JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT MALAYSIA Permohonan Menjadi Ahli Briged Kebajikan Perdana (BKP)
Gambar Berukuran Passport
Butir-butir Permohonan 1. Nama
:____________________________________________________
2. No K/P
:________________________
3. Tarikh Lahir :________________________ 4. Jantina
:
Lelaki
Perempuan
5. Agama
:________________________
6. Taraf Pendidikan: ___________________________________________________ 7. Pekerjaan
:_____________________________________________________
8. Alamat
:_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
9. Telefon
(R): ________________________ (P) : _________________________
10. Email
: ____________________________________________________
11. Kumpulan Sasar yang diminati : a. Kanak-Kanak
d. Keluarga
b. Warga Emas
e. Komuniti
c. Orang Kurang Upaya
f. Mangsa Bencana
12. Bidang Kerja Kemasyarakatan / Kebajikan yang diminati : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Tandatangan : …………………………..
Tarikh : …………………….