7. Langkah 4.sistem Pelaporan.ppt

LANGKAH 4 ( tujuh langkah menuju keselamatan pasien )

SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Dr. ADIB A YAHYA, MARS

WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO DI RUMAH SAKIT

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY DI RUMAH SAKIT DASAR HUKUM

UU.N0.44 TH.2009 Tentang Rumah Sakit :

Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

STANDAR KESELAMATAN PASIEN PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

9 SOLUTIONS

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY DI RUMAH SAKIT

P E N I L A I A N

KARS

Implementasi Keselamatan Pasien

* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP, 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

*7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

*WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS 1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS, 10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist

*6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

PEMBAHASAN 1. The Conceptual Framework For The International Classification For Patient Safety 2. Towards Building Learning Organizations 3. Membangun Sistem Pelaporan Ikp

4. Pengisian Pelaporan Ikp 5. E-reporting

The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety

The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety

The conceptual framework for the ICPS was designed to provide a much needed method of organizing patient safety data and information so that it can be aggregated and analyzed to: • Compare patient safety data across disciplines, between organizations, and across time and borders; • Examine the roles of system and human factors in patient safety; • Identify potential patient safety issues; and • Develop priorities and safety solutions.

Introduction The conceptual framework aims to provide a comprehensive understanding of the domain of patient safety. It aims to represent a continuous learning and improvement cycle emphasizing identification of risk, prevention, detection, reduction of risk, incident recovery and system resilience;\ The conceptual framework for the ICPS, consisting of 10 high level classes: 1. Incident Type 2. Patient Outcomes 3. Patient Characteristics 4. Incident Characteristics 5. Contributing Factors/Hazards 6. Organizational Outcomes 7. Detection 8. Mitigating Factors 9. Ameliorating Actions 10. Actions Taken to Reduce Risk

Contributary Factors Influencing Clinical Practice

Organisational & Corporate Culture

Management Decisions/ Organisational Processes

Latent Failures

Error Producing Conditions

Error

Violation Producing Conditions

Violation Active Failures ( “sharp end “ )

1.

Patient factors.

2.

Task factors.

3.

Individual factors.

4.

Team factors

Designing ,

5.

Working conditions

Policy-making,

6.

Organisational factors

Communicating

7.

Institutional context.

(“BLUNT END”) Planning,

Task

•Emergency •Diagnose •Examination •Medication •Patient care

Defence Barriers

-Procedure -Professionalism -Team -Individual -Environment -Equipment

Organisational accident model (Adapted from Reason, 1997)

The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety

The classes incident type and patient outcomes are intended to group patient safety incidents into clinically meaningful categories

A complex relationship exists between incident type and contributing factors. An incident always has a set of contributing factors.

Detection and mitigating factors together represent incident recovery (i.e., secondary prevention). Ameliorating actions are those used in the rescue phase of incident recovery (i.e., tertiary prevention). Detection, mitigating factors and ameliorating actions both influence and inform the actions taken to reduce risk. Actions taken to reduce risk represent the collective learning from the information classified in all 10 classes necessary to result in system improvement, reduction of risk and improvement in patient care.

Towards building learning organizations

A patient safety incident is an event or circumstance that could have resulted, or did result, in unnecessary harm to a patient.

The use of the word “unnecessary” in this definition recognizes that errors, violation, patient abuse and deliberately unsafe acts occur in healthcare. These are considered incidents.

Becoming a Learning Organization One of the fundamental steps to achieving and sustaining improvement is to become a learning organization. . In a learning organization, patient safety events are seen as opportunities for learning and improvement.

Therefore,leaders in learning organizations adopt a transparent, nonpunitive approach to reporting so that the organization can report to learn and can collectively learn from patient safety events. In order to become a learning organization, a hospital must have : - a fair and just safety culture, - a strong reporting system, and - a commitment to put that data to work by driving improvement.

Leaders, staff, licensed independent practitioners, and patients in a learning organization realize that every patient safety event (from minor events to events that cause major harm to patients) must be reported. When patient safety events are continuously reported, experts within the hospital can define the problem, identify solutions, achieve sustainable results, and disseminate the changes or lessons learned to the rest of the hospital. In a learning organization, the hospital provides staff with information regarding improvements based on reported concerns. This helps foster trust that encourages further reporting.

