

198

Tráquea cervical

206

Esófago cervical

208

Faringe

211

Región Pre-vertebral

217

Región parotrídea

219

Arterias y nervios del cuello

223

Grupos linfonodales

231

Inervación del cuello

232

Músculos del dorso

239

Articulaciones del Raquis

246

171

CUELLO Y REGION DORSAL Límites: -Superior: desde el mentón, borde mandibular, gónion o ángulo mandibular, una línea que va a la apófisis mastoides, apófisis mastoides, línea occipital superior, termina en la protuberancia occipital externa. -Inferior: desde la horquilla esternal, borde clavicular, acromion, una línea que une el acromion con la apófisis espinosa (prominente) de la 7ª vértebra cervical. Vértebras: La vértebra tipo (Figura Nº 384) presenta un cuerpo aplanado arriba y abajo, la cara anterior es convexa en sentido transverso al igual que las caras laterales del cuerpo, la cara posterior es aplanada y hasta cóncava y limita por delante al agujero vertebral. El cuerpo (Tórax) presenta hemi-carillas articulares para relacionarse por arriba y abajo con las cabezas costales. Cada vértebra cervical, torácica o lumbar está relacionada con su vecina superior e inferior por el (Figura Nº 385) disco inter-vertebral (fibrocartilaginoso y núcleo pulposo). El cuerpo se relaciona con las masas laterales mediante los pedículos vertebrales, estos pedículos son aplanados lateralmente y vistos de perfil, presentan una escotadura superior y otra inferior, la que unida a la escotadura vecina, forma un agujero (de conjunción), por donde emerge el nervio raquídeo correspondiente. La lámina vertebral nace en el extremo posterior del pedículo y va a unirse con la opuesta en la parte posterior y en medio, cerrando así el arco neural, el que unido al cuerpo vertebral forma el agujero

Figura Nº 384: vértebra tipo.

Partes

de

una

Figura Nº lateral.

Vértebras,

cara

385:

172

Para la médula espinal, la suma de estos agujeros forma el conducto medular (conducto raquídeo), este conducto es de la misma longitud que la médula espinal en la vida fetal, después del nacimiento, el conducto raquídeo crece con mayor rapidez que la médula espinal, de tal manera que los segmentos medulares no se corresponden con los niveles vertebrales de tal manera que el nivel medular siempre sale por un nivel vertebral inferior (Fig. Nº 386). En el ángulo de unión del pedículo y la lámina, nace la apófisis transversa, en la unión posterior de ambas láminas, nace la apófisis espinosa. Las apófisis articulares nacen de las masas laterales a cada lado, arriba y abajo (4 por cada vértebra), y se corresponden con sus pares tanto de la vértebra superior como de la vértebra inferior. Características vértebras:

generales

de

Figura Nº 386: Relación de la médula espinal con el conducto raquídeo.

las

-Cervicales: Tienen el cuerpo pequeño en relación a los cuerpos vertebrales inferiores (conforme se desciende en la columna vertebral, los cuerpos vertebrales aumentan de tamaño hasta llegar al Sacro), el diámetro transverso es mayor que el antero-posterior, presenta apófisis semilunares lateralmente en la cara superior (Fig. Nº 387). Las apófisis transversas son pequeñas, horizontales, bituberosas, presentan un agujero transverso para la arteria vertebral, venas vertebrales y la rama simpática del ganglio simpático cervical tercero o estelar. La arteria pasa, con mayor frecuencia, por los agujeros transversos de las seis primeras vértebras cervicales. Los pedículos son pequeños, con agujeros de conjunción pequeños.

Figura Nº 387: Vértebras cervicales, vista anterior y posterior.

173

Las láminas de las vértebras cervicales son de forma rectangular, más anchas que altas (Fig. Nº 388). Las apófisis espinosas son pequeñas, horizontales y bifurcadas, las apófisis espinosas siguen la misma línea horizontal que la parte inferior del cuerpo vertebral, igual sucede con las vértebras T1, T2, T3 y las vértebras Lumbares. El agujero vertebral es triangular al igual que el agujero vertebral lumbar, pero es de mayor tamaño. -Torácicas: De cuerpo mediano, presentan 4 hemi-carillas articulares para la cabeza costal correspondiente, tanto en el borde superior como en el inferior del cuerpo vertebral, cerca de los pedículos, la vértebra T1, T10, T11 y T12 presentan una carilla completa en el cuerpo vertebral para articularse con la cabeza de la costilla correspondiente. Las apófisis transversas presentan en su extremo y mirando hacia delante, hemi-carillas articulares para los ángulos costales (tuberosidad costal) formando la articulación costo-transversa (Fig. Nº 389). Los pedículos, medianos, son más escotados en su borde inferior que en el superior. Las láminas son cuadriláteras, el ancho es similar a la altura. Las apófisis espinosas son largas y aumentan a medida que se desciende, las de T1 a T3 tienen su extremo posterior a nivel del borde inferior de su cuerpo vertebral, de T4 a T7 están a nivel de la parte media del cuerpo de la vértebra subyacente, de T8 a T12 están a nivel del borde corporal inferior de la vértebra subyacente. El agujero vertebral de las vértebras torácicas es de forma circular.

Figura Nº 388: Vértebra cervical, vista lateral, superior y posterior.

Figura Nº 389: Vértebra torácica, vista lateral, superior y posterior.

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-Lumbares: Los cuerpos vertebrales son grandes y de forma arriñonada, siendo L5 el más voluminoso. Los pedículos son grandes y con escotaduras inferiores mayores que las superiores. Las láminas son rectangulares, más altas que anchas (Fig. Nº 390). Las apófisis transversas son horizontales y aplanadas de atrás hacia delante, no presentan hemicarillas articulares para las costillas, ni presentan agujero transverso. Las apófisis espinosas son horizontales, cuadriláteras y voluminosas. El agujero vertebral es triangular y pequeño en relación al cuerpo y comparado con el agujero vertebral a nivel de las vértebras cervicales. Sacro: Hueso único formado por la fusión de cinco vértebras sacras, su forma es convexa por detrás, cóncava por delante, tiene forma triangular, de base superior, se articula por arriba con L5, por abajo con el cóccix, por los lados con el hueso iliaco de cada lado cerrando la cavidad pélvica por detrás. El sacro se articula con el iliaco mediante los dos segmentos sacros superiores, los 3 segmentos inferiores prestan inserción al ligamento sacro-tuberoso (sacrociático mayor) y sacro-espinoso (sacro-ciático menor) que convierten en agujeros a las escotaduras ciática mayor y a la menor respectivamente. Por adelante presenta los agujeros sacros anteriores, por donde salen las ramas anteriores del plexo sacro, por detrás presenta la línea sacra posterior (representa la fusión de las apófisis espinosas sacras, y presenta los agujeros sacros posteriores, por donde salen las ramas posteriores del nervio sacro.

Figura Nº 390: Vértebra Lumbar, vista lateral, superior y posterior.

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VERTEBRAS EN PARTICULAR -Atlas: Primera vértebra cervical, no tiene cuerpo ni apófisis espinosa, posee un arco neural anterior y otro posterior, las apófisis articulares superiores (cavidad glenoidea) reciben a los cóndilos occipitales, las inferiores, planas, se articulan con C2 (Figura Nº 391 ). El arco anterior, menor que el posterior (1/3), presenta una tuberosidad anterior (faríngea) y una cara articular posterior para la apófisis odontoides del Axis (C2) (Fig. Nº 392, 393). El arco posterior, más largo, presenta por detrás el tubérculo posterior, vestigio de la apófisis espinosa, también presenta sobre el borde superior, a cada lado, un surco o canal para la arteria vertebral, la que a este nivel, luego de salir del agujero transverso, penetra por el agujero occipital para unirse con su contra-lateral y formar la arteria basilar. Las masas laterales del atlas se forman con las apófisis articulares superiores e inferiores y el nacimiento de las apófisis transversas, bituberosas, agujereadas como toda vértebra cervical, para el paso de la arteria vertebral, plexo simpático y venas acompañantes; por dentro de las masa laterales vemos un tubérculo para la inserción del ligamento transverso del atlas, ligamentos que fijan la apófisis odontoides. Por el amplio agujero vertebral pasa el bulbo raquídeo, delante de él, la articulación trocoide odonto-atloidea, fijada por el ligamento transverso, cruciforme, apical, alares.

Figura Nº 391: Atlas, vista superior.

Figura Nº 392: Atlas articulado con axis, vista supero-latero-posterior.

Figuras Nº 393: Articulación atloaxoideas, vista anterior.

176

-Axis o epistrófeo: segunda vértebra cervical, presenta la apófisis odontoides, la que al articularse con el atlas, ocupa el cuerpo de éste (Fig. Nº 396) y (Fig. Nº 394 a 398). -Sexta cervical, se caracteriza por presentar en tubérculo prominente en el extremo de la apófisis transversa, lo que permite ubicarla en el examen clínico, en este nivel se encuentran elementos anatómicos importantes como veremos luego. -Séptima cervical o prominente, por su apófisis espinosa grande. Figura Nº 396: Axis, vista posterior.

Figuras Nº 394, 395: Articulaciones occipito-atlo-axoideas.

Figura Nº 397, 398: Vista posterior de las articulaciones occipito-atloaxoideas.

177

NIVELES VERTEBRALES: Los niveles vertebrales son referencias óseas constantes en el cuerpo humano, el resto de órganos pueden ubicarse de acuerdo a su relación con estas estructuras, estas relaciones son muy importantes para efectuar un buen examen clínico y un diagnóstico de ubicación acertado. -Agujero Occipital: Está a nivel de la bóveda palatina. -C2: El nivel se ubica presionando con un dedo, debajo de la apófisis mastoides del occipital (Fig. Nº 399). -C3: Hueso hioides. -C4, C5: Cartílago tiroides, a nivel del borde superior de éste cartílago o por encima, nunca debajo, se divide la arteria carótida común en dos ramas, carótida interna y externa; se encuentra el seno carotídeo y el corpúsculo carotídeo (Fig. Nº 399). -C5: Cuerdas vocales. -C6: El nivel más importante de la columna cervical, se encuentra el cartílago cricoides, termina la laringe, se inicia la tráquea, termina la faringe, empieza el esófago (estrecho superior del esófago), la arteria vertebral ingresa por el agujero transverso junto con la rama nerviosa simpática y sus venas acompañantes, el músculo omohioideo cruza por delante de la arteria carótida, a este nivel se encuentra el ganglio simpático cervical medio detrás de la arteria tiroidea inferior, la arteria tiroidea inferior cruza detrás de la arteria carótida, el nervio recurrente laríngeo (inferior) ingresa a la laringe. En la apófisis transversa se encuentra el tubérculo prominente de C6 (Chassaignac) (Figura Nº 400). -C7: Istmo de la glándula tiroides, altura máxima del cayado del conducto torácico (Figura Nº 401).

Figuras Nº 399, 400, 401: Niveles vertebrales cervicales.

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-T1: Vértice de la pleura apical y del pulmón. -T2: Borde superior del manubrio esternal o escotadura yugular. -T3: Espina de la escápula (Figura Nº 402). -T4: Es el nivel más importante en el tórax, encontramos aquí el ángulo de Louis (entre el manubrio y el cuerpo esternal), una línea que va de T4 al ángulo de Louis divide el mediastino superior del inferior. A este nivel termina la aorta ascendente, comienza y termina el cayado aórtico, comienza la aorta descendente, termina la tráquea, está la carina, comienzan los bronquios, se unen las pleuras mediastínicas, desemboca la vena ácigos en la cava superior luego de montar el bronquio derecho, se encuentra la estrechez media del esófago, se encuentra el ligamento arterioso, nace el nervio recurrente laríngeo izquierdo, a partir del nervio vago (X par craneal) izquierdo, el segundo cartílago costal se articula en el esternón (Figura Nº 403). -T5 a T7: El conducto torácico cruza de abajo hacia arriba y de derecha a izquierda de la columna torácica, por detrás del esófago (Figura Nº 404). -T7: Angulo inferior de la escápula, séptimo espacio intercostal, triángulo de la auscultación. -T8: La vena cava inferior atraviesa el músculo diafragma (Fig. Nº 405. -T9: Nivel del apéndice xifoides esternal. -T10: El esófago y los nervios vagos derecho e izquierdo adosados a el, atraviesan el diafragma. -T12: La aorta, venas ácigos y conducto torácico atraviesan el diafragma (Fig. Nº 406). -L1: Plano transpilórico, distancia media entre la impresión yugular y el pubis, es el plano más importante del abdomen, a este nivel encontramos:

Figuras Nº 402, 403: vertebrales torácicos.

Niveles

179

píloro, ángulo duodeno yeyunal, Ligamento de Treitz, cuerpo del páncreas, pedículos renales (pelvis renal, arteria y vena renal), por arriba de la línea transpilórica nace el tronco celiaco, por debajo nace la arteria mesentérica superior (Fig. Nº 407 a 411). -L2: Termina la médula espinal, nace el conducto torácico desde la cisterna linfática (del quilo o de Pecquet), comienza la vena ácigos. -L3: Plano subcostal. -L4: Termina la Aorta, comienzan las arterias iliacas comunes, plano bicrestal, está el ombligo. -L5: Línea bis-iliaca, terminan las venas iliacas comunes, empieza la vena cava inferior, arco de Douglas. -S1: Promontorio sacro. -S2: Espina iliaca postero-superior, termina el fondo de saco dural. -S3: Espina iliaca postero-inferior, termina el colon sigmóides, empieza el recto.

Figuras Nº 404, 405: vertebrales torácicos.

Niveles

180

Figuras Nº406, 407, 408, 409, 410, 411: Niveles vertebrales abdominales.

181

Columna Vertebral: Formada por la superposición de vértebras, 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras fusionadas y 4 coccígeas fusionadas. Los cuerpos vertebrales se articulan mediante anfiartrosis cartilaginosas separados por el disco intervertebral y unido por el ligamento longitudinal ventral y dorsal de la columna. Las apófisis articulares superiores con las inferiores presentan articulaciones de tipo diartrósicas sinoviales. Entre las apófisis espinosas y entre las apófisis transversas se presentan las articulaciones de tipo fibrosasindésmosis. La columna vertebral en el adulto mide entre 70-75 cm. En la mujer es 10% menor. En el recién nacido representa el 50% de la longitud del cuerpo, luego del nacimiento representa el 40%. La columna vertebral presenta curvaturas: la cervical, de concavidad posterior, la torácica, de convexidad posterior, la lumbar, de concavidad posterior y la sacra de convexidad posterior, dos de ellas presentes desde la vida fetal (torácica y sacra) y dos de ellas adquiridas con la bipedestación (cervical y lumbar). La curva de concavidad anterior se denomina xifosis, la de convexidad posterior Lordosis, la concavidad lateral escoliosis (Fig. Nº 412, 413). Ligamentos de la columna vertebral: Ligamentos Longitudinales: Son dos, uno ventral y otro dorsal. -El ligamento longitudinal ventral se inserta en la cara ventrolateral de los cuerpos vertebrales, desde el tubérculo faríngeo en la apófisis basilar del occipital hasta la cara anterior del sacrocoxis, forma una cinta compacta a lo largo de la columna. -El ligamento longitudinal dorsal une a todas los cuerpos vertebrales por su cara posterior, intrarraquídea,

adhiriéndose a los cuerpos y discos, presenta agujeros que facilita la hernia del disco al momento de realizar movimientos de ventroflexión de la columna para levantar pesos.

