Cardiopatia Ischemica

Università degli Studi di Cagliari

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche

Prof Giuseppe Mercuro Struttura di Cardiologia Policlinico Universitario, blocco M, piano 3° Tel 070 51096414 e-mail

Fax 070 51096413

[email protected]

www.pacs.unica/cardio

Principali cause di morte negli Stati Uniti 600

Uomini

Donne

Mortalità (in migliaia)

500 A B C D E F

400 300

Malattie cardiovascolari Tumori Incidenti Malattie croniche delle basse vie respiratorie Diabete Mellito Influenza, Polmonite

200 100 0 A

B

C

D

E

A

B

D

E

F

Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002

Dati di Mortalità: Unione Europea Malattie del sistema respiratorio 6%

Malattie del sistema cardiocircolatorio 43%

Cancro 26%

Altre cause 20% Suicidi ed incidenti 5%

Trend di mortalità CV per uomini e donne 520 500 480 Deaths in thousands

460 440 420 20 0

1979

81

*United States: 1979-1996 mortality.

83

85

87 Years Males

89

91

93

95 1996

Females

AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update; 1998.

L’impatto delle MCV nel futuro

Previsione di aumento globale per le prossime decadi, nonostante i progressi di prevenzione e terapia

1

2

modificazione dello stile di vita prolungamento della vita media

Clinicamente silente

Clinicamente silente o sintomatica

Crescita sostenuta da accumulo lipidico Dalla I decade

Lesione iniziale

­CMF ­collagene

Dalla III decade

Stria lipidica

Lesione intermedia

Ateroma

Trombosi, ematoma

Dalla IV decade

Fibroateroma

EVOLUZIONE DELL’ATEROSCLEROSI

Lesione complicata

Fattori di rischio per la cardiopatia ischemica

• Condizioni individuali o ambientali che

accrescono significativamente lo sviluppo della malattia aterosclerotica

• Gli interventi che correggono i fattori di rischio

riducono la probabilità di cardiopatia ischemica

• L’aggregazione di 2 o più fattori di rischio

produce un effetto moltiplicativo sul rischio globale

I fattori di rischio non modificabili

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

Età

Ipertensione arteriosa

Fumo di sigarette

Sesso

Diabete Mellito

Abuso di alcool

Fattori genetici e predisposizione familiare

Ipercolesterolemia Basso colesterolo HDL

Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica

Storia personale di malattie cardiovascolari

Obesità

Inattività Fisica

Età  La frequenza della malattia coronarica aumenta progressivamente con l’età in entrambi i sessi, anche in assenza di altri fattori di rischio  L’incremento diventa significativo dopo i 60 anni  Gli uomini si ammalano di coronaropatia aterosclerotica circa 10 anni prima delle donne  L’età media in cui compare il primo attacco di cuore è 65.8 anni per gli uomini e 70.4 anni per le donne.

Prevalenza della cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso Percentuale della popolazione

20,0

Uomini

Donne

15,0

10,0

5,0

0,0 25-44

45-54

55-64

65-74

75+

Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002)

Sesso  Le malattie cardiovascolari sono più frequenti nell’uomo rispetto alla donna in età fertile (protezione esercitata dagli estrogeni). In menopausa la differenza si annulla  In menopausa nella donna diventa maggiore l’espressività di fattori di rischio quali l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, il diabete o la ridotta tolleranza ai carboidrati e l’obesità

Donne

Uomini

35 30 in % (dati del 1988)

Mortalità per cardiopatia ischemica

Mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso

25 20 15 10 5 0 0 10

94

90

84

80

4 -7 70

64

60

54

50

4 -4 40

34

30

Età (anni)

Cause di morte nella donna Mortality Rate per 100,000

6500

CAD Stroke Lung cancer Breast cancer Colon cancer Endometrial cancer

4500 2500 1600 1200 800 400 0 45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Age National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States. Vol II-Mortality; Part A; 1992. National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1973-1993; 1997.

Predisposizione familiare  Il verificarsi di episodi di cardiopatia ischemica precoce

(prima dei 55 anni per gli uomini e prima dei 65 anni per le donne) tra i familiari consanguinei si associa ad un rischio incrementale (indipendente dai fattori di rischio)

 Il rischio è influenzato dalla precocità dell’evento, dal vincolo

di parentela (la malattia in uno dei genitori conferisce un rischio maggiore) e dal numero di parenti colpiti dalla malattia coronarica

Incidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di giapponesi residenti in diverse parti del mondo

GIAPPONE Incidenza di cardiopatia ischemica

25.4

HAWAII 34.7

SAN FRANCISCO 44.6

(per 1000)

Worth. Am J Epidemiol 1975

Fattori di rischio non modificabili

Tenere nella dovuta considerazione i Fattori di Rischio non modificabili è comunque molto importante in quanto può motivare il paziente e il medico a intervenire più energicamente sugli altri fattori di rischio modificabili

