7 Sk Pengendalian Dan Pengelola Dokumen Dan Rekaman.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I NOMOR 7 TAHUN 2019 TENTANG PENGENDALIAN DAN PENGELOLA DOKUMEN DAN REKAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPT. UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I a. bahwa dalam penyelenggaraan Puskesmas diperlukan adanya dokumen yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan serta rekaman yang merupakan proses dari pelaksanaan kegiatan tersebut;

Menimbang

b. bahwa dokumen dan rekaman tersebut perlu pengendalian agar sistem pengarsipan berjalan dengan baik; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I tentang Pengendalian dan Pengelola Dokumen dan Rekaman;

Mengingat

:

1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116); 2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676); 5. Keputusan Kepala Arsip Nasiomal Republik Indonesia 1

Nomor 09 Tahun 2000 tentang Pedoman Penyusutan Arsip Pada Lembaga-Lembaga Negara Dan Badan-Badan Pemerintahan 6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung Nomor 168 Tahun 2015 tentang Penetapan Indikator – indikator Prioritas Dalam Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Klungkung; MEMUTUSKAN Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN;

KESATU

: Pengendalian dokumen dan rekaman di UPT Puskesmas Nusa

Penida

I

mengacu

pada

Panduan

Pengendalian

dokumen dan Panduan Pengendalian Rekaman sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. KEDUA

: Pada saat keputusan ini ditetapkan, maka Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Nomor 12 Tahun 2016 tentang Pengendalian Rekaman di UPT. Puskesmas Nusa Penida I dan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Nomor 13 tahun 2016 tentang Pengelola Rekaman di UPT. Puskesmas Nusa Penida I dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

KETIGA

Keputusan ini mulai berlaku pada saat ditetapkan.

Ditetapkan di Sampalan Pada tanggal 6 Februari 2019 PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG

2

LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I NOMOR 7 TAHUN 2019 TENTANG PENGENDALIAN DAN PENGELOLA DOKUMEN DAN REKAMAN

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang UPT Puskesmas Nusa Penida I adalah unit pelaksana teknis dari Dinas Kesehatan

Kabupaten

Klungkung

yang

menyelenggarakan

kebijakan

kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas Nusa Penida I dalam rangka mendukung terwujudnya Kecamatan Nusa Penida sehat menuju Klungkung yang Unggul dan Sejahtera.

Dalam

melaksanakan

tugas

tersebut

Puskesmas

menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan tingkat pertama di wilayah kerjanya. Dalam menyelenggarakan fungsinya, sudah barang tentu memiliki beberapa dokumen baik yang berfungsi sebagai pedoman, panduan, Kerangka Acuan Kegiatan, Standar Operasional Prosedur baik yang berasal dari internal puskesmas maupun dari eksternal. UPT Puskesmas Nusa Penida I sebagai suatu organisasi demi kelangsungan kegiatan

hidup

dan

keberadaan

serta

menjamin

organisasi perlu

melakukan

pengelolaan

kelangsungan

secara

terprogram

terhadap dokumen/ arsip dan rekaman yang sangat penting sebagai bukti penyelenggaraan

kegiatan

organisasi

yang

berfungsi

sebagai

bukti

akuntabilitas, alat bukti hukum, dan memori organisasi yang merupakan dokumen/ arsip vital. Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliable serta memperoleh kesamaan pemahaman dalam melakukan pengelolaan dokumen/ arsip mulai dari pimpinan Puskesmas sampai

seluruh

staf

Puskesmas

melalui

kegiatan

perlindungan,

pengamanan dan penyelamatan dokumen/ arsip vital UPT Puskesmas Nusa

3

Penida I diperlukan suatu pedoman yang mengatur tentang pengendalian dokumen. Dalam

menghadapi

tantangan

globalisasi

dan

mendukung

terwujudnya penyelenggaraan manajemen puskesmas yang baik dan bersih, serta peningkatan kualitas pelayanan, penyelenggaraan kearsipan di UPT Puskesmas

Nusa

Penida

I

harus

dilakukan

dalam

suatu

sistem

pengendalian dokumen yang komprehensif dan terpadu.

B. Maksud dan Tujuan 1. Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliable. 2. Menetapkan, memelihara dan membatasi sistem pengendalian semua dokumen yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Nusa Penida I 3. Memastikan

bahwa

semua

dokumen

yang

berhubungan

dengan

Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Nusa Penida I telah dikaji dan disetujui secara memadai. 4. Memastikan bahwa semua bentuk dokumen yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu dikendalikan dengan aktif.

