30. Surat Perintah Ranap.docx

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KELIMUTU Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu No.Telpon: 082145054981 E-mail: [email protected] SURAT PERINTAH RAWAT INAP PESERTA JKN BPJS KESEHTAN

Diberikan Kepada : 1. Nama

:

2. No. Kartu Peserta

:

3. Jenis Kelamin

:

4. Tanggal Lahir

:

5. Status

:

6. Diagnosa Medis

:

Untuk dirawat Inap di Puskesmas Kelimutu. Kode Puskesmas 24080801 Mulai Tanggal ...... s/d ...... Jumlah hari rawat (......Hari) Atas biaya program JKN BPJS Kesehatan sessuai dengan peraturan yang berlaku.

Ende,

2019

Dokter yang Merawat

dr. Netta Lionora NRPK. 24.7.0102353