Figura Nº 412: Columna vertebral, curvaturas.

Figura Nº 413: Movimientos de la columna vertebral

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CUELLO PARIETAL Estudiamos la región antero-lateral del cuello y la región de la nuca. La región antero-lateral está trazada por el músculo esternocleidomastoideo (ECM), el cual delimita hacia delante al triángulo anterior, cuyos límites son, por adelante la línea media desde el mentón hasta la horquilla esternal, por arriba el reborde mandibular, por detrás y abajo el borde anterior del esternocleidomastoideo; por el costado está el triángulo lateral, delimitado por adelante por el borde posterior del músculo ECM, por detrás el borde anterior del músculo trapecio, por abajo el borde superior de la clavícula (Fig. Nº 414).

Figura Nº 414: Cuello anterolateral.

La piel del cuello es fina y elástica, cubierta de barba en la región suprahioidea en el varón; el tejido celular subcutáneo (TCSC) presenta una capa areolar donde se deposita la grasa, y una capa laminar, donde se asienta el músculo platisma o cutáneo del cuello, el que va desde la región pectoral-clavicular y se eleva hasta el borde mandibular en la cara. Este músculo se deriva del segundo arco branquial y está inervado por el nervio facial (VII Par craneal) (Figura Nº 415, 416). En el TCSC transitan las venas yugulares anteriores, a cada lado de la línea media en la región infrahioidea, se forman a partir de las venas supra-hioideas y desembocan en la yugular externa o en la subclavia del mismo lado; también encontramos a la vena yugular externa cruzando el tercio medio del músculo ECM de arriba hacia abajo, acompañada (en sentido contrario) por el nervio auricular mayor, esta vena se forma a partir de la vena temporal superficial y la maxilar

Figuras Nº 415, 416: Platisma.

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Interna en el espesor de la glándula parótida, recibe el drenaje de las venas occipital y auricular posterior, drena en la vena subclavia del mismo lado luego de perforar la fascia media y profunda (Figura Nº 417). El drenaje linfático del cuello y cabeza se organiza de la siguiente manera (Figura Nº 418): IA: Linfonodos submentonianos. IB: Linfonodos submaxilares. IIA: Linfonodos superficiales del tercio superior del ECM con proyección a los linfonodos mastoideos y occipitales, lateral al nervio espinal. IIB: Linfonodos profundos del tercio superior del ECM con proyección a vísceras carotídeas y faringo parotídeas, medial al nervio espinal. III: Linfonodos superficiales del tercio medio del ECM. Linfonodos profundos del tercio medio del ECM con proyección a vísceras faringo-laríngeas y tiroideas. IVA: Linfonodos superficiales del tercio inferior del ECM. IVB: Linfonodos profundos al tercio inferior del ECM con proyección a vísceras faringo-laríngo-esofágicas y tiroideas. VA: Linfonodos supraclaviculares organizados por fuera del nervio espinal, dentro del triángulo supraclavicular. VB: Linfonodos supraclaviculares organizados por dentro del nervio espinal. VI: Grupo linfonodal organizado en el triángulo anterior del cuello, tercio inferior, incluye al ganglio prelaríngeo. VII: Grupo linfonodal mediastinico, está situado en el mediastino superior.

Figura Nº 417: Yugular externa.

Figura Nº 418: Áreas linfáticas del cuello.

184

La inervación del cuello parietal está a cargo del plexo cervical, este plexo, formado por la unión de las cuatro primeras ramas espinales (C1 a C4), va a emitir ramos sensitivos, ramos motores y ramos propioceptivos. Los ramos sensitivos superficiales del cuello emergen en un punto localizado en el tercio medio del borde posterior del músculo ECM, las cuatro ramas son (Figuras Nº 419, 420, 421): -Occipital menor (C2), se eleva por el borde posterior del ECM e inerva la región mastoidea y occipital, se anastomosa con el nervio occipital mayor, rama dorsal de C2. -Auricular mayor (C2, C3), se eleva por delante del borde anterior del ECM en su ¼ superior, inerva la región auricular, retro-auricular y parotídea, se anastomosa con el nervio occipital menor y con la rama aurícula-temporal del V3 (rama mandibular del trigémino). -Transverso del cuello (C2, C3), atraviesa la cara anterior del tercio medio del ECM en su ruta hacia delante, inerva la piel de la región supra e infra-hioidea, se anastomosa con la rama Cerviño-facial del facial (VII par craneal). -Supraclavicular (C3, C4), baja hacia el TCSC supraclavicular dividiéndose en tres ramas: medial, lateral e intermedia (esternal, acromial y supraclavicular).

Figuras Nº 419, 420, 421: Nervios superficiales del cuello.

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Los músculos en el cuello están distribuidos en tres fascias, de superficie a profundidad, estos músculos forman una serie de triángulos cuya importancia radica en el contenido de cada uno de ellos. FASCIAS DEL CONTENIDOS (Figura Nº 422):

CUELLO Y MUSCULARES

En la cara antero-lateral del cuello, las tres fascias se distribuyen de la siguiente manera. 1.-Superficial: Esternocleidomastoideo. 2.-Media: a) Superficial: Omohioideo Vientre anterior, Esternocleidohioideo. b) Media: Esternotiroideo, c) Visceral-vascular. 3.-Profunda: Escalenos, Músculos prevertebrales, cúpula pleural (Fig. Nº 423). La fascia superficial nace en el ligamento nucal detrás del cuello, reviste el músculo trapecio y al ECM, se continúa con la fascia pectoral por abajo, lateralmente con la fascia deltoidea, por arriba forma la fascia suprahioidea y se inserta en el borde mandibular y la mastoides, forma un manguito superficial en el cuello. La fascia media nace detrás del ECM y reviste ambos vientres del omohioideo, se fija en el borde superior del omóplato y en el hioides, continúa revistiendo el músculo esternocleidohioideo y se une en la línea media con la fascia contralateral, origina la fascia media la que envuelve al músculo esternotiroideo, luego origina la fascia víscero-vascular que cubre los órganos viscerales y vásculonerviosos del cuello.

Figura Nº 422: Fascias del cuello y contenido.

Figura Nº 423: Cúpula pleural y su relación con los vasos del cuello.

La fascia profunda, nace revistiendo a los músculos que están por delante del músculo trapecio, se dirige hacia adelante y cubre los músculos escalenos posterior, medio y anterior, luego reviste a los músculos pre-vertebrales (recto mayor y menor anterior de la cabeza, largo del cuello y recto lateral), se une con la fascia contralateral en la línea media; esta fascia es fácilmente separada de la fascia visceral media profunda o víscero-vascular.

186

Músculo Esternocleidomastoideo: Nace en la apófisis mastoides del hueso temporal y se inserta mediante dos fascículos en la clavícula y en el esternón, la inervación motora la da el nervio espinal (XI par craneal), la inervación propioceptiva está a cargo del plexo cervical (Fig. Nº 424). Músculos infra-hioideos: -Omohioideo: nace en el borde superior de la escápula, por dentro de la escotadura coracoides, se dirige hacia delante, arriba y adentro formando dos vientres, se fija en la fascia posterior del ECM y luego va a insertarse en el hueso hioides, por fuera de la inserción del músculo esternocleidohioideo. Está inervado por el asa cervical (C1, C2, C3). -Esternocleidohioideo: Nace en tercio interno de la clavícula y en horquilla esternal, se inserta en hueso hioides, está inervado por asa cervical.

Figura Nº 424: músculo Esternocleidomastoideo.

(ECM)

el la el el

-Esternotiroideo: nace en la cara posterior del manubrio esternal, por detrás del esternocleidohioideo, va a insertarse en la línea oblicua de la cara antero-lateral del cartílago tiroides, es inervado por el asa cervical. -Tiroihioideo: nace de la línea oblicua del cartílago tiroides y se inserta en el hueso hioides, entre los músculos esternocleidohioideo y el omohioideo, es inervado por el asa cervical. Este músculo parece continuar al esternotiroideo. La convergencia de los músculos esternocleidohiodeo en el hioides y la divergencia de los músculos esternotiroideos hacia el cartílago tiroides. En segundo plano, crean la figura de un rombo alargado de arriba hacia abajo, dentro del cual encontramos los primeros cartílagos (Fig. Nº 425, 426)

Figuras Nº 425, infrahioideos.

426:

Músculos

187

Traqueales (rombo traqueostomía).

de

la

Músculos suprahioideos: -Digástrico: nace en la ranura digástrica, medial a la apófisis mastoides del temporal, presenta dos vientres, el tendón intermedio se apoya en el hueso hioides, la porción anterior va a insertarse en la fosita digástrica del maxilar inferior, ambas porciones musculares sumadas al reborde mandibular, delimitan el triángulo digástrico o submaxilar. El vientre posterior está inervado por el nervio facial (VII par craneal), el vientre anterior está inervado por el nervio del milohioideo, rama del nervio dentario inferior, rama del nervio mandibular, rama del nervio trigémino (V3) (Fig. Nº 427).

Figura Nº 427: Músculo estilohioideo y Digastrico.

-Estilohioideo: nace en la apófisis estiloides del temporal y se inserta en la cara anterior y cuerno menor del hueso hioides, acompaña por dentro al vientre posterior del digástrico en su trayecto hacia el hioides, está inervado por el nervio facial. -Milohioideo: músculo plano, forma el piso de la boca, nace en la línea del milohioideo en la cara interna de la mandíbula, se une medialmente con el músculo milohioideo contralateral formando un rafe medio, se inserta también en el hioides, está inervado por el nervio del milohioideo, rama del dentario inferior, rama del nervio mandibular (V3) (Fig. Nº 428). -Genihioideo: nace en las apófisis geni en la cara interna del vértice mandibular anterior (mentón) y se inserta en el cuerpo del hioides, es inervado por el asa cervical.

Figura Nº 428: Músculo Milohioideo.

-Hiogloso: nace en el asta mayor del hioides y se inserta en la base de la lengua, con el milohioideo forma un

188

Hiato por donde se comunica el piso de la boca con la región suprahioidea, por aquí pasa el conducto de Wharton, la prolongación anterior de la glándula salival submaxilar, el nervio hipogloso y las venas linguales. El músculo hiogloso es inervado por el nervio hipogloso (XII par craneal). Triángulos musculares del cuello: La línea media anterior, la clavícula, el borde anterior del trapecio y el borde mandibular delimitan la región antero-lateral del cuello, la cual es dividida en dos por el esternocleidomastoideo (ECM), forma así un triángulo anterior y otro lateral, los cuales a su vez son subdivididos por el músculo omohioideo en triángulos :occipital, supraclavicular, carotídeo y muscular. El triángulo digástrico se forma debajo de la mandíbula al igual que el submentoniano. En plano profundo está el triángulo escalénico (Fig. Nº 429, 430). Límites del triángulo sub-maxilar o digástrico: -Borde mandibular -Vientre anterior digástrico -Vientre posterior digástrico.

Figura Nº 429: musculares del cuello.

Triángulos

Contenido del triángulo digástrico: platisma, rama cervical facial, glándula submaxilar y conducto de Warthon, vasos faciales y mentonianos, arteria carótida externa e interna, nervio espinal, vago, vena yugular interna, nervio hipogloso, vena lingual, arteria y nervio milohioideos, músculo milohioideo, músculo hiogloso, músculo constrictor inferior faríngeo, músculo estilohioideo (Fig. Nº 431). Límites del triángulo submentoniano: -vientres anteriores de ambos músculos digástricos. -hueso hioides.

Figura Nº 430: Triángulos del cuello.

189

Contenido del triángulo submentoniano:-músculo milohioideo, ganglios linfáticos. Límites del triángulo carotídeo: -omohioideo vientre anterior -digástrico vientre posterior -borde anterior del ECM Contenido del triángulo carotídeo: nervio cervical transverso y platisma, vena yugular externa, vena yugular interna, arteria tronco tirolinguofacial, arteria carótida común, arteria carótida interna y externa (ramas: faríngea ascendente, tiroidea superior, lingual, facial, occipital y auricular), nervio vago (ramas: faríngea, laríngea y cardiaca), nervio hipogloso y asa cervical, músculo constrictor inferior de la faringe y músculo tirohioideo (Fig. Nº 432). Límites del triángulo supraclavicular: -esternocleidomastoideo -clavícula -omohioideo vientre posterior o inferior.

Figura Nº 431: Triángulo digástrico.

Contenido del triángulo supraclavicular: nervio supraclavicular y platisma, vena yugular externa, vena y arteria subclavia, supra y dorsoescapular, plexo braquial. Límites del triángulo occipital: -Borde posterior del ECM -borde superior del vientre posterior del omo-hioideo -borde anterior del trapecio

Figura Nº 432: Triángulo digástrico (---), triángulo carotídeo (---).

Contenido del triángulo occipital_: Platisma, vena yugular externa, arteria occipital, arteria transversa del cuello, punto de emergencia detrás del esternocleidomastoideo del nervio auricular, mastoideo, transverso del cuello y supraclavicular; nervio espinal.

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Límites del triángulo muscular: -omohioideo superior -esternocleidomastoideo -línea media anterior. Contenido del triángulo muscular: vena yugular anterior, músculo esternocleidohioideo, esternotiroideo, tirohioideo, glándula tiroides, laringe y tráquea, arteria carótida común, vena yugular interna y nervio vago. Límites del triángulo de los escalenos: -escaleno anterior -escalenos medio y posterior -primera costilla. Contenido del triángulo de los escalenos: arteria subclavia, plexo braquial (Fig. Nº 433, 434).

Figuras Nº 433, 434: Triángulo de los escalenos.

191

ELEMENTOS ANATOMICOS SUPRAHIOIDEOS: -La glándula salival submaxilar: Se encuentra por dentro del borde mandibular, está cubierta por una fascia que permite su enucleación, se relaciona por su cara interna con el músculo estilo-hioideo, el vientre posterior del digástrico, el hiogloso, el milohioideo y la arteria lingual. Por la cara inferior se relaciona con los nodos linfáticos del grupo IB del cuello, con el TCSC y la piel (Fig. Nº 435). -Arteria Facial, nace de la carótida externa (Fig. Nº 436), cursa medial al músculo estilohioideo y el vientre posterior del digástrico, se labra un canal en la glándula submaxilar y aparece en el borde mandibular para dirigirse a la cara, en este trayecto da la rama palatina inferior, ramas hioideas, arteria pterigoidea, arteria submaxilar, arteria submentoniana. -Arteria lingual, nace de la carótida externa, cursa detrás del hiogloso, entre el asta mayor del hioides y el vientre posterior del digástrico, ingresa a la lengua pasando por el hiato del milohioideo y el hiogloso (Fig. Nº 436). -Vena facial, viene de la cara, por detrás de la arteria facial, acompaña a esta hasta la región suprahioidea donde la cruza, se une con la vena lingual y con la tiroidea superior formando el tronco venoso tiro-lingofacial, el que desemboca en la vena yugular interna.