C. Sasaran 1. Tersedianya Pedoman Pengendalian Dokumen 2. Pedoman ini menjadi acuan bagi Kepala Puskesmas, Tim Manajemen Mutu,

Penanggung

Jawab

Upaya

Kesehatan

daan

seluruh

staf

Puskesmas 3. Terkendalinya seluruh dokumen UPT Puskesmas Nusa Penida I.

D. Dasar Hukum 1. Undang - Undang No. 11 Tahun 2008 tentang Peraturan tentang Informasi dan Transaksi Elektronik 2. Undang - Undang No. 14 Tahun 2008 tentang Peraturan tentang Keterbukaan Informasi Publik 3. Undang - Undang No. 43 Tahun 2009 tentang Peraturan tentang Kearsipan

4

4. Peraturan Pemerintah No. 87 Tahun 1999 tentang Tata Cara Penyerahan dan Pemusnahan Dokumen Perusahaan 5. Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang Undang No. 43 Tahun 2009 6. Peraturan Kepala ANRI No. 06 Tahun 2005 tentang

Pedoman

Perlindungan Dokumen Arsip Vital 7. Peraturan Kepala ANRI No. 11 Tahun 2009 tentang Pedoman Umum Akreditasi dan Sertifikasi Arsip 8. Peraturan

Kepala

ANRI

No.

14

Tahun

2012

tentang

Pedoman

Penyusunan Kebijakan Umum Pengelolaan Arsip Elektronik 9. Peraturan

Kepala

ANRI

No.

25

Tahun

2012

tentang

Pedoman

No.

09

Tahun

2000

tentang

Pedoman

Pemusnahan Arsip 10. Keputusan

Kepala

ANRI

Penyusutan Arsip Lembaga-Lembaga Negara dan Badan Pemerintahan

E. Batasan Operasional a. Dokumen

adalah perangkat

sistem manajemen

mutu

yang

digunakan sebagai panduan aktivitas UPT Puskesmas Nusa Penida I yang terdiri dari pedomaan, panduan, kerangka acuan kegiatan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan formulir. b. Dokumen Internal adalah dokumen yang disusun, dimiliki dan

digunakan oleh Puskesmas. c. Dokumen eksternal adalah dokumen dari pihak luar yang dijadikan acuan UPT Puskesmas Nusa Penida I. d. Pedoman

adalah

dokumen

sistem

manajemen

yang

memuat

ketentuan-ketentuan yang digunakan sebagai acuan umum dalam menjalankan semua kegiatan operasional Puskesmas. e. Standar Operasional Prosedur adalah dokumen sistem manajemen yang merupakan petunjuk kerja instruksi yang menjelaskan urutanurutan kerja secara spesifik dan terperinci. f. Salinan Terkendali (Controlled Copy) adalah salinan dokumen yang peredarannya dikendalikan oleh Pusat Pengendali Dokumen. g. Salinan Tak Terkendali (Uncontrolled Copy) adalah salinan dokumen yang peredarannya tidak dikendalikan oleh Pusat Pengendalian Dokumen h. Daftar Induk (Master List) adalah daftar yang memuat nama dokumen yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu. i.

Dokumen Aktif adalah : dokumen yang sedang dalam peredaran.

5

j.

Dokumen kadaluarsa adalah dokumen

yang sudah tidak berlaku

karena sudah diterbitkan revisi terbarunya

6

BAB II RUANG LINGKUP

Pengendalian

harus diterapkan untuk seluruh dokumen yang berhubungan

dengan Sistem Manajemen Mutu seperti pedoman, panduan, standar operasional prosedur maupun kerangka acuan kegiatan baik yang dibuat sendiri di lingkungan Puskesmas Nusa Penida I maupun dokumen-dokumen terkait yang diterima dari pihak luar. Prosedur ini berlaku dan digunakan di lingkungan UPT Puskesmas Nusa Penida I, dalam hal : 1.

Pengendalian

dokumen

internal

yang

meliputi

kegiatan

penyusunan,

pengidentifikasian, pengesahan, penerbitan, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen. 2.

Pengendalian

dokumen

eksternal

yang

pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.

7

meliputi

pengidentifikasian,

BAB III TATA LAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN

A. Pengendalian Dokumen Internal

1. Penyusunan Dokumen 

Dokumen internal baik itu berupa pedoman atau panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dibuat oleh unit yang akan memakai dokumen tersebut.



