Adi Hartono Askep Lengkap.docx

Laporan Asuhan Keperawatan Praktek Klinik KMB II Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II Dosen pengampu: Ns. Gad Datak, M.Kep., Sp.MB

Oleh : Adi Hartono PO.62.20.1.16.001

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKARAYA JURUSAN DIII KEPERAWATAN ANGKATAN REGULER XIX A 2018

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadiratTuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia serta hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Lengkap Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan ABSES DM. Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik KeperawatanMedikal Bedah II oleh dosen pembimbing mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah, dan merupakan salah satu tugas individu yang harus dipenuhi oleh mahasiswa. Dalam pembuatan makalah ini penulis banyak mendapatkan bimbingan dan arahan dari berbagai pihak, oleh sebab itu penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada dosen pembimbing mata kuliah yakni bapak Ns. GadDatak. M.Kep,Sp.MB dan kakak-kakak perawat senior di RS Doria Sylvanus Palangka Raya yang telah membantu dan memberikan dorongan dalam pembuatan makalah ini. Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih belum sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini. Penulis mengharapkan semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua. Akhir kata kami ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 7 Juni 2018

PENULIS

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN PENULISAN C. MANFAAT PENULISAN

BAB II KONSEP TEORITIS A. LAPORAN PENDAHULUAN ABSES DIABETES MELITUS B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PENYAKIT ABSES DM

BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY N DENGAN ABSES DM DI RUANG DAHLIA RSUD Dr.DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA A.PENGKAJIAN B. DIAGNOSA KEPERAWATAN C.PERENCANAAN KEPERAWATAN D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN E. EVALUASI KEPERAWATAN

BAB IV PEMBAHASAN A. PENGKAJIAN B. DIAGNOSA KEPERAWATAN C. PERENCANAAN KEPERAWATAN D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN E. EVALUASI KEPERAWATAN

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. PENGERTIAN . Abses merupakan kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi(biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan luka peluru atau jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah penyebaran atau perluasan infeksi kebagian tubuh yang lain. Abses adalah infeksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi nanah (siregar,2004) Abses juga dapat dikatakan sebagai rongga abnormal yang berada di bagian tubuh, ketidak normalan di bagian tubuh, disebabkan karena pengumpulan nanah di tempat rongga itu akibat proses radang dan kemudian membentuk nanah. Dinding rongga abses biasanya terdiri dari sel yang telah cidera, tetapi masih hidup. Isi abses yang berupa nanah tersebut terdiri atas sel darah putih dan jaringan yang nekrotik dan mencair. Abses biasanya disebabkan oleh kuman patogen misalnya bisul.

B. Patofisiologi Infeksi bakteri terjadi ketika terdapat inokulum bakteri yang jumlahnya mencapai 100.000 organisme per ml eksudat, atau per gram jaringan, atau per mm2 daerah permukaan. Itu kemudian ditunjang dengan lingkungan yang rentan terhadap bakteri seperti air, elektrolit, karbohidrat, hasil pencernaan protein, dan darah. Hilangnya resistensi pejamu terhadap infeksi (sawar fisik yang terganggu, respon biokimiawi/humoral yang menurun, respon selular yang menurun). Bakteri menimbulkan beberapa efek sakitnya dengan melepaskan senyawa berikut: 1. Enzim

: Hemolisin, Streptokinase, Hialuronidase

2. Eksotoksin

: Tetanus, Difteri yang dilepaskan bakteri intak gram positif

3. Endotoksin

: Lipopolisakaridase (LPS) dilepaskan dari dinding sel saat kematian bakteri

Setelah kulit terpapar bakteri, timbul respon inflamasi seperti rubor (kemerahan), tumor (pembengkakan), dolor (nyeri), dan kalor (panas). Setelah itu rekasi inflamasinya menetap, sedangkan infeksinya menghilang. Infeksi kemudian menyebar melalui beberapa cara: (1) langsung ke jaringan sekitar; (2) sepanjang daerah jaringan; (3) melalui sistem limfatik; dan (4) melalui aliran darah. Setelah infeksi menyebar, muncul abses. Abses ini merupakan respon kekebalan tubuh terhadap infeksi yang muncul. Jika dirawat dengan baik, akan muncul jaringan granulasi, fibrosis, dan jaringan parut. Namun jika tidak ditangani secara baik, akan menyebabkan infeksi kronis, yakni menetapnya organisme pada jaringan yang menyebabkan respon inflamasi kronis (Pierce & Borley, 2007)

C. Manifestasi klinis :

Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh termasuk paru-paru,mulut,rektum, dan otot. Abses yang sering ditemukan didalam kulit atau tepat didalam kulit terutama jika timbul di wajah. Menurut smeltzer dan bare,gejala dari abses tergantung pada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejala bisa berupa : 1. Nyeri 2. Nyeri tekan 3. Teraba hangat 4. Pembengkakan 5. Kemerahan 6. Demam Suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak seperti benjolan. Adapun lokasi abses antara lain ketiak, telinga, dan tungkai bawah. Jika abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih putih karena kulit diatasnya menipis. Suatu abses didalam tubuh, sebelum menimbulkan gejala seringkali tumbuh lebih besar. Abses dalam mungkin lebih menyebar ke seluruh tubuh pada pemeriksaan fisik ditemukan: 1. Luka terbuka atau tertutup 2. Organ/ jaringan terinfeksi 3. Massa eksudat 4. Peradangan 5. Abses superfisial dengan ukuran bervariasi 6. Rasa sakit dan bila dipalpasi akan terasa flutuaktif