I fattori di rischio modificabili

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

Fumo di sigarette

Ipertensione arteriosa

Età

Abuso di alcool

Diabete Mellito

Sesso

Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica

Ipercolesterolemia Basso colesterolo HDL

Fattori genetici e predisposizione familiare

Inattività Fisica

Obesità

Storia personale di malattie cardiovascolari

Fumo di sigaretta Miscela eterogenea di oltre 4000 sostanze gassose e corpuscolari, originate dal processo di combustione delle foglie di tabacco Le più dannose per l’organismo:

Nicotina (responsabile della dipendenza) Monossido di Carbonio Sostanze irritanti e ossidanti Benzopirene e altre sostanze cancerogene.

Effetti Fisiopatologici del Fumo 1 - Simpaticomimetici

PAS

++

PAD

++

FC

++

Gittata cardiaca ++ Flusso periferico - Aggregazione piastrinica ++

2 - Pro-trombotici

Ematocrito ++ Fibrinogeno ++ Viscosità ematica ++ Colesterolo Totale +

3 – Aterogenici

Colesterolo LDL + Colesterolo HDL Ac. Grassi liberi + Funzione endoteliale - -

“Se il tabacco fosse un nuovo

“ Se il tabacco fosse un nuovo prodotto da lanciare sul mercato

prodotto da lanciare non non risponderebbe alle norme di risponderebbe sicurezza di nessun Paese” alle norme di sicurezza di nessun paese”

Trends in smoking prevalence in Italy 60

54,2 50

% smokers

45,6 40,8

40

34 30 20

16,7

31,1

17,7

37,1

28,6 17,3

34,1

33,9

34,9

33,1

32,2

26,9

25,1

25,3

26,1

25

24,5

17,4

16,7

17,2

17,9

17,3

17,3

10 0 1980

1983

1986

1991

1994

1995

1996

1997

1998

calendar year total

males

females

Dati ISTAT Gp empowerment project

Smoking prevalence by sex and educational level -ISTAT 1998 40

36,5

35

33

31,8

31,5

% smokers

30

females 23,7

25 20,9

20 15

males

18,2 14,5

10 5 0 prim ary

m iddle

high

educational level

- Gp empowerment project -

university

RISCHIO RELATIVO (NON ESPOSTO =1) Cancro del polmone Cancro vie aeree superiori Cancro vescica e vie urinarie Cancro pancreas Cancro esofago Cancro rene Cardiopatia ischemica Aneurisma aorta Ischemia cerebrale Arteriopatie periferiche Ulcera gastroduodenale Morbo di Crohn BPCO

17,15 15 2,7 2,2 10 2,2 1,85 4,35 2 2 3,75 2,1 10,1

Fumo di sigaretta  L’effetto del fumo è sinergico con gli altri fattori di rischio, in particolare ipercolesterolemia, ipertensione e diabete mellito  Il danno è tanto più grave quanto più alto è il numero delle sigarette fumate e quanto più giovane è l’età di inizio dell’abitudine tabagica

Smettere di fumare Riduzione dell’incidenza di cardiopatia ischemica In un soggetto di 35 anni che smette di fumare:  l’aspettativa di vita aumenta di 3-5 anni  il rischio si riduce dopo un anno di astensione dal fumo  dopo 20 anni diventa simile a quello di un soggetto che non ha mai fumato

I fattori di rischio parzialmente modificabili

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

Fumo di sigarette

Ipertensione arteriosa

Età

Abuso di alcool

Diabete Mellito

Sesso

Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica

Ipercolesterolemia Basso colesterolo HDL

Fattori genetici e predisposizione familiare

Inattività Fisica

Obesità

Storia personale di malattie cardiovascolari

Mortalità per cardiopatia ischemica: dipendenza dal sesso e dal diabete mellito 8 Nondiabetic Men Nondiabetic women Diabetic Men Diabetic women

-log(-log survival)

7 6 5 4 3 2 1 1

3

5

7

9

Follow-up Barrett-Connor EL et al JAMA 1991;265:627

11

13

15

yrs

La Sindrome Metabolica: teoria unitaria e target di terapia Identificazione clinica

–

Obesità addominale ↑ trigliceridi ↓ low HDL

– – – –

↑ pressione arteriosa Glicemia a digiuno Iperinsulinemia LDL (piccole e dense) Difetti della coagulazione (↑ PAI1)

Uomo > 102 cm Donna > 88 cm ≥ 150 mg/dl Uomo < 40 mg/dl Donna < 50 mg/dl ≥ 130/85 mm Hg ≥ 110 mg/dl

Colesterolo COLESTEROLO

RISCHIO CORONAROPATIA

N = 361.662 uomini Follow-up = 6 anni 10 (per 1000)

Mortalità per cardiopatia ischemica

14

6

2

100

150

200

250

300

mg/dL

Colesterolo sierico

Figura 6. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per cardiopatia ischemica (studio MRFIT). (da: Stamler J, JAMA 1986).

