Acidobazic Curs Pdf

DEZECHILIBRE HIDRO – ELECTROLITICE SI ACIDO - BAZICE

TULBURARI HIDRO – ELECTROLITICE DATORATE ALTERARILOR DE VOLUM TULBURARI HIDRO – ELECTROLITICE DATORATE ALTERARILOR DE COMPOZITIE ( CONTINUT DE ELECTROLITI ) TULBURARI HIDRO – ELECTROLITICE DATORATE ALTERARILOR DE VOLUM + COMPOZITIE

MECANISME COMPENSATORII

STARI

CE MENTIN VOLUM + COMPOZITIA

HIPER / HIPO- OSMOLARE AMENINTATOARE

APA CORPORALA TOTALA ( 42 L )

APA EXTRACELULARA

50 - 60 % din G corp

34 % din apa totala ( 14 L )

APA INTRACELULARA 66 % din apa totala ( 28 L )

Na K

10 mEq/L 150 mEq/L

APA INTERSTI TIALA 75 % din apa ex. cel ( 10 , 5 L )

136 5

APA INTRAVASCULARA 25 % din apa ex. cel ( 3,5L)

140 5

•

OSMOLARITATE = concentratia de solventi / volum de solutie ( mOsm / L ) = 300 – 310 mOsm / L

• OSMOLALITATE = concentratia de solventi / volum de H2O ( mOsm / kg H2O) Osm - S = 2 * Na + glicemia + BUN 18

• TONICITATE

=

280 - 295 mOsm / kg H2O

2,8

= 2 * Na + glicemia 18 H2O

SOLUTIE HIPERTONA

SOLUTIE HIPOTONA

CONDITII CU HIPERTONICITATE A COMPARTIMENTULUI EXTRACELULAR : 1 . HIPERNATREMIA 2 . HIPERGLICEMIA

DISTRIBUTIA LICHIDELOR INFUZATE APA TOTALA

INTRAVASCULAR

43 43 43 42,1

3,6 3,8 4,6 3,6 4,05

INTERSTITIAL

INTRACELULAR

10,6 11,2 12,9 10,5 10,05

28,8 28 25,5 28

42 28 10,5 3,5

1000 G 5%

100 ml

1000 Ringer

100 ml

300 ml

1000 NaCl 3%

1000 + 100ml

1oo Albumina 25% 30 min

100 + 450 ml

+ 800 ml

700 ml 2400 ml - 450 ml

- 2500 ml

BALANTA APEI IN ORGANISM SETE

OSMO-RECEPTORI

DESHIDRATARE CELULARA

BARO-RECEPTORI

HIPOVOLEMIE

APORT H2O

ADH FG NaCl H2O

H2O NaCl

↑ REABSORBTIA DE H20

IONUL DE SODIU ( Na ) 135 - 145 mEq / L IONUL MAJOR din COMPARTIMENTUL EXTRACELULAR PRINCIPALUL ION CE MENTINE : 1 . OSMOLALITATEA PLASMEI si a LEC 2 . VOLUMUL INTRAVASCULAR si EXTRACEL. REGLAT

DE : 1 . S. ENDOCRIN - ALDOSTERON - F. NATRIURETIC 2 . S. RENAL - mec. Intrinseci

Na – seric NU REFLECTA BALANTA Na ( 5000 – 6000 mEq/70kg ) CI CONTINUTUL DE H20

↑ Na - S > 145 mEq/l ( PIERDE H20 LIBERA / EXCES Na )

EVALUARE VOLUM EXTRACELULAR -TA , AV , DEBIT URINAR , GREUTATE , STATUS MENTAL , EDEME - PRESIUNI DE UMPLERE CARDIACE ( PVC , PCWP )

↑

N

-ADM. LICHIDE HIPERTONE ( NaCl 3% , BICARBONAT Na ) -HIPERALDOSTERONISM - CUSHING

( PIERDE H20 LIBERA ↓ Eliberarii / rezistenta ADH ) -DIABET INSIPID CENTRAL ( TCC , encefalopatia posthipoxica ) -DIABET INSIPID NEFROGEN ( hipopotasemie , aminoglicozide , Subst. contrast , necroza tubulara acuta In faza poliurica

