92. Surat Persetujuan Naik Kelas - Maskur Suhani.docx

R S U. M A N A D O M E D I C A L C E N T E R LIVE FOR A BETTER LIFE JLN. RAJAWALI NO. 8 PAAL 2 – MANADO TELEPON: +62 431 866 641 / +62 821 9028 5345 SURAT PERSETUJUAN NAIK KELAS Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA PASIEN UMUR & JENIS KELAMIN ALAMAT NO. KARTU / RM KELAS RAWAT UP CLASS

: SILFIATY ADININGSIH : 31 TAHUN / PEREMPUAN : BUHA KEC MAPANGET KOTA MANADO : 0002444963084 : 2ND CLASS : 1ND CLASS

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah mendapatkan penjelasan mengenai pembayaran selisih biaya bagi peserta BPJS yang atas permintaan pasien / penanggung jawab untuk mendapatkan pelayanan ruangan yang bukan menjadi hak kelasnya yakni sebesar 75% dari harga ruangan. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pasien / Penanggung Jawab

Manado, 27 DESEMBER 2018 Dibuat oleh

__________________ (Nama Jelas)

SUMARLIN A. TINE Administrasi

R S U. M A N A D O M E D I C A L C E N T E R LIVE FOR A BETTER LIFE JLN. RAJAWALI NO. 8 PAAL 2 – MANADO TELEPON: +62 431 866 641 / +62 821 9028 5345

KETERANGAN PELAYANAN KESEHATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA PASIEN UMUR & JENIS KELAMIN ALAMAT NO. KARTU / RM KELAS RAWAT UP CLASS

: NOLDIE ANDRE RUNTU : 55 TAHUN / LAKI-LAKI : KAIRAGI SATU LK VI : 0000198571588 : 2nd CLASS : 1st CLASS

Dengan ini pihak pertama menyatakan dengan sebenarnya bahwa bersedia membayar selisih biaya perawatan (atas permintaan pasien / penanggung jawab untuk mendapatkan pelayanan ruangan dari 2 nd Class pindah ke VIP Room, dan telah mendapatkan pelayanan kesehatan RAWAT INAP / RAWAT JALAN di RSU.Manado Medical Center pada tanggal : 7 November 2017 s.d 9 November 2017 Perincian : Selisih Pembayaran 75% -Rp. 450.000,Grand total Terbilang

: Rp. 337.500,-, - @ 2 night : Rp. 675.000,: “enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah”

Keterangan : Bayar sendiri Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa0 ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pasien / Penanggung Jawab

Manado, 28 November 2017 Dibuat oleh

__________________ (Nama Jelas)

ANSYE F. PONGOH, SE.Par Administrasi