3. Bersalin Ny E.docx

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. E UMUR 22 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU NORMAL DI PUSKESMAS JATISRONO I

I.

PENGKAJIAN

Tanggal : 12 Januari 2017 Jam

: 08.05 WIB

A. IDENTITAS Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Ny. E : 22 tahun : Islam : Jawa : SMA : IRT : Tandan, Kopen, Jatipurno

Nama Suami Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan

: Tn. I : 21 tahun : Islam : Jawa : SMA : Swasta

B. DATA SUBJEKTIF 1. Alasan kunjungan saat ini : ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya 2. Keluhan sekarang : ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak pukul 01.30 WIB, keluar lendir dari jalan lahir pukul 05.00 WIB 3. Riwayat Menstruasi a. Menarche : 12 tahun b. Lama

: 7 hari

c. Warna

: merah

d. Teratur/tidak: teratur e. Siklus

: 28 hari

f.

: 4x/hari ganti pembalut

Jumlah

g. Keluhan

: tidak ada

4. Riwayat pernikahan a. Usia nikah b. Lama pernikahan c. Pernikahan ke

: 20 tahun : 10 bulan : 1 (satu)

5. Riwayat kehamilan saat ini : a. Hamil ke

: pertama

b. HPHT

: 5 April 2016

c. HPL

: 12 Januari 2017

d. Umur Kehamilan : 40 minggu e. Kunjungan ANC : 11x, pemeriksa bidan, terapi Sangotonik f.

Status Imunisasi TT : 1. Caten bulan Januari 2016

g. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) : Ibu mengatakan merasakan gerakan janin selama 24 jam: >10 kali 6. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit batuk yang lama, sesak nafas, darah tinggi, kencing manis, jatung, penyakit menular dan penyakit keturunan lainnya. b. Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit batuk yang lama, sesak nafas, darah tinggi, kencing manis, jatung, penyakit menular dan penyakit keturunan lainnya. c. Riwayat kesehatan keluarga :Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit batuk yang lama, sesak nafas, darah

tinggi, kencing manis, jatung, penyakit menular dan penyakit keturunan lainnya. 7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : No

Tgl

UK

Jenis persalinan

Penolong

JK

BB (kg) PB/LK/LD/LP/LL (cm)

Komplikasi Bayi

Ibu

1 Hamil ini 8. Riwayat KB : Ibu mengatakan belum pernah menggunakan jenis kontrasepsi apapun 9. Pola pemenuhan kebutuhan saat ini Kebutuhan a. Nutrisi Makan : makan terakhir jam 06.00 WIB porsi sedang (nasi,sayur, lauk) Minum : 2 gelas blimbing air putih + 1 gelas teh b. Eliminasi BAB : BAB terakhir 3 hari yang lalu BAK : 4x/ hari jernih, bau kas urine c. Istirahat : istirahat terakhir jam 13.00-.00 WIB d. Pola seksual : hubungan terakhir 1 bulan yang lalu e. Aktivitas : menyapu, mengepel f. Hygiene : mandi kemarin jam 17.00 WIB gosok gigi dan ganti baju 10. Data psikologis : ibu merasa cemas mengahadapi persalinannya

Keluhan Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

11. Data sosial-budaya a. Hubungan dengan keluarga : ibu mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis b. Hubungan dengan tetangga : ibu mengatakan hubungan dengan tetangga rukun c. Hewan peliharaan : ibu mengatakan tidak memiliki hewan peliharaan 12. Data spiritual : ibu mengatakan menjalankan ibadah sesuai dengan kepercayaannya 13. Pengetahuan ibu

Ket

a. Tentang persalinan : ibu sudah mengetahui tentang persalinan b. Tentang tanda-tanda persalinan

: Ibu sudah mengetahui tentang

tanda-tanda persalinan c. Tentang persiapan persalinan : ibu sedikit mengetahui tentang persiapan persalinan

C.

