4. Tbc. 03 So Fasyankes_final2018.pdf

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

TBC. 03 SO FASYANKES INDONESIA/EDISI 2

BUKU REGISTER PASIEN TBC

NAMA FASYANKES

:

KODE FASYANKES

:

KAB/KOTA

:

PROVINSI

:

TAHUN

:

No.

Variabel Nama Fasyankes Kode Fasyankes

1 2 3 4 5 6 7

Nama Kab/kota Nama Provinsi Triwulan Tahun No. Registrasi Fasyankes No. Registrasi TBC Kab/Kota No. Rekam Medis Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Nomor BPJS Nama lengkap pasien Umur (Tahun)

8

Jenis Kelamin

9 10

Alamat Lengkap Dilakukan Pemeriksaan Kontak

11

Dirujuk/dikirim oleh

12

Tipe Diagnosis TBC

13

Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi

14

Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya

15

Klasifikasi Berdasarkan Status HIV

Petunjuk Pengisian TBC 03 SO Fasyankes Cara pengisian Tulis nama fasilitas pelayanan kesehatan Tulis kode fasyankes: a. Rumah sakit sesuai pengkodean RS dari Direktorat Yankes Rujukan Kemenkes (7 digit) b. Puskesmas sesuai pengkodean puskesmas dari bank data Pusdatin Kemenkes (11 digit) Tulis nama kabupaten/kota tempat fasyankes berada Tulis nama provinsi tempat fasyankes berada Tulis angka triwulan register pasien TBC Tulis tahun register pasien TBC Tulis nomor urut pasien di fasyankes dimulai dari 0001 setiap awal tahun Tulis nomor urut pasien di Kabupaten/kota dimulai dari 0001 setiap awal tahun. Diisi oleh wasor kab/kota. Tulis nomor rekam medis pasien (Diisi oleh fasyankes yang memiliki nomor rekam medik) Tulis nomor identitas pasien TBC yang ada di KTP atau KK Tulis nomor kepesertaan BPJS kesehatan Tulis nama lengkap pasien TBC Tulis umur pasien TBC dalam tahun Tulis dengan salah satu kode: L: untuk jenis kelamin laki-laki P: untuk jenis kelamin perempuan Tulis alamat lengkap tempat tinggal/ domisili pasien TBC Tulis Ya jika dilakukan pemeriksaan kontak atau Tidak jika tidak dilakukan pemeriksaan kontak Tulis siapa yang merujuk terduga TBC. Isikan salah satu dari pilihan di bawah ini: K: Kader/Komunitas, sebutkan kader atau komunitas yang merujuk misalnya LKNU, AISYIYAH FL: Fasyankes lain, sebutkan nama fasyankes lain yang merujuk L: Lain-lain, sebutkan selain kategori di atas misalnya apabila terduga datang atas inisiatif sendiri Tulis dengan salah satu kode: TBC: untuk terkonfirmasi bakteriologis TK: untuk terdiagnosis klinis Tulis dengan salah satu kode: TP: untuk TBC Paru TEP: untuk TBC Ekstraparu Tulis dengan salah satu kode: B: untuk Baru K: untuk Kambuh DSG: untuk Diobati Setelah Gagal DSPB: untuk Diobati Setelah Putus Berobat LL: untuk Lain-lain TD: untuk Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tidak Diketahui Tulis dengan salah satu kode: Pos: untuk Positif Neg: untuk Negatif TD: untuk Tidak Diketahui

16 17 18

19

20

21

22

23

Skoring TBC Anak (0-13) Tanggal mulai pengobatan

Tulis jumlah dari parameter skoring anak (0-13) Tulis tanggal mulai pengobatan pasien TBC Tulis dengan salah satu kode: Kat 1: untuk kategori 1 Paduan OAT Kat 2: untuk kategori 2 Kat Anak: untuk kategori anak Tulis dengan salah satu kode: PR: untuk Program P2TBC Sumber Obat BS: Biaya sendiri AS: Asuransi L: Lain-lain Pemeriksaan Contoh Uji Sebelum pengobatan – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode: Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP) Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA) Sebelum pengobatan - Hasil1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Mikroskopis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) TD: tidak dilakukan Tulis hasil pemeriksaan TCM dengan salah satu kode: (jika dilakukan pengulangan TCM, tuliskan hasil akhir TCM) Neg: MTB NOT DETECTED Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Sebelum Pengobatan - Hasil – Tes Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED Cepat Molekuler Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED INVALID: Invalid ERROR: Error NO RESULT: No Result Tulis hasil pemeriksaan biakan dengan salah satu kode: Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9 1+ : 10-100 koloni Sebelum Pengobatan - Hasil – Biakan 2+: 101-200 koloni 3+: >200 koloni NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non Tuberculosis KTM: Apabila terjadi kontaminasi