D. Pemeriksaan Penunjang 1. hasil pemeriksaan leukosit menunjukkan peningkatan sel darah putih 2. untuk menentukan ukuran dan lokasi akses dilakukan pemeriksaan rontgen, USG, CT,Scan, atau MRI

E. Penatalaksanaan Drainase abses dengan menggunkan pembedahan biasanya diindikasikan apabila abses berkembang dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap pus yang lebih lunak. Apabila menimbulkan risiko tinggi, misalnya pada area-area yang kritis tindakan pembedahan dapat ditunda atau dikerjakan sebagai tindakan terakhir yang perlu dilakukan. Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri staphylococcus aureus, antibiotik antistafilokokus seperti flucloxacillin atau dicloxacillin sering digunakan. Dengan adanya kemunculan bakteri staphylococcus aureus resisten methicillin (MRSA) yang didapat melalui komunitas, antibiotik tersebut menjadi tidak efektif. Untuk menangani MRSA yang didapat melalui komunitas, digunakan antibiotik lain seperti clindamycin, trimethoprimsulfamethoxazole, dan doxycycline. Apabila telah terjadi supurasi dan fluktuasi, lakukan insisi. Tindakan dalam melakukan insisi adalah sebagai berikut: 1.

Perlengkapan ; cairan antiseptic, alat dan anestesi, scalpel bermata nomor 11, kuret, kassa, tampo, pembalut.

2. Tindakan dilakukan sesuai prinsip asepsis dan antisepsis 3. Tindakan anastesis: 4. Pada abses yang dalam, lakukan infiltrasi tepat di atas abses. 5.

Bila letak abses di permukaan lakukan anestesi dengan etil klorida yang disemprotkansampai terbentuk lapisan putih mirip salju.

6.

Tusukan dan buat insisi lurus dengan scalpel kedalam abses di tempat yang mempunyai fluktuasi maksima, bila rongga abses cukup besa dan kulit diatasnya mengalami nikrotik, lakukan insisi silan kemudian lakukan atap abses dibuang dengan mengeksisi sudut-sudutnya. Jika tidak ingin melakukan eksisi, sayatan harus cukup panjang agar luka terbuka lebar dan tidak terlalu cepatmenutip kembali.

7.

Keluarkan pus. Lokuli didalam abses dapat dirusak dengan jari, sedangkan membrannya dapat dikeluarkandengan hati-hati dengan alat kuret.

8. Setelah pus dikeluarkan seluruhnya, rongga diisi tampondapat digunakan tampon berbentuk pita yang bisa terbuat dari kasa yang telah dibasahi paraffin atau potongan sarung tangan steril. Sisakan ujung pita diluar rongga. Tampon tidak boleh dijajalkan terlalu padat karena akan menghalangi keluarnya eksudat dan menghambat obliterasi luka. 9.

Tutup luka denga balutan yang menyerap cairan sebagai kompres basah dan memberikan tekanan yang lebih dibandingkan biasanya. Kompres dengan larutan garam fisiologis atau antseptikringan. Balutan diganti minimal sehari 3 kali.

10. Periksa 24-48 jam kemudian dan angkat tampon. Bila eksudat masih mengalir ulangi tindakan ini tiap 48-72 jam sampai tanda-tanda penyembuhan mulai terlihat

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian A. Identitas Nama

: Tn. I

Jenis kelamin : Pria Usia

: 40 tahun

B. Keluhan utama

:

Klien mengeluh nyeri C. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 4 pada luka yang ada di paha kanannya. Klien telah mengalami luka tersebut selama 2 minggu, dan klien memiliki penyakit Diabetes mellitus dari 5 tahun yang lalu. D. Riwayat kesehatan terdahulu : Klien memiliki riwayat penyakit diabetes militus sejak 5 tahun yang lalu. E. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak diketahui F. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan: -

Luka terbuka / tertutup

-

Organ / jaringan terinfeksi

-

Massa eksudat dengan bermata

-

Peradangan dan berwarna pink hingga kemerahan di sekitar luka.

-

Rasa sakit dan apabila dipalpasi akan terasa fluktuatif.

G. Analisis data No

Symtom

Etiologi

Masalah

1.

Ds:

Reaksi hypersensitive

Nyeri Akut

Klien mengeluhkan

↓

nyeri pada luka di paha

Bakteri melakukan

kanannya.

multiplikasi dan merusak

Do:

jaringan yang ditempati

Wajah klien

↓

tampak meringis

Tubuh bereaksi untuk

Ditemukannya

perlindungan penyebaran

luka dengan

infeksi

diameter 1cm di

↓

paha kanan.

Peradangan

-

-

↓ Nyeri akut 2.

Ds:

Reaksi tubuh terhadap

Klien Mengeluh demam

Suhu tubuh klien 38,5ºC

-

penyebaran infeksi ↓

Do: -

Hipertermi

Terjadi proses peradangan ↓

Hasil Lab: Leukosit

Dilepaskannya zat

13000sel/mm3

pirogen leukosit pada jaringan ↓ Leukosit meningkat ↓ Hipertermi

3.

Ds: -

Abses yang terbentuk Klien

kulit

mengatakan

disekitar

luka

dan terlokasi ↓

Kerusakan jaringan

Integritas

berwarna merah -

Klien

Menyebabkan infeksi

mengatakan

luka

seperti

gelembung

yang

↓ Kerusakan Integritas jaringan

berisikan air. Do: - Kulit disekitar luka bewarna merah. - Ditemukannya nodus eritema. - Luka mengeluarkan banyak pus (nanah). 4.