Dalam penyusunan dokumen, perlu diperhatikan beberapa hal sebagai berikut ini: a.

mudah

dimengerti

dan

dibaca

oleh

personel

yang

akan

menggunakan dokumen tersebut, b.

menggunakan kata-kata yang sederhana dan mudah dimengerti oleh penggunanya,

c.

menghindari penggunaan kalimat yang panjang dan kompleks,

d.

menghindari penggunaan kata-kata “baru” yang artinya belum tentu dimengerti.



Pembuatan Dokumen tersebut mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas.



Dokumen yang telah dibuat itu kemudian dimintakan persetujuan kepada kepala unit, unit terkait lainnya, dan penanggung jawab upaya kesehatan terkait



Selanjutnya

dimintakan

persetujuan

pada

Penanggung

Jawab

Manajemen Mutu (PJ MUTU). PJ MUTU dapat :  Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana/ unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan  Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit  Melakukan

cek

ulang

terhadap

dokumen

yang

akan

ditandatangani Kepala Puskesmas. 

Menentukan Unit Kerja Terkait yang harus menerima salinan dokumen terkendali.



Menyerahkan

dokumen

dan

daftar

salinan

penerimanya

kepada

Sekretaris Penanggung Jawab Manajemen Mutu. 

Sekretaris Penanggung Jawab Manajemen Mutu kemudian memberi nomor identifikasi yang unik untuk setiap dokumen yang dibuat.

8

2. Identifikasi Dokumen 

Dokumen yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi, maka nomor revisinya naik satu hitungan.



Ketentuan pemberian nomor dokumen adalah sbb : 1. Kebijakan/ Keputusan Kepala Puskesmas Penomeran Kebijakan atau Keputusan Kepala UPT Puskesmas Dawan II menggunakan kode X Tahun YYYY X

: Nomer Keputusan

YYYY : Tahun Penerbitan Surat Keputusan. 2. Pedoman /Panduan Penomeran

pedoman/Panduan

menggunakan

kode

XX/PM/NP.I/YYYY XX

: Nomer Dokumen

YYYY : Tahun Penerbitan Dokumen 3. Kerangka Acuan Kegiatan Penomeran

Kerangka

Acuan

Kegiatan

menggunakan

kode

XX/KAK/Z/ NP.I /YYYY XX

: Nomer Dokumen

YYYY : Tahun Penerbitan Dokumen Z

: Unit Kerja

4. Standar Operasional Prosedur Penomeran

Standar

Operasional

Prosedur

menggunakan

kode

XX/SOP/Z- NP.I /YYYY XX

: Nomer Dokumen

YYYY : Tahun Penerbitan Dokumen Z

: Unit Kerja

Agar tidak terjadi duplikasi dokumen maka SOP yang digunakan oleh lebih dari satu unit kerja maka Unit kerjanya digunakan unit kerja lebih tinggi yang menaungi unit- unit tersebut. 5. Formulir Penomeran Formulir menggunakan kode XX/FORM/Z- NP.I /YYYY XX

: Nomer Dokumen

YYYY : Tahun Penerbitan Dokumen Z

: Unit Kerja

9

3. Pengesahan Dokumen 

Atasan pembuat dokumen pada masing- masing unit mengevaluasi keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah dibuat. Jika telah sesuai,

menandatanganinya

mencantumkan berhalangan,

tanggalnya.

maka

dokumen

sebagai Apabila dapat

persetujuan

awal

penandatangan ditandatangani

dan

dokumen

pejabat

yang

mewakili (caretaker). Selanjutnya dokumen diserahkan ke Sekretaris Penanggung Jawab Manajemen Mutu oleh pembuat dokumen 

Sekretaris PJ MUTU memeriksa kembali kesempurnaan dokumen. Apabila dokumen tidak lengkap, Penanggung Jawab Manajemen Mutu akan mengembalikannya kepada pembuat dokumen. Dan jika telah sempurna, dibubuhkan stempel

“ASLI”

dan ditandatangani oleh PJ

MUTU sebagai persetujuan dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas serta dibubuhkan tanggalnya

4. Penggandaan Dokumen 

Penggandaan dilakukan oleh Bagian Tata Usaha dengan mengcopy dokumen asli (master)



Penggandaan dilakukan sebanyak jumlah penerima yang dituangkan pada Formulir Pengiriman Salinan Terkendali. Memberi cap/stempel “ TERKENDALI ” pada lembar pengesahan dan memberi nomor salinan sesuai unit kerja penerima yang tertera pada Daftar Distribusi Salinan Terkendali.