TRATAMENT - DIURETIC ANSA - DIALIZA - REPLETIE VOLEMICA CU LICHIDE HIPOTONE

TRATAMENT -L. HIPOTONE ( corectare deficit H2O LENT ( 2 – 3 ZILE ) - VASOPRESINA 5 – 10 u scut/inazal

↓ ( PIERDE L. HIPOTONE) -VARSATURI , DIAREE - DIUREZA EXCESIVA - TRANSPIRATII

TRATAMENT -REPLETIE VOLEMICA RAPIDA L. ISOTONE / COLOIZI -CORECTARE LENTA ( 2 – 3 ZILE ) a deficitului de H2O cu L. HIPOTONE

HIPERNATREMIA ( STARE HIPEROSMOLARA ) - ASPECTE CLINICE

ENCEFALOPATIE METABOLICA

NEUROLOGICE

-SETE - DESHIDRATARE CEREBRALA - LETARGIE , OBNUBILARE , COMA - CONVULSII - INSUFICIENTA RESPIRATORIE - DEFICITE FOCALE - HEMORAGII CEREBRALE

CARDIOVASCULARE

-DEPLETIE VOLEMICA - TAHICARDIE - HIPOTENSIUNE - SINCOPA - SOC - EDEME ( PERIFERICE / PULMONARE ) – exces Na

↑ Na - S

RENALE

-POLIURIE - OLIGURIE - INSUFICIENTA RENALA

TRATAMENT HIPERNATREMIE CORECTAREA VOLEMIEI ARE PRIORITATE DUPA CORECTAREA VOLEMIEI → CORECTARE DEFICIT H20 CORECTARE LENTA DEFICITULUI DE H2O - cel. Nervoasa deshidratata → ( ore ) produce OSMOLI IDIOGENI care restabilesc volumul celular → repletie agresiva cu lichide hipotone → EDEM CEREBRAL → CONVULSII DE REHIDRATARE ( Mo 50 % ) Na final = 148 mEq / L ( NU SE TENTEAZA NORMALIZAREA) RITM DE SCADERE - HIPERNATREMIE - HIPERNATREMIE

AL NATREMIEI : ACUTA 1 – 1 , 5 mEq /l / ORA CRONICA 0 , 5 – 0 , 7 mEq / l / ORA

HIPERGLICEMIA ( STARE HIPEROSMOLARA ) OSMOLALITATE - P > 330 mOsM / kg → COMA DIUREZA OSMOTICA → HIPOVOLEMIE SEVERA INSULINA INTRODUCE GLUCOZA + H20 AGRAVEAZA HIPOVOLEMIA !!!

IN CELULE =>

REPLETIA VOLEMICA ARE PRIORITATE TERAPEUTICA HIPERGLICEMIA → DESHIDRATARE CELULARA → ↓ Na – S ( efect dilutional ) 100 mg/dl glicemie → ↓ Na – S cu 1 , 6 – 2 mEq / l ( Na – S real este > decat Na – S masurat )

↓ Na < 135 mEq / l

( ↑ H2O fata de Na dar nu obligatoriu o ↑ volumului extracelular)

EVALUARE VOLUM EXTRACELULAR

↓ HIPONATREMIE HIPOVOLEMICA ( pierdere de lichide + repletie Cu lichide hipotone fata de l. pierdut ) : -RENALE - diuretice , IRC , Deficit mineralocorticoizi -GASTROINTESTINALE – varsaturi , diaree , spatiu III

↑

N HIPONATREMIE EUVOLEMICA ( surplus mic de apa nedecelabil clinic - edeme la > 5 l exces ) -POLIDIPSIA PSIHOGENA - SIADH - tumori, infectii , stress ( eliberare nonosmotica de ADH )

TRATAMENT - RESTRICTIE APA TRATAMENT -NaCl 3 % ( pac. Simptomatic )- DIURETIC ANSA + - NaCl 3% ( simpt ) / SER FIZ - SER FIZIOLOGIC ( pac. Asimpt ( asimpt ) - Trat. I. adrenala