(per 1000)

Mortalità per cardiopatia ischemica

700 FINLANDIA

600 IRLANDA

500 400

USA CANADA

NUOVA ZELANDA AUSTRALIA UNGHERIA DANIMARCA

SVEZIA

GERMANIA OVEST

300

ISRAELE

BELGIO

POLONIA

SVIZZERA

200

ITALIA

IUGOSLAVIA FRANCIA

100 0

INGHILTERRA

GIAPPONE

180

200

220

240

260

280

Colesterolo sierico

Figura 7. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per cardiopatia ischemica in 19 Paesi.(da :Simons LA, Am J Cardiol 1986).

Colesterolo Proteine Colesterolo

LIPOPROTEINE LDL Attraversano la parete arteriosa e si accumulano nella placca aterosclerotica

COLESTEROLO CATTIVO

HDL Contribuiscono a rimuovere il colesterolo dalla placca aterosclerotica ed hanno un’azione protettiva

COLESTEROLO BUONO

Colesterolo COLESTEROLO LDL

COLESTEROLO HDL

Valori plasmatici devono essere inferiori a 130 mg/dl

Valori plasmatici devono essere superiori a 40 mg/dl nell’uomo superiori a 50 mg(dl nella donna

Come ridurre il colesterolo  Modificare le abitudini alimentari: eliminare o almeno

limitare i cibi ricchi di colesterolo (uova, latte intero, carne, formaggi) e l’assunzione di alcool  Praticare regolarmente attività fisica aerobica: permette

di incrementare i livelli di colesterolo HDL, ridurre il sovrappeso ed i livelli di colesterolo LDL  Trattamento farmacologico: se le misure precedenti non

sono soddisfacenti nel ridurre la concentrazione di colesterolo LDL ai valori desiderati, in particolare se il rischio globale d’infarto è elevato

300 250

c-LDL (mg/dl)

200 150 100

95 >1

Incidenza (per 1000 in 6 anni)

Trigliceridi elevati aumentano il rischio di CHD in associazione con c-LDL

<150

150-199

Trigliceridi (mg/dl)

200-400

35 <1

0

4 15 513

5 19 515

50

PROCAM, 4263 uomini (40-65 anni), 177 eventi

Definizione

BMI (Kg/m ) 2

Classe di obesità

Rischio relativo * Circonferenza vita

Uomini ≤ 102 cm Donne ≤ 88 cm

Sottopeso

< 18.5

Normopeso

18.5 – 24.9

Sovrappeso

25 – 29.9

Obesità

> 102 cm > 88 cm

aumentato

30 – 34.9

I

35 – 39.9

II

≥ 40

II

* Willett WC. J Am Med Assoc 1995;273:461 Rexrode KM. J Am Med Assoc 1998;280:1843

aumentato

alto

alto

molto alto

molto alto

molto alto

estremamente estremamente alto alto

Inattività fisica e obesità



L’eccesso di peso e l’inattività fisica sono in aumento in età pediatrica.



L’obesità presente al momento della pubertà, aumenta il rischio per malattie cardiovascolari anche qualora in età adulta si modifichi lo stile di vita e si raggiunga un peso normale.

Attività fisica L’esercizio fisico aerobico (corsa, ciclismo, nuoto) moderato ma costante nel tempo, riduce il rischio cardiovascolare in quanto:  aiuta a mantenere un peso ideale  riduce i valori di pressione arteriosa e di colesterolo LDL  aumenta i valori di colesterolo HDL e migliora l’utilizzazione dei carboidrati  potenzia la capacità dei muscoli di utilizzare l’ossigeno  riduce la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa durante sforzo riducendo quindi il consumo di ossigeno del cuore

Components of the Fibrous Plaque

AI

AII

Thr TGFβ 1

Inactive products

Platelets

Platelets Ach 5­HT

ET­1 Ach

ADP Thr BK

ACE M

AT1 bET­1

T ECE

AT1

S1

Cyclooxygenase

CONTRACTION Proliferation Cell Growth

P

TXA2

PGH2

TX

TX

NO

PGI2

cAMP

cGMP

RELAXATION Antiproliferation

ACE

EDHF

NOS TX

ETB

M L­Arg

ET­1

ETA

T

ETB

B2

MENOPAUSA ↑ LDL

↑ PA

Diabete

Fumo

Stress ossidativo

Disfunzione Endoteliale

↓ NO − ↑ Mediatori locali − ↑ ACE tessutale, Ang II PAI-1

Trombosi

VCAM ICAM Citochine Infiammazione

Endotelina

Vasocostrizione

Sequele cliniche

Fattori di crescita

Proteolisi

Lesione vasale, rimodellamento

Rottura della placca

Carta del Rischio: a cosa serve?