24

25

26

27

28

29

30

31

Akhir Bulan ke 2 – No Reg Lab

Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode: Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP) Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA) Akhir Bulan ke 2 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) TD: tidak dilakukan Akhir Bulan ke 3 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode: Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP) Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA) Akhir Bulan ke 3 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) TD: tidak dilakukan Bulan ke 5 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode: Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP) Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA) Bulan ke 5 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) TD: tidak dilakukan Akhir Pengobatan – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode: Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP) Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA) Akhir Pengobatan – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) TD: tidak dilakukan

Hasil Akhir Pengobatan 32 Tanggal

33 Hasil

Tulis tanggal pasien menyelesaikan pengobatan TBC (hh/bb/tttt) Tulis dengan salah satu kode: S: untuk sembuh PL: untuk Pengobatan Lengkap G: untuk Gagal M: untuk Meninggal LF: untuk Loss to follow up TD: untuk tidak dievaluasi

34 35 36

37

38

Kolaborasi Kegiatan TBC HIV Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan Tes dan Konseling HIV -

Tulis tanggal pasien TBC dianjurkan untuk tes HIV Tulis tanggal pasien TBC melakukan tes HIV Tulis dengan salah satu kode: Layanan Tes dan Konseling HIV - Hasil R : Reaktif I : Indeterminate Tes NR : Non-Reaktif Tulis dengan salah satu kode: Layanan PDP - PPK Ya: jika pasien mendapat PPK Tidak: jika pasien tidak mendapat PPK Tulis dengan salah satu kode: Layanan PDP - ART Ya: jika pasien mendapat ART Tidak: jika pasien tidak mendapat ART Kegiatan TBC DM

39

DM

40 Terapi DM 41 Dipindah ke TBC.03 RO 42 Keterangan

Tulis dengan salah satu kode: Ya: jika memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positif Tidak: jika tidak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM negatif Tulis dengan salah satu kode: OHO: jika minum obat oral Inj. Insulin: jika mendapat suntikan insulin Tulis tanda rumput (√) jika pasien terdiagnosis sebagai pasien TBC RO. Tulis jika ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan.

Hlm. 1

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REGISTER PASIEN TBC FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Nama Fasyankes Kode Fasyankes Kabupaten/ Kota Provinsi Triwulan ……….…….....….. Tahun …………..….….....

: : : :

…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………

No. Registrasi Fasyankes

No. Registrasi TBC Kab/Kota

No. Rekam Medis

Nomor Identitas Kependudukan (NIK)

Nomor BPJS

Nama Lengkap Pasien

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Alamat Lengkap

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Hlm. 2

No. Registrasi Fasyankes

Dilakukan Pemeriksaan kontak

Dirujuk/ dikirim Oleh

Tipe Diagnosis TBC

Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi

Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Klasifikasi Berdasarkan Status HIV

Skoring TBC Anak (0-13)

Tanggal Mulai Pengobatan

Paduan OAT

Sumber Obat

(1)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

Hlm. 3

Pemeriksaan Contoh Uji No. Registrasi Fasyankes

(1)

Akhir Bulan ke 2

Sebelum Pengobatan Hasil

Akhir Bulan ke 3

Bulan ke 5

Akhir Pengobatan

No Reg Lab

Mikroskopis

Xpert (TCM)

Biakan

No Reg Lab

Hasil Mikroskopis

No Reg Lab

Hasil Mikroskopis

No Reg Lab

Hasil Mikroskopis

No Reg Lab

Hasil Mikroskopis

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

Hlm. 4

TBC.03 SO FASYANKES INDONESIA/EDISI 2

Hasil Akhir Pengobatan No. Registrasi Fasyankes

(1)

Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV

Kegiatan TBC-DM Layanan PDP

Layanan Tes dan Konseling HIV Tanggal (hh/bb/tttt)

Hasil

(32)

(33)

Tanggal Dianjurkan

Tanggal Tes HIV

Hasil Tes

PPK

ART

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

DM

Terapi DM

(39)

(40)

Dipindah ke TBC.03 RO

Keterangan

(41)

(42)