DATA OBJEKTIF

Tanggal `12-1-2017 jam 08.10 WIB

1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum

: baik

b. Kesadaran

: compos mentis

c. Status emosional

: stabil

d. Tanda vital

:

TD 120/80 mmHg Nadi 82x/menit e. BB : 51 f. TB :154 g. Lila : 23

RR 19x/menit Suhu 36,2 0 C

2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala

: messocephal, kulit kepala tidak berketombe,

rambut lurus hitam b. Muka

: simetris, tidak odema, tidak pucat

c. Mata

: simetris, conjungtiva tidak pucat, sclera tidak

ikterik d. Dada dada

: tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi dinding

e. Mammae

: simetris, tidak ada masa, puting hitam dan

menonjol, hiperpigmentasi areola, tidak ada pembengkakan, colustrum keluar f. Abdomen 1. Inspeksi

: : terdapat linea nigra, terdapat striae gravidarum,

tidak ada luka bekas operasi 2. Palpasi a) Leopold I

: fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting

berarti bokong, TFU 4 jari di bawah fx b) Leopold II

: bagian kiri perut teraba tonjolan-tonjolan

kecil berarti ekstermitas dipenuhi dengan ruang kosong, bagian sebelah kanan teraba panjang rata seperti papan dan terasa ada tahanan keras. c) Leopold III

: bagian bawah perut teraba bulat, keras,

melenting berarti kepala d) Leopold IV

: kepala sudah tidak bisa digoyangkan

(konvergen), 4/5 bagian 3. Auskultasi : a) Puntum Max

: kanan bawah pusat

b) DJJ : 140x/menit 4. Mc.Donald a) TFU : 30 cm b) TBJ : (30-11)x 155 = 2945 gram 5. HIS : 2x/10 menit/ 20-25 detik

g. Genetalia

: tidak hematoma, tidak odema, tidak ada varises

Pemeriksaan dalam : dinding vagina licin, vulva uretra tenang, porsio lunak tebal, pembukaan 7 cm, kepala H2, evicement 85%, POD jam 11, SK +, bloodslim + h. Anus

: tidak hemoroid

i. Ekstermitas : Atas

: tidak pucat, tidak odema, gerak aktif, tidak polidaktili dan

sindaktili Bawah : tidak pucat, tidak odema, gerak aktif, tidak polidaktili dan sindaktili, reflek patela +

3. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 8 Januari 2017 Hb : 12,5 gr% HIV

: Non Reaktif

HbsAg : Non Reaktif II.

INTERPRETASI DATA A. Diagnosa Kebidanan Ny. E G1P0A0 umur 22 tahun umur kehamilan 38-2 minggu inpartu kala 1 fase aktif B. Masalah Tidak ada

III.

MENGANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada

IV.

TINDAKAN SEGERA Tidak ada

V.

PERENCANAAN

Tanggal : 12-1-2017 Jam : 08.20 WIB

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan dari ibu dan janinnya 2. Jelaskan pada ibu tentang fisiologis persalinan kala 1 3. Berikan support mental pada ibu dan keluarganya. 4. Atur posisi senyaman mungkin 5. Ingatkan pada ibu tentang teknik relaksasi 6. Observasi keadaan ibu meliputi DJJ, His, dan nadi tiap 30 menit , pembukaan , penurunan kepala, dan tekanan darah dan suhu tiap 4 jam / jika ada indikasi 7. Persiapkan partus set dan kelengkapannya 8. Persiapkan kelengkapan ibu dan bayi 9. Penuhi kebutuhan energy dan cairan ibu dengan makanan dan minuman

VI.