A calcolare in base ad ETA’, SESSO, PA, COLESTEROLO, FUMO, DIABETE il rischio che un individuo, che non ha ancora avuto manifestazioni CV, ha di soffrirne nei successivi 10 anni

Rischio Assoluto

Probabilità, espressa in %, di andare incontro, nei successivi 10 aa., ai seguenti eventi CV:

•

• Infarto miocardico • Morte improvvisa

Morte cardiaca non improvvisa • Interventi sulle coronarie • Evento cerebrovascolare maggiore - emorragia o trombosi cerebrale (ICTUS, STROKE) con esiti >24 ore)

Aorta

Coronaria sn

Coronaria dx Discendente anteriore

Circonflessa

discendente anteriore

Local Control of Function

Aortic Blood Pressure (mmHg)

Aortic Valve Closure 110 100 90 80 70

Systole

Zero Flow

Flow Through Left Coronary Artery

Zero Flow

Flow Through Right Coronary Artery

Diastole

Coronaria normale

Placca ateromasica subocclusiva (>75%)

Placca stenosante (< 50%)

Placca ateromasica associata a vasospasmo

Growing plaque Early lesion Stary I­IV

Stary V

Complicated plaqueplaque Complicated Disruption Mural Thrombus

Disruption Occlusive No Disruption Oc­ Clusive Thrombus Thrombus

Acute syndromes

Ischemic sudden death

Myocardial infarction Unstable angina

No symptoms

Angina pectoris Acute silent occlusive process

Old fibrotic occlusion

Dermatomeria TRONCO: corrispondenza EVIDENTE fra segmenti nervosi e somatici ARTI: Distribuzione segmentale MASCHERATA

Decorso delle fibre afferenti cardio-toraciche

     

Nervi cardiaci Gangli del Gran Simpatico Rami comunicanti bianchi Radici posteriori Midollo spinale Fascio spino-talamico

Patogenesi del dolore radicolare riferito al dermatomero T1 nell’angina pectoris

Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico

Mascella Lato destro

Epigastrio

Dorso

Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

Il dolore toracico nella donna: differenze rispetto all’uomo nella presentazione della CAD “tipicità” dell’AP riferita ai sintomi della CAD nell’uomo “atipicità” dell’AP nella donna di mezza età assimilata all’assenza di CAD nel sesso femminile. In realtà, segno di una fisiopatologia più complessa maggiore presenza di cause meno frequenti d’ischemia: angina vasospastica, angina microvascolare maggiore frequenza di sindromi dolorose non ischemiche: prolasso della mitrale

Basi fisiopatologiche: differenze Uomo / Donna

• •

Anatomiche la donna ha un torace ed un cuore più piccoli le coronarie presentano diametro inferiore, pareti più sottili e decorso più tortuoso

Anatomopatologiche

•

più frequente trombo su erosione superficiale

•

maggior frequenza di dissecazione coronarica e di rottura di cuore come complicanza dell’IM

Presentazione della CAD nella donna (rispetto all’uomo)

•

10 - 15 anni più tardi

•

Più angina nel sonno, da stress mentale; più spesso in associazione con distensione addominale, vertigini, dispnea, nausea ed astenia

•

Nel 90% delle pazienti prima manifestazione clinica dell’IM

•

Maggiore co-morbilità: diabete mellito - ipertensione arteriosa – dislipidemie - insufficienza cardiaca

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

• Sindromi coronariche stabili: • angina da sforzo • angina a riposo • angina mista

• Sindromi coronariche acute (instabili):

• angina instabile • infarto intramurale (non Q) • infarto transmurale (Q) • angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

• Sindromi coronariche stabili: • angina da sforzo • angina a riposo • angina mista

• Sindromi coronariche acute (instabili):

• angina instabile • infarto intramurale (non Q) • infarto transmurale (Q) • angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

Angina STABILE o Angina CRONICA

• • •

Ischemia miocardica ACUTA TRANSITORIA Associata a SFORZO FISICO o EMOZIONE Si produce in condizioni OMOGENEE, STABILI NEL TEMPO (costante e ripetibile discrepanza fra domanda di O2 da

Angina da sforzo •

Dolore tipico durante lo sforzo

• Breve durata (in genere 5 min, comunque < 20 min) • Regressione del dolore con il riposo • Sensibilità ai nitroderivati SOGLIA FISSA (< 20%) / SOGLIA VARIABILE

Le caratteristiche dell’angina Fattori precipitanti:  Attacco provocato da uno sforzo, da un lavoro che comporta l’utilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla.  Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo un pasto abbondante  Crisi ipertensiva,  Paura, rabbia, stati d’ansia, tensione emotiva,  Rapporti sessuali Sintomi associati:  Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza.