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA (exces H2O si Na , H2O >Na) - I. CARDIACA - I. HEPATICA - I. RENALA

TRATAMENT -RESTRICTIE Na + H20 - DIALIZA / HEMOFILTR - DIURETIC ANSA - SUPORT CARDIAC

HIPONATREMIA ( STARE HIPOOSMOLARA ) ASPECTE CLINICE ENCEFALOPATIE METABOLICA NEUROLOGICE

GASTROINTESTINALE

↓ Na - S

- EDEM CEREBRAL - APATIE , LETARGIE , CONFUZIE , OBNUBILARE - CEFALEE - COMA - CONVULSII - INSUFICIENTA RESPIRATORIE - HERNIERE UNCALA / TONSILARA - MOARTE NEURONALA

-ANOREXIE - GREATA , VARSATURI

MUSCULARE -CRAMPE - SLABICIUNE MUSCULARA

TRATAMENT HIPONATREMIE IN FUNCTIE DE STATUS VOLEMIC SI SIMPTOMELE NEUROLOGICE PACIENTII SIMPTOMATICI NECESITA TRATAMENT MAI AGRESIV CORECTIA EXCESIV DE RAPIDA A NATREMIEI DUCE LA LEZIUNI DIFUZE DE DEMIELINIZARE ( MIELINOLIZA PONTINA CENTRALA ) CALCUL DEFICIT DE Na = 0,6 * G ( 130 – Na –S pacient ) RITM DE CORECTIE : NU > 0 , 5 mEq / l Na – S final NU > 130 mEq / l Ex : Na – S = 120 mEq/l → Deficit Na = 0,5 * 60 ( 130 – 120 ) = 300 mEq Na Cl 3% = 513 mEq/l → necesar 585 ml Ritm 0,5 mEq /l /ora → 10 mEq /l necesita 20 ore 585 ml / 20 ore = 29 ml / ora NaCl 3% Daca utilizam ser fiziologic , volumul necesar este de 3,3 ori >

IONUL POTASIU 3500 mEq / 70 kg : 98 % INTRACELULAR 2 % EXTRACELULAR ↓ K – S cu 1 mEq / l → deficit 200 - 300 mEq !! ( marker insensibil al capitalului de potasiu )

FUNCTII : -

generarea potentialului transmembranar ( stabilitate electrica a cordului ) cofactor in reactii enzimatice ( sinteza proteine , ac. Nucleici ) mentine volumul celular afecteaza conc. H+ i.cel → reglare pH i.cel

REGLARE : 1 . SHIFT INTRE COMPARTIMENTE INTRA – EXTRA CEL. ( MM. SCHELETAL SI FICAT ) K - INSULINA - ADRENALINA CELULA -GLUCAGON - ALDOSTERON K - ACIDOZA - ALCALOZA 2 . CONTROL RENAL - ALDOSTERON - RATA FLUX TUBULAR - RATA DE SECRETIE A H+

K – S < 3 , 5 mEq / l REDISTRIBUTIE : -Catecolamine - insulina - alcaloza metabolica / respiratorie DEPLETIE K

RENALE : - DIURETICE - MINERALOCORTICOIZI - LEZIUNI TUBULARE - CETOACIDOZA ( osmotic ) shift – ul transcelular mascheaza deficitul !! - HIPOMAGNEZIEMIA

GASTROINTESTINALE : - FISTULE - ADENOM VILOS - DIAREE - LAXATIVE

HIPOPOTASEMIA - ASPECTE

CLINICE

-TULBURARI DE RITM / CONDUCERE - POTENTEAZA DIGITALA - TULBURARI DE CONTRACTILITATE - ECG -ALTERARE RASPUNS LA CATECOLI -HIPOREFLEXIE , CONFUZIE , DEPRESIE

↓K - S -CRAMPE , MIALGII , SLABICIUNE , RABDOMIOLIZA - INSUFICIENTA RESPIRATORIE - ILEUS , CONSTIPATIE , ANOREXIE , GREATA ,VARSATURI

- POLIURIE , ↓ PERISTALTICA URETERE , defecte de acidifiere - ↓ SINTEZA PROTEINE , RETARD CRESTERE , ALCAL METAB