PELAKSANAAN

Tanggal : 12-1-2017 Jam : 08.25 WIB

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan ibu dan janinnya , bahwa ibu dan bayinya dalam keadaan baik dengan hasil VS: TD : 120/70 mmHg, RR

19x/menit, Nadi

82x/menit, Suhu 36,2

0

C, DJJ :

138x/menit, Pemeriksaan dalam : dinding vagina licin, vulva uretra tenang, porsio lunak tebal, pembukaan 7 cm

2. Menjelaskan pada ibu tentang fisiologis kala 1 , yaitu: a. Adanya nyeri perut hilang timbul dan menjalar dari punggung ke perut bagian bawah merupakan akibat dari kontraksi dan refleksi otot rahim yang mendorong bayi masuk rongga panggul. b. Nyeri perut makin lama makin sering dan teratur c. Frekuensi BAK semakin sering dan ibu harus mengeluarkan urinenya d. Pembukaan jalan lahir sampai 10 cm, setiap 1 cm rata-rata memerlukan waktu 1 jam e. Bila sudah ingin mengejan dan tidak dapat di tahan lagi dan keluar cairan secara tiba-tiba segera melapor. 3. Memberikan support pada ibu dan keluarga bahwa persalinan akan berjalan lancar dan aman bila ibu ingin mengikuti anjuran 4. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dengan menganjurkan ibu miring ke kiri 5. Mengingatkan pada ibu tentang teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang dari hidung dan menghembus perlahan-lahan dari mulut 6. Mengobservasi keadaan ibu meliputi tensi, DJJ, his, nadi 7. Mempersiapkan partus set dan kelengkapannya 8. Mempersiapkan kelengkapan ibu dan bayi: Kain, gurita, baju ibu, celana dalam, pembalut, handuk, washlap, topi bayi, baju bayi, kain bending bayi, handuk, popok,selimut, kaus tangan, kaos kaki bayi

9. Memenuhi kebutuhan energy dan cairan ibu dengan memberikan makanan, minuman air putih, teh manis. VII.

EVALUASI

Tanggal : 12-1-2017 Jam 08.35 WIB

1. Ibu mengerti tentang keadaannya dan bayinya 2. Ibu mengikuti anjuran bidan untuk menarik nafas panjang ketika perut terasa kencang 3. Ibu merasa senang dengan ditemani keluarga saat persalinan 4. Ibu sudah dalam posisi nyaman 5. Ibu sudah melakukan teknik relaksasi 6. Observasi sudah dilakukan 7. Partus set sudah disiapakan 8. Perlengkapan ibu dan bayi sudah disiapkan 9. Ibu bersedia makan dan minum untuk emmenuhi kebutuhannya

Lembar observasi

Waktu 08.05

Tensi 110/70

DJJ 138x/

2-

HIS

Nadi 80x/

Suhu 36,5 0

VT dinding vagina licin, vulva

mmhg

m

3x/10’/30

m

C

uretra tenang, porsio lunak

”

tipis, pembukaan 7 cm, kepala H3, evicement 85%, teraba UUK, POD jam 11, SK +, bloodslim +

08.35

138x/

3x/10’/30

77x/

09.05

m 138x/

” 2-

m 75x/

m

3x/10’/30

m

140x/

” 2-

79x/

m

3x/10’/30

m

10.05

140x/

” 3x/10’/30

76x/

10.35

m 142x/

-35” 3x/10’/35

m 78x/

110/70

m 136x/

-40” 3x/10’/40

m 80x/

36,5 0

dinding vagina licin, vulva

mmhg

m

-45”

m

C

uretra tenang, porsio lunak

09.35

11.10

Air ketuban pecah

tipis, pembukaan 10 cm, kepala H4, evicement 95%, teraba UUK, POD jam 12, SK -, bloodslim +