-Nervio Hipogloso, sale por el agujero condíleo anterior, pasa por la cara interna de la parótida acompañando al IX, X y XI nervio craneal, la vena yugular interna, la arteria carótida interna, y la cadena simpática cervical (Fig. Nº 437),

Figura Nº 435: Glándula submaxilar.

Figura Nº 436: Arteria Facial, lingual y tiroidea superior naciendo de la carótida externa; Nervio hipogloso y asa cervical.

Figura Nº 437: Nervio hipogloso.

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se introduce por el hiato del milohioideo-hiogloso, acompaña la prolongación anterior de la glándula submaxilar, el conducto de Warthon y las dos venas linguales inerva a los músculos linguales con excepción del palatogloso inervado por el facial. -Nervio Milohioideo: Se origina en el nervio dentario inferior del V3, antes de su ingreso al conducto del mismo nombre a nivel de la espina de Spix, desciende con la arteria milohiodea por el canal milohioideo ubicado en la cara medial de la rama de la mandíbula, termina inervando al músculo del mismo nombre y al vientre anterior del digástrico (Fig.Nº 438). -Nervio Lingual, Ramo del V3 del trigémino (Fig. Nº 439), inerva sensitivamente los dos tercios anteriores de la lengua, aparece en la región por fuera del hiogloso y por encima de la glándula submaxilar a la que inerva (secretor salivar, el nervio cuerda del tímpano del facial se une con el lingual, conduce fibras secretoras salivales del núcleo parasimpático salival superior protuberancial), la cuerda del tímpano conduce también fibras sensoriales gustativas de los dos tercios anteriores de la mucosa del dorso de la lengua, corresponden a la prolongación periférica de la primera neurona gustativa que está en el ganglio geniculado (nervio facial), cuya prolongación central forma el VII bis, el cual termina en el Núcleo Gustativo del Fascículo Solitario.

Figura Nº 438: Nervio Milohioideo.

Figura Nº 439: Nervio lingual.

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CUELLO VISCERAL Glándula Tiroides: Se ubica delante y a los lados de la laringe y primeros anillos traqueales, presenta dos lóbulos piramidales, uno a cada lado, unidos por un istmo que los une, mide 7 por 3 por 2 centímetros, pesa 30 gramos, se fija mediante los pedículos vasculares superior, medio e inferior y la fascia visceral, se relaciona por delante con la musculatura infra-hioidea, por detrás y los lados con el paquete Vásculo-nervioso del cuello, por dentro con la laringe y los primeros (4-5) cartílagos traqueales, una relación importante por detrás en el lado izquierdo es el esófago, aquí, entre la tráquea y la cara anterior del esófago cursa el nervio recurrente laríngeo, en el lado derecho el nervio recurrente laríngeo cursa entre la tráquea y el esófago, ambos tienen estrecha relación con la glándula tiroides antes de ingresar a la laringe. El istmo tiroideo se ubica a nivel del segundo cartílago traqueal, en su borde superior puede, a veces, verse el lóbulo piramidal accesorio, relacionado con el ligamento tirogloso (Pirámide de Lalouette) (Fig. Nº 440, 441). Las arterias que irrigan a la glándula tiroides son (Fig. Nº 442 a 448):

Figuras Nº 440, 441: Glándula Tiroides.

194

Figura Nº 445: Arterias tiroideas. Figura Nº 442: Glándula tiroides, irrigación.

Figura Nº 446: arterias tiroideas. Figura Nº superior.

443:

Arteria

tiroidea

Figura Nº inferior.

444:

Arteria

tiroidea

Disección

de

Figura Nº 447: Arteria tiroidea inferior.

195

Arteria tiroidea superior, rama de la carótida externa, origina la arteria laríngea superior y la inferior, se acompaña del nervio laríngeo superior, rama del vago, termina en el polo superior de la glándula mediante tres ramas, la anterior, la posterior y la lateral. Arteria tiroidea inferior, nace en la arteria subclavia, por dentro del músculo escaleno, acompaña por fuera a la arteria vertebral, el ganglio cervical simpático medio y la cadena simpática le forman un asa (Drobnick), se ubica entre el esófago y la tráquea acompañando al nervio recurrente laríngeo (Fig. Nº 449), ingresa a la glándula por el borde póstero-inferior dividiéndose en tres ramas, rama inferior, la que se anastomosa con su contralateral, rama ascendente, que se anastomosa con la rama lateral o descendente de la tiroidea superior, la rama profunda que se anastomosa con la posterior de la tiroidea superior. Suele presentarse una arteria tiroidea media, rama del tronco braquiocefálico o de la aorta, esta arteria se anastomosa con las otras tiroideas. Las arterias se acompañan de sus respectivas venas, linfáticos y nervios, formando cuatro pedículos tiroideos (seis si se presentan las arterias tiroideas medias), las venas desembocan: las superiores en el tronco tiro-lingofacial, las inferiores y las medias en la vena yugular interna, las venas tiroideas anteriores en las venas innominadas.

Figura Nº 448: Tiroides y arteria carótida común.

Figura Nº 449: Nervio recurrente laríngeo derecho.

La inervación simpática se origina en el ganglio simpático superior,

196

vía arteria carótida externa-arteria tiroidea superior y del ganglio cervical inferior por el plexo tiroideo inferior. La inervación parasimpático vagal llega por medio de los nervios laríngeos y de las anastomosis con el sistema simpático en los plexos tiroideos superior e inferior. Glándula Paratiroides: Las cuatro glándulas pesan en promedio 120 a 150 mg. (Fig. Nº 450). Están localizadas dentro de la cápsula tiroidea en la cara posterior de los lóbulos laterales (dos en cada lóbulo), las paratiroides superiores se ubican más cerca de la línea media que las inferiores, se relacionan por delante con la glándula tiroides, por dentro con la tráquea, esófago, nervio recurrente y la arteria tiroidea inferior, lateralmente con el paquete vasculo nervioso del cuello.

Figura Nº paratiroides.

450:

Glándulas

Son irrigadas por ramas de las arterias tiroideas superior e inferior, la rama posterior y profunda de la tiroidea superior e inferior respectivamente , las venas acompañan a las arterias tiroideas del mismo nombre. Los nervios dependen de los plexos tiroideo superior e inferior del simpático, originados en el ganglio fusiforme y estelar respectivamente y del parasimpático (vago), a través de los nervios laríngeo superior e inferior.

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LARINGE: Situada en el triángulo anterior del cuello, por delante de la faringe, detrás de la glándula tiroides y los músculos infrahioideos, debajo del hueso hioides, encima de la tráquea. De forma tubular, está constituida por cartílagos (Fig. Nº 451), ligamentos y músculos, está tapizada por dentro por epitelio respiratorio. La laringe es órgano de la fonación, permite el paso del aire a la tráquea y facilita la deglución aislando la vía respiratoria. Se ubica a nivel de las vértebras cervicales C4 a C6, correspondiendo C4 y C5 para el cartílago tiroides y C6 para el cartílago cricoides (Fig. Nº 452). La faringe se fija a los tejidos periféricos mediante su continuidad Laringo-traqueal, las membranas tirohioidea y cricotraqueal, los músculos esterno-tiroideo, tirohioideo y constrictor inferior de la faringe, vasos, nervios y músculos laríngeos. La función laríngea es respiratoria (de paso), fonación y coordinadora de la deglución. La estructura de la laringe comprende cartílagos, articulaciones cartilaginosas, ligamentos, músculos y mucosa. Los cartílagos son (Hialinos): -Tiroides -Cricoides -Aritenoides (2) -Corniculados (2) (Elásticos) -Epiglotis -Cuneiformes (2) -Tritíceos (2)

Figura Nº 451: Cartílagos laringeos, vista anterior, lateral, interna.

Figura Nº 452: Nivel vertebral de la laringe.

198

Cartílago Tiroides: Único, hace relieve en la cara anterior del cuello (Fig Nº 453, 454), forma un ángulo de 90º hacia delante, formando una superficie convexa (manzana de adán) que define dos caras antero-laterales donde se define la línea oblicua, donde se van a insertar los músculos extrínsecos de la laringe, los que mueven el órgano hacia arriba y abajo (músculo esterno-tiroideo, tirohioideo, constrictor inferior de la laringe). La cara posterior de la pared anterior brinda inserción a la epiglotis, las cuerdas vocales y los músculos tiroaritenoideos. El borde superior presenta una gran escotadura central y en el se va a insertar el ligamento tiro-hioideo. Los bordes posteriores brindan inserción a la fascia faríngea y a los músculos constrictores inferiores de la faringe, hacia arriba se continúa con los cuernos superiores donde se insertan los ligamentos tirohioideos laterales, hacia abajo, los cuernos inferiores se articulan con el cartílago cricoides. En el borde inferior se inserta la membrana Crico-tiroidea y el músculo Cricotiroideo anterior. Cartílago Cricoides: Único, se ubica distalmente en la laringe, entre el cartílago tiroides y la tráquea, tiene forma de anillo con una lámina a modo de engarse que se ubica en la cara posterior de la laringe, en su borde superior se inserta la membrana cricotiroidea y esta a su vez se articula con los cuernos menores del cartílago tiroides, en el borde inferior se inserta la membrana cricotraqueal. La lámina posterior del cartílago cricoides se articula por arriba con los cartílagos aritenoides, en la cara posterior de la lámina se inserta el músculo cricoaritenoideo (abre las cuerdas vocales). Por delante de este

Figuras Nº 453, 454: Cartílago Tiroides, ubicación en el cuello.

Figura Nº 455: Músculo Cricotiroideo anterior.

199

Cartílago se inserta el músculo cricotiroideo anterior (Fig. Nº 455). Cartílago aritenoides: cartílago par, de forma triangular (Fig. Nº 456), se articula con la lámina del cricoides por su base, presenta dos apófisis, una postero-lateral para la inserción de los músculos crico-aritenoideos lateral y posterior, y otra apófisis ventromedial para la inserción de las cuerdas vocales inferiores (verdaderas), el ligamento y el músculo tiro-aritenoideo medial. El vértice de este cartílago se articula con el cartílago corniculado.

Figura Nº 456: Cartílago aritenoides y corniculado (en el vértice superior).

Epiglotis: Cartílago elástico único, tiene forma plana de borde ovalado, se implanta en el cartílago tiroides, cara interna y proximal del ángulo anterior, es visible mediante el examen, limita por delante con la lengua a la cual se une mediante los ligamentos gloso-epiglóticos laterales y uno medial, estos ligamentos delimitan dos fositas o valléculas, la cara posterior cóncava, conforma el borde anterior del vestíbulo laríngeo, los bordes laterales se continúan con los rebordes aritenoepiglóticos, la parte superior, libre, del cartílago, forma parte del aditus laríngeo (Fig. Nº 457, 458). Los cartílagos corniculados se localizan, cada uno, en el vértice del cartílago aritenoideo correspondiente. Los cartílagos cuneiformes, pares y elásticos están contenidos en el repliegue ariteno-epiglótico correspondiente. Las articulaciones entre los cartílagos comprenden a la articulación plana cricotiroidea y a la articulación cricoaritenoidea de tipo trocoide (Fig. Nº 459 a 463).

Figuras Nº 457, 458: Epiglotis.

200

Figuras Nº 459, 460, 461, 462, 463: Laringe, vistas posteriores de piezas anatómicas.

201

Ligamentos laríngeos: Intrínsecos: -Membrana cricotiroidea -Ligamento tiroepiglótico -Ligamento yugal -Ligamento tiroaritenoideo superior -Ligamento tiroaritenoideo inferior -Ligamentos aritenoepiglóticos Extrínsecos: -Membrana tirohioidea -Ligamento tirohioideo medial -Ligamentos tirohioideos laterales -Membrana cricotraqueal -Ligamento Hiodeoepiglótico -Ligamento glosoepiglótico medial -Ligamentos glosoepiglóticos laterales

Figura Nº 464: Músculos laringeos extrínsecos.

Músculos laríngeos: Los músculos laríngeos se clasifican en intrínsecos y extrínsecos, los extrínsecos movilizan la laringe para arriba o para abajo (esterno-tiroideo, tiro-hioideo), los intrínsecos se encuentran dentro de la laringe, son pequeños y pares (excepto el interaritenoideo que es único), estos son los siguientes: -Cricotiroideo: Se inserta por delante en el arco cricoideo y por detrás en el borde inferior del cartílago tiroides tensa las cuerdas vocales, Lo inerva el laríngeo superior (Fig. Nº 465). -Cricoaritenoideo Posterior o Posticus: Se inserta en la cara posterior de la lámina cricoidea y en la apófisis muscular del aritenoides, es el único músculo que abre la glotis, separa las cuerdas vocales, es inervado por el nervio recurrente laríngeo o laríngeo inferior (Fig. Nº 466). -Cricoaritenoideo Lateral: Se inserta por detrás y por fuera del arco del cricoides va a la apófisis muscular del aritenoides, cierra la glotis aduciendo

Figura Nº 465: Músculo cricotiroideo anterior.

Figura Nº 466: cricoaritenoideo posterior.

Músculo

202

las cuerdas vocales, es inervado por el nervio laríngeo inferior. -Tiroaritenoideo: Se inserta en el borde inferior y ángulo entrante del cartílago tiroideo, luego se inserta por dos fascículos, uno superficial o medial (músculo vocal) en la apófisis vocal del aritenoides, este fascículo está situado en el borde de la cuerda vocal inferior o verdadera, el otro fascículo lateral (más grande), se inserta en la apófisis muscular y cara antero-lateral del aritenoides y en el borde del epiglotis, formando una especie de esfínter glótico con los demás músculos laríngeos, todos ellos cierran la glotis con la excepción del cricoaritenoideo posterior que la abre, este músculo es tensor de las cuerdas vocales. Todos los músculos laríngeos son inervados por el recurrente con excepción del cricotiroideo que es inervado por el laríngeo superior rama externa (Fig. Nº 468). -Músculo Aritenoepiglótico: Se inserta en el borde lateral del aritenoides y sigue por el borde externo de la epiglotis, cierra la glotis (Fig. Nº 467). -Músculo Interaritenoideo: Tiene dos fascículos (Fig. Nº 469): El fascículo oblicuo se extiende superficialmente desde la apófisis muscular de un aritenoides al vértice del aritenoides contralateral. El fascículo transverso profundo que se extiende desde el borde lateral y cara posterior de un aritenoides al aritenoides contralateral, cierra la glotis, es el principal aductor de las cuerdas vocales, es inervado por el laríngeo inferior. Endolaringe: Está tapizada por epitelio seudoestratificado, se continúa con el de la faringe por arriba y con el de la

Figura Nº 467: Músculo aritenoepiglótico, aritenoideo, cricoaritenoideo posterior.