The Trust-Report-Improve Cycle

Rationale for reporting in healthcare When things go wrong in health care, it is essential to understand: ■ – What happened? ■ – Why did it happen? ■ – What were the consequences? ■ – What can be done to mitigate the harm caused by it? ■ – And, what can be done to avoid this from happening again?

However, there are no common standards for monitoring, reporting,classifying, analyzing and interpreting patient safety incident data

MEMBANGUN SISTEM PELAPORAN IKP

DASAR UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 43 : 1. 2.

3. 4.

5.

RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2  Peraturan Menteri

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT, Pasal 6 : (1). Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien. (2). TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada kepala rumah sakit.

(3). Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit

(4) TKPRS melaksanakan tugas: a.

mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan kekhususan rumah sakit tersebut;

b.

menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit;

c.

menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;

d.

bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;

e.

melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;

f.

memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan

g.

membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.

TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum : 1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC) 2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus : 1) Rumah Sakit (Internal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit . b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. 2)

KKP-RS (Eksternal) a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.

PENGERTIAN 1. Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan. Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

2. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. (KKPRS-PERSI Tahun 2005)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.

JENIS IKP : KPC,KNC,KTC,KTD

JENIS IKP 1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) : ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN CONTOH : - ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFED - PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN. 2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) : ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN. CONTOH : - UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI. 3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) : ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA. CONTOH : - DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS. 4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) : ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN. CONTOH : TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS.

Pasien tidak terpapar

Near Miss

(NM)

(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA) - ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care Error -Kesalahan proses -Dpt dicegah -Pelaks Plan action tdk komplit -Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission

Tidak cidera

No Harm Event (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

Pasien terpapar

- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)

Pasien cidera

Adverse Event

(AE)

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

significant potential for harm situation

Tidak cidera

reportable circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care Non Error

Pasien terpapar

Pasien cidera

Adverse Reaction (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

4. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

5.

Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.

6.

Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim dan tertulis maupun secara elektronik ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

7.Faktor Kontributor Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan). Contoh : a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misal tidak adanya prosedur c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work atau komunikasi) d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

8. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

PELAPORAN INSIDEN

Mengapa pelaporan insiden penting? Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Bagaimana memulainya ? Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan. Apa yang harus dilaporkan ? Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.

Siapa yang membuat Laporan Insiden ? Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden

Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Incident Report) ? Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.

ALUR PELAPORAN 1.

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal) a. Apabila terjadi suatu insiden (baik IKP maupun insiden lainnya) di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti (ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. b. Setelah ditindaklanjuti, segera dilaporkan kepada Atasan langsung pada kesempatan pertama. (Paling lambat dalam 1 jam); jangan menunda laporan. c. Atasan langsung pelapor akan menentukan apakah insiden/kecelakaan yang dilaporkan termasuk IKP.kecelakaan K3,masalah keamanan atau insiden yang lainnya. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Unit).

d. Apabila insiden yang dilaporkan termasuk IKP, Atasan langsung akan menganalisa laporan dengan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan tsb. e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .

g. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading. h. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) i. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi k. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing – masing m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKP-RS - KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal) a. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP RS (internal) ke Pimpinan RS untuk selanjutnya dilaporkan ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Eksternal Insiden Keselamatan Pasien. Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat : Sekretariat KKP-RS SUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKR d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507, Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950 Telepon / fax : (021) 5274915 b. Laporan insiden secara elektronik (e-reporting) ke KKP-RS dapat dilakukan melalui website resmi KKP-RS : www.buk.depkes.go.id

1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian ALUR INVESTIGASI INSIDEN

Reporting 2 : Ka Bgn membuat Grading Awal

3a Low

3b Moderate

3c High

3d Extreme

Ka Bgn / Unit 4a Investigasi Sederhana 1 minggu

4b Investigasi Sederhana 2 minggu

Tim 4c Investigasi Komprehensif / AAM (RCA) Max : 45 hari (1,5 bln)