Penggandaan DOKUMEN TERKENDALI hanya bisa dilakukan atas ijin Wakil

Manjemen

Mutu.

Pada

halaman

depan

dokumen

hasil

penggandaan dokumen terkendali diberi stempel “ TIDAK TERKENDALI ”

5. Distribusi Dokumen 

Dokumen

terkendali

didistribusikan

kepada

penerimanya

dengan

mamakai Formulir Penyerahan/Penarikan Dokumen. 

Penerima

dokumen

mengecek

dokumen

yang

diterima

dan

menandatangani bukti Penyerahan/Penarikan dokumen jika dokumen yang diserahkan kepadanya tidak ada kekurangan

10

6. Penyimpanan Dokumen 

Penyimpanan dan pengendalian dokumen di tingkat unit kerja dilakukan oleh unit kerja terkait.



Pengendalian semua dokumen asli (master dokumen) dilakukan oleh Sekretaris PJ MUTU dan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen.



Pencatatan

dan

penyimpanan

dokumen

dilakukan

dalam

urutan

katagori dokumen sbb :  Kebijakan  Pedoman /Panduan  Perencanaan  Standar Operasional Prosedur (SOP)  Kerangka Acuan Kegiatan  Formulir Selanjutnya masing- masing katagori diurut berdasarkan : 1) nomor dokumennya 2) tanggal berlakunya.

7. Perubahan Dokumen 

Semua personil yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen kepada pembuat dokumen di unit kerja terkait dengan mengajukan Formulir Usulan Perubahan Dokumen.



Pembuat Dokumen dan Sekretaris PJ MUTU akan mengevaluasi usulan, dan jika diperlukan melakukan perubahan dokumen sesuai usulan. Selanjutnya lakukan sama seperti pembuatan dokumen baru



Sekretaris PJ MUTU

mencatat dan menyimpan sejarah perubahan

setiap dokumen pada Formulir Sejarah Perubahan Dokumen dan Memutakhirkan Daftar Induk Dokumen. 

Bagian Tata Usaha mendistribusikan dokumen yang telah direvisi dan menarik dokumen yang tidak berlaku dari penerima salinan terkendali dengan memakai Formulir Pengantar/ Penarikan Dokumen. Formulir ini selanjutnya dipelihara oleh Sekretaris PJ MUTU.



Kepala

Unit

Kerja

penjelasan/informasi

Penerima kepada

unit

salinan kerja

terkendali yang

menjadi

jawabnya tentang isi dan perubahan dokumen tersebut.

11

memberikan tanggung



Sekretaris PJ MUTU memusnahkan dokumen yang kadaluarsa. Sedang dokumen kadaluarsa yang berasal dari dokumen asli (Master) disimpan dan diberi stempel “TIDAK BERLAKU”

8. Amandemen Dokumen Apabila akan dilakukan penyempurnaan terhadap dokumen yang tak mengakibatkan perubahan sistem secara menyeluruh, maka pada dokumen tersebut akan dilakukan amandemen dengan cara sebagai berikut : 

Sekretaris PJ MUTU

akan mengumpulkan dokumen yang akan

diamandemen dari penerima salinan terkendali. 

Selanjutnya dokumen akan diperbaiki yaitu dengan memberi tanda khusus (*) di sebelah kiri kalimat dan kalimat yang diubah dicetak tebal.



Halaman yang mengalami penyempurnaan di stempel “DIAMANDEMEN”



Sekretaris PJ MUTU

menulis perubahannya pada Formulir Sejarah

perubahan Dokumen. 

Jika amandemen telah dilakukan sebanyak tiga kali pada dokumen yang sama, maka dokumen tersebut akan mengalami revisi.

9. Peninjauan Dokumen 

Dokumen akan ditinjau paling lambat setahun sekali. Dokumen yang telah ditinjau distempel “TELAH DIREVIEW” dan ditandatangani oleh Atasan Pembuat Dokumen dengan disaksikan Sekretaris PJ MUTU

B. Dokumen Eksternal 

Dokumen eksternal merupakan dokumen yang berasal dari pihak/ instansi dari luar Puskesmas yang dapat dipergunakan dan menjadi acuaan dalam pengorganisasian dan manajemen Puskesmas.



