37-cuerpo Uterino

Patología del Cuerpo Uterino Dr. Juan Luís Rojas P. Anatomía Patológica Universidad de Santiago de Chile

CUERPO UTERINO  Endometrio  Miometrio

Patología del Endometrio

Patología Endometrial  Patología no neoplásica  

Endometritis Pólipo Endometrial

 Patología neoplásica   

Hiperplasia Endometrial Carcinoma endometrial Tumores del Estroma Endometrial

Endometritis

ENDOMETRITIS  Endometritis aguda  Endometritis crónica

Endometritis Aguda  

Post-aborto Post-parto: Con retención de fragmentos placentarios • Agentes:

 

Estreptococos Hemolíticos grupo A Estafilococos

Asociado a enfermedad inflamatoria pelviana: Chlamydea-N. Gonorrhoeae Proceso inflamatorio principalmente intersticial inespecífico

Endometritis Crónica  Asociado a Enfermedad inflamatoria Pélvica  Posparto  Postaborto  D.I.U.  Endometritis TBC

Pólipo Endometrial     

 

Se producen alrededor de la menopausia. Generalmente son asintomáticos, pero pueden sangrar. En el 20% son múltiples. Miden entre 0,5 a 3 cm. de diámetro. Se producen por estimulación estrogénica prolongada y pueden estar asociado a un Endometrio hiperplásico. En forma menos frecuentes se encuentran en un Endometrio funcionante con cambios cíclicos. Rara vez se desarrolla un Adenocarcinoma.

Lesiones neoplásicas del endometrio

Hiperplasia Endometrial

 Proceso complejo de proliferación

exagerada del Endometrio (estroma y glándulas), caracterizada por modificaciones celulares y/o arquitecturales

Clasificación de las hiperplasias endometriales  Simples  

Con atipias Sin atipias

 Complejas  

Con atipias Sin atipias

HIPERPLASIA SIMPLE (H.S.) 

Proliferación exagerada de todos los componentes de la mucosa Endometrial, incluyendo glándulas, estroma y vasos sanguíneos.



Arquitectura: 



Alargamiento y ramificación tubular de las glándulas.

Citología: 



Epitelio cilíndrico alto, habitualmente seudoestratificado. No hay estratificación verdadera. Núcleos epiteliales ovoides ligeramente agrandados, con polaridad conservada y aumento de la actividad mitótica y estromal.

HIPERPLASIA COMPLEJA (H.C.) Arquitectura:

Crecimiento de estructuras glandulares en número y longitud, sin estroma interpuesto (“bak to bak”)  Proliferación de brotes celulares que emergen de las paredes de las glándulas 

Citología:

Rasgos celulares idénticos a HS.

HIPERPLASIA ATÍPICA (H. At.) 



Arquitectura:  Similar a cualquiera de las anteriormente descritas. Citología:  Epitelio glandular Atípico con: 1. Estratificación verdadera 2. Pérdida de polaridad nuclear 3. Núcleos aumentados de volumen y redondeados con prominencia irregular de los cromocentros. Nucléolo habitualmente presente pequeño y redondeado. 4. Frecuente aparición de células claras.

EVOLUCIÓN DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES Tipo de Hiperplasia

Pacientes Regresiones Persistencia Nº (%) Nº (%)

Progresión a Carcinoma Nº (%)

Simple

93

74 (80)

18 (19)

1 (1)

Compleja

29

23 (79)

5 (17)

1 (3)

Simple con atipias

13

9 (69)

3 (23)

1 (8)

Compleja con atipias

35

20 (57)

5 (14)

10 (29)

Kurman RJ y Cols: Cancer 56:403, 1985

Carcinoma endometrial

Carcinoma endometrial 





En países desarrollado es la neoplasia ginecológica más común, seguido de cáncer de ovario y de cuello uterino En aquellos países en que la prevención del cáncer cérvicouterino no ha sido tan exitosa el carcinoma de endometrio ocupa el 2º lugar en frecuencia. El diagnóstico generalmente se efectúa en mujeres posmenopáusicas entre los 55 y 69 años de edad