HIPOPOTASEMIA - TRATAMENT MASURI GENERALE -

TRAT. AFECTIUNE DE BAZA CORECTARE ALCALOZA CORECTARE HIPOMAGNEZIEMIE

CORECTARE HIPOPOTASEMIE - K < 2 mEq/L sau ANOMALII ECG sau PARALIZIE MM pana la 40 mEq / ORA iv KCl ( in ser fiziologic ) - K > 2 mEq / l si FARA ANOMALII ECG pana la 10 mEq / ORA iv KCl MONITORIZARE

K – S , Mg - S , ECG

K – S > 5 , 5 mEq / l FALS CRESCUT : - HEMOLIZA - LEUCOCITOZA - TROMBOCITOZA

EXCES APORT : -SUPLIMENT K - TRANSFUZII - PENICILINA K

TRANSLOCATIE DIN I.CEL in EX.CEL -ACIDOZA - CATABOLISM SEVER - RABDOMIOLIZA - DEFICIT INSULINA - DEFICIT MINERALOCORTICOID - ANTAGONISTI ALDOSTERON - INTOXICATIE DIGITALA - SUCCINILCOLINA

↓ CAPACITATII EXCRETORII : - I. RENALA ( ↓ RFG ) -OLIGURIA - AFECTARE TUBULARA REN. - DIURETICE economisesc K - HIPOALDOSTERONISM - ACE – INHIBITORS - AINS - CICLOSPORINA

HIPERPOTASEMIA - MANIFESTARI CLINICE -TULBURARI DE RITM / CONDUCERE - OPRIRE CARDIACA - ECG

↑K - S

-PARESTEZII - SLABICIUNE MUSCULARA - INSUFICIENTA RESPIRATORIE - PARALIZIE FLASCA - CONFUZIE MENTALA

HIPERPOTASEMIA - TRATAMENT REVERSAREA EFECTULUI MEMBRANAR - CALCIU 5 mMol iv IN 5 min. ± repetat – ( efect 20 - 30 min ) ( CONTRAINDICAT IN INTOXICATIA DIGITALICA !! ) TRANSFER K IN CELULE - GLUCOZA 10 % 250 – 500 ml + INSULINA 10 – 20 u / 100g glucoza ( efect temporar ) - BICARBONAT DE SODIU 50 - 100 mMol IN 5 – 10 min ( HIPOCALCEMIE !! ) - beta 2 - AGONISTI INHALATOR / IV EPURAREA K - DIURETIC ANSA - RASINI – POLISTIREN SULFONAT ( KAYEXALATE ) 20 – 30 g oral in 50 ml sorbitol / 4 ore 50 – 100 g in 200 ml apa clisma cu retentie / 4 ore - DIALIZA MONITORIZAREA K – S , ECG

DEZECHILIBRE ACIDO - BAZICE

PRODUCTIA ACIDA : - 13 000 – 20 000 mEq CO2 / ZI - 50 – 100 mEq ACIZI NEVOLATILI / ZI

MEC. PROTECTIE : 1. S. TAMPON - BICARBONAT - PROTEINE , HEMOGLOBINA - FOSFAT 2 . VENTILATIA ALVEOLARA 3 . S . RENAL – REABSOARBE HCO3 FILTRAT - EXCRETIE ACIZI cuplata cu REGENERAREA HCO3 pCO2 EC. HENDERSON : [ H+ ] = 24 *

; 24 ( 40 / 24 ) = 40 nMol / l HCO3

pH = - log [ H + ] = 7 , 40 ACIDEMIE = pH < 7 ,35 ALCALEMIE = pH > 7 , 45 ACIDOZA = PROCESUL PATOLOGIC CE CONDUCE LA ACIDEMIE ALCALOZA = PROCESUL PATOLOGIC CE CONDUCE LA ALCALEMIE