Ket

DATA PERKEMBANGAN I KALA II Tanggal

: 12-01-2017

Jam

: 11.10 WIB

A. DATA SUBYEKTIF Keluahan : ibu mengatakan ingin mengejan seperti BAB B. DATA OBYEKTIF 1. KU : baik, kesadaran : Composmentis 2. VS : TD: 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S:36,50C 3. DJJ : 136x/m 4. His : 3x/10 menit/40-45, kuat dan teratur 5. Hasil VT : dinding vagina licin, vulva uretra tenang, porsio lunak tipis, pembukaan 10 cm, kepala H4, evicement 95%, teraba UUK, POD jam 12, SK -, bloodslim + C. ASSESMENT Ny. E G1P0A0 umur 22 tahun umur kehamilan 40 minggu inpartu kala II D. PLANNING 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, bahwa pembukan sudah lengkap, keadaan janin masih baik dengan DJJ : 136x/menit Ibu sudah mengerti dengan hasil pemeriksaannya 2. Membantu ibu mengatur posisi senyaman mungkin salah satunya posisi dorsal recumbent, kedua tangan merangkul paha ditarik kearah samping perut 3. Letakkan handuk diatas perut ibu Handuk sudah diletakkan 4. Pasang 1/3 handuk kecil dibawah bokong ibu jika kepala bayi sudah terlihat 5 cm di depan vulva Sudah pasangkan 5. Mendekatkan dan membuka alat-alat partus set dan obat untuk pertolongan persalinan Alat sudah disiapkan : 3 klem lurus, ½ koker 1 buah, 1 gunting episiotomy, handscoon steril, Spuit oksitosin, 1 ampul oksitosin 10 IU, lidokain, betadine, Metergin, 1 gunting tali pusat, Jarum kulit, jarum otot,

Benang cut gut, Kom, ember, tempat sampah, mangkok, celemek masker 6. Menggunakan APD sebagai perlindungan diri meliputi : celemek, masker, topi, memakai handscoon APD sudah digunakan 7. Memimpin persalinan a. Menganjurkan ibu mengedan saat ada his yang kuat, diawali dengan tarikan nafas panjangkemudian mengejan seperti ingin BAB b. Membantu melahirkan bayi , tangan kanan menahan perineum (stenen) tangan kiri menahan laju defleksi agar tidak terlalu cepat saat kepala crowing c. Setelah bayi lahir ,membersihkan muka dan mulut bayi lendir dan darah d. Menunggu kepala sampai kepala melakukan putar paksi luar sambil kita memeriksa ada/tidaknya lilitan tali pusat e. Membantu melahirkan bahu depan dengan posisi tangan kanan diatas kepala dan tangan kiri di bawah kepala bayi (biparietal) kepala ditarik keatas setelah kiedua bahu lahir sesuai jalann lahir setelah itu di tarik kebawah dan lakukan sanggah susur dengan tangan kiri menyusuri f.

dada, perut, sampai kaki bayi. Bayi lahir spontan menangis kuat pada tanggal 12 Januari 2017, pukul

11.35 WIB jenis kelamin perempuan BB 2900 gram g. Melakukan penilaian sepintas pada bayi , meliputi tangisan ,warna kulit, tonus otot bayi, dan refleks bayi. Setelah itu meletakkan bayi diatas perut ibu untuk kontak dini skin to skin sambil mengeringkan tubuh bayi kecuali tangan.

DATA PERKEMBANGAN II KALA III Tanggal Jam

: 12-1-2017 : 11.40 WIB

A. DATA SUBYEKTIF Ibu mengatakan sangat merasa bahagia dan lega atas kelahiran bayinya Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules B. DATA OBYEKTIF 1. KU : baik , Kesadaran : composmentis 2. VS : TD: 110/80 mmHg ;S: 36,70C ; R: 22x/menit N: 80x/menit 3. TFU setinggi pusat , kontraksi kuat dan keras, plasenta belum lahir 4. Perdarahan kurang lebih 40 ml 5. Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta: adanya semburan darah, tali pusat memanjang, uterus globuler C. ASSESMENT Ny. P1A0AH1 umur 22 tahun umur kehamilan 40 minggu inpartu kala III

D. PLANNING 1. Pastikan tidak ada janin ke dua Tidak ada janin ke dua 2. Memberitahu pada ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin diaerah paha kanan ,1/3 atas bagian luar Sudah dilakukan penyuntikan oksitosin 3. Melakukan jepit potong tali pusat Memotong tali pusat bayi dan mengikatnya dengan tali 4. Melakukan manajemen aktif kala III Dilakukan manajemen aktif kala III : a. Sudah disuntikan oksitosin 1 IU b. Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat Terkendali) Dilakukan PTT (Peregangan Tali Pusat Terkendali) dengan melihat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti semburan darah, tali pusat memenjang, uterus globuler. Setelah uterus berkontraksi , tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang atau atas (dorso kranial) secara hati-hati c. Melahirkan plasenta Saat plasenta lahir / muncul di introitus vagina , lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta searah jarum jam. Plasenta sudah lahir pukul 11.45 WIB d. Melakukan massase uterus