Factores de Riesgo de Cáncer Endometrial Factores de riesgo

Riesgo

Obesidad

Sobrepeso 10-25 kg >25 kg

3x 10x

Nuliparidad

En comparación con 1 hijo 5 o más hijos

2x 3x

Menopausia tardía

Edad >52 años

2,4x

Múltiples factores de riesgo del cáncer endometrial Riesgo Nuliparidad Peso en el intervalo 15% superior Menopausia a los 52 años

}

5 más que

{

No nulíparas Peso en dos tercios inferior Menopausia a <49 años

Factores de Riesgo de Cáncer Endometrial  



Síndrome de Stein-Leventhal: un 37% pueden desarrollar carcinoma endometrial Tumores ováricos: de células granulosas, tecomas pueden desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer endometrial Estrógenos exógenos durante la menopausia

Carcinoma endometrial

2)

Mujeres Perimenopáusicas con algún factor de riesgo

4)

Mujeres Posmenopáusicas

Mujeres Perimenopáusicas          

Obesidad, Diabetes, HTA, Infertilidad Existe relación con Hiperestrogenismo Ciclos Anovulatorios Lesión Ovárica productora de Estrógeno Mayor síntesis de Estrógeno en mujeres obesas Mayor síntesis de Estrógeno a partir de Andrógenos Suprarrenales Generalmente existe Hiperplasia Endometrial asociada El tipo Histológico es semejante al Endometrio: Ca. "Endometrioide" Son tumores bien diferenciados o moderadamente diferenciados En un 80% el tumor está limitado al cuerpo uterino.

Mujeres Posmenopáusicas 

El tumor se desarrolla en ausencia de Hiperestrogenismo y de Hiperplasia Endometrial



Son tumores más agresivos



Más frecuente variedades de tipo Ca. Seroso Papilar

Subtipos de Carcinoma Endometrial Adenocarcinoma

589 (59,6%)

Adenoacantoma

215 (21,7)

Carcinoma adenoescamoso

68 (6,9%)

Carcinoma de células claras

56 (5,7%)

Adenocarcinoma papilar

46 (4,7%)

Carcinoma secretor

15 (1,5%)

Modificado de Christopherson WM y cols.: am J Clin Pathol 77:534,1982

Graduación de carcinoma endometrial Se clasifican en grados G1 _ G2 _ G3 de Diferenciación -

Los tumores mejor diferenciados (grado 1) Presentan brotes epiteliales con varios lúmenes sin estroma entre ellos: patrón de crecimiento cribiforme con formaciones glandulares irregulares con patrón de crecimiento infiltrativo. Las células epiteliales son cilíndricas de citoplasma denso y estratificación nuclear.

- Moderadamente diferenciados (grado 2) Estructuras glandulares reconocibles mezclados con laminas sólidas de células neoplásicas. - Pobremente Diferenciados (grado 3) Presenta más del 50% de áreas sólidas y mayor grado de Atipía nuclear.

Clasificación del carcinoma endometrial Según la FIGO Estadio

Ia

G123

Tumor limitado al endometrio

Ib

G 123

Invasión de menos de la mitad del endometrio

Ic

G 123

Invasión de más de la mitad del endometrio

IIa

G 123

Afectación exclusiva de las glándulas endocervicales

IIb

G 123

Invasión del estroma cervical

IIIa

G 123

El tumor invade la serosa y/o los anejos y/o la citología peritoneal es positiva

IIIb G 123

Metástasis vaginales

IIIc G 123

Metástasis en ganglios pélvicos y/o periaórticos

IVa G 123

Invasión tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal

IVb G123

Metástasis a distancia, incluyendo ganglios linfáticos intrabdominales o inguinales

Histopatología: grado de diferenciación Los casos de carcinoma del cuerpo uterino deben agruparse según el grado de diferenciación del adenocarcinoma, como sigue: G1 = 5% o menos de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular G2 = 6 a 50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular G3 = Más de un 50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular Aprobado por la FIGO, octubre de 1988, Rio de Janeiro.