Ds:

Reaksi tubuh terhadap

-

Klien mengatakan kulit disekitar luka

Klien mengatakan luka

seperti

gelembung

penyebaran bakteri Staphylococus Aureus. ↓

berwarna merah -

Resiko infeksi

yang

berisikan air -

Terjadi proses peradangan ↓ Terbentuknya abses dan terlokasi (dari matinya

Do: -

jaringan nekrotik,

Kulit disekitar luka bewarna merah.

- Ditemukannya nodus eritema. -

bakteri, dan sel darah putih) ↓ Penyebaran infeksi

Luka mengeluarkan banyak pus (nanah).

↓ Resiko infeksi

- Hasil Lab : Gula darah 300mg/dL dan

ditemukannya

bakteri Staphylococus Aureus. 5.

Ds: -

Kurangnya informasi Klien mengatakan

mengenai komplikasi

tidak mengetahui

dari diabetes mellitus

kenapa bisa

↓

Defisiensi pengetahuan

mendapatkan luka di

Defisiensi pengetahuan

pahanya. Do: Klien

tidak

dapat

menjawab

pertanyaan

mengnai

komplikasi

luka abses yang terjadi karena penyakit diabetes mellitusnya. 6.

Ds:

Diabetes mellitus

Klien

↓

mengatakan

merasa cemas dengan lukanya.

Ansietas

Terinfeksi bakteri Staphylococus Aureus ↓

Do:

Terjadi abses

Wajah

klien

↓

terlihat

cemas

Kurangnya informasi dan pengetahuan ↓ Ansietas

H. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut 2. Hipertermia 3. Kerusakan Integritas jaringan 4. Resiko infeksi 5. Defisiensi pengetahuan 6. Ansietas

I.

Intrvensi dan Rasional Diagnosa no.1 Nyeri akut Tujuan : Pain level, Pain Control, Comfort level. Kriteria hasil :

a.

Mampu mengntrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non farmakalogi untuk mengurangi nyeri)

b. Melaporkan bahwa nyeri bekurang dengan menggunakan managemen nyeri c.

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

d. Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. Intervensi

Rasional

1). Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi Untuk mengetahui berapa berat nyeri nyeri yang dialami pasien.

yang dialami pasien.

2). Jelaskan pada pasien tentang sebab- Pemahaman pasien tentang penyebab sebab timbulnya nyeri

nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.

3). Ciptakan lingkungan yang tenang.

Rangasangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.

4).

Ajarkan

teknik

distraksi

relaksasi.

dan Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.

5).

Atur

posisi

pasien

senyaman Posisi yang nyaman akan membantu

mungkin sesuai keinginan pasien.

memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

6). Kolaborasi dengan dokter untuk Obat-obat analgesik dapat membantu pemberian analgesik

mengurangi nyeri pasien.

Diagnosa no. 2 Hipertermia Tujuan: Tercapainya suhu tubuh normal 37ºC Kriteria Hasil : a.

Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Nadi dan RR dalam rentang normal c.

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Intervensi 1) Monitor suhu dan warna kulit 2)

Rasional Untuk mengetahui suhu tubuh pasien

Monitor tingkatkan intake cairan Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan nutrisi

3)

Ajarkan pada klien cara mencegah Untuk mecegah terjadi resiko cedera keletihan akibat panas

akibat kelelahan

4) Berikan anti piretik jika perlu

Anti piretik dapat menurunkan panas sehingga suhu tubuh akan turun dan kembali ke suhu normal.

Diagnosa no. 3 Resiko Infeksi Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis). Kriteria Hasil : a.

Tanda-tanda infeksi tidak ada.

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal c.

Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal. Intervensi

Rasional

1). Kaji adanya tanda-tanda penyebaran Pengkajian yang tepat tentang tandainfeksi pada luka.

tanda

penyebaran

infeksi

dapat

membantu menentukan tindakan selanjutnya. 2).Lakukan

perawatan

luka

secara Untuk mencegah kontaminasi luka dan

aseptik.

penyebaran infeksi.

3).Anjurkan kepada pasien dan keluarga Kebersihan diri yang baik merupakan untuk selalu menjaga kebersihan diri salah satu cara untuk mencegah infeksi selama perawatan.

kuman.

4). Anjurkan pada pasien agar menaati Diet yang tepat, latihan fisik yang diet, latihan fisik, pengobatan yang

cukup dapat meningkatkan daya tahan

ditetapkan.

tubuh,

pengobatan

yang

tepat,

mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil

kemungkinan

terjadi

penyebaran infeksi. 5). Kolaborasi dengan dokter untuk Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian antibiotika dan insulin.

pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat.

Diagnosa no. 4 Kerusakan integritas jaringan Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil : a.

Perfusi jaringan normal

b. Tidak ada tanda-tanda infeksi c.

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

d. Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang. e.

Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka Intervensi

Rasional

1) Kaji luas dan keadaan luka serta Pengkajian yang tepat terhadap luka proses penyembuhan.

dan

proses

membantu

penyembuhan dalam

akan

menentukan

tindakan selanjutnya. 2) Rawat luka dengan baik dan benar : Merawat luka dengan teknik aseptik, Membersihkan luka secara abseptik

dapat menjaga kontaminasi luka dan

menggunakan larutan yang tidak iritatif, larutan yang iritatif akan merusak angkat sisa balutan yang

jaringan granulasi yang timbul, sisa

menempel pada luka.

balutan

jaringan

nekrosis

dapat

menghambat proses granulasi. 3) Kolaborasi dengan dokter untuk Insulin akan menurunkan kadar gula pemberian insulin, pemeriksaan kultur

darah, pemeriksaan kultur pus untuk

pus pemeriksaan gula darah pemberian mengetahui jenis kuman dan anti anti biotik.

biotik yang

tepat

untuk

pengobatan,

pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit Dianosa no. 5 Defisiensi informasi Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil: a.

Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

b.

Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

Intervensi

Rasional

1). Kaji tingkat pengetahuan pasien/ Untuk memberikan informasi pada keluarga tentang penyakit DM dan pasien/keluarga, Abses.

perawat

perlu

mengetahui sejauh mana informasi atau

pengetahuan

yang

diketahui

pasien/ keluarga. 2). Kaji latar belakang pendidikan Agar pasien.

perawat

dapat

memberikan

penjelasan dengan menggunakan katakata

dan

dimengerti

kalimat

yang

pasien

sesuai

dapat tingkat

pendidikan pasien. 3). Jelaskan tentang proses penyakit, Agar informasi dapat diterima dengan diet, perawatan dan pengobatan pada

mudah

dan

tepat

sehingga

tidak

pasien dengan bahasa dan kata-kata yang menimbulkan kesalahpahaman. mudah dimengerti. 4).

Jelasakan

prosedur

yang

akan Dengan penjelasdan yang ada dan ikut

dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan

secara langsung dalam tindakan yang

libatkan pasien didalamnya.

dilakukan,

pasien

akan

lebih

kooperatif dan cemasnya berkurang. Diagnosa no. 6 Ansietas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, ansietas dapat berangsur-angsur berkurang. Kriteria hasil : -

Kalien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.

-

Vital sign dalam batas normal

-

Postur tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan. Intervensi 1)

Rasional

Observasi tingkat kecemasan klien.

2)

intervensi selanjutnya

Dengarkan dengan cermat apa yang dikatakan klien

tentang

penyakit dan tindakannya . 3)

Berikan

penyuluhan

penyakit klien.

J.

Evaluasi

Dapat membantu dalam menentukan

Mendengar memungkinkan deteksi dan koreksi mengenai kesalahpahaman dan kesalahan informasi.

tentang

Menambah pengetahuan klien tentang penyakit yang dideritanya.

1. Diharapkan rasa nyeri hilang/ berkurang. 2. Diharapkan suhu tubuh pada batas normal. 3. Diharapkan tidak terjadinya penyebaran infeksi (sepsis). 4. Diharapkan tercapainya proses penyembuhan luka. 5. Diharakan pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. 6. Diharapkan ansietas dapat berangsur-angsur berkurang.

ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian diambil

Nama Mahasiswa I.

: 18 mei 2018 : Adi Hartono

Pukul :

09:45

PENGKAJIAN 1.1 IDENTITAS 1.1.1 KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/ Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat

: NY.T : 67 Thn : Perempuan : Dayak/Imdonesia : Islam : IRT : Smp : Jl.bajau ranjau

Tgl. Masuk RS Diagnosa No.M.R

: 12 Mei 2018 : Ulkus DM pedis : 00.41.91

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB Nama : Tn.A Umur : 23 thn Pekerjaan : wiraswata Pendidikan : Sma Hubungan Keluarga : Anak Alamat : Jl.bajau ranjau II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY] 2.1 Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri di bagian kaki sebelah kaki sebelah kanan

2.2 Riwayat penyakit 2.2.1 Riwayatpenyakitsebelumnya : Pasien mengatakan sebelumnya pernah memilik atau mengalami penyakit yang sama pada kaki sebelah kiri pasien dan terapi yang dilakukan adalah dengan rutin controldi RSUD doris sylvanus palangkaraya

2.2.2 Riwayatpenyakit sekarang : pasien mengatakan penyebab nyeri karena adanya riwayat penyakit keluarga,pasien mengatakan nyeri nya sperti ditekan,nyeri dirasakan terasa di tekan dengan skala 7,nyeri dirasakan saat kaki di gerakan.

2.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

: pasien mengatakan memiliki penyakit keturunan dari ayah pasien

Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi:

Keterangan : : Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 3.1 KEADAAN UMUM : Pasien namapak lemas terpasang cairan infuse nacl 09% di lengan kanan sebanyak 20 tpm,terdapat luka ulkus dm di bagian kaki kanan bawah (dekstra)

3.2 TANDA-TANDA VITAL S : 36,6 

RR 

Axilia Rectal Oral

:20 x/m Normal Cyanosis Cheynestoke Kusmaul Lainnya, sebutkan :

N

: 62 x/m

T



Teratur Tidak Teratur Kuat Lemah

HR

:

: 140/120 mmhg 

Lengan Kiri Lengan Kanan Berbaring Duduk

x / mnt

Teratur Tidak Teratur

3.3 BODY SYSTEMS 3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING] a. Hidung Polip Benda asing Deviasi Sekret Patent Lain-lain : Keadaan Hidung Simetris tidak ada benda asing . b. Trakhea Mukus Benda asing Peradangan Lain-lain : Keadaan Trakhea bersih tidak ada gangguan saat klien menelan c. Bentuk Rongga Dada Barrel chest (tong) Pigeon chest Lain-lain : Keadaan bentuk rongga dada datar (Normal) d. Type pernapasan  Normal Dyspnea

Orthopnea Cusmaul

e. Bunyi napas Vesikuler Ronchi Wheezing Rales Lokasi : Seluruh bagian lapang dada Keluhan Lain: Batuk, sejak .................................. Berdarah, sejak ........................... Sputum, sejak ............................