Figura Nº externo.

468:

Nervio

laríngeo

Figura Nº 469: Músculos aritenoideos.

203

tráquea por abajo, la cavidad laríngea se inicia en el Aditus laríngeo, formado por la epiglotis, el borde ariteno-epiglótico, los aritenoides y la escotadura inter-aritenoidea (Fig. Nº 470), hacia abajo, hasta las cuerdas vocales inferiores está el vestíbulo laríngeo, formado mayormente por la cara posterior de la epiglotis y la anterior de los cartílagos aritenoideos. Las cuerdas vocales superiores o bandas ventriculares son consideradas cuerdas vocales falsas. Los ventrículos laríngeos se hallan a cada lado, limitado cada uno por la cuerda vocal superior y la inferior. Las Cuerdas Vocales Inferiores o Verdaderas, situadas por debajo de las superiores, van desde el ángulo entrante del cartílago tiroides hasta las apófisis vocales de los aritenoides, tienen superficie lisa, al examen endoscópico se les ve de un color blanco nacarado, sobresalen medialmente a las cuerdas vocales superiores (Fig. Nº 471, 472). La Glotis, es la hendidura central comprendida entre los bordes libres de las cuerdas vocales inferiores y las caras internas de los aritenoides; comprende la glotis interligamentosa o glotis verdadera, por delante y la glotis intercartilaginosa o rímula por detrás. La zona sub-glótica está por debajo de las cuerdas vocales verdaderas.

Figura Nº 470: Aditus laringeo

Figura Nº 471: Cuerdas vocales, vista laringoscópica

La Laringe se relaciona por delante con los planos superficiales de la región infrahioidea y la glándula tiroides, lateralmente con los lóbulos laterales de la glándula tiroides y el paquete vascular nervioso del cuello, por detrás con la faringe laríngea y sus senos piriformes, por arriba con

la faringe oral y la base de la lengua. Figura Nº 472: Laringe, vista posterior, cuerdas vocales.

204

Vasos y nervios laríngeos: La laringe está irrigada por tres pares de arterias: -Arteria laríngea superior, rama de la tiroidea superior, perfora la membrana tirohioidea, irriga la laringe supraglótica (Fig. Nº 473). -Arteria laríngea inferior, rama de la tiroidea superior, perfora la membrana cricotiroidea, irriga la laringe subglótica. -Arteria laríngea posterior, rama de la tiroidea inferior, acompaña al nervio laringeo recurrente, irriga la cara posterior de la laringe, se anastomosa con la laríngea superior (Fig. Nº 473). Las venas acompañan a las arterias en su trayecto (2 por cada arteria), los linfáticos drenan en el área IIIB cervical, la inervación motora y sensitiva depende del neumogástrico (X) rama laríngea superior que inerva al músculo cricotiroideo anterior y a la mucosa de la zona supraglótica de la laringe y la rama laríngea inferior o recurrente que inerva a todos los músculos intrínsecos de la laringe con excepción cricotiroideo anterior y la mucosa infraglótica de la laringe.

Figura Nº 473: Vasos y nervios laringeos, vista posterior.

La inervación vegetativa simpática depende del plexo tiroideo superior (ganglio fusiforme) y tiroideo inferior (ganglio estelar); la inervación parasimpática (secretomotora de las glándulas de la mucosa laríngea) viene del vago a través de los nervios laríngeos (Fig. Nº 474, 475).

Figuras Nº 474, 475: Pedículo laríngeo superior e inferior.

205

Tráquea cervical: Nace debajo de la laringe (C6) y se continúa con la porción intra-toráxica que llega hasta el nivel T4, lugar de la carina o cartílago de división de la tráquea en dos bronquios (Fig. Nº 476, 477, 478). Está formada por la suma de 5-6 cartílagos en forma de herradura unidos por una adventicia, cerrados por detrás por el músculo traqueal; en el adulto suele medir 5-6 centímetros de largo y tiene un diámetro de 15-18 milímetros más o menos. La tráquea, luego de nacer toma una dirección antero-posterior, de arriba hacia abajo, ligeramente desviada hacia la derecha, el esófago por detrás, toma una dirección similar, inclinándose ligeramente hacia la izquierda, de esta manera sobresale por este lado, es en este borde esofágico, y por delante de él, donde se ubica el nervio laringeo recurrente (rama vagal). La tráquea está revestida internamente por epitelio respiratorio (cilíndrico ciliado con células caliciformes productoras de moco). Los medios de fijación le permiten una amplia excursión respiratoria, estos son: la continuidad con la laringe, la fascia visceral de la fascia media cervical, las adherencias al esófago, glándula tiroides y a los músculos y fascias infrahioideas. Por delante de la tráquea, el istmo tiroideo se fija mediante adherencias, a los tres primeros “anillos” traqueales, asimismo se relaciona con las fascias y músculos infrahioideos, por detrás se relaciona con el esófago, al cual está unida por tractos fibrosos.

Figuras Nº476, 477, 478: Tráquea cervical, disección en cadáver, relaciones.

206

Por los lados limita con los lóbulos laterales de la glándula tiroides, con el paquete vascular del cuello, especialmente la carótida común, y con el nervio laríngeo recurrente en el lado derecho (el nervio laringeo recurrente izquierdo transita por delante del esófago) (Fig. Nº 479 a 482). La irrigación del esófago cervical la da la arteria tiroidea inferior, el drenaje se realiza por la vena tiroidea inferior, los linfáticos drenan en el área IV B y VI cervicales, la inervación simpática viene del ganglio estelar de la cadena simpática cervical, la inervación parasimpática es vagal, mediante el ramo recurrente laringeo.

Figuras Nº 481, 482: Tráquea cervical, relaciones, vista posterior. Figuras Nº 479, cervical, relaciones.

480:

Tráquea

207

Esófago cervical: El esófago, nace debajo de la faringe y termina en el cardias, abarca desde el nivel C6 hasta T11, tiene tres porciones: cervical (C6-C7), torácica (T1-T10) y abdominal (T11). La luz del esófago presenta tres estrecheces, la cricoidea a 15 centímetros de la arcada dentaria, la bronco-aórtica a 22.5 y 27.5 centímetros de la arcada dentaria y la diafragmática a 38 centímetros de la arcada dentaria (Fig. Nº 483). El esófago es de consistencia fibromuscular mucoso, es flexible, depresible, distensible, al corte transversal es cilindroideo, aplanado en reposo el esófago cervical mide 5 a 6 cm., el esófago torácico mide 16 a 18 cm. y; el abdominal de 2 a 3 cm,. el diámetro es de 10 a 15 mm. El esófago se amolda a curvaturas de la columna vertebral, tiene dirección hacia abajo con ligera inclinación hacia la izquierda en el cuello; hacia abajo, atrás y a la izquierda en el tórax, y hacia abajo y a la izquierda en el abdomen. El esófago cervical se ubica en la línea media, delante de la fascia cervical profunda y de los músculos prevertebrales, detrás de la tráquea cervical, por dentro de la vaina fibrovascular carotídea, debajo de la faringe. El esófago se fija mediante su continuidad con la faringe y el estómago, sus adherencias fibrosas con la tráquea dependiente de la fascia visceral, la hoja visceral de la fascia cervical media y los vasos y nervios esofágicos. El esófago se relaciona por delante con la tráquea el esófago se inclina hacia la izquierda (Fig. Nº 484), con la arteria tiroidea inferior, que pasa por la cara anterior del esófago, la cara posterior

Figura Nº 483: Esófago, porciones.

Figura Nº 484: Abordaje esofágico cervical izquierdo.

208

y el borde póstero-medial del lóbulo lateral del tiroides con la paratiroides inferior y la anastomosis entre la rama profunda de la arteria tiroidea inferior y la rama posterior descendente de la tiroidea superior. Por detrás se relaciona con la región prevertebral y la fascia cervical profunda, con los músculos prevertebrales y los cuerpos de las vértebras C6 y C7; por detrás del esófago y por delante la región prevertebral está el espacio retroesofágico, continuación del retrofaríngeo que a su vez, se comunica distalmente con el espacio mediastinal posterior. Lateralmente se relaciona con los lóbulos laterales de la glándula tiroides, con la arteria tiroidea inferior derecha y el nervio laríngeo recurrente derecho. En el lado izquierdo, por delante del esófago encontramos al nervio recurrente laríngeo y linfonodos recurrenciales izquierdos, la arteria tiroidea inferior izquierda (Fig. Nº 485, 486). Distalmente con el paquete vasculonervioso del cuello (arteria carótida común, la vena yugular interna y el nervio vago). Vasos y Nervios del Esófago Cervical: (Fig. Nº 487 a 490) -Arterias: Se originan en la tiroidea inferior. -Venas: Del mismo nombre, drenan en la vena tiroidea inferior. -Linfáticos: Drenan en las áreas IVB y VI del cuello -Nervios: Se originan en el plexo simpático subclavio, ganglio simpático estelar, el parasimpático llega a través de los nervios recurrentes laríngeos (X).

Figura Nº 485: Relaciones del esófago cervical.

Figura Nº 486: Esófago cervical.

Relaciones

del

209

Figura Nº 487: Relaciones del esófago cervical, vista posterior.

Figura Nº 488: Relación de la faringe y el esófago cervical.

Figura Nº 489, 490: Irrigación arterial y drenaje venoso esofágico.

210

Faringe: Conducto muscular que va desde la base del craneo hasta el nivel C6 en donde se continúa con el esófago, une la cavidad nasal, oral y la laringe, con las cuales limita por adelante, permite así el paso del aire respirado y los alimentos deglutidos, otra función importante de la faringe es la inmunológica, pues posee una serie de nodos linfáticos ubicados en las amígdalas palatinas, faríngea, tubáricas y linguales; mide : 13 a 15 cm. de largo, 4 cm. de ancho y 2 a 4 de espesor o diámetro ánteroposterior (Fig. Nº 491). La faringe se inicia la cara basal externa de la apófisis basilar del occipital, termina en la sexta vértebra cervical , luego se continúa con el esófago, lateralmente límita con la fascia profunda de la fascia cervical media (fascia faríngea). Por sus relaciones anteriores podemos apreciar las siguientes porciones (Fig. Nº 496): -Rinofaringe, por encima del velo palatino. -Orofaringe, situada entre el velo palatino y el hioides. -Faringolaringe, por detrás de la laringe, se continúa por debajo con el esófago. La estructura de la faringe consta de un esqueleto fibromuscular (Fig. Nº 492) rodeado por la fascia visceral perifaríngea, fuerte proximalmente, disminuye su consistencia distalmente, esta fascia se inserta en los siguientes puntos de la base del cráneo: -Apófisis basilar del occipital. -En la tuba faringo timpánica (trompa de Eustaquio). -En el peñasco del temporal, alrededor del agujero rasgado anterior y carotídeo inferior. -En la base y borde posterior de la apófisis pterigoides del esfenoides.

Figura Nº 491: Porciones de la Faringe.

Figura Nº 492: Músculos constrictores de la faringe.

Figura Nº 493: Pilar anterior (glosoestafilino) y posterior (faringoestafilino del istmo de las fauces, entre ambos pilares está la amígdala palatina.

211

-En el ligamento pterigomaxilar. -En la línea milohioidea mandibular. -En el ligamento estilohioideo. -En las astas del hueso hioides y en la membrana tirohioidea. -En los cuernos y borde pósterolateral del cartílago tiroides. -En el cartílago cricoides. Músculos Faríngeos Son dos tipos de Extrínsecos e Intrínsecos :

músculo:

-Músculos Extrínsecos: El Palatofaríngeo o Faringoestafilino y el Estilofaríngeo. El Faringoestafilino o Palatofaríngeo forma el pilar posterior del velo del paladar (Fig. Nº 493), nace en la fascia palatina a nivel de la úvula y se inserta en la fascia faríngea y en el borde póstero-lateral y cuerno superior del cartílago tiroides. El Estilofaríngeo nace en la apófisis estiloides, se inserta en la pared lateral de la fascia faríngea y en el borde superior del cartílago tiroides. Ambos músculos elevan la faringe durante la deglución.

Figura Nº 494: Músculos faríngeos, vista posterior.

-Músculos Intrínsecos (Constrictores de la Faringe): El constrictor inferior cabalga al constrictor medio y éste cabalga al constrictor superior (el más profundo) (Fig. Nº 494, 495). Músculo Constrictor Superior: Nace en una línea de inserción que va desde el gancho en la cara medial de la tabla interna de la apófisis pterigoides, en el ligamento pterigomaxilar mezclandose con fibras del buccinador, en la línea milohioidea, y en la base de la lengua, desde aquí las fibras rodean la fascia faríngea para insertarse en la línea media desde el tubérculo faríngeo de la apófisis basilar del occipital uniéndose con su par contralateral.

Figura Nº 495: Músculos faríngeos.

212

Músculo Constrictor Medio: Nace en el asta menor del Cartílago tiroides, en el ligamento estilohioideo, y en el asta mayor del Cartílago tiroides. Se inserta mediante las fibras superiores en la apófisis basilar occipital de la base del cráneo cubriendo al constrictor superior, las fibras medias e inferiores rodean la fascia faríngea y se unen en la línea media posterior de la fascia faríngea con el constrictor medio contralateral. Músculo Constrictor Inferior: El fascículo superior nace en la cara antero-lateral del cartílago tiroides, en la línea oblicua tiroidea, el fascículo inferior nace en la lámina del cricoides, mezclando sus fibras con las de los músculos cricoaritenoideo posterior y el cricoaritenoideo lateral. Distalmente las fibras rodean el inicio del esófago y por arriba al constrictor medio de la faringe luego se unen en la línea media posterior de la faringe con el constrictor inferior contralateral. Las inserciones de los músculos constrictores de la faringe forman tres hiatos o aberturas: -Hiato Superior, entre los dos fascículos del constrictor medio por donde pasa la arteria lingual. -Hiato Medio, entre el constrictor medio y el inferior, por donde pasa el nervio laríngeo superior. -Hiato Inferior, entre el fascículo tiroideo y el cricoideo del constrictor inferior, pasa el nervio laríngeo externo, rama del vago. Estos músculos son inervados por el plexo faringeo (IX, X y XI) y el simpático cervical. El palatofaríngeo y el estilofaríngeo por el nervio glosofaríngeo.

Figura Nº 496: Corte sagital de cabeza y cuello, Nasofaringe y Bucofaringe.