Carcinoma endometrial Macroscopía  Útero abombado-globoso  Cavidad Endometrial de aspecto mamelonado irregular granuloso focal o de gran extensión  Poco frecuente variedades pediculadas o sésiles  Tejido tumoral es blanquecino, con focos hemorrágicos. Histología  75% son de tipo Endometrioide (en un 25% focos de Ca. Escamoso)  25% variantes - Seroso Papilar - Mucinoso - Ca. de células claras - Ca. Escamoso

FACTORES PRONOSTICOS EN EL ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL 1. Estadio de la enfermedad: sistema FIGO 2. Tipos histológicos 3. Grado microscópico de diferenciación 4. Nivel de infiltración en el miometrio 5. Extensión cervical 6. Dependencia de estrógenos 7. Invasión de vasos linfáticos 8. Receptores de estrógenos 9. Expresión de P53 10. Tumores aneuploides 11. Estudios de proliferación celular

Tumores del estroma endometrial Nódulo del Estroma: Lesión benigna, bien delimitada en el Miometrio con crecimiento expansivo  Proliferación celular semejante al Estroma Endometrial con escasas mitosis, sin atipias 

Sarcoma del Estroma de Bajo Grado     

Proliferación celular mal delimitada Permeación vascular linfática Se observan <10 mitosis en recuento de 20 campos con aumento 40X 50% de recidivas 15% Fallecen por Metástasis

Sarcoma del Estroma de Alto Grado Se observa tumor polipoideo en fondo uterino que infiltra Miometrio.  De crecimiento infiltrativo  Alto índice mitótico >10 mitosis por 20 campos de 40X  Proliferación celular con alto pleomorfismo y mitosis atípicas  Infiltración vascular  Sobrevida a los 5 años de un 50%

Patología del Miometrio

Patología del miometrio 

Lesiones no neoplásicas  



Adenomiosis Fibromatosis uterina

Lesiones neoplásicas 

Tumores benignos • Leiomioma Uterino (fibromas) • Adenomioma uterino



Tumores malignos • Sarcomas uterinos

Leiomioma uterino       

Se originan en el músculo liso Se encuentra hasta en un 30% de Histerectomías Miden de mm. hasta 20-30 cm. Intramurales; Submucosos; Subserosos Sésiles o pediculados en ubicación Submucosa o Subserosa Submucosos pueden prolapsarse a través del cuello Uterino La proyección de una lesión Subserosa entre las hojas del ligamento ancho constituye un Mioma intraligamentoso.

Leiomioma uterino 

Macroscopía  





Lesiones nodulares firmes Superficie de corte blanca con trabeculaciones en forma de espiral Bien delimitados-no encapsulados

Microscopía 



Haces de células de músculo liso dispuestas en patrón entrelazado Células uniformes en tamaño y forma con núcleo ovalado con escasas figuras Mitóticas

Leiomioma uterino 

Pueden sufrir cambios secundarios:    



Formas Especiales de Leiomiomas Uterinos  



Degeneración Hialina Degeneración Quística Calcificación Degeneración Roja

Leiomioma Celular Leiomioma Atípico

Leiomiomatosis Difusa

Adenomiosis uterina 

Se define como la presencia de glándulas y estroma Endometriales en el Miometrio (a una distancia de más de 3 mms. de la interfase Endometrio- Miometrio).