Dokumen eksternal yang berupa: a. Surat- surat masuk dilakukan pencatatan oleh Bagian Tata Usaha kemudian didisposisi oleh Kepala Puskesmas, dibubuhi stempel “TIDAK TERKENDALI” b. Surat Keputusan, Pedoman dari instansi lebih tinggi yang asli dilakukan

penyimpanan

oleh

Sekretariat

Manajemen

Penggandaannya dibubuhi stempel “TIDAK TERKENDALI”

12

Mutu.

C. Rekaman Rekaman yang dihasilkan dari pelaksanaan pengendalian dokumen misalnya: 

Daftar induk dokumen



bukti penerimaan salinan dokumen



bukti penarikan dokumen



amandemen



berita acara pemusnahan dokumen, dan lain-lain.

13

BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya pengelolaan secara terprogram terhadap dokumen/ arsip dan sangat penting sebagai bukti penyelenggaraan kegiatan organisasi yang berfungsi sebagai bukti akuntabilitas, alat bukti hukum, dan memori organisasi yang merupakan dokumen/ arsip vital. Dalam menghadapi tantangan globalisasi dan mendukung terwujudnya penyelenggaraan manajemen puskesmas yang baik dan bersih, serta peningkatan kualitas pelayanan, penyelenggaraan kearsipan di UPT Puskesmas Nusa Penida I harus dilakukan dalam suatu sistem pengendalian dokumen yang komprehensif dan terpadu. Pengelolaan dan pengendalian seluruh dokumen UPT. Puskesmas Nusa Penida I baik itu kebijakan, pedoman, panduan, perencanaan, standar operasional prosedur, kerangka acuan kerja maupun formulir harus mengacu pada Pedoman Pengendalian Dokumen ini.

14

Lampiran 1

Lampiran 1. Lembar Pengesahan Dokumen UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN No. Dok.: 01/FORM/PJ MUTU/NP.I/2019

No. Rev.: 0

Tgl. Berlaku

Hal 15 / 35

LEMBAR PENGESAHAN

Nama Jabatan

Dibuat Oleh

Diperiksa dan Disetujui Oleh

Ditetapkan Oleh

15

Tanda Tangan

Lampiran 2. Daftar Induk Dokumen UPT PUSKESMAS NUSA PENIDAI DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Dok.: 02/FORM/PJ MUTU/NP.I/2019

NO

NOMOR DOKUMEN

No. Rev.: 0

Tgl. Berlaku

JUDUL DOKUMEN

TEMPAT PENYIMPANAN

Hal 16 / 35

NO REVISI

TGL BERLAKU

Sekretaris Manajemen Mutu

…………………………….. NIP…………………………..

16

Lampiran 3. Perubahan Dokumen UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

PERUBAHAN DOKUMEN No. Dok.: 03/FORM/PJ MUTU/NP.I/2019

No

No. Dokumen

No. Rev.: 0

Judul Dokumen

Tgl. Berlaku

Penyusun

Tanggal berlaku

Hal 17 / 35

Status Revisi

Sekretaris Manajemen Mutu

…………………………….. NIP…………………………..

17

Lampiran 4. Daftar Induk Dokumen Eksternal (Master/Asli) UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL (MASTER/ASLI) No. Dok.: 04/FORM/PJ MUTU/NP.I/2019

No

No. Rev.: 0

Tgl. Berlaku

Judul Dokumen

Hal 18 / 35

Asal Dokumen

Sekretaris Manajemen Mutu

…………………………….. NIP…………………………..

18

Lampiran 5. Daftar Salinan Dokumen Internal/ Eksternal UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DAFTAR SALINAN DOKUMEN INTERNAL/EKSTERNAL No. Dok.: 05/FORM/PJ MUTU/NP.I/2019

No

No. Dokumen

No. Rev.: 0

Tgl. Berlaku

Judul Dokumen

19

Asal Dokumen

Hal 19 / 35

Pemegang Dokumen

Lampiran 6. Formulir Pengiriman Dokumen UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

FORMULIR PENGIRIMAN DOKUMEN No. Dok.: 06/FORM/PJ MUTU/NP.I/2019

No. Rev.: 0

Tgl. Berlaku

Hal 20 / 35

Sampalan,

No : Kepada Yth. Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan dokumen sebagai berikut :

No

No. Dokumen

Judul Dokumen

Status Revisi

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Sekretaris PJ MUTU

………………………………… NIP.