RINOFARINGE O CAVUM Ubicada por detrás de las coanas o aberturas posteriores de las fosas nasales, su función es respiratoria, fonación, defensa orgánica (amígdalas tubárias y faríngeas), se extiende desde la base del cráneo hasta la cara superior del velo del paladar, mide 4 centímetros de diámetro transverso y ánteroposterior por 2 centímetros de altura. La parte Superior: se continúa con el techo de las fosas nasales, aquí encontramos a las amígdalas faríngeas. La parte inferior, formada por la cara superior, convexa, del velo palatino, la parte anterior compuesta por las coanas, dichos orificios están separados en la línea media por el borde posterior del tabique nasal, la

213

parte posterior se relaciona con la cara anterior del arco anterior del atlas. En las caras laterales encontramos al orificio faríngeo de la trompa faringo-timpánica de Falopio rodeada por la amígdala tubária y los repliegues salpingopalatino anterior y salpingofaríngeo posterior, la fosita supratubárica encima del orificio faríngeo tubotimpánico con otro repliegue salpingonasal, El receso faríngeo o fosita de Rosenmuller por detrás del orificio de la trompa de Eustaquio (Fig. Nº 497). BUCOFARINGE Abarca desde la parte inferior del velo palatino hasta encima del hioides y el borde superior de la epiglotis (Fig. Nº 496), sus límites son: por arriba, la cara inferior del velo palatino, por delante con la boca por el istmo bucofaríngeo, úvula, pilares anteriores del velo del paladar y la “V” lingual; por detrás el cuerpo de C2 y C3; por los lados Corresponde a la región del lecho amigdalino, ubicado entre el pilar anterior y posterior del velo palatino; el anterior o palatogloso (glosoestafilino), el posterior o palatofaríngeo (músculo faríngoestafilino) Entre estos pilares, se encuentra la amígdala palatina, órgano linfoideo integrante del grupo amigdalino faríngeo. Amígdala Palatina: Organo linfoideo (Fig. Nº 498), ocupa a cada lado el lecho amigdalino, este limita adelante y atrás con los pilares palatogloso y palatofaríngeo respectivamente, mide 20-30 mm. de altura, 15 mm. de ancho y 10-12 mm. espesor. La cara medial se orienta hacia la luz de la cavidad bucofaríngea, cribada por las criptas amigdalinas; la cara lateral es donde se implanta la amígdala, a ese nivel la pared está conformada por el

Figura Nº 497: Rinofaringe y orificio de la trompa de Eustaquio.

Figura Nº 498: Amígdala palatina.

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músculo constrictor superior de la faringe y la fascia faríngea. La amígdala palatina con las amígdalas lingual, faríngea y tubária forman el anillo de Waldeyer. Las arterias amigdalinas pueden originarse de la facial, de la lingual, de la faríngea inferior, de la palatina superior en algunos casos de la misma carótida externa, las venas drenan en el plexo faríngeo, los linfáticos drenan en los linfonodos del grupo IB del cuello (Fig. Nº 499). LARINGOFARINGE Se extiende desde el borde inferior del hioides (C3) hasta el borde inferior del cartílago cricoides (C6). La pared anterior es la pared posterior de la laringe, la pared posterior la forma la fascia cervical, la región prevertebral con los músculos prevertebrales y los cuerpos de las vértebras (C3 a C6) (Fig.Nº500). El extremo inferior se continúa con el esófago a nivel de (C6). Los lados se relacionan con los bordes pósterolaterales de la laringe (senos piriformes o fosas naviculares o canales faringolaríngeos); la faringe está rodeada por la fascia visceral, dependencia de la fascia cervical media, se relaciona por delante con -Fosas nasales. -Cavidad oral. -Amígdalas palatinas. -Laringe. Por Detrás con la región prevertebral, vértebras cervicales C1 a C6, las que están separadas de la faringe por el espacio retrofaríngeo, cerrado por fuera por las láminas sagitales o aletas faríngeas, hacia abajo se continúa con el espacio retroesofágico y éste con el espacio mediastinal superior y posterior. Por los lados limita con el hioides, con el espacio máxilo faríngeo dividido por la apófisis estiloides y los

Figura Nº 499: Irrigación tonsilar.

Figura Nº 500: Faringe laríngea.

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músculos insertados en dicho apófisis: estilogloso, estilofaríngeo y estilohioideo en dos compartimientos, uno anterior o Preestilio en el que se encuentran los músculos pterigoideos, la arteria maxilar interna, el nervio lingual y el nervio mandibular, otro compartimiento Retroestilio donde encontramos a la glándula parótida y los nervios IX, X, XI y XII craneales, carótida interna y la yugular interna (Fig. Nº 501), la faringe se relaciona por debajo del hioides con el paquete vascular nervioso del cuello y el lóbulo tiroideo.

Figura Nº 501: Espacio maxilofaríngeo, corte transversal.

Vasos y Nervios de la faringe: Arterias: -Faríngea Ascendente: Se origina en la carótida externa a continuación de la lingual, asciende por fuera de la faringe y a lo largo de su trayecto emite tres ramas faríngeas: inferior, media y superior. -Pterigopalatina: Rama de la maxilar interna se distribuye por el velo palatino y la bóveda faríngea. -Palatina Inferior: Rama de la facial. -Tiroidea Inferior. Las Venas drenan en las faríngeas como tributarias de la vena faríngea inferior, pterigopalatina, palatina inferior y tiroidea superior luego, todas estas van a desembocar en la vena yugular interna o en la maxilar interna (pterigopalatina). Los Linfáticos drenan en el grupo linfonodal II y IIIB del Cuello. La Inervación Motora depende del plexo faríngeo (IX, X y XI ) y el simpático, la sensitiva depende del IX y X nervio craneal, la inervación secretoria para las glándulas anexas depende del neumogástrico.

216

REGION PREVERTEBRAL Comprende desde la apófisis basilar por arriba hasta el borde inferior de C7 por abajo, lateralmente hasta una línea que une los extremos de las apófisis transversas de las vértebras cervicales, comprende un compartimiento central y dos laterales, en el central tenemos los músculos pre-vertebrales rodeados por la fascia pre-vertebral y a la cadena simpática cervical, en el estuche lateral tenemos los músculos escalenos, plexo cervical y braquial, y la arteria vertebral (Fig. Nº 502). Compartimiento Central Músculos pre-vertebrales: -Recto Capitis Minor Ventral: Nace en la apófisis basilar del occipital y se inserta en la base de la apófisis transversa del atlas. -Recto Capitis Major Ventral: nace en la apófisis basilar, se inserta en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de C3 a C6, se sitúa por delante del recto capitis minor ventral al que cubre. -Músculo Longus Colli o Largo del Cuello: tiene tres fascículos: Fascículo Superolateral, se inserta en tubérculo anterior de las apófisis transversas de las vértebras C1 a C6. Fascículo Medial, nace en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de C1 y C2 se inserta en los cuerpos de las vértebras T1 a T3. Fascículo Inferolateral: nace en la cara anterior de los cuerpos de las vértebras T2 y T3 se inserta en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de las vértebras C5 a C7.

Figura Nº vertebrales.

502:

Músculos

pre-

-Intertransversos Anteriores: nacen por delante de las apófisis transversas vecinas de las vértebras cervicales.

217

- Recto Capitis Lateralis: nace en el occipital y se inserta en la apófisis transversa del atlas. La inervación de estos músculos la da el plexo cervical profundo, mediante nervios del mismo nombre. Estos músculos realizan la flexión ventral y movimientos de inclinación lateral de la cabeza y del cuello. La Fascia Prevertebral, es una dependencia de la fascia cervical profunda, que se inserta por arriba en la apófisis basilar, distalmente en el cuerpo de la primera vértebra torácica, por fuera en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas cervicales (Fig. Nº 503). La cadena simpática cervical tiene tres ganglios: superior o fusiforme, medio e inferior o estelar unidos entre si por cordones de fibras nerviosas, se ubica delante de las apófisis transversas cervicales a uno y otro lado de la línea media (Fig. Nº 504).

Figura Nº 503: Fascia pre-vertebral.

Compartimiento Lateral Tiene a la arteria vertebral, esta nace de la arteria subclavia, penetra en el agujero transverso de la C6 hasta la C1, para luego penetrar en el agujero occipital, dentro del cráneo se une con su homónima (Fig. Nº 505) para formar la arteria basilar. Los músculos escalenos ocupan la parte lateral de la región prevertebral, nacen en las apófisis transversas cervicales y se insertan en la primera y segunda costilla, forman el triangulo de los músculos escalenos, son tres: anterior, medio y posterior. -Escaleno Anterior: nace en los tubérculos anteriores de apófisis transversas cervicales de C3 a C6, se inserta en el tubérculo de la primera costilla, por delante y por arriba. -Escaleno Medio: nace en tubérculos anteriores de las apófisis transversas cervicales de C2 a C7, se inserta en la

Figura Nº 504: Arteria vertebral y ganglios simpáticos en el cuello.

Figura escaleno.

Nº

505:

Triángulo

218

Primera costilla por detrás del anterior. -Escaleno Posterior: nace en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas cervicales, se inserta en el borde superior y en cara lateral de la segunda costilla. Estos músculos son inervados por ramos del plexo cervical y braquial. Los músculos escalenos forman el triángulo de los escalenos, de base en primera costilla, con el escaleno anterior por delante y el medio por detrás, dentro del triángulo se encuentra la arteria subclavia y ramas y troncos del plexo braquial; por delante del triángulo y debajo de la clavícula se encuentra la vena subclavia; delante del escaleno anterior, revestido por la fascia cervical profunda transita el nervio frénico (Fig. Nº 506). REGION PAROTIDEA Está situada en la parte superior y lateral del cuello, por encima de la región carotídea, debajo de la base del cráneo, delante de la apófisis mastoides del temporal (Fig. Nº 507). Limita por delante con el borde posterior de la rama mandibular, el músculo masetero y el pterigoideo externo, por detrás con la apófisis mastoides y el músculo esternocleidomastoideo, por arriba el arco cigomático y el conducto auditivo externo, por dentro el espacio máxilo- faríngeo. Tiene forma de una pirámide cuadrangular truncada, con seis paredes: -Pared Lateral, formada por una fascia dependiente de la fascia cervical superficial, que se extiende desde el borde anterior del esternocleidomastoideo hasta el borde posterior del masetero. -Pared Anterior, formada por el borde posterior de la rama mandibular, el borde posterior de los músculos pterigoideo interno y

Figura Nº 506: Nervio frénico delante del músculo escaleno anterior.

Figura Nº 507: Región parotídea disecada.

219

masetero que se insertan en cara interna y externa de la rama de la mandíbula. -Pared Posterior, formada por la apófisis mastoides, las inserciones del esternocleidomastoideo y el vientre posterior del digástrico, la apófisis estiloides, el ligamento estilohioideo y estilomaxilar, los músculos estilohioideo, estilogloso y estilofaríngeo. -Pared Interna, el espacio delante de la apófisis estiloides, aquí la glándula tiene su prolongación faríngea. -Pared Superior, se relaciona con la articulación témporo- mandibular y la pared inferior osteocartilaginosa del conducto auditivo externo. -Pared Inferior, los tabiques estilohioideo, estilomaxilar y parotídeo-submaxilar que separan la parótida de la glándula submaxilar. Figura Nº 508, 509: Región parotídea. Celda parotídea (Fig. Nº 508, 509): Depende de la fascia cervical superficial nace desde la parte superior del borde anterior del esternocleidomastoideo, la base del cráneo, la apófisis mastoides y por abajo se inserta la cintilla estilomaxilar.

Contenido de la Celda Parotídea Glándula Parótida: la más voluminosa de las glándulas salivales, pesa de 25 a 40 gr., de superficie irregular lobulada, consistencia firme, la cara lateral de la glándula se relaciona con la piel, la cara medial se relaciona con el espacio láterofaríngeo, la apófisis estiloides, los ligamentos estilohioideo (Fig. Nº 510, 511) y estilomaxilar y los músculos estilohioideo, estilogloso y estilofaríngeo, que dividen en njunto al espacio látero-faríngeo en compartimiento pre-estíleo y retroestíleo, donde pasan los nervios IX, X, XI y XIII y la arteria carótida interna, la vena yugular interna; por

Figuras Nº 510, 511: Parótida, vista lateral y corte transversal.

220

delante está en relación con el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula y el borde posterior del masetero y del pterigoideo interno. Por detrás está en relación con la apófisis mastoides y el músculo esternocleidomastoideo, el vientre posterior del digástrico y la apófisis estiloides. Por arriba está en relación con la parte inferior ósea y cartilaginosa del conducto auditivo externo y con la articulación témporo mandibular. Por abajo está relacionada con el tabique submaxiloparotídeo que la separa de la glándula submaxilar. El Conducto Excretorio de la parótida se acompaña de la prolongación anterior o maseterina, la arteria transversa de la cara rama de la temporal superficial y del nervio facial que se abre en abanico dando cinco ramas terminales, este conducto atraviesa superficialmente al masetero, perfora al músculo buccinador y se abre a un pequeño orificio en la pared lateral de la cavidad oral a nivel del segundo molar superior. Otro Elemento contenido en la Celda Parotídea es la Arteria Carótida Externa la que ingresa a la celda parotídea por el espacio estilohioideo, inicialmente pasa por dentro de la glándula, luego penetra a la celda y dentro de ello origina a la arteria auricular posterior y algunas ramas para la glándula; antes del cóndilo mandibular, dentro de la celda parotídea, origina dos ramas terminales: la arteria temporal superficial y la maxilar interna, esta última, se introduce por el ojal retrocondíleo de Juvara, (entre la fascia inter-terigoidea y el cuello del cóndilo mandibular) (Fig. Nº 512, 513). La yugular externa transita dentro de la celda parotídea, se forma por la anastomosis de la vena temporal

Figura Nº 512: Ramas de la carótida externa en la celda parotídea.

Figura Nº interna.

513:

Arteria

maxilar

221

superficial y la vena maxilar interna a nivel del cuello del cóndilo mandibular, antes de ingresar a la celda parotídea. La vena temporal superficial y la maxilar interna acompañan a las arterias del mismo nombre en proporción dos venas por cada arteria, pero antes de formar la vena yugular externa se unen en un solo tronco venoso maxilar interna y temporal superficial, en su trayecto la vena yugular externa luego de haber atravesado la celda parotídea recibe el drenaje de las venas auricular posterior y occipital. Los Linfáticos drenan en los grupos linfonodales IIA y IIB del cuello.

Figura Nº 514: Nervio emergiendo de la parótida.

facial

Dos nervios atraviezan la celda parotídea, El Aurículo Temporal, ramo del nervio mandibular o maxilar inferior y El Nervio Facial VII nervio craneal (Fig. Nº 514), el que emerge por el agujero estilomastoideo, entre dicho agujero y la glándula emite el nervio para el vientre posterior del digástrico, para el estilohioideo y el nervio auricular posterior para el músculo auricular posterior y el superior. El facial, en el espesor de la glándula, se ubica por fuera de la vena yugular externa y forma dos troncos, el témporo-facial y el máxilo-facial, ambos originan las cinco ramas terminales del facial (temporal, cigomático, bucal, mandibular y cervical).

