Aaa C Di L 05 Cardiopatia Ischemica Fattori Di Rischio

Università degli Studi di Cagliari

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche

Prof Giuseppe Mercuro Struttura di Cardiologia Policlinico Universitario, blocco M, piano 3° Tel 070 51096414 e-mail

Fax 070 51096413

[email protected]

www.pacs.unica/cardio

Principali cause di morte negli Stati Uniti 600

Uomini

Donne

Mortalità (in migliaia)

500 A B C D E F

400 300

Malattie cardiovascolari Tumori Incidenti Malattie croniche delle basse vie respiratorie Diabete Mellito Influenza, Polmonite

200 100 0 A

B

C

D

E

A

B

D

E

F

Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002

Dati di Mortalità: Unione Europea Malattie del sistema respiratorio 6%

Malattie del sistema cardiocircolatorio 43%

Cancro 26%

Altre cause 20% Suicidi ed incidenti 5%

Trend di mortalità CV per uomini e donne 520 500 480 Deaths in thousands

460 440 420 20 0

1979

81

*United States: 1979-1996 mortality.

83

85

87 Years Males

89

91

93

95 1996

Females

AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update; 1998.

L’impatto delle MCV nel futuro

Previsione di aumento globale per le prossime decadi, nonostante i progressi di prevenzione e terapia

1

2

modificazione dello stile di vita prolungamento della vita media

Clinicamente silente

Clinicamente silente o sintomatica

Crescita sostenuta da accumulo lipidico Dalla I decade

Lesione iniziale

­CMF ­collagene

Dalla III decade

Stria lipidica

Lesione intermedia

Ateroma

Trombosi, ematoma

Dalla IV decade

Fibroateroma

EVOLUZIONE DELL’ATEROSCLEROSI

Lesione complicata

Fattori di rischio per la cardiopatia ischemica

• Condizioni individuali o ambientali che

accrescono significativamente lo sviluppo della malattia aterosclerotica

• Gli interventi che correggono i fattori di rischio

riducono la probabilità di cardiopatia ischemica

• L’aggregazione di 2 o più fattori di rischio

produce un effetto moltiplicativo sul rischio globale

I fattori di rischio non modificabili

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

Età

Ipertensione arteriosa

Fumo di sigarette

Sesso

Diabete Mellito

Abuso di alcool

Fattori genetici e predisposizione familiare

Ipercolesterolemia Basso colesterolo HDL

Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica

Storia personale di malattie cardiovascolari

Obesità

Inattività Fisica

Età  La frequenza della malattia coronarica aumenta progressivamente con l’età in entrambi i sessi, anche in assenza di altri fattori di rischio  L’incremento diventa significativo dopo i 60 anni  Gli uomini si ammalano di coronaropatia aterosclerotica circa 10 anni prima delle donne  L’età media in cui compare il primo attacco di cuore è 65.8 anni per gli uomini e 70.4 anni per le donne.

Prevalenza della cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso Percentuale della popolazione

20,0

Uomini

Donne

15,0

10,0

5,0

0,0 25-44

45-54

55-64

65-74

75+

Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002)

Sesso  Le malattie cardiovascolari sono più frequenti nell’uomo rispetto alla donna in età fertile (protezione esercitata dagli estrogeni). In menopausa la differenza si annulla  In menopausa nella donna diventa maggiore l’espressività di fattori di rischio quali l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, il diabete o la ridotta tolleranza ai carboidrati e l’obesità

35

Uomini

Donne

30 in % (dati del 1988)

Mortalità per cardiopatia ischemica

Mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso

25 20 15 10 5 0 0 10 9 -9 95 4 -9 90 9 -8 85 4 -8 80 9 -7 75 4 -7 70 9 -6 65 4 -6 60 9 -5 55 4 -5 50 9 -4 45 4 -4 40 9 -3 35 4 -3 30

Età (anni)

Cause di morte nella donna Mortality Rate per 100,000

6500

CAD Stroke Lung cancer Breast cancer Colon cancer Endometrial cancer

4500 2500 1600 1200 800 400 0 45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Age National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States. Vol II-Mortality; Part A; 1992. National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1973-1993; 1997.

Predisposizione familiare  Il verificarsi di episodi di cardiopatia ischemica precoce

(prima dei 55 anni per gli uomini e prima dei 65 anni per le donne) tra i familiari consanguinei si associa ad un rischio incrementale (indipendente dai fattori di rischio)

 Il

rischio è influenzato dalla precocità dell’evento, dal vincolo di parentela (la malattia in uno dei genitori conferisce un rischio maggiore) e dal numero di parenti colpiti dalla malattia coronarica

Incidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di giapponesi residenti in diverse parti del mondo

GIAPPONE Incidenza di cardiopatia ischemica

25.4

HAWAII 34.7

SAN FRANCISCO 44.6

(per 1000)

Worth. Am J Epidemiol 1975

Fattori di rischio non modificabili

Tenere nella dovuta considerazione i Fattori di Rischio non modificabili è comunque molto importante in quanto può motivare il paziente e il medico a intervenire più energicamente sugli altri fattori di rischio modificabili

I fattori di rischio modificabili

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

Fumo di sigarette

Ipertensione arteriosa

Età

Abuso di alcool

Diabete Mellito

Sesso

Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica

Ipercolesterolemia Basso colesterolo HDL

Fattori genetici e predisposizione familiare

Inattività Fisica

Obesità

Storia personale di malattie cardiovascolari

Fumo di sigaretta Miscela eterogenea di oltre 4000 sostanze gassose e corpuscolari, originate dal processo di combustione delle foglie di tabacco Le più dannose per l’organismo:

Nicotina (responsabile della dipendenza) Monossido di Carbonio Sostanze irritanti e ossidanti Benzopirene e altre sostanze cancerogene.