Funnel Chest

Chyne Stokes

Crecels

3.3.2

PENGINDRAAN a. Mata Penglijatan  Berkurang Kabur Gerakan bola mata : .................... Visus : VOD VOS Sklera : Normal

Ganda

Ikterus

 Konjungtiva : Merah Muda  Kornea : Bening Alat Bantu : Nyeri : Keluhan lain : b. Telinga  Pendengaran Normal Tinitus, sejak/saat : .................. Otalgia, sejak/saat : Otorhea, sejak ........ Warna: ................

Buta

Merah/hifema Pucat/Anemis Keruh

Berkurang

Keseimbangan Normal Terganggu, sejak sakit Alat bantu dengar, sejak/saat : .................. Membran timpani : ................ c. Penghidu Bentuk

 Simetris Lesi, lokasi : .................. Patensi : Obstruksi, lokasi: ................ Nyeri tekan sinus

Cavum masal, warna : Merah muda Septum masal : Deviasi 3.3.3

Asimetris

Integritas: Bersih Perporasi Perdarahan

KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING] Nyeri dada : Pusing Palpitasi Kram kai Letus Cordis Sakit kepala

Clubbing finger - Cafilary Refill Time > 2 detik  < 2 detik

Suara jantung Normal Ada kelainan, sebutkan : Edema Palpebra Anasarka

Extremitas atas Extremitas bawah

Aseitas  Tidak ada

Grade :

3.3.4

PERSYARAFAN a. Tingkat kesadaran  Compos mentis Koma

Sopr Somnolent

Apatis Gelisah

b. GCS E : 4 (Spontan) Klien membuka mata dengan nama panggilan V : 5 (Berorientasi) Klin dapat menjawab pertanyaan dengan jelas M : 6 (Mengikutiperintah) Klien dapat mengangkat badan sesuai dengan perintah dan keinginan Total Nilai : 15 Compos Mentis / SadarPenuh Pupil

Refleks cahaya

Isokor Midriasis

Anisokor Meiosi

 Kanan  Kiri

Vertigo Bingung Pelo

Gelisah Dysanhria Aphasia

Positif Positif

Negatif Negatif

Kejang Kesemutan Tremor

c. Penilaian fungsi syaraf cranial Syaraf cranial I : Klien mampu menghidup aroma bau minyak wangi Syaraf cranial II

: Klien mampu membedakan suatu objek benda dan warna

Syaraf cranial III

: Klien mampu mengggerakan otot mata dengan cara memejam dan membuka mata

Syaraf cranial IV

: Klien mampu mengggerakan otot mata dengan cara menggerakan bola mata ke samping kanan dan kiri

Syaraf cranial V

: Klien mampu menguyah makanan dengan mulut tanpa bantuan selang NGT

Syaraf cranial VI

: Klien mampu menggerakan leher dan kepala kearah samping kanan dan kiri

Syaraf cranial VII

:Klien mampu mengekspresikan raut wajah senyum, sedih dan tertawa

Syaraf cranial VIII

: Klien mampu mendengarkan panggilan atau bisikan dari seseorang

Syaraf cranial IX

: Klien mampu menelan makanan tanpa ada rasa sakit

Syaraf cranial X

: Klien mampu berbicara dengan baik dan jelas tanpa ada gangguan pita suara

Syaraf cranial XI

: Klien mampu menggerakan leher kearah kanan dan kiri

Syaraf cranial XII

: Klien mampu menggerakan lidah salah satunya menjulurkan lidar

d. Pemeriksaan sensorik dan motorik Fungsi Sensorik

: Klien mampu mengggerakan otot mata dengan cara memejam dan membuka

Fungsi Motorik

: Klien mampu memberikan rangsangan saat di perintahkan mengangkat salah satu bagian anggota tubuh.

e. Status refleks Refleks tendon bagian dalam

:

Klien mampu memberikan rangsangan saat di ketuk dibagian persendian kaki dan tangan Refleks patologis

:

Klien mampu merasakan rangsangan saat di sentuh dibagia telapak tangan dan kaki

3.3.5

PERKEMIHAN 1. Produksi 2. Warna 3. Bau 4. Pembedahan 5. Masalah keluh Olguria Poliuria Disuria Terpasang keteter Retensio

3.3.6

: tidak dikaji : tidak dikaji : tidak dikaji : tidak dikaji :tidak dikaji Menetes Nyeri Pans Sering

PENCERNAAN 1. Mulut dan gigi

: mokusa bibir kering

2. Tenggerokan

: tidak ada peradangan

3. Abdomen

: tidak ada pembedahan

4. Rectum / Anus

: tidak ada lesi dan ulkus

5. BAB

: 1 satu

6. Konsistensi

: tidak ada

7. Masalah / keluhan

: tidak ada

Cystotonomi Inkontinensia Nokturia Hematuria

Muntah, sejak masuk rumah sakit Mual, sejak masuk rumah sakit Feses berdarah, sejak ....... Melena Sukar menelan Obat pencahar Lavement 3.3.7

: :