STABILITATEA pH este data de STABILITATEA RAPORTULUI pCO2 / HCO3

TULBURARI PRIMARE SI SECUNDARE ACIDO - BAZICE TULBURARE AC – BAZ

MODIF. PRIMARA

ACIDOZA METABOLICA ALCALOZA METABOLICA ACIDOZA RESPIRATORIE ALCALOZA RESPIRATORIE

↓ ↑ ↑ ↓

HCO3 HCO3 PCO2 PCO2

MODIF COMPENSATORIE ↓ ↑ ↑ ↓

P CO2 PCO2 HCO3 HCO3

• SCOPUL COMPENSARII = raport PCO2 / HCO3 CONSTANT • COMPENSARE = CORECTIE ↑ VENTILATIA , ↓ PCO2

↑ H+ , ↓ HCO3 CHEMORECEPTORI

↓ H+ , ↑ HCO3

↑ PCO2

↓ VENTILATIA , ↑ PCO2

↑ REABSORBTIA HCO3 , ↑ HCO3 - S S . RENAL

↓ PCO2

↓ REABSORBTIA HCO3 , ↓ HCO3 - S

ACIDOZA METABOLICA - CAUZE

PRODUCTIE / RETENTIE H+

PIERDERI HCO3 DIGESTIVE / RENALE

GAURA ANIONICA SERICA Na – ( Cl + HCO3 ) = 12 mEq / l

CRESCUTA 1 . Ac. LACTICA ( SOC , ENDOTOXEMIE ADRENALINA iv , I HEPATICA ) 2 . CETOACIDOZA DZ , ALCOOL, FOAME 3 . I. RENALA ( RFG < 20 ml / min 4 . TOXINE : METANOL , ETILENGLICOL, PARALDEHIDA

NORMALA ( Ac. M. HIPERCLOREMICA ) 1 . DIAREE 2 . FISTULA PANCREATICA 3 . URETEROSIGMOIDOSTOMIE 4 . ACIDOZA TUBULARA RENALA 5 . SUBST. ACIDIFIANTE ( ARGININA , CaCl2 , MgSO4 )

ACIDOZA METABOLICA - EFECTE -TAHICARDIE ( + simpatic ) / BRADICARDIE ( direct ) - ↓ PRAG DE FIBRILATIE - INOTROP NEGATIV - VASODILATATIE SISTEMICA - ↓ RESPONSIVITATEA VAS LA CATECOLI

-ALTERARE STATUS MENTAL - ACTIVARE CENTRII RESPIRATORI - POLIPNEE - DEPRESIA CONTRACTILITATII MM. RESPIRATORI

-HIPERPOTASEMIE - HIPERFOSFATEMIE

ACIDOZA METABOLICA - TRATAMENT

IDENTIFICAREA + TRATAREA CAUZEI TERAPIE DE ALCALINIZARE INDICATII : - PH < 7 ,15 – 7 , 20 - HCO3 - S < 8 – 10 mEq / l SCOP : - MENTINEREA PH > 7 , 20 NU NORMALIZAREA

ALCALOZA METABOLICA - CAUZE PIERDERE ACIZI - ASPIRAT GASTRIC , VARSATURI DEPLETIA VOLEMICA ASOCIATA CU ↓ K , ↓ Clor TERAPIA DIURETICA EXCES MINERALOCORTICOIZI ADMINISTRAREA DE BAZE EXOGENE ( bicarbonat , citrat , acetat , etc )

ALCALOZA METABOLICA - EFECTE

NEUROLOGICE - ALTERARE CONSTIENTA - SPASM CARPOPEDAL - CONVULSII CARDIOVASCULARE - ↓ CONTRACTILITATEA MIOCARDICA ( Ca ↓ ) - VASOCONSTRICTIE CEREBRALA , CORON HIPOVENTILATIA ( rar ) OXIGENARE TISULARA - ↓ DEBITUL CARDIAC - DEPLASEAZA CURBA DE DISOCIERE A Hb LA STANGA ( ↓ descarcarea in periferie ) - ↑ CONSUMUL DE O2 TISULAR ( stimuleaza glicoliza ) ELECTROLITI - ↓ K , Ca , PO4 , Mg