222

ARTERIAS Y NERVIOS EN EL CUELLO -Arteria Carótida Común: La del lado derecho nace del tronco arterial braquiocefálico cuyo origen es el cayado aórtico, esta arteria nace a nivel de la articulación esternoclavicular derecha, rodeada de la vaina carotídea (la arteria carótida por dentro, la vena yugular interna por fuera y el neumogástrico por detrás entre ambos) aparece en el triángulo carotídeo; a nivel del borde superior del cartílago tiroides (C4 borde superior) se divide en carótida externa e interna (Fig. Nº 515,516). La carótida común izquierda nace del cayado aórtico, tiene trayecto toracocervical, asciende dentro del estuche carotídeo, se divide en el mismo nivel vertebral que la derecha. La arteria carótida antes de dividirse, se dilata formando el seno carotídeo, por detrás presenta una estructura neurovegetativa llamada corpúsculo carotídeo El seno carotídeo tiene baroceptores para la presión arterial (terminaciones nerviosas sensitivas del IX nervio craneal) El Corpúsculo Carotídeo es una estructura neurovascular ubicada detrás de la bifurcación de la carótida común, tiene quimiorreceptores, reguladores de la osmolaridad arterial. La carótida interna, se proyecta en el mismo eje de la carótida común, asciende por el espacio láterofaríngeo, retroestíleo (con los nervios IX, X, XI y XII, vena yugular interna y el simpático cervical), luego ingresa a la cavidad craneana. La carótida externa, (Fig. Nº 517)asciende por debajo del ángulo mandibular e ingresa a la celda parotídea, entre los músculos estilohioideo por fuera y estilogloso por dentro. Antes emite la siguientes ramas:

Figuras Nº nacimiento.

515,

516:

Carótida,

Figura Nº 517: Carótida común derecha.

223

-Tiroidea superior. -Lingual. -Facial. -Faríngea inferior o ascendente. -Occipital. -Auricular posterior. Esta última, se origina dentro de la celda parotídea, conjuntamente con las arterias temporal superficial y maxilar interna, ramas terminales de la carótida externa (Fig. Nº 519, 520). La Vena Yugular Interna: dentro de la vaina vascular carotídea se dispone por fuera de la arteria carótida comúns. La vena yugular interna se origina por fuera del agujero yugular o rasgado posterior (golfo de la yugular) por la unión del seno venoso cerebral sigmoideo con el seno venoso cerebral petroso inferior, luego de su trayecto cervical se une con la vena subclavia para formar el tronco venoso braquiocefálico en el lado derecho (Fig. Nº 518 y 521) y el tronco venoso innominado en el lado izquierdo. En el ángulo yúgulosubclavio derecho desemboca el colector linfático final derecho, el conducto linfático derecho o gran vena linfática, en el lado izquierdo drena el conducto torácico.

Figuras Nº 519, 520: Ramas de la carótida.

Figura Nº 518: Vena Yugular interna.

Figura Nº 521: Vena yugular interna en el cadáver.

224

Arteria Subclavia: La derecha nace en el tronco braquiocefálico, su trayecto es cervical, mide 8 a 9 cm. de largo. La izquierda nace en el cayado aórtico, su trayecto es tóraco-cervical, mide 11 a 12 cm. de largo (Fig. Nº 522, 523). La Subclavia Derecha nace a nivel de la articulación clavi-esternal, en el tronco braquiocefálico, sube en contacto con la cúpula pleural, ingresa al triángulo escalénico, luego se orienta hacia abajo e ingresa al espacio costoclavicular, llega a la axila como arteria axilar. La Subclavia Izquierda sube por el mediastino superior, pasa el orificio superior del tórax y luego se curva hacia fuera, llega a la pleura apical, luego al triángulo supra-clavicular y finalmente ingresa a la axila. La arteria tiene tres porciones: preescalénica, interescalénica y posteroescalénica. La porción Preescalénica (Fig. Nº 524) se relaciona con a pleura apical (aquí se forma el asa del nervio frénico, el asa nerviosa simpática de Vieussens y el asa del nervio recurrente laríngeo del lado derecho), en el lado izquierdo falta el asa del nervio recurrente laríngeo izquierdo (Fig. Nº 525). Detrás está el ganglio estelar, la arteria vertebral y el nervio recurrente laríngeo. Arriba está la carótida común y al lado izquierdo está el cayado del conducto toráxico. Adelante, en el lado derecho, está el nervio frénico, el asa nerviosa simpática de Vieussens, el neumogástrico, la unión de la vena subclavia con la yugular interna y el inicio del tronco venoso braquiocefálico; en el lado izquierdo está el nervio frénico, el asa nerviosa simpática de Vieussens, la vena subclavia uniéndose con la yugular interna para formar el tronco venoso innominado.

Figuras Nº 522, 523: Nacimiento de las arterias subclavias.

Figura Nº 524: Relaciones de la arteria subclavia pre-escalénica.

225

La porción Interescalénica se relaciona por delante, con el tendón del escaleno anterior, y delante de este, el nervio frénico y la vena subclavia. Por detrás se relaciona con el escaleno medio y el posterior. Por abajo se relaciona con la primera costilla. Por arriba y atrás se relaciona con los troncos del plexo braquial y la arteria cervical transversa profunda o escapular posterior. La porción Postescalénica se relaciona por delante con la vena subclavia. Por detrás, con los troncos del plexo braquial. Por abajo con el primer espacio intercostal. Por arriba con la arteria cervical transversa superficial o supraescapular.

Figura Nº 525: Asas nerviosas en ramas arteriales.

Ramas de la Arteria Subclavia Porción Pre Escalénica: -Arteria vertebral. -Arteria torácica medial o mamaria interna. -Tronco intercostocervical. -Tronco tiro-bicervico-escapular. Porción Interescalénica: -Escapular posterior. (Fig. Nº 526, 527). La Arteria Vertebral es la primera rama de la subclavia, nace en la cara posterior de la arteria, detrás del ganglio estelar, luego se introduce en el agujero transverso de la sexta vértebra cervical, acompañada del nervio simpático vertebral y de la vena vertebral, luego transcurre por los agujeros transversos desde el C6 hasta C1, se ubica en el canal del arco posterior del atlas e ingresa a la cavidad craneana por el agujero occipital para unirse con la arteria vertebral del lado opuesto y formar la arteria basilar. La vertebral da la arteria espinal anterior que se une a la del lado opuesto para formar el

Figuras Nº 526, 527: Ramas de la arteria subclavia.

226

tronco arterial espinal anterior, también da la arteria espinal posterior que se ubica en el surco colateral posterior de la médula espinal (Fig. Nº 528). La Arteria Torácica Medial o Mamaria Interna nace en la cara inferior de la subclavia, por fuera de la vertebral, desciende y es cruzada por el nervio frénico, ventralmente de fuera adentro en el lado derecho, por detrás en el lado izquierdo, ingresa al tórax por detrás de la pared anterior, por fuera del borde esternal, acompañada del nervio frénico; antes de llegar al diafragma, a nivel del sexto espacio intercostal, se divide en dos ramas terminales, la musculofrénica o diafragmática superior y la epigástrica superior, esta última se anastomosa con la epigástrica profunda o inferior de la iliaca externa, ambas se ubican por detrás del músculo recto abdominal, dentro de su estuche, estableciendo el circuito anastomótico abdominal, de trayecto vertical, que conecta la arteria subclavia con la iliaca externa. La torácica medial forma a lo largo de su trayecto las arterias intercostales anteriores de los seis primeros espacios (Fig. Nº 529). El Tronco Intercostocervical se origina en la parte posterior de la subclavia, se relaciona con el vértice de la pleura apical y con el ganglio estelar, a nivel del ángulo de la primera costilla, se divide en cervical profunda e intercostal pósterosuperior, la que desciende por el ángulo vértebro-costal en la pared posterior del torax y va a dar las ramas intercostales posteriores para los tres primeros espacios. La rama Cervical Profunda de la intercostocervical sube por la región prevertebral hacia la nuca, irriga los músculos prevertebrales, escalenos y

Figura Nº 528: Arteria vertebral.

Figura Nº 529: Arteria torácica medial.

227

los de la región, se anastomosa con la arteria occipital y con la arteria vertebral (Fig. Nº 530). El Tronco Tiro-bicervico-escapular nace en el borde superior de la subclavia, origina la arteria cervical ascendente, la que se distribuye por la región pre vertebral y la arteria tiroidea inferior; el tronco tirocervical (llamado así también), tiene un corto recorrido y lo hace subiendo por el borde medial del escaleno anterior, por delante de la arteria vertebral. En ocasiones este tronco origina a dos arterias cervicales transversas, la cervical transversa superficial o supraescapular y la cervical transversa propiamente dicha, esta última irriga los músculos escalenos, elevador escapular, omohioideo y trapecio, termina en una rama ascendente que se anastomosa con la occipital, y otra descendente que a veces origina a la cervical transversa profunda o escapular posterior. La Arteria Tiroidea Inferior es la rama más gruesa del tronco tirocervical, asciende verticalmente por el borde medial del escaleno anterior y lateral a la vertebral, a nivel de C6 se torna horizontal, aquí el ganglio simpático cervical medio le forma una asa (DROWNICK), cursa por detrás del paquete vascular nervioso del cuello y del nervio recurrente laríngeo derecho (en el lado izquierdo lo hace por delante del nervio recurrente laríngeo izquierdo), asciende entre la cara lateral de la tráquea y el esófago, llega al lóbulo lateral de la tiroides por su cara posterior (Fig. Nº 531, 532). La arteria Cervical Ascendente es rama de la arteria tiroidea inferior, sube a lo largo del borde medial del escaleno anterior, medial al nervio frénico, se distribuye en los músculos

Figura Nº 530: Tronco costo-cervical.

Figura Nº 531: Tronco tirocervical izquierdo.

Figura Nº ascendente.

532:

Arteria

cervical

228

prevertebrales, se anastomosa con la arteria cervical profunda y la arteria vertebral. La Arteria Supraescapular o Cervical Transversa Superficial con frecuencia se origina en la segunda porción de la subclavia, atraviesa el plexo braquial, llega al borde superior de la escápula, cruza por encima del ligamento coracoideo sobre la escotadura coracoidea (el nervio supraescapular pasa por el agujero coracoideo), llega a la fosa supraespinosa (Fig. Nº 533), pasa a la fosa infraespinosa por la escotadura lateral de la espina del omóplato, irriga al músculo infraespinoso y en el ángulo inferior de la escápula se anastomosa con la arteria escapular dorsal y la escapular circunfleja (rama de la escapular inferior de la axilar), cerrando el circuito anastomótico escapular. La arteria escapular superior se anastomosa con la acromio-torácica y la circunfleja humeral anterior de la arteria axilar. La arteria Escapular Posterior o Cervical Transversa Profunda se origina en la subclavia en el sector interescalénico, atraviesa entre los troncos superior y medio del plexo braquial, pasa el borde lateral del escaleno posterior y del elevador de la escapula, llega al ángulo medial del omóplato, desciende por el borde espinal hasta el ángulo inferior, se anastomosa con la cervical transversa y la circunfleja escapular, cierra el circuito anastomótico de las escapulares en el hombro. Venas: La vena subclavia se origina como continuación de la vena axilar a nivel del borde medial del músculo pectoral menor, se sitúa delante de la arteria subclavia, debajo de la (Fig. Nº 534) clavícula y delante del músculo escaleno anterior. En el lado derecho

Figura Nº 533: arteria Supraescapular.

Figura Nº 534: Venas subclavias, tronco venoso braquiocefalico e innominado.

229

se une a la vena yugular interna para formar el tronco venoso braquiocefálico, por encima en el ángulo yúgulo-subclavio drena la gran vena linfática. En el lado izquierdo la subclavia se une a la yugular interna y forma el tronco venoso innominado, en el ángulo de unión yugulo-subclavio izquierdo, desemboca el conducto torácico. Las venas Tributarias de la Subclavia llegan indirectamente a través de la yugular externa, la yugular posterior y la vena vertebral (la vena yugular externa nace de la unión de la vena maxilar interna con la vena temporal superficial) . La vena yugular posterior se origina en venas de la nuca, recibe como tributarias a venas prevertebrales, desciende por esta región y a nivel de la apófisis transversa de la sétima vértebra cervical termina por detrás, en la subclavia (Fig. Nº 535 a 538).

Figura Nº 535: Vena Yugular interna, lado izquierdo.

Figuras Nº 536, 537, 538: Vena yugular interna y subclavia, tronco innominado y tronco braquiocefalico.

230

GRUPOS LINFONODALES CERVICALES (Fig. Nº 539) -Grupo IA, triángulo mentoniano suprahioideo. -Grupo IB, triángulo digástrico. -Grupo II, tercio superior del esternocleidomastoideo y en el triángulo carotídeo. -Grupo IIA por fuera del nervio espinal. -Grupo IIB, por fuera de dicho nervio en el triángulo carotideo. -Grupo III, tercio medio del músculo esternocleidomastoideo. -Grupo IV, tercio inferior del ECM, se dividide en IVA (superficial) y IVB (profundo). -Grupo V, triángulo lateral del cuello, Grupo VA por fuera del nervio espinal, el Grupo VB, por dentro del nervioespinal. -Grupo VI, triángulo anterior del cuello, región infrahioidea visceral. -Grupo VII, corresponde al grupo mediastinal superior. Los grupos ganglionares drenan en el lado izquierdo en el conducto torácico, este conducto desemboca en el ángulo formado por la unión de la vena subclavia con la yugular interna izquierda, en el lado derecho la vena linfática drena en el ángulo yúgulosubclavio derecho. El conducto torácico nace en el abdomen, en la cisterna quilífera o linfática de Pecquet (Fig. Nº 540), a nivel de L2, sube por el orificio diafragmático aórtico (T12), continúa su ascenso por el mediastino posterior, a la derecha de la columna vertebral,, entre el esófago y la vena ácigos mayor, a nivel de T7 cruza de derecha a izquierda (T5), sube por el mediastino superior y desemboca en el ángulo yúgulo-subclavio izquierdo formando un cayado (C7) (Fig. Nº 541). Los linfáticos del lado izquierdo del cuello drenan en el conducto yugular izquierdo y éste

Figura Nº 539: Grupos linfonodales cervicales.

Figura Nº 540: Cisterna linfática a nivel de L2.

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lo hace en el conducto torácico. El conducto torácico recibe el drenaje linfatico de toda la porción infradiafragmática y toda la porción supradiafragmática izquierda del cuerpo. El conducto linfático derecho o gran vena linfática, recibe el drenaje de la porción derecha superior a T7 a través del tronco infraclavicular, tronco mediastinal y tronco yugular derecho.

INERVACION DEL CUELLO

Tiene tres tipos de inervación: -Del plexo cervical (sensitiva, motora Y sensorial), -De los pares craneales (VII, IX, X, XI y XII), -Autónoma simpática y parasimpática.