Dokumen tersebut telah Kami terima Penerima Dokumen

Tanggal

:

Unit Kerja :

20

Lampiran 7. Formulir Penarikan Dokumen UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

FORMULIR PENARIKAN DOKUMEN No. Dok.: 07/FORM/PJ MUTU/NP.I/2019

No. Rev.: 0

Tgl. Berlaku

Hal 21 / 35

Sampalan,

No : Kepada Yth. Di Tempat

Bersama ini kami lakukan penarikan dokumen sebagai berikut : No

No. Dokumen

Judul Dokumen

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Sekretaris Manajemen Mutu ………………………………… NIP.

Dokumen tersebut telah setujui untuk ditarik Pemegang Dokumen

Tanggal

:

Unit Kerja :

21

Lampiran 8. Surat Pernyataan UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I SURAT PERNYATAAN No. Dok.: 08/FORM/PJ MUTU/NP.I/2019

No. Rev.: 0

Tgl. Berlaku

Hal 22 / 35

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Jabatan

:

Alamat

:

Perusahaan : Selaku pemegang dokumen – dokumen tersebut di bawah ini, menyatakan tidak akan memperbanyak dan/atau menyerahkan dokumen-dokumen tersebut tanpa ijin tertulis dari UPT. UPT Puskesmas Nusa Penida I

No

No. Dokumen

Judul Dokumen

Status Revisi

Setuju/Tidak setuju *) diberikan

Sekretaris PJ MUTU

Pemegang Dokumen

………………………………… NIP.

………………………………… NIP.

22

Lampiran 9. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

FORMULIR PERMINTAAN PERUBAHAN DOKUMEN No. Dok.: 09/FORM/NP.I/2019

No. Rev.: 0

No. Dokumen Judul Dokumen Bagian/Butir

Tgl. Berlaku

Hal 23 / 35

Revisi Tanggal Usulan Perubahan Uraian Alasan Perubahan Perubahan

…………………………….

…………………………… NIP……………………… PENINJAUAN DOKUMEN Hasil Tinjauan Setuju dengan usulan tersebut Tidak setuju usulan tersebut, alasan……… No

Nama

Jabatan

23

Tanda Tangan

Lampiran 10. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen

FORMAT STEMPEL DOKUMEN 1. Format Stempel Dokumen Asli

ASLI 2. Format Stempel Salinan Terkendali

TERKENDALI 3. Format Stempel Salinan Terkendali

TIDAK TERKENDALI

4. Format Stempel Dokumen Kadaluarsa

KADALUARSA 5. Format Stempel Dokumen Eksternal

BERLAKU 6. Format Stempel Dokumen yang telah direview

DIREVIEW

24

7. Format Stempel Dokumen yang telah diamandemen

DIAMANDEMEN

25

UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI No. Dok.: 10/FORM/NP.I/2019

NO

NOMOR DOKUMEN

No. Rev.: 0

Tgl. Berlaku

JUDUL DOKUMEN

Hal… /…

PENERIMA SALINAN DOKUMEN

Dawan, ………………………………… Sekretaris PJ MUTU

………………………………………… NIP.

PLT. KEPALA UPT. UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG

26

LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I NOMOR 7 TAHUN 2019 TENTANG PENGENDALIAN DAN PENGELOLA DOKUMEN DAN REKAMAN

PANDUAN PENGENDALIAN REKAMAN BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang UPT Puskesmas Nusa Penida I adalah unit pelaksana teknis dari Dinas Kesehatan

Kabupaten

Klungkung

yang

menyelenggarakan

kebijakan

kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas Nusa Penida I dalam rangka mendukung terwujudnya Kecamatan Nusa Penida sehat menuju Klungkung yang Unggul dan Sejahtera.

Dalam

melaksanakan

tugas

tersebut

Puskesmas

menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan tingkat pertama di wilayah kerjanya. Dalam menyelenggarakan fungsinya, UPT Puskesmas Nusa Penida I mempunyai Standar Operasional Prosedur sebagai urutan langkah- langkah dalam

pelaksanaan

pelayanan.

