PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO Jalan Cendrawasih Telp.(0552) 21292, 21118 Tanjung SELOR
SURAT KETERANGAN NAIK PESAWAT Nomor :445.5/…/MR-RSD/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Nip
:
Menerangkan yang namanya dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Bahwa yang bersangkutan saat ini dapat melakukan perjalanan dengan transfortasi Pesawat Udara. Demikian surat keterangan ini dubuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Tanjung Selor, 04 April 2018 Dokter Pemeriksa,
Dr……….. Nip. …….