Figura Nº 541: Cayado del conducto torácico desembocando en el ángulo yugulo-subclavio izquierdo.

Plexo Cervical (Fig. Nº 542) Formado por la unión de las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales, origina tres asas nerviosas de las que nacen tres tipos de nervios: sensitivos, que emergen por el tercio medio del borde posterior del esternocleidomastoideo y se distribuyen por la piel del cuello; ramas motoras para músculos del cuello, hombro y el diafragma, y ramas propioceptivas para el músculo esternocleidomastoideo y trapecio. Los ramos sensitivos son: -Occipital Menor, nace de C2, se distribuye en la piel de la región occipital, se anastomosa con el nervio occipital mayor (rama posterior de C2), auricular mayor del plexo cervical y auricular posterior del nervio facial. -Auricular Mayor, nace de C2-C3, asciende acompañado por la vena

Figura Nº 542: Plexo cervical, ramas.

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yugular externa hasta la piel de la región parotídea (se anastomosa con el facial), mastoides y el pabellón auricular, también se se anastomosa con el nervio occipital menor. -Nervio Cervical Transverso: nace de C2-C3, atraviesa el esternocleidomastoideo, se distribuye por la piel del triángulo anterior, se anastomosa con la rama cervical del facial (Fig. Nº 543). -Nervio Supraclavicular, nace de C2C3, en el área supraclavicular se divide en tres ramas: supraesternal, supraclavicular y supraacromial. Las ramas motoras son (Fig. Nº 544): Nervio Frénico: nace principalmente de C4, recibe aportes de C3-C5, inerva al músculo diafragma. El Frénico Izquierdo, desciende por cara anterior del escaleno anterior, por detrás del ECM en su tercio inferior, por detrás de la vena yugular interna, del tronco venoso innominado y del conducto torácico, por delante de la arteria torácica medial (la cruza de fuera a dentro), por delante del cayado aórtico y del pedículo pulmonar, entre la pleura mediastínica y el pericardio fibroso, termina en el diafragma (Fig. Nº 545). El Frénico Derecho, desciende por delante del escaleno anterior, por detrás de la vena yugular interna, la vena subclavia y del ECM en su tercio inferior, luego por fuera del tronco venoso braquiocefálico y de la vena cava inferior, cruza de fuera a dentro por delante de los vasos torácicos mediales, por delante del pedículo pulmonar derecho, entre la pleura mediastínica y el pericardio fibroso hasta el diafragma. Ambos frénicos reciben ramos anastomóticos del simpático cervical y origina fibras nerviosas para la pleura parietal mediastínica y para el pericardio fibroso, cuando pasa delante de la

Figura Nº 543: Ramas sensitivas del plexo cervical.

Figura Nº 544: Ramas motoras y propioceptivas del plexo cervical.

Figura Nº 545: Nervio frénico delante del músculo escaleno anterior.

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arteria subclavia recibe anastomosis del ganglio estelar, formando el asa del frénico, fibras de este nervio atraviesan al diafragma, e inervan el peritoneo parietal diafragmático, fibras del frénico derecho terminan en el plexo celiaco (Fig. Nº 546). -Nervio del ECM nace de C2 conduce fibras propioceptivas, cierra el arco reflejo para la contracción del músculo con inervación somatomotora del nervio espinal. -Nervio del Trapecio nace de C3-C4 conduce fibras propioceptivas, inervación somatomotora dependiente del espinal. -Nervio del Músculo Largo del Cuello, nace de C2, C3, C4. -Nervio del Escaleno Medio, nace de C3-C4. -Asa Cervical, nace de la rama descendente de C1 y la rama descendente de C2-C3, inerva todos los músculos infrahioideos. -Nervio del Elevador de la Escapula, nace de C3-C4. -Nervio del Recto Capitis Major Anterior, nace de C1, C2, C3.. -Nervio del Recto Capitis Minor Anterior, nace de C1. -Nervio del Recto Lateral de la Cabeza, nace de C1. El plexo cervical tiene ramos anastomóticos con el simpático, el neumogástrico y el hipogloso.

Figura Nº 546: Nervio frénico en diafragma.

Inervación Vegetativa Tiene como órganos diana a los vasos sanguíneos (rubor vergonzoso, palidez de miedo), glándulas (secretores), y a la musculatura lisa (vísceras incluidas), tiene dos componentes, el Simpático y el Parasimpático. Las neuronas de origen del sistema simpático se localizan en el núcleo espinal o columna intermedio-lateral desde T1 hasta L2 (Fig. Nº 547).

Figura Nº 547: Primera y segunda neurona simpática.

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Las neuronas de origen del sistema parasimpático se localizan en núcleos encefálicos (columna eferente visceral general), originan fibras que se integran a los nervios craneales III, VII, IX y X , y en la en la médula (S2, S3, S4). Ambos sistemas, simpático y parasimpático, precisan de dos neuronas para poder actuar desde el núcleo de orígen hasta el órgano diana; el cuerpo de la primera neurona reside en el núcleo de orígen (encefálico o medular), el cuerpo de la segunda neurona, la efectora, reside en el ganglio periférico; la razón para que el ganglio nervioso (simpático o parasimpático) sea más voluminoso que el nervio o cadena a la que pertenece es que aquí, cada primera neurona sinapta con aproximadamente 16 segundas neuronas, es decir habrá un conglomerado de 16 cuerpos neuronales por cada axon de la primera neurona. La fibra preganglionar es blanca o mielínica; en el caso del simpático es corta y en el del parasimpático es larga. La post-ganglionar es gris. Los núcleos parasimpáticos son: - Núcleo de Edinger Wesphall -Núcleo Salivar Superior: - Núcleo Lácrimomuconasal: - Núcleo Salivar Inferior: -Núcleo Dorsal del Vago o Cardioneumorrenoentérico. -Núcleos parasimpáticos S2 a S4.

Al nacer la primera neurona en la columna intermedio-lateral debajo del nivel de T1 (hasta L2), el axón (ramo blanco) se eleva buscando a la segunda neurona que puede estar en cualquiera de los tres ganglios cervicales, estos axones primarios forman, junto con los axones de la segunda neurona (grises, que salen de los ganglios) la cadena simpática que asciende profundamente para inervar los tejidos del cuello, cabeza y torax. Los axones de la segunda neurona viajan alrededor de las arterias, formando plexos o redes que la envuelven, de esta manera, el plexo nervioso simpático toma el nombre de la arteria sobre la cual viaja (e.g.: plexo carotideo interno, plexo oftálmico, plexo tiroideo superior, plexo vertebral, etc.), otras fibras se anastomosan con nervios raquídeos o pares craneales para llegar a su destino. Los ramos nerviosos que salen de los ganglios simpáticos cervicales son: -Ganglio superior: Plexo carotideo interno, anastomosis con los pares craneales, anastomosis con los nervios cervicales C1 a C4, plexo faríngeo, nervio cardiaco superior. -Ganglio medio: Nervio cardiaco medio. -Ganglio inferior: Plexo vertebral, anastomosis con los nervios cervicales C4 a T1, anastomosis con los nervios cervicales, nervio cardiaco inferior.

Cadena Ganglionar Simpática:

En la inervación parasimpática del cuello destaca la inervación de la glandula parótida y la submaxilar, la parotida tiene su primera neurona en el núcleo salival inferior, viaja por el nervio de Jacobson y llega al ganglio donde le espera la segunda neurona, el ganglio ótico, dependencia del V3 o nervio mandibular, el axon de la segunda neurona viaja por el nervio

En la región cervical los ganglios que corresponderían a los niveles C1 a C4 forman el ganglio cervical superior (fusiforme), los que corresponden a los niveles C5, C6 forman el ganglio medio (puede faltar), los que corresponden a los niveleds C7, C8, T1 forman el ganglio cervical inferior (estelar).

235

aurículo-temporal (V3) hasta la glándula parótida. La glándula submaxilar (y la sublingual) tienen la primera neurona en el núcleo salival superior, viaja por el nervio facial, cuerda del tímpano, el que la hace llegar al nervio lingual (V3) de donde cuelga el ganglio submaxilar, donde está la segunda neurona, de aquí inerva la glándula submaxilar y la sublingual. De estos trayectos deducimos que los axones de la primera neurona simpática son cortos y los de la parasimpática son largos, los axones de la segunda neurona simpática son largos y las parasimpáticas son cortos. Pares craneales en el cuello: -Facial (VII), en el cuello inerva al platisma y se nastomosa con el nervio cervical transverso (sensitivo) del plexo cervical (Fig. Nº 548). -Glosofaringeo (IX), baja del agujero rasgado posterior, forma el ganglio superior de Ehrenritter (cuerpos de neuronas sensitivas somáticas) el que no da ramas, y luego forma el ganglio inferior de Andersch o petroso (primera neurona del gusto) que da el nervio de Jacobson y una rama anastomótica para la rama auricular del vago, continúa descendiendo entre la yugular interna y la carótida interna, medial a la apófisis estiloides y sus músculos, recibe al nervio carotídeo (corpúsculo y seno carotideo), bordea por delante al músculo estilofaringeo al cual inerva, músculo y nervio son mediales al ligamento estilohioideo, estos tres pasan juntos entre la carótida externa y la interna hacia un espacio triangular delimitado por el músculo hiogloso, constrictor superior y medio de la faringe, emite nervios faringeos para el plexo faringeo y ramos tonsilares para el plexo de la amígdala, inerva la mucosa faríngea y el istmo de las fauces, termina

Figura Nº 548: Rama cervical del nervio facial y anastomosis con el nervio transverso de la cara.

Figura Nº 549: Nervio glosofaringeo en el tercio posterior de la lengua.

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inervando el tercio posterior de la lengua y las papilas circunvaladas; este nervio conduce de regreso fibras gustativas del tercio posterior de la lengua y del paladar (Fig. Nº 549,550). -Neumogástrico (X), luego de salir por el agujero rasgado posterior forma el ganglio superior o yugular (neuronas gustativas) del que se desprende la rama sensitiva meníngea para la fosa posterior, el ramo auricular y la anastomosis con el ganglio inferior del glosofaringeo. Luego forma el ganglio inferior o plexiforme, el que da el nervio faringeo y el nervio laringeo superior (Fig. Nº 551). El nervio faringeo (tiene muchas fibras del nervio accesorio espinal del vago -XI-) se coloca entre las arterias carótida externa e interna, llega al borde superior del músculo constrictor medio de la faringe donde forma el plexo faringeo junto con el glosofaringeo y el simpático, inerva todos los músculos de la faringe y el paladar blando, con excepción del estilofaringeo (IX) y el periestafilino externo (V3). El nervio laringeo superior, desciende por dentro de la carótida interna adosado a la cara lateral de la faringe, se anastomosa con la cadena simpática y se divide en un ramo superior y otro inferior (laringeo externo) (Fig. Nº 552). El nervio vago baja incluido en la fascia carotidea, detrás y entre la yugular interna y la carótida, da origen al nervio cardiaco superior e inferior en el lado derecho y solamente al superior en el lado izquierdo, todos descienden al plexo cardiaco profundo, el inferior izquierdo va al plexo cardiaco superficial; debajo de la base del cuello, los vagos siguen rutas diferentes. El vago, en el lado derecho, a nivel de la arteria subclavia da la rama recurrente laríngea o nervio laringeo

Figura Nº 550: Nervio glosofaringeo.

Figura Nº 551: Nervio vago.

Figura Nº 552: Nervio laringeo externo y recurrente laringeo inferior izquierdo. 237

inferior que rodea a la arteria y sube lateralmente entre la tráquea y el esófago (a quienes brinda ramas) y penetra en la laringe por debajo del constrictor inferior de la faringe, por dentro de la arteria tiroidea inferior, a nivel C6. En el lado izquierdo el recurrente laríngeo rodea hacia atrás a la arteria aorta, por detrás del ligamento arterioso, sube por delante del esófago (que está reclinado hacia la izquierda) y penetra a la laringe (Fig. Nº 553), ambos recurrentes inervan todos los músculos intrínsecos de la laringe con excepción del cricotiroideo anterior (nervio laringeo externo). El nervio vago lleva fibras gustativas de los recesos linguales y la epiglotis. - Nervio Espinal (XI), sale del agujero rasgado posterior entre la yugular interna y la carótida interna,, cruza la punta de la apófisis transversa del atlas y llega a la porción superior del esternocleidomastoideo, recibe anastomosis de C2 (propioceptiva), baja por la cara lateral del elevador de la escápula y va a inervar al trapecio formando con ramas de C3 y C4 un plexo propioceptivo (Fig. Nº 554).

Figura Nº 553: Nervio recurrente laringeo izquierdo.

Figura Nº 554: Nervio espinal.

-Hipogloso (XII), sale por el agujero condileo anterior, se coloca medial a los nervios que salen por el agujero rasgado posterior, se coloca entre la carótida interna y la yugular interna, cubierto por el estilohioideo y el vientre posterior del digástrico, se adosa con el asa cervical, está separado del músculo constrictor medio de la faringe por un asa de la arteria lingual, inerva todos los músculos de la lengua (Fig. Nº 555).

Figura Nº 555: Nervio hipogloso y asa cervical. 238

MÚSCULOS DEL DORSO: Se clasifican en extrínsecos intrínsecos:

e

Extrínsecos (Fig. Nº 556, 557): -Primer plano: trapecio, dorsal ancho. -Segundo plano: romboides, elevador de la escápula, esplenio. -Tercer plano: serrato cefálico y serrato caudal. Intrínsecos (Fig. Nº 558): Tracto medialis: Cortos: interespinosos, sacrococcigeo, recto capitis minor dorsi, recto capitis mayor dorsi, oblicuo mayor o inferior o atlantis, rotadores. Largos: multífidos (brevis y longus), semiespinoso (3-6 fascículos), spinalis (3-6 fascículos). Tracto lateralis: Cortos: intertransversos, oblicuo superior o capitis o menor. Largos: iliocostales, longísimus dorsi, esplenio.

Figura Nº 556: Primer y segundo plano muscular del dorso.

Figura Nº 557: muscular del dorso.

Tercer

plano

Figura Nº 558: Músculos intrínsecos del dorso.