√ Konstipasi

Malabsorbsi Diare

Obstipasi

Tidak terasa Haus Colostomi

Wasir Lendir

Tidak Tidak

Ya Ya

TULANG OTOT – KULIT (MUSKULOSKELETAL – INTEGUMEN) 1. Tulang dan otot a. Kekuatan : Dapat menopang benda berat dan menganggat benda tanpa bantuan 5+5+5+5 b. Pergerakan : Dapat bergerak tanpa bantuan orang sekitar maupun alat bantu c. Bentuk tulang : Normal tidak ada fraktur tulang d. Masalah / keluhan :Tidak ada Kemampuan yang dinilai  Tidak ada kelainan  Patah tulang  Peradangan  Perlukaan  Parese  Paralise  Hemiparese

Ekstremitas Atas

Ekstremitas bawah

Tidak ada

Tulang Belakang

ada

Tidak ada

2. Integumen 1. Warna

Kulit / integumen cokat

Rambut Hitam

Kuku putih

2. Turgor

Baik, kembali Baik 2/detik

Baik, kembali < 2 /detik

3. Kebersihan

Baik

Baik

Baik

4. Masalah/Keluhan

Tidakada

Tidakada

Tidakada

3.3.8

3.3.9

REPRODUKSI 1. Laki-laki a. Penis b. Scrotom c. Testes d. Lainnya, sebutkan

:Tidak dikaji : Tidak dikaji : Tidak dikaji : Tidak dikaji

2. Perempuan a. Vagina b. Urethra c. Payudara d. Axilia e. Siklus haid f. Lainnya, sebutkan

: tidak dikaji : tidak dikaji :Tidak dikaji :Tidak dikaji :Tidak dikaji :Tidak dikaji

POLA FUNGSI KESEHATAN 3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : Klien mengatakan ingin cepat sehat, agar cepat bisa pulang karena sudah lelah di rumah sakit. 3.3.9.2 Fungsi Kesehatan No. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Nutrisi – Metabolisme

SEBELUM SAKIT

KETIKA SAKIT

a. Frekuensi

3xsehari

3x sehari

b. Nafsu makan

Baik

berkurang

c. Jenis makanan

nasi

Bubur

d. Jenis minuman

Air putih

Air putih

e. Jumlah makanan

1 porsi

1/3 porsi

f. Jumlah minuman

5-6 gelas/hari

2-3 gelas/hari

g. Kebiasaan minum

Saat lapar

Saat lapar

h. Kebiasaan makan i. Berat badan j. Tinggi badan k. Diit khusus 2.

Diet dm (1300 kalori)

Pola tidur dan istirahat a. Makan b. Siang c. Kebiasaan sebelum tidur

7 jam

4 jam

Keluhan

: tidak ada

3.3.9.3 Kognitif : Klien dan keluarga menyadari kondisi penyakit klien sekarang, akibat pola makan yang tidak teratur sehingga peningkatan asam lambung. 3.3.9.4 Persepsi diri/konsep diri : Klien dan kluarga dapat menerima konsisinya sekarang 3.3.9.5 Peran / berhubungan : Peran sebagai ibu rumah tangga. Pasien berhubungan dengan baik dengan para anggota keluarganya. 3.3.9.6 Koping – Toleransi streess : Pasien mengatakan saat merasa nyeri di bagian ulu hati klien menekannya dengan kedua tangan diletakkan di bagian abdomen atau sambil menempu, dan berposisi duduk sambil menyandar (semifowler-fowler) 3.3.9.7 Nilai – Pola keyakinan : Klien mengatakan yakin bahwa semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tidak ada berhubungan dengan larangan agama dan keyakinan klien

3.3.10 PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL Berkomunikasi Bahasa Sehari-hari : bahasa Indonesia dan dayak Berbicara  Normal Tidak dapat menyampaikan

Gagap Dengan isyarat

Hubungan dengan keluarga

: Baik

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan

: Baik

Expresi efek dan emosi  Senang Takut Menjalankan ibadah

Sedih Mudah tersinggung

Parau Gelisah

Marah Gelisah

: selama sakit pasien tidak pernah menjalankan beribadah

3.3.11 DATA PENUNJANG (Lab, Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll) Hasil pemeriksaan laboratorium : Parameter Hasil Glukosa 198 Hbsag Ct 400 menit bt 200 menit Hasil pemeriksan laboratorium: Parameter natrium Kalium calcium

Hasil 138 412 1.05

Hasil pemeriksaan laboratorium elektrolit: Parameter Hasil Wbc 15.20x10/ul Rbc 4.20x/ul Hgb 10.1/ul plt 327x10/ul Hasil pemeriksaan laboratorium Parameter

Hasil pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Nilai Normal

Nilai Hasil

Nilai Normal

3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN 1.inf nacl 09% 16 tpm 2.ceftriaxon 3.ranitidine 4.ketorolac 5.acarbse 6.amlodiine Indikasi 1.cefriaxon obat anti biotic yang mampu mengikat lebih dari satu renicilin 2.ranitiden utntuk mengurangi rasa asam lambung 3.ketorolac obat digunakam mengurangi nyeri 4.acarbose obat digunakan untuk mengontrol kdar gula darah 5.amlodipine obat digunakan unyuk tekanan darah timggi Palangka Raya, Tanda Tangan Mahasiswa

(

)

Inisial Pasien No. Reg

: :

ANALISA DATA

DS :

DO :

Ds : Do

Data Fokus (Subjektif dan Objektif) Pasein mengatakan nyeri pada bagian Nyeri akut kaki sebelah kanan dengan skala 7