Sequenza diagnostica nell’A. stabile •

QUADRO CLINICO – Anamnesi – Dolore: • costrizione, oppressione, peso, bruciore • associazione con malessere generale ed ansia • sede tipica retrosternale • irradiazione lungo l'avambraccio e mano sinistra, dorso, mandibola, collo, entrambe le braccia • altre sedi: epigastrio, emitorace e avambraccio destro • insorgenza graduale, massima intensità entro 1’, remissione dopo 2-10 minuti (riposo, cessazione del fattore scatenante o somministrazione s.l. di nitrati)

Classificazione funzionale dell’A. P. STABILE (Società CV Canadese)

• •

Classe I: la normale attività fisica non induce A.

•

Classe III: forte limitazione dell’attività ordinaria. L’A. insorge camminando per 2 isolati o salendo 1 piano di scale

•

Classe IV: impossibilità di compiere qualsiasi attività. L’A. insorge anche a riposo

Classe II: modesta limitazione dell’attività ordinaria. L’A. insorge camminando in fretta, dopo i pasti, al freddo, al vento

Angina a riposo •

Dolore tipico spontaneo

• Regressione spontanea • Sensibilità ai nitroderivati N.B. Dovuta al sovrapporsi di una componente funzionale (SPASMO) su una lesione preesistente

Placca ateromasica associata a vasospasmo

Angina mista •

Comparsa nello stesso individuo di angina da sforzo e a riposo

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

• Sindromi coronariche stabili: • angina da sforzo • angina a riposo • angina mista

• Sindromi coronariche acute (instabili):

• angina instabile • infarto intramurale (non Q) • infarto transmurale (Q) • angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

Angina instabile Il dolore toracico è simile per qualità a quello dell’angina da sforzo, sebbene spesso sia più intenso, possa persistere fino a 30 min e possa svegliare il paziente dal sonno. Il riposo e i nitrati per via sub-linguale, che controllano l’angina cronica, spesso danno un sollievo solo temporaneo ed incompleto.

Angina instabile (evolutiva) • •

•

Angina di nuova insorgenza (entro gli ultimi 2 mesi) per sforzi minimi o a riposo Angina ingravescente (entro gli ultimi 2 mesi); aggravamento di una angina preesistente per la comparsa di episodi anginosi: – più intensi – più prolungati – più frequenti – causati da sforzi meno intensi o a riposo Angina post-infartuale Quadro infiammatorio (PRC; L, Mon, Mastcells) Quadro trombotico (P - Selectin) Minima necrosi (positività Troponina)

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

• Sindromi coronariche stabili: • angina da sforzo • angina a riposo • angina mista

• Sindromi coronariche acute (instabili):

• angina instabile • infarto intramurale (non Q) • infarto transmurale (Q) • angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

R

ECG NORMALE ISCHEMIA

T

P Q S

Infarto Il dolore è il sintomo con cui l’infarto si manifesta più frequentemente al suo esordio; è presente nell’85% dei casi e ha le caratteristiche tipiche del dolore anginoso, ma più intenso e prolungato, spesso accompagnato da irrequietezza, sudorazione, astenia, nausea, più raramente vomito e dispnea. La durata del dolore di solito è superiore a 20-30 min.

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

• Sindromi coronariche stabili: • angina da sforzo • angina a riposo • angina mista

• Sindromi coronariche acute (instabili):

• angina instabile • infarto intramurale (non Q) • infarto transmurale (Q) • angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

IMA non Q Si tratta di un infarto miocardico tipico (dolore, aumento degli enzimi di necrosi CPKmb, Troponina I,T) con assenza di onde Q di durata > 30 ms. Quadro clinico: – dolore anginoso >20-30 min – ECG iniziale: ➬ T negativa ➬ ST sopraslivellato (> 1 mm) ➬ non Q > 30 ms Enzimi: – aumento di almeno il doppio degli enzimi sierici (CPK, LDM, CPK-MB) – prelievi per curva enzimatica (ogni 3 ore nelle prime 24 ore, ogni 6-8 ore per 48-72 ore)

R

ECG NORMALE ISCHEMIA

LESIONE

T

P Q S

IMA Q (Transmurale) Quadro clinico: – dolore anginoso >20-30 min – ECG : ➬ onda Q > 30 ms ➬ST sopraslivellato (> 1 mm) Enzimi: – aumento degli enzimi di necrosi

ISCHEMIA

LESIONE

INFARTO (+ lesione)

Onde Q con valore patologico 1 mm di ampiezza ( >30 ms )

1/3 in altezza del QRS

Angina variante (vasospastica) A differenza dell’angina pectoris classica che si manifesta durante sforzo e si accompagna a ↓ST, l’a. vasospastica si presenta quasi sempre a riposo, per lo più di notte, e si accompagna, in genere, a sopralivellamento di ST. E’ dovuta a spasmo dell’arteria coronaria.