239

La región del dorso y de la nuca se situa detrás de la columna vertebral, se extiende desde la línea nucal a uno y otro lado del inion o protuberancia occipital externa hasta el mastoides y distalmente llega al vértice del coxis y espina ilíaca póstero-superior, por los lados toma (Fig. Nº 559): -El borde anterior del músculo trapecio. -La línea axilar posterior, proyección de una línea que pasa por fuera del borde lateral del dorsal ancho y llega a la espina ilíaca póstero-superior a cada lado. -Los Bordes laterales del sacrocoxis. Planos de Disección: -Piel: gruesa, , con abundantes glándulas sebáceas. -Tejido Celular Subcutáneo: trabecular bien adherida a la piel y a la fascia, más fuerte en la nuca. -Fascia: tapiza al músculo trapecio en la región cérvico-torácica y al dorsal ancho (región tóraco-lumbo-sacra). -Músculos, Los músculos del dorso forman parte de la cadena cinemática que mantiene la posición del cuerpo humano, se clasifican en: Extrínsecos: pertenecen al dorso y a regiones vecinas. Intrínsecos: pertenecen solamente a la región dorsal. Músculos Extrínsecos del Dorso Primer plano: -El trapecio: tóraco-cervical, ocupa la región de la nuca y el dorso del tórax hasta (Fig. Nº 560) la décima apófisis espinosa torácica, se inserta proximalmente en la línea nucal y en la protuberancia occipital externa; medialmente en el vértice de las apófisis espinosas cervicales y en el ligamento nucal, en el vértice de las apófisis espinosas torácicas T1 a T10; por fuera se inserta en la clavícula, tercio lateral (Fig. Nº 562), borde

Figura Nº 559: Región dorsal y de la nuca.

Figura Nº560: Trapecio y dorsal ancho.

240

posterior, en el acromión y en el labio superior de la espina del omóplato. Es Inervado por el nervio espinal y C3C4 (sensibilidad propioceptiva profunda inconsciente). Su función es ser inspirador accesorio, rotador de la cabeza y mover lateralmente el cuello. -El latisimus dorsi o dorsal ancho: se inserta en el fondo del canal bicipital, en el vértice de las apófisis espinosas de T7 a T12, cinco lumbares, en la cresta sacra y en el ligamento epiespinoso de las vértebras toracolumbares, en la cara externa de las cuatro o seis últimas costillas, en el labio lateral, tercio posterior de la cresta ilíaca y en la fascia lumbosacra. Es Inervado por el plexo braquial y ramas dorsales de T6 a S4. Su función es ser inspirador y expirador accesorio según el punto fijo con que funciona, si el punto fijo está en el húmero eleva las costillas, si el punto fijo está en cresta ilíaca, en las apófisis espinosas lumbares y cresta sacra con fascia lumbosacra, baja las costillas . (Fig. Nº 561). Músculos del Segundo Plano: -El esplenio, tiene dos fascículos de inserción proximal, el esplenio del cuello, se inserta en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de C1 a C3 y el esplenio de la cabeza que se inserta en la línea nucal por fuera del trapecio y, en la apófisis mastoides (Fig. Nº 563); las inserciones distales son en el vértice de las apófisis espinosas de C6-C7, en la parte inferior del ligamento nucal, en el vértice de las apófisis espinosas T1 a T4 y en el ligamento epiespinoso. Es inervado por las ramas dorsales de C2 a C4. Su acción es ser flexor dorsal de la cabeza, lateralizar la cabeza y rotarla hacia el mismo lado de la contracción. -El elevador escapular o angular del omóplato, se inserta en el ángulo supero-interno de la escápula, proximalmente en los tubérculos

Figura Nº 561: músculo Latissimus dorsi.

Figura Nº 562: Primer plano dorsal.

Figura Nº 563: músculo Esplenio.

241

posteriores de las apófisis transversas de C1 a C4. Su inervación la da el nervio elevador escapular (C3-C4). -El romboides menor y mayor, se inserta en el vértice de las apófisis espinosas de C6 a T4, la insercion lateral es en el borde espinal del omóplato, el menor por encima del nivel de la espina del omóplato y el mayor por debajo del mismo. Es inervado por el plexo braquial (Fig. Nº 564). Músculos del Tercer Plano: -El Serrato posterior cefálico: Se inserta medialmente en el vértice de las apófisis espinosas C6 a T3 y lateralmente en la cara externa de la segunda, tercera y cuarta costilla. Es inervado por ramas dorsales de T2T3. Su función es ser inspirador accesorio. -El serrato posterior caudal: Se inserta medialmente en el vértice de las apófisis espinosas de T11 a L3, lateralmente en la cara externa de las tres últimas costillas. Está inervado po ramas dorsales de T11 a L2. Su función es ser expirador accesorio.

Figura Nº 564: Músculos del segundo y tercer plano dorsal.

Músculos Intrínsecos Se disponen paralelamente formando dos columnas o tractos: -Tracto Medialis, se insertan en las apófisis espinosas. -Tracto Lateralis, no se insertan en las apófisis espinosas. Músculos del Tracto Medialis, se clasifican en cortos y largos. Músculos del Tracto Medialis Cortos: son metaméricos, fijadores de la columna. -Interespinosos: se insertan entre dos apófisis espinosas vecinas, faltan en la parte media de las vértebras torácicas, en el cuello hay dos por espacio (Fig. Nº 565).

Figura Nº 565: interespinosos en el cuello.

Músculos

242

-Sacrocoxígeo: Representa el último interespinoso se inserta entre el sacro y el coxis. -Recto capitis dorsi minor: Representa el primer interespinoso, se inserta en el tubérculo del arco posterior del atlas y en el occipital. -Recto capitis dorsi major y oblicuo mayor u oblicus atlantis: Derivan del segundo interespinoso; el primero se inserta en la apófisis espinosa del axis y en la línea media del occipital , el segundo se inserta en la apófisis espinosa del axis y en el tubérculo posterior de la apófisis transversa del atlas (Fig. Nº 566). -Rotadores o transverso espinoso: se insertan en la apófisis transversa y en la espinosa que está por encima, son tantos cuantos espacios transverso espinosos existen. Músculos Largos:

del

Tractus

Figura Nº 566: músculo recto menor, recto mayor y oblicuo mayor o atlantis en la región de la nuca.

Medialis

-Multífidos: rotadores, son transversos espinosos, se insertan en apófisis espinosa suprayacente saltando una vértebra (multífido brevis) o saltando dos vértebras (multífido longus), se disponen detrás de los rotadores insertándose distalmente en las apófisis transversas. -Semiespinoso o semiespinalis: (Fig. Nº 567) rotador, transverso espinoso, se dispone por detrás de los multífidos, se insertan en apófisis transversas y en apófisis espinosas suprayacente saltando tres, cuatro, cinco o seis vértebras, en estos músculos hay dos porciones, el Semiespinal tóraco cervical el que se inserta en las apófisis transversas de T1 a T12 y en las apófisis espinosas de C2 a T6, y el complexo mayor, semiespinalis transverso occipital, se inserta en apófisis transversas de C4 a T6, proximalmente se inserta en el occipital entre las dos líneas nucales

Figura Nº 567: músculo semiespinoso del torax.

243

medial al complexo menor. El complexo menor se inserta en las apófisis transversas cervicales y en el occipital entre las líneas nucales lateral al complexo mayor (Fig. Nº 568), este músculo representa la pars capitis del longisimus dorsi. Los rotadores, multífidos y semiespinosos deben considerarse como fascículos de un mismo músculo transverso espinoso, siendo los fascículos más profundos los rotadores monometaméricos y los demás polimetaméricos, por ejemplo, un músculo que se inserta en apófisis transversa de T11y termina en espinosa T10, es rotador; si termina en espinosa de T9, es multífido brevis; si lo hace en T8 es un multífido longus, si termina en T7, T6, T5 es un semiespinoso. -Espinalis o interespinalis longus: Están detrás de los interespinosos monometaméricos, unen apófisis espinosas distantes, son polimetaméricos, comprende una parte cervical y otra parte toracica, son extensores de la columna.

Figura Nº 568: músculo complexo.

Músculos del Tractus Lateralis: se clasifican en cortos y largos. Músculos del Tractus Lateralis Cortos: -Intertransversos dorsales: Monometaméricos, se insertan en apófisis transversas vecinas. -Oblicuos dorsi minor capitis u oblicuo dorsal menor de la cabeza o superior: Se inserta en el tubérculo posterior de la apófisis transversa del atlas y en el occipital por fuera de la línea media (Fig. Nº 569). Músculos del Tractus Lateralis Largos: En la cara dorsal del sacrocoxis, tuberosidad ilíaca, ligamento sacrotuberoso y cresta ilíaca se inserta la parte caudal de los músculos de la región dorsal (masa común), tapizada

Figura Nº 569: músculo oblicuos dorsi minor capitis u oblicuo superior.

244

por la fascia lumboilíaca, de aquí se desprende el músculo iliocostocervical o iliocostalis por fuera y el longisimus dorsi o dorsal largo por dentro. -Iliocostocervical, polimetamérico, asciende lateralmente para insertarse en los ángulos costales de las seis últimas costillas (parte lumbar), luego en los ángulos costales de las seis primeras costillas(parte torácica), luego, por digitaciones se inserta en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de C3 a C6 (parte cervical) (Fig. Nº 570). -Dorsal largo o longisimus dorsi, nace por dentro del iliocostocervical, se inserta en la cara posterior de las apófisis transversas lumbares (parte lumbar), en la cara posterior de las apófisis transversas torácicas y en los ángulos costales, desde T12 hasta T2 (parte torácica), de las apófisis transversas de T5 a T1 salen digitaciones que van a los tubérculos posteriores de las apófisis transversas cervicales (C7 a C3) formando la parte cervical o transverso del cuello, luego, de las apófisis transversas de T2 a C3 sube un fascículo que se inserta entre las dos líneas nucales y la apófisis mastoides (parte cefálica o complexo menor, lateral al complexo mayor o semiespinoso). Todos extensores de la columna y del tronco. -Esplenio, tractus lateralis, se inserta secundariamente en las apófisis espinosas C5 a T3 y en el ligamento nucal, se proyecta en dos fascículos, uno a la línea nucal superior y la apófisis mastoides por fuera de la inserción del trapecio (esplenio de la cabeza), otro lateral se inserta en las apófisis transversas de C1 a C3 (esplenio del cuello). La acción es girar la cabeza al mismo lado de la contracción, la contracción simultánea produce la flexión dorsal de la cabeza.

Figura Nº 570: Músculos intrínsecos del dorso.

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ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Articulación Vertebral Intercorporal: Las vértebras están articuladas mediante los discos intervertebrales y los ligamentos longitudinales, formando articulaciones de tipo cartilaginoso-anfiartrósico, de género sincondrosis (Fig. Nº 571). Los discos intervertebrales, son fibrocartilaginosos, adoptan la forma de las caras de las vértebras vecinas, tienen un espesor equivalente al 40% de la altura de los cuerpos vertebrales cervicales, 33% en las vértebras lumbares y 25% en las torácicas, la mayor altura de los discos por delante se presenta en la porción cervical y lumbar, la altura total de los discos intervertebrales equivalente al 25% de la longitud de la columna. El disco presenta dos zonas: -El Anillo Fibrocartilaginoso, cubre la periferia de las caras articulares de las vértebras, almacenan agua, capacidad que decrece con la edad. -El Núcleo Pulposo, está en el centro del disco de consistencia gelatinosa en el niño y adolescente, fibroso en el adulto, móvil, deformable, se adapta a las presiones en todo sentido y amortigua los impactos.

Figura Nº 571: Disco intervertebral.

Articulaciones de los ArcosVertebrales: Son de 4 tipos, -Articulaciones Interapofisiarias, diartrósicas sinoviales, género planas o artrodias, se forman a cada lado de la línea media entre las apófisis articulares superiores de la vértebra ubicada por debajo y las inferiores de la vértebra situada por encima (Fig.Nº 572). -Articulaciones Interlaminares: Son de tipo fibroso, género sindesmosis; están conformadas por la unión a distancia mediante el ligamento amarillo intrarraquídeo (Fig. Nº 573).

Figura Nº 572: interapofisiaria.

Articulacion

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-Articulaciones Intertransversarias, son de tipo fibrosas, género sindesmosis, formadas por la unión a distancia entre apófisis transversales. -Articulaciones Interespinosas, de tipo fibrosa, género sindesmosis; entre apófisis espinosas mediante ligamentos epiespinosos o supraespinosos (ligamento nucal en el cuello). El ligamento nucal se inserta en la protuberancia occipital externa, en la cresta del occipital y en el borde superior de la apófisis espinosa prominente (Fig. Nº 574). Articulaciones de la Cabeza con la Columna Vertebral -Articulación Occipitoatloidea, de tipo diartrósico-sinovial, género condiloartrosis-elipsoidea, entre los cóndilos occipitales con las cavidades glenoideas del atlas. Tiene cápsula articular y los siguientes ligamentos de refuerzo: La Membrana atloideo occipital anterior que se inserta en el borde superior del arco anterior del atlas y en el borde anterior del agujero occipital y la Membrana atloideo occipital posterior que se inserta en el borde superior del arco posterior del atlas y en el borde posterior del agujero occipital. Estas dos membranas forman el ligamento circular. La membrana occipitoatloidea anterior es continuación del ligamento longitudinal posterior y, la membrana occipitoatloidea posterior es continuación de los ligamentos amarillos. -Articulación Atlas- Axis: Son dos laterales y una media, La Media o Atloido-odontoidea (Fig.Nº 575) es de tipo diartrósica-sinovial de génerocilindroidea-trocoide, está formada por el arco anterior del atlas, el ligamento transverso del atlas, la apófisis odontoides, las cavidades articulares en línea media detrás del

Figura Nº interlaminar.

Figura Nº interespinoso.

573:

574:

Articulación

Ligamento

Figura Nº 575: Articulación atloidoodontoidea.

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arco anterior del atlas y delante del diente del axis, el ligamento cruciforme (une por las masas laterales del atlas, borde anterior del agujero occipital, la cara posterior del axis) (Fig. Nº 576), ligamento occipitoodontoideo apical (se extiende desde el vértice del diente al borde anterior del agujero occipital), los ligamentos occipitoodontoideos laterales o alares que se insertan en el vértice del diente y en los cóndilos del occipital. Las Articulaciones Axoatloideas Laterales son de tipo Sinovial, interapofisiaria, entre las apófisis articulares del atlas y el axis, género planas, tienen cápsula articular y membrana sinovial, van del cuerpo y masas laterales del axis a masas laterales del atlas (Fig. Nº 577). -Articulaciones Costovertebrales, entre las cabezas costales y los cuerpos vertebrales. la cabeza se articula con las hemicarillas de dos vértebras vecinas, la inferior de la vértebra que está arriba y la superior de la vértebra que está abajo. T1, T10, T11, T12 tienen carilla articular completa en el cuerpo, para articularse con su correspondiente costilla. -Articulaciones Costotransversas, entre las apófisis transversas de T1 a T12 y las tuberosidades costales correspondientes.

Figura Nº cruciforme.

576:

Ligamento

Figura Nº 577: articulación axoatloidea lateral.

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Direcciones Electrónicas: http://www.urp.edu.pe/intranet/login.ht ml http://groups.yahoo.com/ Yahoo! ID: duranatomia Password: dibujo www.otorrinoweb.com

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www.uc.cl/sw educ/anatnorm/index.html www.msd.com.pe

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Reconocimientos: Algunos de los esquemas fueron inspirados en la obra de los profesores Gérard Outrequin y Bertrand Boutillier. La clasificación de los músculos del dorso en el capítulo de cuello está basada en los conceptos del Doctor Enrique Espinoza Granda.

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