92. Surat Persetujuan Naik Kelas - Maskur Suhani.docx

  • Uploaded by: Adrian Sahay
  • 0
  • 0
  • June 2020
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View 92. Surat Persetujuan Naik Kelas - Maskur Suhani.docx as PDF for free.

More details

  • Words: 375
  • Pages: 2
R S U. M A N A D O M E D I C A L C E N T E R LIVE FOR A BETTER LIFE JLN. RAJAWALI NO. 8 PAAL 2 – MANADO TELEPON: +62 431 866 641 / +62 821 9028 5345 SURAT PERSETUJUAN NAIK KELAS Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA PASIEN UMUR & JENIS KELAMIN ALAMAT NO. KARTU / RM KELAS RAWAT UP CLASS

: SILFIATY ADININGSIH : 31 TAHUN / PEREMPUAN : BUHA KEC MAPANGET KOTA MANADO : 0002444963084 : 2ND CLASS : 1ND CLASS

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah mendapatkan penjelasan mengenai pembayaran selisih biaya bagi peserta BPJS yang atas permintaan pasien / penanggung jawab untuk mendapatkan pelayanan ruangan yang bukan menjadi hak kelasnya yakni sebesar 75% dari harga ruangan. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pasien / Penanggung Jawab

Manado, 27 DESEMBER 2018 Dibuat oleh

__________________ (Nama Jelas)

SUMARLIN A. TINE Administrasi

R S U. M A N A D O M E D I C A L C E N T E R LIVE FOR A BETTER LIFE JLN. RAJAWALI NO. 8 PAAL 2 – MANADO TELEPON: +62 431 866 641 / +62 821 9028 5345

KETERANGAN PELAYANAN KESEHATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA PASIEN UMUR & JENIS KELAMIN ALAMAT NO. KARTU / RM KELAS RAWAT UP CLASS

: NOLDIE ANDRE RUNTU : 55 TAHUN / LAKI-LAKI : KAIRAGI SATU LK VI : 0000198571588 : 2nd CLASS : 1st CLASS

Dengan ini pihak pertama menyatakan dengan sebenarnya bahwa bersedia membayar selisih biaya perawatan (atas permintaan pasien / penanggung jawab untuk mendapatkan pelayanan ruangan dari 2 nd Class pindah ke VIP Room, dan telah mendapatkan pelayanan kesehatan RAWAT INAP / RAWAT JALAN di RSU.Manado Medical Center pada tanggal : 7 November 2017 s.d 9 November 2017 Perincian : Selisih Pembayaran 75% -Rp. 450.000,Grand total Terbilang

: Rp. 337.500,-, - @ 2 night : Rp. 675.000,: “enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah”

Keterangan : Bayar sendiri Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa0 ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pasien / Penanggung Jawab

Manado, 28 November 2017 Dibuat oleh

__________________ (Nama Jelas)

ANSYE F. PONGOH, SE.Par Administrasi

Related Documents


More Documents from "Hengky Prima Duanda Putra"