Effetti Fisiopatologici del Fumo 1 - Simpaticomimetici

PAS

++

PAD

++

FC

++

Gittata cardiaca ++ Flusso periferico - Aggregazione piastrinica ++

2 - Pro-trombotici

Ematocrito ++ Fibrinogeno ++ Viscosità ematica ++ Colesterolo Totale +

3 – Aterogenici

Colesterolo LDL + Colesterolo HDL Ac. Grassi liberi + Funzione endoteliale - -

“Se il tabacco fosse un nuovo

“ Se il tabacco fosse un nuovo prodotto da lanciare sul mercato

prodotto da lanciare non non risponderebbe alle norme di risponderebbe sicurezza di nessun Paese” alle norme di sicurezza di nessun paese”

Trends in smoking prevalence in Italy 60

total 54,2

males

50

females

% smokers

45,6 40,8

40

37,1 34 31,1

30 20 16,7

17,7

28,6

17,3

26,9

17,4

34,1

33,9

34,9

25,1

25,3

16,7

17,2

33,1

32,2

26,1

25

24,5

17,9

17,3

17,3

10 0 1980

1983

1986

1991

1994

1995

calendar year Dati ISTAT Gp empowerment project

1996

1997

1998

Smoking prevalence by sex and educational level -ISTAT 1998 40

36,5

35

33

31,8

31,5

% smokers

30 23,7

25

20,9

20 15

18,2 14,5

10 5 0 prim ary

m iddle

high

educational level

- Gp empowerment project -

university

males females

RISCHIO RELATIVO (NON ESPOSTO =1) Cancro del polmone Cancro vie aeree superiori Cancro vescica e vie urinarie Cancro pancreas Cancro esofago Cancro rene Cardiopatia ischemica Aneurisma aorta Ischemia cerebrale Arteriopatie periferiche Ulcera gastroduodenale Morbo di Crohn BPCO

17,15 15 2,7 2,2 10 2,2 1,85 4,35 2 2 3,75 2,1 10,1

Fumo di sigaretta  L’effetto del fumo è sinergico con gli altri fattori di rischio, in particolare ipercolesterolemia, ipertensione e diabete mellito  Il danno è tanto più grave quanto più alto è il numero delle sigarette fumate e quanto più giovane è l’età di inizio dell’abitudine tabagica

Smettere di fumare Riduzione dell’incidenza di cardiopatia ischemica In un soggetto di 35 anni che smette di fumare:  l’aspettativa di vita aumenta di 3-5 anni  il rischio si riduce dopo un anno di astensione dal fumo  dopo 20 anni diventa simile a quello di un soggetto che non ha mai fumato

I fattori di rischio parzialmente modificabili

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

Fumo di sigarette

Ipertensione arteriosa

Età

Abuso di alcool

Diabete Mellito

Sesso

Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica

Ipercolesterolemia Basso colesterolo HDL

Fattori genetici e predisposizione familiare

Inattività Fisica

Obesità

Storia personale di malattie cardiovascolari

Mortalità per cardiopatia ischemica: dipendenza dal sesso e dal diabete mellito 8 Nondiabetic Men Nondiabetic women Diabetic Men Diabetic women

-log(-log survival)

7 6 5 4 3 2 1 1

3

5

7

9

Follow-up Barrett-Connor EL et al JAMA 1991;265:627

11

13

15

yrs

La Sindrome Metabolica: teoria unitaria e target di terapia Identificazione clinica

–

Obesità addominale ↑ trigliceridi ↓ low HDL

– – – –

↑ pressione arteriosa Glicemia a digiuno Iperinsulinemia LDL (piccole e dense) Difetti della coagulazione (↑ PAI1)

Uomo > 102 cm Donna > 88 cm ≥ 150 mg/dl Uomo < 40 mg/dl Donna < 50 mg/dl ≥ 130/85 mm Hg ≥ 110 mg/dl

Colesterolo COLESTEROLO

RISCHIO CORONAROPATIA

N = 361.662 uomini Follow-up = 6 anni 10 (per 1000)

Mortalità per cardiopatia ischemica

14

6

2

100

150

200

250

300

mg/dL

Colesterolo sierico

Figura 6. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per cardiopatia ischemica (studio MRFIT). (da: Stamler J, JAMA 1986).