5 Tim Keselamatan Pasien RS •Menganalisa Grading / Regrading

6 Membuat Materi untuk Pembelajaran

Lap Berkala Ke Komite Medik

Investigasi & Analisa

REDESIGN SYSTEM

Feedback bulanan ke Unit terkait (Insiden yg sdh diupdate untuk membuat Trend Analisis

Semua unit pelayanan / Instalasi

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG PERTAMA MENGETAHUI KEJADIAN / PELAPOR

KEJADIAN

KEPALA UNIT

TKPRS

DIREKTUR RS

KKPRS

KEMKES

LAPORAN KEJADIAN

ANALISA KEJADIAN

LAPORAN IKPRS LAPORAN IKPRS

LAPORAN IKPRS

IKPRS TINDAKAN BANTUAN

GRADING

BIRU / HIJAU

ANALISA / REGRADING

MERAH / KUNING

1.PETA IINSIDEN 2.SOLUSI UMUM

RCA INVESTIGASI SEDERHANA

REKOMENDASI

REKOMENDAS I

KEBIJAKAN

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

KEBIJAKAN KESEHATAN

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. a.

Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal

b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi

Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat Risiko

Deskripsi

1

Tidak signifikan

2

Minor

3

Moderat

4

Mayor

5

Katastropik

Dampak

Tidak ada cedera 

Cedera ringan mis. Luka lecet



Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,



Cedera sedang mis. Luka robek



Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.



Setiap kasus yang memperpanjang perawatan



Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh



Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.

Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT RISIKO

DESKRIPSI

1

Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2

Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

3

Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)

4

Sering / Likely (Bebrp kali /thn)

5

Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

MATRIX ASSESSMENT Potencial Concequences / Impact Likelihood / Probability

Insignificant 1

Minor 2

Moderate 3

Major 4

Catastropic 5

Almost certain (Tiap mgg /bln) 5

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Likely (Bebrp x /thn) 4

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Posible (1-2 thn/x) 3

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Unlikely (2-5 thn/x) 2

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Rare (>5 thn/x) 1

Low

Low

Moderate

high

Extreme

ACTION :

Can be manage by procedure

Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk

Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior management

Immediate review & action required at Board level. Director must be informed

Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Level / Bands

Tindakan Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

Extreme (sangat tinggi) Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur, Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & High (tinggi) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen, Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Moderate (sedang)

Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah)

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Mengapa Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Sifat : Nasional)  Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety, “KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration)  Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.  Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta.

KEBERHASILAN PELAPORAN IKP

“BARIER“ PELAPORAN Sense of Failure Fear of Blame Report being used out of the contex Fear of increase medico legal risk Benefits of reporting are unclear Lack of resources Not my job Lack of clear definitions Difficulty in reporting

DO & DON’T – JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam – JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau ditanda tangani – JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam incident report – JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam medik pasien – JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun – CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (Internal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan Pasien Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading. b. Formulir Laporan Eksternal iInsiden Keselamatan Pasien Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi.

PENGISIAN FORMULIR LAPORAN EKSTERNAL IKP

KODE RS Kode RS bersifat unik dan rahasia. Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk pengiriman laporan insiden ke KKP-RS. Cara mendapatkan Kode RS : Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS yang dapat diakses lewat www.yankes.kemkes.go.id dan Kode RS akan dikirimkan secara online . Kode RS ini juga berfungsi sebagai username dalam e-reporting.

Form Laporan I. DATA RS (Form Laporan Eksternal IKP) 1. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2. Jenis RS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih lagi : mis. RSIA, RS khusus THT, RS khusus Ortopedi. 3. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS : A, B, C, atau D

4. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi 5. Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.

6. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS

II. DATA PASIEN

Laporan Internal Data Pasien : Nama, No Medical Record dan No Ruangan, hanya diisi di Formulir Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) No MR : (jelas) Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar misal : Ruangan Melati kamar 301 Laporan Eksternal Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam diisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal (lihat = Lampiran Formulir Laporan IKP) Umur : Pilih salah satu (jelas) Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas) Penanggung biaya pasien : Pilih salah satu (jelas) Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

III. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan waktu insiden Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC) terjadi. Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa : insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja / shift. 2.

Insiden Diisi insiden misal : Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.

3.

Kronologis insiden Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi pelapor.

4.