Sindromi coronariche acute • •

Dolore > 20-30 min Complicazione della placca

Trombo Enzimi Angina instabile Infarto non Q Infarto Q Angina variante

ECG

+

-

↓T

++

+

↓ T, ↑ ST, non Q

+++

++

↓ T, ↑ ST, Q ↑ ST

-

-

Quadri clinici della cardiopatia ischemica •

Ischemia silente (senza angina):

• •

Insufficienza cardiaca cronica (in genere dopo IMA) Aritmie:

•

Morte improvvisa (in genere fibrillazione ventricolare)

• da sforzo • a riposo • angina instabile • infarto

• blocco A-V • tachicardia ventricolare

Diabetic Patients

120

% Survival

100 80 ND/No MI ND/MI DM/No MI DM/MI

60

p < 0.01

40 20 0 1

NEJM 1998;339:229-34

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Year

ISCHEMIA

LESIONE

INFARTO (+ lesione)

Cascata Ischemica

1 - Occlusione coronarica 2 - Alterazioni diastoliche 3 - Alterazioni sistoliche

4 - Modificazioni emodinamiche 5 - Alterazioni ECG 6 - Angina 6

4

2 1

ISCHEMIA

3

Tempo (sec)

5

10

20

30

Elettrocardiogramma e Prognosi nella sospetta Sindrome Coronarica Acuta Infarto o Morte %

30

ST ↓ + ST ↑ ST ↓

20

ST ↑ T invertita

10

ECG normale

0 0

60

180 120 240 300 Follow-up (giorni)

360

RISC Study Group, J Int Medicine 1993;234:293

Mortality at 42 Days (% of patients)

TROPONIN I LEVELS PREDICT THE RISK OF MORTALITY IN UA/NSTEMI 7.5

8

6.0 6

3.7 3.4

4

1.7 2

1.0

831

174

148

134

1.0 to <2.0

2.0 to <5.0

50

67

0 0 to <0.4

0.4 to <1.0

5.0 to <9.0

>9.0

Cardiac Troponin I (ng/ml) Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996

CPU: CHE RUOLO IN EUROPA? La gestione ottimale del dolore toracico acuto in P.S.: Recommendations of a Task Force of The ESC

•

Immediato ‘triage’ all’arrivo al DEA di tutti i Pz con Dolore Toracico

•

Immediata esecuzione di un ‘ECG di routine’ (con rapida refertazione da parte del cardiologo di guardia)

•

Immediato prelievo ematico per i ‘marker’ di necrosi miocardica (Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164)

A. da sforzo in ASSENZA di CORONAROPATIA

• • • • • •

stenosi aortica malattie associate a rilevante ipertrofia miocardica miocardiopatia dilatativa sindrome X ponti miocardici anomalie congenite e fistole coronariche

Il dolore toracico Di origine cardiaca Ischemico Cause coronariche aterosclerosi spasmo trombosi cocaina alterazioni del microcircolo Cause non coronariche tachicardia ↑ postcarico ↑ precarico Non ischemico Pericardite Dissezione aortica

Di origine non cardiaca Gastroenterico spasmo esofageo reflusso gastroesofageo ulcera peptica pancreatite Psicogeno ansia, attacchi di panico depressione Polmonare-pleurico embolia polmonare pneumotorace Mediastinico Neuromuscolare costocondrite herper zooster sindrome dello stretto toracico superiore

Le origini del dolore toracico •

Il cuore, i grossi vasi e il pericardio

•

Il tratto gastrointestinale

•

I polmoni e la pleura

• •

La parete toracica

Il profilo psichico ansioso-depressivo

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) Identifica un quadro clinico e/o endoscopico e/o istologico e/o pHmetrico secondario ad episodi di reflusso gastro esofageo L’esofagite da reflusso definisce un sottogruppo di individui con GERD associata a danno della mucosa esofagea Prevalenza pari al 20% della popolazione adulta (USA)

Ernia iatale Dislocazione intratoracica di una porzione dello stomaco attraverso lo iato esofageo del diaframma. Esempio di alterazione dei meccanismi anatomici che prevengono il reflusso. Non tutti i pazienti portatori di ernia iatale presentano una GERD

GERD: sintomi toracici

•

Pirosi (stimolazione da H+ delle terminazioni nervose dello

•

Rigurgito

• • • • •

strato profondo dell’epitelio esofageo)

Eruttazioni Scialorrea Disfagia Odinofagia Sintomi atipici (extraesofagei): dolore toracico, broncocostrizione (d.d. con crisi asmatica), patologie laringee e polmonari

Pirosi retrosternale  Sensazione di dolore o fastidio urente solitamente localizzato nel terzo

inferiore dello sterno che, in situazioni più gravi, si può estendere alla base del collo ed irradiare in regione interscapolare