Kemungkinan Penyebab Post op debridemnt

Pasien Nampak lemah Hassil ttv TD : 160/120 mmhg N :102X/m S:36c R : 18Xm Lokasi nyeri di bagia dekstra kaki bawah Pasien mengatakan mampu menghabiskan 1/3 porsi makanan Paisen Nampak lemas Pasien mampu menghabiskan 1/3 porsi makanan yang disediakan

Resiko tinggi gangguan nutrisi

Ketidak cukupan insulin,penurunan masukan oral,hipermetabolisme

Inisial Pasien No. Reg

: :

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWANAN SESUAI PRIORITAS

1.nyeri akut berhubunga dengan post op debridement 2.resiko tinggi gangguan nutrisi berhubugan dengan ketidak cukuipan insulin,penurunan masuka oral,hipermetaolisme

Inisial Pasien No. Reg

: :

RENCANA KEPERAWATAN No. 1

Nomor Diagnosa Keperawa tan

Tanggal 18/5/2018

Dx 1

Dx 2 2.

Tujuan / kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan criteria hasil -pasien Nampak rileks -skala nyeri 3 Ttv dalam batas normal Td :120/80 mmhg S : 36-37c N :60-100 x/m R : 16-20x/m Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan pasien mampu menghabiskan makanan dalam 1 porsi

Rencana Tindakan

Rasional

1.kaji observasi 2.kaji keluhan nyeri 3.anjurkan relaksasi napas dalam 4.kolborasi dalam tim medis dalam pemberian obt analgesic

1.unyuk mengetahui keadaan umum klien 2.untuk mengetahui kekuatan nyeri yanh dirasakan 3.relaksasi mampu megurangi rasa nyeri 4.analgesik mampu mengatasi nyeri

1.tentuka program diit 2.timbang bb 3.libatkan keluarga pada perencanaan makanan sesuai indikasi 4.berkolabortasi dalam tim medis untuk pemberian diet sesuai terapi

1.untuk mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanga dari kebutuhan 2.untuk mengkaji pemasukan makanan yang adekuat 3.memberikan infotmasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien 4.untuk penghitunhgan dan penyesuaian diit

untuk memahami krbutuhan pasien

Inisial Pasien : No. Reg

:

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) No. Tanggal/jam 1

8/5/2018

No DX Dx1

Dx2

Pelaksanaan / Tindakan Keperawatan

Evaluasi Tindakan / Respon Klien

1.mengkaji ttv 2.mengkaji keluhan nyeri 3.menganjurkan relaksasi naps dalam 4.berkolaborasi dalam pemberian obat analgesic

1.untuk mengetahui keadaan umum klien 2.untuk mengetahui kekuatan nyeri yang dirasakan. 3.relaksasi mampu meringakan rasa nyeri 4.analgesikmampu mengatasi nyeri yang dirasakan

1.menentukan program diit dan pola makan 2.menimbang bb 3.melibatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi 4.berkolaborasi dalam pemberian prigram terapi diit

1.untuk mengetahui seberapa kuat nyeri yang dirasakan 2.pasien mampu mengikut dengn baik semua yang diberikan 3.keluarga membantu untuk pemenuhan nutrisi 4.program diet dapat membantu pasien mnyuplai makanan

Paraf / Nama Perawat mahasiswa

Inisial Pasien No. Reg

: :

CATATAN PERKEMBANGAN No Tanggal/Jam

1

Dx 2

Nomor Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R)

Dx1

S: pasie mengatakan nyeri berkurang O : klien Nampak rileks,skala nyeri berkurang menjadi 3, ttv 130/80 mmhg S:36c N :98x/m R:20xm A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi - Kaji ttv - Observasi skala nyeri - Memberikan obat analgeik

S : pasien mengatakan mampu menghabiskan 1 porsi makanan O : pasien Nampak tenang dan mampu menghabiskan makanan 1 porsi penuh A : masalah teratasi P : hentikan intervensi

Paraf/ Nama Perawat Mahasiswa

BAB IV PEMBAHASAN Pada BAB ini akan di bahas tentang kesenjangan antara teori dan asuhan Keperawatan secara nyata dan mengunakan pemecahan masalah secara ilmiah dengan pendekatan proses keperawatan yaitu meliputih pengkajian diagnosa keperawatan intervensi keperawatan implementasi dan evaluasi. A. Pengkajian Penulis akan membahas tentang “Asuhan Keperawatan ABSES DM NY.T di ruang Dahlia di RSUD Doris Sylvanus Palangkaraya”. Penulis melakukan pengkajian pada tanggal 18 mei 2018. Klien mengatakan tidak pernah masuk rs sebelumnya. Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kanan bawah,nyeri dirasakan sperti ditekan dengan skala 7 ,nyeri dirasakan saat kaki digerakan. . Pada tahap pengkajian menurut teori pada beberapa metode yang digunakan dalam beberapa metode observasi langsun dengan klien, pemeriksaan fisik head to toe, hasil pemeriksaan penunjang, catatan medis, catatan keperawatan dan informasi dari perawat ruangan. B.