Pelaksanaan

SOP

tersebut

harus

terdokumentasi dalam suatu rekaman. UPT Puskesmas Nusa Penida I sebagai suatu organisasi demi kelangsungan kegiatan

hidup

dan

keberadaan

serta

organisasi perlu

melakukan

pengelolaan

terhadap rekaman

menjamin

kelangsungan

secara

terprogram

yang sangat penting sebagai bukti penyelenggaraan

kegiatan organisasi yang berfungsi sebagai bukti akuntabilitas, alat bukti hukum, dan memori organisasi yang merupakan dokumen/ arsip vital. Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliable serta memperoleh kesamaan pemahaman dalam melakukan pengelolaan rekaman mulai dari pimpinan Puskesmas sampai seluruh staf Puskesmas melalui kegiatan perlindungan, pengamanan dan rekaman UPT Puskesmas Nusa Penida I diperlukan suatu pedoman yang mengatur tentang pengendalian rekaman

27

Dalam

menghadapi

tantangan

globalisasi

dan

mendukung

terwujudnya penyelenggaraan manajemen puskesmas yang baik dan bersih, serta peningkatan kualitas pelayanan, penyelenggaraan kearsipan di UPT Puskesmas

Nusa

Penida

I

harus

dilakukan

dalam

suatu

sistem

penyelenggaraan rekaman yang komprehensif dan terpadu.

B. Maksud dan Tujuan 1. Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliable. 2. Menetapkan, memelihara dan membatasi sistem pengendalian semua rekaman yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Nusa Penida I

3. Sasaran 1. Tersedianya Pedoman Pengendalian Rekaman 2. Pedoman ini menjadi acuan bagi Kepala Puskesmas, Tim Manajemen Mutu,

Penanggung

Jawab

Upaya

Kesehatan

daan

seluruh

staf

Puskesmas 3. Terkendalinya seluruh rekaman UPT Puskesmas Nusa Penida I.

4. Dasar Hukum 11. Undang - Undang No. 11 Tahun 2008 tentang Peraturan tentang Informasi dan Transaksi Elektronik 12. Undang - Undang No. 14 Tahun 2008 tentang Peraturan tentang Keterbukaan Informasi Publik 13. Undang - Undang No. 43 Tahun 2009 tentang Peraturan tentang Kearsipan 14. Peraturan Pemerintah No. 87 Tahun 1999 tentang Tata Cara Penyerahan dan Pemusnahan Dokumen Perusahaan 15. Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang Undang No. 43 Tahun 2009 16. Peraturan Kepala ANRI No. 06 Tahun 2005 tentang

Pedoman

Perlindungan Dokumen Arsip Vital 17. Peraturan Kepala ANRI No. 11 Tahun 2009 tentang Pedoman Umum Akreditasi dan Sertifikasi Arsip 18. Peraturan

Kepala

ANRI

No.

14

Tahun

2012

tentang

Penyusunan Kebijakan Umum Pengelolaan Arsip Elektronik 28

Pedoman

19. Peraturan

Kepala

ANRI

No.

25

Tahun

2012

tentang

Pedoman

No.

09

Tahun

2000

tentang

Pedoman

Pemusnahan Arsip 20. Keputusan

Kepala

ANRI

Penyusutan Arsip Lembaga-Lembaga Negara dan Badan Pemerintahan

29

BAB II RUANG LINGKUP

Pengendalian rekaman harus diterapkan untuk seluruh rekaman di lingkungan Puskesmas Nusa Penida I. Prosedur ini berlaku dan digunakan di lingkungan UPT Puskesmas Nusa Penida I, dalam hal pengendalian rekaman yang meliputi kegiatan pendokumentasian, penyimpanan dan pemusnahan dokumen.

30

BAB III PROSEDUR PENGENDALIAN REKAMAN

A. Penanggung Jawab Pengendalian Rekaman Rekaman adalah hasil dokumentasi dari pelaksanaan prosedur kerja atau bukti dari pelaksanaan kegiatan (absensi, materi, foto dokumentasi dll). 

Penanggung jawab

untuk penyimpan, pemelihara dan pemusnahan

rekaman adalah Wakil Manjemen Mutu. Sekretaris Wakil Manjemen Mutu membantu Wakil Manjemen Mutu memastikan semua rekaman terkendali. 

Rekaman disimpan oleh masing- masing unit kerja dan dikelompokkan menurut jenis pelaksanaan kegiatan dan waktu (bulan dan tahun) pelaksanaan kegiatannya.



Penyimpanan

dilakukan

selama

5

tahun

dan

setelahnya

dapat

dimusnahkan 

Buat sebuah daftar rekaman mutu yang menunjukkan siapa yang bertanggung jawab menyimpan rekaman mutu, lokasi penyimpanan, perlindungan, keamanan, masa simpan dan metode pemusnahan dokumen.