Frecuencia de 15-20% de todas Histerectomías  Coexisten con Leiomiomas 30-50%  Produce un crecimiento difuso Uterino 

las

Adenomiosis uterina Macroscopía  El Miometrio se encuentra de un espesor aumentado; especialmente en su pared posterior.  Superficie de corte tiene un patrón abigarrado con pequeños quistes y pequeños focos hemorrágicos. Microscopía  Existen nidos irregulares de estroma Endometrial, algunos con glándulas Endometriales.  Las glándulas presentan Epitelio proliferativo, menos frecuente con actividad secretora.  Puede existir Proliferación Endometrial: Hiperplasia.  Transformación maligna es muy infrecuente

Tumores malignos del miometrio

Sarcoma de Útero CLASIFICACION DE LOS SARCOMAS DEL UTERO SEGUN EL GYNECOGIC ONCOLOGY GROUP Leiomiosarcomas Sarcomas del estroma endometrial Sarcomas de Müller homólogos mixtos (carcinosarcomas) Sarcomas de Müller heterólogos mixtos (sarcoma mesodérmico mixto) Otros sarcomas del útero La incidencia del sarcoma de útero es de 1,7 por 100.000 mujeres de 20 o más años La edad de presentación de los leiomiosarcomas es alrrededor de los 50 años y de los sarcomas Mülleriano mixtos y del estroma endometrial es alrrededor de los 60 años

Sarcoma de Útero  En un estudio del Gynecologic Oncology

Group demostró que el sarcoma más frecuente uterino corresponde al TMMM  De 447 sarcomas estudiados  165 TMMM homólogos (36.91%)  134 TMMM heterólogos (29.97%)  57 LMS (12.75%)  91 Otros (20.35%)

LEIOMIOSARCOMA Su incidencia máxima está entre los 40 y 60 años  50% dan metástasis: Pulmón, Esqueleto, cerebro  Sobrevida a los 5 años =40% en Tumores bien diferenciados  Sobrevida 10% a los 5 años en Tu. anaplásicos  Su frecuencia en relación a Leiomiomas 1:800 Macroscopía - Lesiones: - Blandas, grisáceos, amarillentas - De bordes irregulares - Frecuentemente solitarios (50 - 75%) - Focos hemorrágicos y necróticos - Crecimiento infiltrativo - Crecimiento como masas polipoideas 

Microscopía  Lesiones bien diferenciadas  Diagnostico diferencial con Leiomiomas  Se valora:   



Tumores que presenten:   



Atipía nuclear Recuento mitótico Celularidad Hipercelularidad Con Atipía nuclear Recuento mitótico ³5 mitosis en 10 campos de 40X

Se consideran Leiomiosarcomas.

Comparación macroscópica entre Leiomioma Usualmente múltiple

Leiomiosarcoma Frecuentemente solitario (50-75%) grandes, generalmente >10 cm

Tamaño variable de 3-5 cm Superficie de corte firme blandos, aspecto de carne de pescado Blanquecinos Amarillo parduzco Focos de hemorragia y necrosis infrecuente

Focos de hemorragia y necrosis frecuente

TUMOR MILLERIANO MIXTO MALIGNO     

Se desarrollan en mujeres Posmenopáusicas Se manifiestan por hemorragia vaginal En % existe antecedentes de Radioterapia previa Se desarrollan a partir de células primitivas Totí potenciales Formado por componente: A) Epitelial Maligno Endometrioide  Seroso papilar  De células claras 

B) Estromal Maligno HOMOLOGO Sarcoma del Estroma Endometrial

HETEROLOGO Rabdomiosarcoma Condrosarcoma

Leiomiosarcoma

Osteosarcoma Liposarcoma

Macroscopía   

Son tumores voluminosos - polipoides - blandos - encefaloideos Pueden protruir por vagina Sufren extensa necrosis tumoral

Microscopía  

Consisten en un Adenocarcinoma mezclado con un estroma sarcomatoso. A veces ambos componentes, Epitelial y mesenquimático pueden estar separados

Pronóstico 

Cuando tienen componente Estromal Maligno de tipo Heterólogo o el Adenocarcinoma es de tipo Seroso-papilar son de peor pronóstico.



Sobrevida a los 5 años es de un 25%

Sarcoma uterino: incidencia de metástasis de ganglios linfáticos Ganglios positivos TMM-HO

24/153 (16%)

TMM-HE

26/129 (20%)

LMS

2/53 (4%)

Tipo de sarcoma y supervivencia Supervivencia media (meses) TMM-HO TMM-HE LMS

62,6 22,7 20,6