Diagnosa keperawatan, Implementasi, dan Evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan post op debridement Nyeri akut adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (international association for the study of paiba in), dengan awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan (Wilkinson,J, 2007). Nyeri akut adalah Nyeri akut adalah pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual atau potensial dan menunjukan adanya kerusakan (Association for the Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan atau berat yang dapat di antisipasi durasi nyeri kurang dari enam bulan. (Nanda, 2006). Dengan batasan karakteristik mengkomunikasikan penggambaran nyeri (misalnya : nyeri, ketidaknyamanan, mual berkeringat pada malam hari, kram otot, gatal pada kulit, mati rasa, dan kesemutan pada ekstremitas), melaporkan wajah topeng (nyeri), gerakan menghindar nyeri, perilaku menjaga atau melindungi, berfokus pada diri sendiri, dan faktor yang menghubungkan dengan agen cedera fisik (Wilkinson,J, 2007). Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data klien mengatakan nyeri dibagian kepala akibat luka jahitan, nyeri seperti teriris-iris, skala nyeri 4, dan nyeri yang dirasakan saat bergerak.. Data Objektif : klien tampak kesakitan, berdasarkan pemeriksaan vital sign didapatkan. Diagnosa ini penulis prioritaskan pertama karena merupakan keluhan yang sangat dirasakan oleh klien. Masalah ini harus segera ditangani karena jika tidak dikhawatirkan akan menimbulkan tanda-tanda seperti : perubahan respon otonom, gangguan tidur, tingkah laku ekspresif, perubahan nafsu makan (Nanda, 2005). Jika masalah tersebut tidak segera ditangani maka nyeri akan berlangsung terus menerus dan ditandai spasme yang mengakibatkan otot–otot sekitar tegang, mengganggu kemampuan seseorang untuk beristirahat, konsentrasi dan kegiatan-kegiatan atau aktifitas yang biasa dilakukan serta dapat menyebabkan peranan tidak berdaya atau depresi ( Mustagfir,2000 ).

Adapun tindakan yang penulis lakukan adalah : 1. Mengkaji lokasi dan karakteristik Nyeri, menurut Broker (2008), mengkaji karakteristik nyeri meliputi PQRST yaitu suatu tindakan dimana seorang klien ditanya mengenai faktor yang memperberat nyeri (P: Provokatif), faktor yang memperingan nyeri (P: Paliatif), kualitas nyeri (Q: Qualitatif), lokasi nyeri (R: Region), skala nyeri (S: Skala), waktu timbul nyeri (T: Time), Rasionalnya untuk membantu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terhadap terapi. Kekuatannya bisa memantau lokasi, karakteristik, skala, tingkat nyeri yang dirasakan. Kelemahannya nyeri dirasakan subyektif sehingga ketidaksamaan persepsi. 2. Mengajarkan distraksi relaksasi, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan DIII Keperawatan Jawa tengah (2006), mengajarkan distraksi relaksasi yaitu memberikan rasa nyaman kepada klien yang mengalami rasa nyeri dengan membimbing klien untuk melakukan distraksi relaksasi. Selain itu juga akan menurunkan ketegangan otot dalam menimbulkan perasaan aman dan nyaman. rasionalnya untuk memfokuskan perhatian klien, membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat menyusun rencana tindakan yang tepat. Kelemahannya adalah hasil pengkajian belum tentu akurat dan respon nyeri tiap individu berbeda- beda. 3. Mengukur tanda-tanda vital, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan DIII Keperawatan Jawa tengah (2006), mengukur tanda-tanda vital adalah untuk mengetahui keadaan umum klien seperti tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, agar dapat memantau kondisi klien untuk mencegah adanya kondisi klien yang tidak stabil, rasionalnya untuk mengetahui setiap kondisi klien dan untuk mencegah kondisi-kondisi yang tidak stabil. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui secara langsung dari pemeriksaan tanda- tanda vital klien, Kelemahannya adalah pada setiap kondisi klien hasil dapat berbedabeda dan harus benar- benar paham dan mengerti cara mengukur tanda-tanda vital agar tidak terjadi kesalahan. Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juni 2018 Data subjektif : klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 3, Objektif : klien tampak tenang . TD: 120/80mmHg N: 73x/mnt S: 36.50C RR: 20x/mnt. Asesment : masalah teratasi sebagian, Planing : monitor keadaan umum, mengajarkan teknik distraksi relaksasi, monitor tanda-tanda vital.

BAB V Kesimpulan

PENUTUP Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit kronis progesif yang ditandai dengan ketidak mampuan tubuh untuk melakukan metabolisme

karbohidrat, lemak dan protein, mengarah ke hiperglikemia (kadar glukosa darah tinggi). (Joyce M. Black: 2015) Abses merupakan kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi(biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan luka peluru atau jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah penyebaran atau perluasan infeksi kebagian tubuh yang lain. Abses adalah infeksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi nanah (siregar,2004) Untuk menentukan dan memastikan itu abses dapat dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan rontgen, USG, CT,Scan, atau MRI Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh termasuk paru-paru,mulut,rektum, dan otot. Abses yang sering ditemukan didalam kulit atau tepat didalam kulit terutama jika timbul di wajah. Abses dapat diobati dngan cara pembeian antibiotic untuk penderita tahap awal, namun apabila telah menjadi supurasi dan fluktuasi dapat dilakukan insisi.

Saran Pada kasus batu abses, sebaiknya diperhatikan dengan benar masalah mengenai sistem integumen. 1. Bagi penulis Menambah pengetahuan dan pengalaman dalam memberikan asuhan Keperawatan pada pasien abses. 2. Bagi para pembaca Dengan penulisan makalah ini penulis berharap agar pembaca semua agar sudi kiranya memberikan kritik dan saran yang sifatnya membangun.