3. Berita Acara Verifikasi Lapangan.docx

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA LAMPUNG TENGAH Jl. Muchtar No. 1 Gunung Sugih Lampung Tengah Telp. (0725) 529367-529769 BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH NOMOR: ........................................................................... Pada hari ini..................... Tanggal ...................... Bulan........................... Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Lapangan, telah mengadakan verifikasi lapangan terhadap Permohonan Izin Pendirian Madrasah TSANAWIYAH SWASTA NAASYRUL ‘ULUM berdasarkan Surat Permohonan Izin Pendirian Madrasah Nomor:...................................... Tanggal.......................................... yang diajukan oleh: Nama Penyelenggara Alamat Penyelenggara

: :

Akte Notaris Pengesahan Akte Notaris

: :

1.

2. 3.

YAYASAN NASYRUL ‘ULUM RT/RW 028/014 Dusun VII Desa Tempuran Kecamatan Trimurjo Kabupaten Lampung Tengah Hi. Sri Mulyono Herlambang, S.H., M.H AHU-0015162.AH.01.04 Tahun 2017

Kegiatan verifikasi lapangan bertujuan untuk melihat sejauh mana pemenuhan persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan yang diajukan telah sesuai dengan kondisi faktual di lapangan dalam rangka penilaian kelayakan usulan pendirian satuan pendidikan madrasah. Kegiatan verifikasi lapangan ini dilaksanakan selama 1 (satu) hari pada tanggal ................................... Adapun hasil verifikasi lapangan tersebut adalah sebagai berikut: a. Hasil verifikasi lapangan terhadap pemenuhan persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan permohonan izin oprasional pendirian madrasah dinyatakan TELAH / BELUM *) sesuai dengan kondisi faktual di lapangan; b. Hasil verifikasi lapangan menunjukkan bahwa permohonan izin oprasioanal pendirian madrasah yangg diajukan oleh YAYASAN NASYRUL ‘ULUM dinilai TELAH / BELUM *) layak dan memenuhi persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan yang telah ditetapkan; c. Hasil lengkap verifikasi lapangan permohonan izin operasional pendirian madrasah sebagaimana tercantum dalam berita acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagai pertimbangan untuk pemberian izin pendirian madrasah.

Tim Verifikasi Lapangan, 1. ................................................. (Kasi Pendidikan Madrasah)

.................................

2. ................................................. (Pengawas Madrasah)

.................................

3. ................................................. (Pelaksana)

.................................