3. Form Meso Dan Pelaporan Meso.docx

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT PASIEN Nama Pasien :

Umur :

Suku :

Berat badan :

Pekerjaan :

No. RM : Kelamin : (Beri tanda V)

Penyakit Utama :

C Wanita Pria Hamil C Tdk Hamil Tdk Tahu

Kesiudahan Penyakit Utama (Bri Tanda V) : Sembuh Meninggal Sembuh dgn gejala sisa Belum sembuh Tidak Tahu

Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda V) : Gangguan Ginjal Gangguan Hati Alergi : Kondisi medis lainnya EFEK SAMPING OBAT Bentuk Manifestasi E.S.O yang terjadi :

Saat/Tanggal mulai terjadi :

Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

Kesudahan E.S.O (beri tanda V ) : Tanggal : ………………… Sembuh Meninggal Sembuh dgn gejala sisa Belum sembuh Tidak Tahu

OBAT Nama (Nsms Dagang/Nama Generik/Pabrik/IF)

Bentuk Sediaan

No Batch .

Beri Tanda V untuk obat yang dicurigai

Pemberian Cara Dosis/ Waktu

Tgl Tgl. Mulai Akhir

Indikasi Penggunaan

1. ……………….. 2. ………………. 3. ……………….. 4. ……………….. 5. ………………… 6. ……………….. 7. …………………. 8. ……………….. 9. ……………….. 10. ………………… Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO)

……………., tgl ………. 20 Tanda Tangan Petugas

(………………………………)