Jenis insiden Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC

5. Orang pertama yang melaporkan Insiden Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Misal : petugas / keluarga pasien dll 6. Insiden menyangkut pasien : Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD 7. Tempat / Lokasi Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD 8. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu) Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang menyebabkan insiden. Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa, maka penanggung jawab kasus adalah : Dokter Spesialis Bedah. Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum

9. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden Misalnya : a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi. Insiden : salah hasil lab. pada pasien DHF Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat / Lokasi : UGD Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam Unit penyebab : Laboratorium b.

Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut. Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat / Lokasi : Farmasi Spesialisasi : Kasus Anak Unit penyebab : Farmasi

c.

Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri, seharusnya kanan Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera) Tempat / Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unit penyebab : Instalasi Bedah

10. Akibat insiden Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko) Kematian : jelas Cedera irreversible / cedera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen misal lumpuh, cacat. Cedera reversible / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen misal luka robek Cedera ringan : cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat misal luka lecet. Tidak ada cedera, tidak ada luka

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama tidak terulang lagi. 12. Tindakan dilakukan oleh Pilihlah salah satu : - Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja misal ; dokter, perawat. - Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis, asisten radiografer, bidan.

apoteker,

13. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu : - Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. - Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.

IV.

TIPE INSIDEN Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Tipe Insiden 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Administrasi Klinis Proses / Prosedur klinis Dokumentasi Infeksi Nosokomial Proses Medikasi / Cairan Infus Darah / Produk darah Gizi / Nutrisi Oxigen / Gas medis Alat Medis Perilaku pasien Pasien jatuh Pasien Kecelakaan Infrastruktur / Sarana / Bangunan Sumber daya / Manajemen Laboratorium

Pasien

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analyisis). Penyebab insiden terbagi dua yaitu : 1. Penyebab langsung (immediate / direct cause) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien 2. Akar masalah (root cause). Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

Faktor Kontributor

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS 2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN 3. FAKTOR KONTRIBUTOR LINGKUNGAN KERJA 4. FAKTOR KONTRIBUTOR TIM 5. FAKTOR KONTRIBUTOR PETUGAS 6. FAKTOR KONTRIBUTOR TUGAS 7. FAKTOR KONTRIBUTOR PASIEN 8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS

Komponen : Regulator dan Ekonomi Peraturan & Kebijakan Kemkes Peraturan Nasional Hubungan dengan Organisasi lain

2.

FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen Organisasi & Manajemen

SubKomponen a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan

a. Tujuan & Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur & Kebijakan h. Fasilitas & Perlengkapan i. Manajemen Risiko j. Manajemen K3 k. Quality Improvement

Administrasi Budaya Keselamatan

Sistim Administrasi a. Attitude kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM

a. Ketersediaan

Diklat

b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang berbeda c. Beban Kerja yang optimal Manajemen Training Pelatihan / Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen Desain dan Bangunan

SubKomponen a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas

Lingkungan

a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Peralatan / sarana / prasarana

a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Pemeliharaan Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen Supervisi & Konsultasi

SubKomponen a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat Tanggap

Konsistensi

a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab

a. Kepemimpinan Efektif b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden

Dukungan peers setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS Komponen

Kompetensi

Stressor Fisik dan Mental

SubKomponen a.

Verifikasi Kualifikasi

b.

Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

a.

Motivasi

b.

Stresor Mental: efek beban kerja beban mental

c.

Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen Ketersediaan SOP

SubKomponen a. Prosedur Peninjauan & Revisi SPO b. Ketersediaan SPO c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis

a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi

Desain Tugas

Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Kondisi

Personal

SubKomponen Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga

Pengobatan

Riwayat

Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan

a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien

Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal

a. Komunikasi antar staf junior dan senior

b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis

Ketidaklengkapan Informasi

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1, petunjuk pengisian lihat buku pedoman). a. Faktor Eksternal / di luar RS b. Faktor Organisasi dan Manajemen c. Faktor Lingkungan kerja d. Faktor Tim e. Faktor Petugas & Kinerja f. Faktor Tugas g. Faktor Pasien h. Faktor Komunikasi 1. Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) .................................................................................................................................................................. 2. Faktor akar penyebab masalah (underlying  root cause) .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