Pertimbangkan untuk menyimpan data dalam bentuk data elektronik agar menghemat space dan lebih mudah untuk ditelusuri.

B. Pengendalian Rekaman

a. Rekaman mutu harus dipelihara agar memberikan bukti obyektif mengenai kesesuaian produk dan keefektifan Sistem Mutu. b. Semua rekaman mengenai Sistem Manajemen dibaca

dengan

jelas

dan

diberi

judul

Mutu harus mudah yang

sesuai

untuk

mengidentifikasikannya dengan produk atau proses yang bersangkutan. c. Penanggung Jawab Manajemen Mutu (PJ MUTU) harus memastikan, bahwa semua rekaman yang diperlukan pada pengoperasian Sistem Manajemn Mutu dipelihara dengan baik, dengan mengatur pemberian identifikasi,

penandaan

lokasi,

menunjuk

penanggung-jawab

penyimpanan dan acuan masa simpan. d. Sesuai dengan hal diatas, maka PJ MUTU harus memelihara Daftar Induk Rekaman , sedang setiap unit/bagian harus menyimpan daftar rekaman bagiannya dan menyerahkan satu copy

kepada PJ MUTU.

Daftar Rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi rekaman. 31

e. Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara

lain

peraturan

pemerintah,

jenis

rekaman,

persyaratan

pelanggan. f. Pemegang rekaman yang disebutkan pada Daftar Induk Rekaman harus bertanggung-jawab, bahwa rekaman-rekaman yang ditentukan benarbenar dipelihara selama masa simpan yang ditentukan. g. Pemegang rekaman bertanggung-jawab, bahwa bila diperlukan rekaman yang relevan dapat segera diperoleh dan menjaganya sedemikian rupa sehingga penurunan keadaan fisiknya sekecil mungkin selama masa simpan. h. Bila tidak ada persetujuan khusus antara UPT Puskesmas Nusa Penida I dengan pelanggan atau tidak ditentukan oleh persyaratan-persyaratan hukum, maka semua rekaman harus disimpan oleh pemegang rekaman paling sedikit selama jumlah tahun yang disebutkan pada daftar rekaman. i.

Bila ditentukan pada kontrak, maka rekaman harus tersedia bagi pelanggan.

j.

Setelah masa simpan lampau, maka pemegang rekaman yang ditunjuk harus menentukan apa tindakan yang harus diambil.

32

BAB IV PENUTUP

Pada prinsipnya pengelolaan secara terprogram terhadap rekaman sangat penting sebagai bukti penyelenggaraan kegiatan organisasi yang berfungsi sebagai bukti akuntabilitas, alat bukti hukum, dan memori organisasi yang merupakan arsip

vital.

Dalam

menghadapi

tantangan

globalisasi

dan

mendukung

terwujudnya penyelenggaraan manajemen puskesmas yang baik dan bersih, serta peningkatan kualitas pelayanan, penyelenggaraan kearsipan di UPT Puskesmas Nusa Penida I harus dilakukan dalam suatu sistem pengendalian rekaman yang komprehensif dan terpadu. Pengelolaan dan pengendalian seluruh rekaman UPT. Puskesmas Nusa Penida I harus mengacu pada Pedoman Pengendalian Rekaman ini.

33

Lampiran 10 Daftar Induk Rekaman UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DAFTAR INDUK REKAMAN No. Dok.: 11/FORM/PJ MUTU/NP.I/2019

No. Rev.: 0

Tgl. Berlaku

Hal 34 / 35

BAGIAN : No

Nomor/ Judul Rekaman

No. Rev

Tempat

Penanggung Jawab

Lama Simpan

Disposisi

PLT. KEPALA UPT. UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG

34

LAMPIRAN 3 KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I NOMOR 7 TAHUN 2019 TENTANG PENGENDALIAN DAN PENGELOLA DOKUMEN DAN REKAMAN SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENGELOLA DOKUMEN DAN REKAMAN UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I Ketua

:

I Dewa Ketut Rai Suarsa,SE. NIP. 19621231 198703 1 269

Anggota

:

Ni Nyoman Purnamianing NIP. 1989044222011012007 Ni Ketut Sukerti, SE NIP. 19791123 201001 2 008 I Putu Darmawan,A.Md.Kep NIP. 198701012010011016

PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG

35