ALCALOZA METABOLICA - TRATAMENT REPLETIE VOLEMICA - NaCl 0 , 9 % CORECTIE HIPOPOTASEMIE Ph > 7 , 5 – 7 , 6 + TULBURARI NEUROLOGICE : - HCl 0 , 1 N 20 - 50 mEq / ORA CU MONITORIZARE ORARA A pH - ACETAZOLAMIDA - ARGININA HIDROCLORID - DIALIZA cu baie acida REDUCEREA SECRETIILOR DIGESTIVE - BLOCANT H2

ACIDOZA RESPIRATORIE - CAUZE

↓ DRIVE RESPIRATOR - droguri , lez SNC , etc AF. TORACE - cifoscolioza , obezitate marcata… AF. NEURO – MM – miastenia ,poliomielita , Guillain – Barre , miopatii , lez. Medulare … AF. PARENCHIMATOASE - BPOC , astm , EPA , ARDS , pneumonie OBSTRUCTIE CALE AERIANA SUPERIOARA – corp strain , laringospasm …

ACIDOZA RESPIRATORIE - EFECTE -INOTROP NEGATIV - ARITMOGEN - VASODILATATOR SISTEMIC + VASOCONSTRICTOR PULMONAR

-- ALTERARE STATUS MENTAL

- SCADE CONTRACTILITATEA DIAFRAGM

ACIDOZA RESPIRATORIE- TRATAMENT - CORECTAREA CAUZEI - VENTILATIE MECANICA

ALCALOZA RESPIRATORIE – CAUZE : DROGURI - salicilati , analeptice respiratorii HORMONI - progesteron , adrenalina STARI HIPERMETABOLICE – febra , efort , tirotoxicoza LEZ. SNC - TCC , meningite , encefalite AF . INTERSTITIALE PULMONARE IATROGEN

ALCALOZA RESPIRATORIE - EFECTE : - SCADE FLUXUL SG. CEREBRAL - SCADE DEBITUL CARDIAC - DEPLASEAZA LA STANGA CURBA DE DISOCIERE A Hb - BRONHOCONSTRICTIE - AGRAVARE DEZECHILIBRU V / Q - HIPOTENSIUNE - HIPOKALIEMIE TERAPIE : - AFECT . DE BAZA , SEDARE + CURARIZARE + VM

TULBURARI ACIDOBAZICE MIXTE STOP CARDIAC : ACIDOZA LACTICA + ACIDOZA RESPIRAT SEPSIS : ACIDOZA LACTICA + ALCOZA RESPIRATORIE ACIDOZA LACTICA + ACIDOZA RESPIRATORIE + + ACIDOZA UREMICA ALCOOL : ALCALOZA METABOLICA + ACIDOZA LACTICA + CETOACIDOZA FOAME

ICC , 39 °C FR = TA = AV =

Pacient 1 DIGOXIN , FUROSEMID , TUSE PRODUCTIVA 30 /min 140 / 84 100 / min 12 ore

Ph = 7 , 59 HCO3 = 29 mEq / l PCO2 = 31 mmHg PO2 = 51 mmHg

ALCALOZA METABOLICA + ALCALOZA RESPIRATORIE

FR = 42 / min TA = 110 / 64 120 / min 7 , 40 48 mmHg 44 mmHg

ACIDOZA RESPIRAT

86 / 40 2 ore 7 , 24 16 mEq / l 38 mmHg 84 mmHg GA = 23 mEq/ l LACTAT 8 mMol/L

ACIDOZA LACTICA

Pacient 2 - Neoplasm gastric mica curbura . Carcinomatoza peritoneala pH = 7,97

7, 64

7,58

7,47

pCO2 = 58 mmHg

56

46

35

pO2 = 76 mmHg

80

140

150

HCO3 =88,4 mEq/L

8 ore

EB = + 70 , 4 Na = 112 mEq/L

60

44,3

36 ore

24,7

+ 39,2

+ 19,7

119

128

134

1,9

2,2

3,1

K = 1,7 mEq/L

HCL 0,1N

24 ore

: 5 – 7 - 10 ml / ora

Arginina Ederen NaCl 7,45% : 10 ml/ora KCl 5,85% : 10 - 15 ml/ora Repletie volemica ( SF , RINGER )

( total 50 ml )

+ 1,7