Surat Keterangan Dokter Umum2.docx

R S U. M A N A D O M E D I C A L C E N T E R LIVE FOR A BETTER LIFE JLN. RAJAWALI NO. 8 PAAL 2 – MANADO TELEPON: +62 431 866 641 / +62 821 9028 5345

SURAT KETERANGAN DOKTER BERDASARKAN

ANAMNESIS,

HASIL

PEMERIKSAAN

FISIK

DAN

HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (JIKA ADA), MAKA SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI MENERANGKAN BAHWA :

NAMA (PEMOHON)

:

UMUR & GENDER

:

PEKERJAAN

:

ALAMAT

:

STATUS KESEHATAN

:

TAHUN /

☐. NORMAL COLOR VISION TEST BERDASARKAN PEMERIKSAAN ISHIHARA (14 PLATES) ☐. SEHAT SECARA FISIK DAN MENTAL UNTUK MELAKSANAKAN AKTIVITAS DAN PEKERJAAN SEHARI-HARI. ☐. MEMBUTUHKAN ISTIRAHAT SELAMA TANGGAL KONDISI

HARI, TERHITUNG MULAI DARI

SAMPAI DENGAN TANGGAL YANG

TIDAK

MEMUNGKINKAN

DIKARENAKAN DALAM

MELAKSANAKAN

AKTIVITAS DAN PEKERJAAN SEHARI-HARI ☐. SEDANG DIRAWAT DI RSU.MANADO MEDICAL CENTER - PAAL DUA SEJAK TANGGAL

SD

DEMIKIANLAH SURAT KETERANGAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SESUAI DENGAN KEPERLUAN DAN KEBUTUHAN PEMOHON.

MANADO, DOKTER

dr.