3. Rekomendasi / Solusi

No

Akar masalah

Rekomendasi / Solusi

1 2 3 4 NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain. Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Contoh : Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan : 1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2. Akar penyebab masalah (underlying root cause) Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas : Jangka pendek Jangka menengah Jangka panjang

Formulir Laporan

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM Rumah Sakit ................................... LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama : ..................................................................................................................... No MR : .................................................Ruangan : ............................................. Umur : …. Bulan …. Tahun Kelompok Umusr* :  0-1 bulan  > 1 bulan - 1 tahun  > 1 tahun - 5 tahun  > 5 tahun - 15 tahun  > 15 tahun - 30 tahun  > 30 tahun - 65 tahun  > 65 tahun Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta  Pemerintah  Perusahaan*  BPJS  Lain-lain Tanggal Masuk RS : ......................................................... Jam ......................................

II.

RINCIAN KEJADIAN 1.

Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : .............................................................Jam ...................................... 2. Insiden : ................................................................................................................ 3. Kronologis Insiden ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 4. Jenis Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)  Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*  Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya  Pasien  Keluarga / Pendamping pasien  Pengunjung  Lain-lain..................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden menyangkut pasien :  Pasien rawat inap  Pasien rawat jalan  Pasien UGD  Lain-lain .............................................................................................. (sebutkan) 7. Tempat Insiden Lokasi kejadian ...................................................................................... (sebutkan) (Tempat pasien berada) 8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)  Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya  Anak dan Subspesialisasinya  Bedah dan Subspesialisasinya  Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya  THT dan Subspesialisasinya  Mata dan Subspesialisasinya  Saraf dan Subspesialisasinya  Anastesi dan Subspesialisasinya  Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya  Jantung dan Subspesialisasinya  Paru dan Subspesialisasinya  Jiwa dan Subspesialisasinya  Lain-lain .............................................................................................. (sebutkan)

9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ................................................................................. (sebutkan) 10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :  Kematian  Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Reversibel / Cedera Sedang  Cedera Ringan  Tidak ada cedera 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................... ..................................................................................................................................... 12. Tindakan dilakukan oleh* :  Tim : terdiri dari : ....................................................................................................  Dokter  Perawat  Petugas lainnya ...................................................................................................... 13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*  Ya  Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING NB. * = pilih satu jawaban.

Pembuat Laporan

: ...................................

MERAH

Penerima Laporan

: ................................... Paraf

: ...................................

: ................................... Paraf

Tgl Lapor

: ...................................

Tgl Terima

: ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING MERAH NB. * = pilih satu jawaban.

Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS

Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS Rumah Sakit ................................... RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC) (INTERNAL) 1.

Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC) Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2.

KPC : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya  Pasien  Keluarga / Pendamping pasien  Pengunjung  Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

3.

4.

Lokasi diketahui KPC ...................................................................................................... (sebutkan)

5.

Unit / Departemen terkait KPC ...................................................................................... (sebutkan)

6.

Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ? ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

7.

Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : ...........................................................................................................................  Dokter  Perawat  Petugas lainnya .....................................................................................................................

8.

Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* □ Ya □ Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama? ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

Pembuat Laporan

: ...................................

Penerima Laporan

: ...................................

Paraf

: ...................................

Paraf

: ...................................

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(EKSTERNAL)

Formulir Laporan eksternal insiden keselamatan pasien ke KKP-RS melalui pos KODE RS : ................................. (lewat : www.yankes.kemkes.go.id) I. DATA RUMAH SAKIT 1. Kepemilikan Rumah Sakit : − Pemerintah Pusat − Pemerintah Daerah − TNI / POLRI − Swasta − BUMN 2. Jenis Rumah Sakit : − Rumah Sakit Umum − Rumah Sakit Khusus : RSIA RS. Paru RS. Mata RS. Orthopedi RS. Jantung RS. Jiwa RS. Kusta RS. Khusus lainnya : ……………………. (sebutkan) 3. Kelas Rumah Sakit A, B, C, atau D 4. Kapasitas tempat tidur : ……………….. TT 5. Propinsi (lokasi RS) : ……………………….. 6. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS : ……………………….. II. DATA PASIEN Umur Kelompok umur  > 1 tahun - 5 tahun  > 15 tahun - 30 tahun  > 65 tahun Jenis kelamin :

: …. Bulan …. Tahun :  0-1 bulan  > 5 tahun - 15 tahun  > 30 tahun - 65 tahun  Laki-laki

 > 1 bulan - 1 tahun

 Perempuan

Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta  BPJS  Lain – lain (sebutkan) Tanggal Masuk RS : ........................................................ Jam ...................................... III.

RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ................................................................... Jam ...................................... 2. Insiden : .................................................................................................................... 3. Kronologis Insiden ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 4. Jenis Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)  Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)  Kejadian Tidak Cedera / KTC 5.

Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*  Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya  Pasien  Keluarga / Pendamping pasien  Pengunjung  Lain-lain ................................................................................................ (sebutkan)

6.

Insiden menyangkut pasien :  Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien UGD  Lain-lain ................................................................................................ (sebutkan)

7.

Tempat Insiden Lokasi kejadian ........................................................................................ (sebutkan) (Tempat pasien berada)

8.

Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)  Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya  Anak dan Subspesialisasinya  Bedah dan Subspesialisasinya  Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya  THT dan Subspesialisasinya  Mata dan Subspesialisasinya  Saraf dan Subspesialisasinya  Anastesi dan Subspesialisasinya  Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya  Jantung dan Subspesialisasinya  Paru dan Subspesialisasinya  Jiwa dan Subspesialisasinya  Lain-lain ................................................................................................ (sebutkan)

9.

Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ................................................................................. (sebutkan)

10.

Akibat Insiden Terhadap Pasien* :  Kematian  Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Reversibel / Cedera Sedang  Cedera Ringan  Tidak ada cedera

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 12. Tindakan dilakukan oleh* :  Tim : terdiri dari : ....................................................................................................  Dokter  Perawat  Petugas lainnya ...................................................................................................... 11.

13.

Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*  Ya  Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

IV. TIPE INSIDEN Insiden : .............................................................................................................. Tipe Insiden : .............................................................................................................. Subtipe Insiden : ........................................................................................................ V.

ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a. Faktor Eksternal / di luar RS b. Faktor Organisasi dan Manajemen c. Faktor Lingkungan kerja d. Faktor Tim e. Faktor Petugas / Staf f. Faktor Tugas g. Faktor Pasien h. Faktor Komunikasi 1.

2.

Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Akar penyebab masalah (underlying - root cause) .....................................................................................................................................

3.Rekomendasi / Solusi

No

Akar Masalah

Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain. Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

“E-REPORTING” INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

PANDUAN “E-REPORTING” IKP

Cara untuk mendapatkan password e-reporting Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (IKP RS) melalui situs Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan yaitu www.yankes.kemkes.go.id 1.

Rumah Sakit yang telah memiliki nomor Registrasi Rumah Sakit A. Membuat surat permintaan password (format terlampir) ditujukan kepada Kementerian Kesehatan, sedangkan Rumah Sakit yang telah teregistrasi tetapi belum mengetahui nomor Registrasinya dapat melihat di situs www.yankes.kemkes.go.id

c.Klik Rincian Data Saat Ini

B. Surat permintaan password dapat di-scan dan dikirim via email kepada Sekretariat KPPRS dengan alamat [email protected] C. Password akan dikirim oleh Sekretariat KKPRS melalui email resmi Rumah Sakit dan harus segera diganti oleh tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk keamanan dan kerahasiaan. 2. Rumah Sakit yang belum memiliki nomor Registrasi silahkan menghubungi Dinas Kesehatan Propinsi

Format surat permintaan password pelaporan IKP di RS

[email protected]

kode RS password

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN A. Untuk tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar, yang harus dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien. B. Untuk tingkat Unit/Pelaksana : Berikan semangat kepada rekan sekerja anda untuk secara aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

FINAL WORDS " It is not the strongest of the species that survives, not the most intelligent, but the one most responsive to change “

Charles Darwin

“ PELAPORN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ADALAH DETAK JANTUNGNYA PROGRAM KESELAMATAN PASIEN “ ADIB A.Y. PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKPRS-PERSI 2007

TERIMAKASIH