Dilakukan massase uterus dengan meletakkan telapak tangan di fundus dan lakukan gerakan melingkar dengan tangan kiri, tangan kanan mengecek kelengkapan plasenta 5. Memeriksa kelengkapan plasenta dan mengukur panjangnya tali pusat , tempat insersi tali pusat Sudah dilakukan pengecekan kelengkapan plasenta kotiledon 20 buah, tebal kurang lebih 3 cm, panjang tali pusat kurang lebih 50 cm, insersi tali pusat sentralis 6. Mengobservasi perdarahan, mengecek ada/tidaknya laserasi, mengecek kontraksi uterus dan vita sign Sudah dilakukan observasi perdarahan tidak ada, ada laserasi derajat 1, tidak diheachting, kontraksi uterus keras, TFU 2 jari di bawah pusat, kandung kemih kosong, TD 120/70 mmHg, Nadi 78x/menit,

DATA PERKEMBANGAN III KALA IV Tanggal Jam

: 12-1-2017 : 11.50 WIB

A. SUBYEKTIF Keluhan : Ibu mengatakan badan terasa capek, kemaluan perih dan perut masih mules B. OBYEKTIF KU ibu : baik , kesadaran :Composmentis VS:TD : 120/80 mmHg ,N: 80 x/menit S: 36,70C , R:22 x/menit TFU : 2 jari dibawah pusat Kontraksi uterus baik kuat dan keras Perdarahan kurang lebih 20 cc C. ASSESMENT Ny. E P1A0AH1 umur 22 tahun umur kehamilan 40 minggu inpartu kala IV D. PLANNING 1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan,bahwa ibu dalam keadaan baik Ibu sudah mengerti tentang hasil pemeriksaannya 2. Membersihkan dan merapikan ibu setelah semua tindakan selesai dilakukan, dengan waslap dan air hangat.Periniium dikompres dengan kasa betadin , dipakaikan pembalut, dan celana dalam, Setelah itu mengajarkan pada keluarga cara memassase uterus ibu lembek harus segera melapor ke bidan. Ibu sudah bersih 3. Membersihkan tempat tidur dengan waslap dan air sabun, setelah itu dibersihkan dengan air DTT, alat direndam dalam larutan klorin 0,5% dicuci dan dibilas dengan air bersih setelah itu disterilisasi Sudah dilakukan 4. Menganjurkan ibu untuk istirahat agar tenaganya pulih sambil mencoba meneteki bayinya Ibu menjalankan anjuran bidan 5. Ajarkan ibu cara massase uterus dengan memijat secara sirkuler uterus sampai teraba keras Ibu bersedia melakukannya 6. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu dengan memberikan makanan bergizi dan air putih atau air the Ibu bersedia makan dan minum setelah melahirkan 7. Memberikan terapi obat dan vitamin berupa vitamin A,asmet, amox, vitasi Terapi obat sudah diterima ibu

8. Mengobservasi KU ibu perdarahan, kontraksi dan TFU selama 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam ke dua Observasi Jam ke 1

Waktu

TD

Nadi

Suhu

TFU

12.05

110/70

80

36,70

2

mmHg

x/m

C

bawah

110/70

78

pusat 2 jr

mmHg

x/m

bawah

110/70

82

pusat 2 jr

mmHg

x/m

bawah

110/70

80

pusat 2 jr

mmHg

x/m

bawah

110/70

77

36,50

pusat 2 jr

mmHg

x/m

C

bawah

110/70 mmHg

76

pusat 2 jr

x/m

bawah

12.20

12.35

12.50

2

13.20

13.50

Kontraksi jr

pusat

Perdarahan

Keras

Kandung kemih 0

Keras

0

0

Keras

0

0

Keras

0

0

Keras

0

0

Keras

150cc

150cc

0