SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama lengkap Tempat/Tgl lahir Alamat rumah NIM Program Studi Semester
: Adi Hartono : Kuala pembuag, 01 februari 2019 : JL.badak : PO.62.20.1.16.001 : D III Keperawatan : (VI) Enam
Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2018/2019 tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.
Palangkaraya , 01 februari 2019 Yang mengetahui orang tua/wali
Materai Rp 6.000 (......................................)
Yang membuat penyataan,
Materai Rp 6.000 (………………………….)