 Scatenata da : • postura (clinostatismo, piegamenti del tronco) • alimenti ipotonizzanti il L.E.S. (caffè, menta, cioccolato, pomodori …) • alimenti irritanti (alcool, bevante calde o fredde) • pasti abbondanti • esercizio fisico impegnativo  Alleviata da: • posizione eretta, deglutizione di saliva o acqua, assunzione di antiacidi

Diagnosi: pH-metria

La pHmetria è un monitoraggio del pH che consente l'analisi di eventuali episodi di GERD occulto Si esegue con l’introduzione di un sondino (2 mm) dal naso fino all'esofago, senza necessità di ricovero Vengono valutati gli episodi di reflusso acido e la loro durata ed il valore di pH in esofago

Dolore viscerale ed iperalgesia Stimolo nocivo da organo malato (V) attiva le fibre afferenti simpatiche (SyN) e invia segnali al midollo e al cervello attraverso una via nocicettiva (SN). Il dolore è riferito alla distribuzione periferica del nervo cutaneo convergente (Sk). La sensibilizzazione centrale (area verde) aumenta l’attività motoria (MN) e autonomica (SyN), che coinvolge altri visceri (V1)

MacKenzie J. London, Shaw & sons. 1909;1:297

Interferenze tra angina pectoris e dolore esofageo • •

La presenza di una patoogia può simulare la presenza dell’altra Le due patologie possono coesistere e infuenzarsi: – Il reflusso esofageo può ridurre la soglia per il dolore ischemico – Test stimolativi (ergonovina) possono indurre spasmo esofageo – Farmaci cardiologici (nitrati) possono risolvere lo spasmo esofageo

Embolia polmonare EP MASSIVA (13%) - CUORE POLMONARE ACUTO

•

Quadro ostruttivo (≥1/3 albero arterioso): alta mortalità (morte improvvisa)

•

Quadri clinici maggiori (insufficienza destra): – SINCOPE (FV - bradiaritmia vagale) – SHOCK CARDIOGENO – ARRESTO CARDIACO (dissociazione e.m.)

•

Sintomi premonitori: DOLORE TORACICO, tachipnea, cianosi

Infarto pomonare post-embolico

Il dolore pleurico

Proiezione del dolore a livello dei dermatomeri C4-C5 e T8-T11

Dolore toracico parietale • • • • •

Nevralgie intercostali

•

Dolori muscolari da “strapazzo” dei muscoli respiratori (bronchite acuta, pertosse, asma)

•

Dolori muscolari della malattia di Bornholm (virus Coxackie)

Costocondrite Nevralgie radicolari toraciche (es. herpes zooster) Dolori da frattura costale patologica o da osteolisi costale Dolori dorsali da osteoporosi, osteomalacia, spondiloartrite, spondiloartrosi o tumore vertebrale

Costocondrite Zooster

Herper

The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 14 questions: 2 subscales Subscales

Question’s number

Depression

Questions 2,4,6,8,10,12,14

Anxiety

Questions 1,3,5,7,9,11,13

The 7 questions rated from a score of 0 to 3 (depending on the severity of the problem described in each question)

Zigmond AS et al. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361.

The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) The 2 subscales can be aggregate to provide an overall anxiety and depression score

Aggregate score

Interpretation

0-7

Normal

8-10

Mild

11-14

Moderate

15-21

Severe

Zigmond AS et al. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361.

Dolore Toracico negli Anziani Fattori confondenti Deficit di memoria e difficoltà nell’anamnesi Riduzione Study)

della sensibilità al dolore (non nelle donne-Framingham

Prevalenza età-dipendente anche per patologie esofagee e muscoloscheletriche

Maggiore

incidenza di cause cardiache e non coronariche stenosi

Dispnea

come

aortica

equivalente

anginoso

meccanismo di Starling rispetto ai giovani

maggiore

utilizzazione

del

Sensori diagnostici

•

Elettrocardiogramma

•

Ecocardiogramma

•

Scintigrafia

Sequenza diagnostica nell’Angina ANGINA PECTORIS STABILE

• • • • •

TEST ERGOMETRICO (ECG) TEST ERGOMETRICO (Scintig. miocardica con Tallio) TEST ERGOMETRICO (ECO) TEST ALLA DOBUTAMINA TEST AL DIPIRIDAMOLO

Sequenza diagnostica nell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

•

TEST PROVOCATIVI:

– DOBUTAMINA (stimola β -1-2 e α -1) • ECG • Scintigrafia miocardica • Ecocardiogramma – DIPIRIDAMOLO (dilataz. piccoli vasi coronarici) • ECG • Scintigrafia miocardica • Ecocardiogramma

Sequenza diagnostica nell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

•

TEST EVOCANTI LO SPASMO:

– IPERVENTILAZIONE – ERGOTAMINA

Sequenza diagnostica nell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

•

L’ELETTROCARDIOGRAMMA CONTINUO:

– CARICO ISCHEMICO TOTALE QUOTIDIANO – ISCHEMIA SILENTE – A. P. DI PRINZMETAL

I fattori che influiscono maggiormente sul consumo di O2 da parte del miocardio sono la frequenza cardiaca, cardiaca la forza di contrazione del cuore e lo stress di parete (correlato alle dimensioni delle camere ventricolari). Viceversa gli elementi che interferiscono con la disponibilità di O2 per il tessuto miocardico sono rappresentati dalla stenosi coronarica di tipo organico o dinamico (spasmo vascolare) e dalla mancanza di un adeguato circolo collaterale. collaterale

STRESS DI PARETE

POST CARICO PRE CARICO

PRESSIONE DI PERFUSIONE RISOLUZIONE SPASMO VASODILATAZIONE

FREQUENZA CARDIACA CIRCOLO COLLATERALE CONTRATTILITÀ DOMANDA DI O2

OFFERTA DI O2

L’ischemia miocardica è il risultato dello squilibrio tra domanda di O2 da parte del tessuto miocardico ed offerta dello stesso attraverso il circolo coronarico.

L’obiettivo della terapia dell’ischemia miocardica è rappresentata dallo spostamento dell’equilibrio a favore di una minore richiesta e di un incremento dell’offerta di O2.

OFFERTA DI O2 DOMANDA DI O2

OFFERTA DI O2

DOMANDA DI O2

A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

• • •

NITRATI

BETABLOCCANTI

CALCIOANTAGONISTI

•

Associazioni

A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica OBIETTIVI TERAPEUTICI

•

controllo della sintomatologia dolorosa

•

miglioramento della tolleranza all'esercizio fisico (miglioramento della qualità di vita)

•

riduzione a lungo termine degli eventi cardiovascolari maggiori (morte, IM non fatale)

A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica

OBIETTIVI TERAPEUTICI

•

I primi due obbiettivi sono raggiungibili con la terapia anti-ischemica

•

Non vi sono evidenze cliniche certe che la stessa possa, da sola, migliorare la prognosi

•

Il trattamento dei Fattori di Rischio e gli antiaggreganti riducono mortalità ed eventi coronarici maggiori

NITRATI: perché antianginosi? RILASCIAMENTO DELLA MUSCOLATURA LISCIA DEI VASI

+

+ +

Arterie

Coronarie

Vene

A. periferiche ↓ Resistenze periferiche ↓ Postcarico

↑ APPORTO DI O2

↓ Ritorno venoso ↓ Precarico

↓ FABBISOGNO DI O2

ATTENUAZIONE DEI SINTOMI DELL’ANGINA

A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica NITRATI: meccanismo d’azione

•

VENODILATAZIONE: ↓ precarico ∀ ↓ CONSUMO di O2 DILATAZIONE VASI EPICARDICI: ↑ flusso

•

e indicazioni

•

•

ATTACCO ANGINOSO (sublinguale) TRATTAMENTO CRONICO (↓ FE +++)

A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica

NITRATI: modalità d’uso

•

•

Esposizione CONTINUA ai N. → TOLLERANZA Somministrazione DISCONTINUA (intervalli liberi di almeno 10 ore)

• •

Possibile ASSOCIAZIONE con β-bloc e Ca2+-antag CONTROINDICAZIONI: ipotensione, cardiomiopatia ipertrofica, glaucoma grave

Effetti dei β BLOCCANTI sul cuore ischemico ↓ Frequenza cardiaca

↑ Perfusione coronarica diastolica

↓ Pressione arteriosa ↑ Tono vasale

↓ Doppio prodotto

↓ ↓ ↓ FABBISOGNO DI O2

↑ ↓ APPORTO DI O2

A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica

BETA-BLOCCANTI

•

Farmaci di PRIMA SCELTA, specie con ipertensione arteriosa e pregresso IM

• •

ASSOCIABILI ai Ca2+-antagonisti

Cautela nei pz con segni di disfunzione VS

Effetti dei CALCIO ANTAGONISTI sul cuore ischemico Vasodilatazione (↓ resistenze periferiche ↓ post carico)

Dilatazione coronarica

↓ Frequenza cardiaca

↓ Contrattilità miocardica

↓ FABBISOGNO DI O2

↑ APPORTO DI O2

A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica

Ca2+-ANTAGONISTI: meccanismo d’azione

• •

Blocco del canali lenti del Ca2+

Vasodilatazione coronarica e sistemica

•

↓inotropismo cardiaco + modesto ↓cronotropismo (verapamil-diltiazem)

A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica

Ca2+-ANTAGONISTI: modalità d’uso

•

Diidropiridinici ad azione breve in monoterapia = limitati da tachicardia riflessa con ↑consumo O2

•

Diidropiridinici di II generazione (Amlodipina, Felodipina ecc) = minor attivazione simpatica riflessa

•

Verapamil, diltiazem: I scelta per effetto dilatante coronarico + ↓ consumo O2