(per 1000)

Mortalità per cardiopatia ischemica

700 FINLANDIA

600 IRLANDA

500 USA CANADA

400

INGHILTERRA

NUOVA ZELANDA AUSTRALIA UNGHERIA DANIMARCA

SVEZIA

GERMANIA OVEST

300

ISRAELE

POLONIA

BELGIO SVIZZERA

200

ITALIA

IUGOSLAVIA FRANCIA

100

GIAPPONE

0 180

200

220

240

260

280

Colesterolo sierico

Figura 7. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per cardiopatia ischemica in 19 Paesi.(da :Simons LA, Am J Cardiol 1986).

Colesterolo Proteine Colesterolo

LIPOPROTEINE LDL Attraversano la parete arteriosa e si accumulano nella placca aterosclerotica

COLESTEROLO CATTIVO

HDL Contribuiscono a rimuovere il colesterolo dalla placca aterosclerotica ed hanno un’azione protettiva

COLESTEROLO BUONO

Colesterolo COLESTEROLO LDL

COLESTEROLO HDL

Valori plasmatici devono essere inferiori a 130 mg/dl

Valori plasmatici devono essere superiori a 40 mg/dl nell’uomo superiori a 50 mg(dl nella donna

Come ridurre il colesterolo  Modificare le abitudini alimentari: eliminare o almeno

limitare i cibi ricchi di colesterolo (uova, latte intero, carne, formaggi) e l’assunzione di alcool  Praticare regolarmente attività fisica aerobica: permette

di incrementare i livelli di colesterolo HDL, ridurre il sovrappeso ed i livelli di colesterolo LDL  Trattamento farmacologico: se le misure precedenti non

sono soddisfacenti nel ridurre la concentrazione di colesterolo LDL ai valori desiderati, in particolare se il rischio globale d’infarto è elevato

300 250 200

c-LDL (mg/dl)

150 100

95 >1

Incidenza (per 1000 in 6 anni)

Trigliceridi elevati aumentano il rischio di CHD in associazione con c-LDL

Trigliceridi (mg/dl)

200-400

54

150-199

35 <1

<150

95

0

1 513

1 515

50

PROCAM, 4263 uomini (40-65 anni), 177 eventi

Definizione

BMI (Kg/m ) 2

Classe di obesità

Rischio relativo * Circonferenza vita

Uomini ≤ 102 cm Donne ≤ 88 cm

Sottopeso

< 18.5

Normopeso

18.5 – 24.9

Sovrappeso

25 – 29.9

Obesità

> 102 cm > 88 cm

aumentato

30 – 34.9

I

35 – 39.9

II

≥ 40

II

* Willett WC. J Am Med Assoc 1995;273:461 Rexrode KM. J Am Med Assoc 1998;280:1843

aumentato

alto

alto

molto alto

molto alto

molto alto

estremamente estremamente alto alto

Inattività fisica e obesità



L’eccesso di peso e l’inattività fisica sono in aumento in età pediatrica.



L’obesità presente al momento della pubertà, aumenta il rischio per malattie cardiovascolari anche qualora in età adulta si modifichi lo stile di vita e si raggiunga un peso normale.

Attività fisica L’esercizio fisico aerobico (corsa, ciclismo, nuoto) moderato ma costante nel tempo, riduce il rischio cardiovascolare in quanto:  aiuta a mantenere un peso ideale  riduce i valori di pressione arteriosa e di colesterolo LDL  aumenta i valori di colesterolo HDL e migliora l’utilizzazione dei carboidrati  potenzia la capacità dei muscoli di utilizzare l’ossigeno  riduce la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa durante sforzo riducendo quindi il consumo di ossigeno del cuore

Components of the Fibrous Plaque

AI

AII

Thr TGFβ 1

Inactive products

Platelets

Platelets Ach 5­HT

ET­1 Ach

ADP Thr BK

ACE M

AT1 bET­1

T ECE

AT1

S1

Cyclooxygenase

CONTRACTION Proliferation Cell Growth

P

TXA2

PGH2

TX

TX

NO

PGI2

cAMP

cGMP

RELAXATION Antiproliferation

ACE

EDHF

NOS TX

ETB

M L­Arg

ET­1

ETA

T

ETB

B2

MENOPAUSA ↑ LDL

↑ PA

Diabete

Fumo

Stress ossidativo

Disfunzione Endoteliale

↓ NO − ↑ Mediatori locali − ↑ ACE tessutale, Ang II PAI-1

Trombosi

VCAM ICAM Citochine Infiammazione

Endotelina

Vasocostrizione

Sequele cliniche

Fattori di crescita

Proteolisi

Lesione vasale, rimodellamento

Rottura della placca

Carta del Rischio: a cosa serve?

A calcolare in base ad ETA’, SESSO, PA, COLESTEROLO, FUMO, DIABETE il rischio che un individuo, che non ha ancora avuto manifestazioni CV, ha di soffrirne nei successivi 10 anni

Rischio Assoluto

Probabilità, espressa in %, di andare incontro, nei successivi 10 aa., ai seguenti eventi CV:

•

• Infarto miocardico • Morte improvvisa

Morte cardiaca non improvvisa • Interventi sulle coronarie • Evento cerebrovascolare maggiore - emorragia o trombosi cerebrale (ICTUS, STROKE) con esiti >24 ore)