KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA UMUR 0-59 BULAN
1. Ketika (nama) lahir dalam 48 jam apakah Berat badannya ditimbang? a. Ya b.
Tidak
c. Tidak Tahu 2. Obat/ ramuan apa yang digunakan untuk merawat tali pusar (nama) pada saat baru lahir? a. Betadine/alcohol b. Obat tabor (berbentuk bubuk) c. Ramuan/obat tradisional d. Tidak diberi apa-apa 3. Sejak (kapan) dilahirkan sampai berumur 28 hari, apakah (nama) pernah menderita sakit ? a. Ya b. Tidak 4. Dimana [ NAMA ] ditimbang? a. Rumah sakit b. Puskesmas / pustu c. Polindes d. Posyandu e. Poskesdes f. Lainnya, sebutkan... 5. Apakah [ NAMA ] mendapatkan kapsul vitamin A? a. Ya b. Tidak c. Tidak Berlaku (untuk anak < 6 bulan) 6. Apakah [NAMA] pernah disusui (diberi ASI)? a. Ya b. Tidak
7. Kapan [NAMA] mulai disusui oleh ibu untuk yang pertama kali, setelah dilahirkan? a. Jika kurang dari 1 jam b. Jika 24 jam atau lebih c. Jika kurang dari 24 jam 8. Apa yang dilakukan (Ibu dari Nama) terhadap kolustrum( ASI yang pertama keluar, biasanya encer, bening dan atau berwarna kekuningkuningan)? a. Diberikan semua kepada bayi b. Dibuang sedikit kemudian ASI diberikan kepada bayi c. Dibuang semua. Kemudian ASI diberikan kepada bayi d. Tidak tahu 9. Apakah sebelum disusui yang pertama kali atau sebelum ASI keluar, [NAMA] diberi minuman(cairan) atau makanan selain ASI? a. Ya b. Tidak c. Tidak Tau 10. Pada umur berapa bulan [NAMA] disapih/mulai tidak disusui lagi? 11. Apakah pada umur <6 bulan [NAMA] hanya mendapatkan air susu ibu (ASI) saja (tidak diberi cairan/makanan selain ASI)? a. Ya b. Tidak 12. Minuman (cairan) atau makanan seeelain ASI apa yang mulai diberikan kepada [NAMA] pada umur tersebut? a. Susu formula b. Susu non-formula c. Sari buah/ juice buah d. Bubur nasi/ nasi tim/ nasi dihaluskan e. Lainnya, sebutkan…