4. Proposal Izin Operasional Mts.docx

YAYASAN NASYRUL ‘ULUM Akta Notaris : Hi. Sri Mulyono Herlambang, S.H., M.H. No. 08 SK. Menkumham : Nomor AHU-0015162.AH.01.04 Tahun 2017 Alamat: Dusun VII Desa Tempuran Kec. Trimurjo Kab. Lampung-Tengah Telp. 0852-6940-1649

Nomor : 001/YNU.MTsNU/VIII/2018 Lampiran : Satu berkas Perihal : Permohonan Izin Operasional

Kepada Yang Terhormat: Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lampung Tengah

Assalamualaikum Wr. Wb. Disampaikan dengan hormat, bahwa untuk memenuhi harapan masyarakat di sekitar lembaga kami dan membantu program pemerintah dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa, khususnya untuk menampung anak-anak di bawah umur yang ada disekitar Yayasan di Dusun VII Desa Tempuran Kecamatan Trimurjo maka sejak tahun pelajaran 2015/2016 sampai sekarang Yayasan Pendidikan Pondok Pesantren Nasyrul ‘Ulum Desa Tempuran Kecamatan Trimurjo Kabupaten Lampung Tengah menyelenggarakan Madrasah Tsanawiyah dengan kualifikasi: Nama : MTsS. Nasyrul ‘Ulum Alamat : Dusun VII Desa Tempuran Kecamatan Trimurjo Kabupaten Lampung Tengah Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan 1. Akte Yayasan 2. Surat Keterangan Domisili Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan hormat kami mohon perkenannya Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lampung Tengah memberikan Izin Operasional sesuai dengan ketentuan yang ada. Demikian permohonan kami, atas segala perkenan perjatian dan segala kebijaksanaan Bapak, kami sampaikan terima kasih. Wassalamualaikum Wr. Wb. Trimurjo, 19 September 2018 Kepala MTs. NASYRUL ‘ULUM

Ketua Yayasan

Kyai. Rois Jamaludin, S.Pd

Catur Ariyadi, S.Pd Mengetahui/Menyetujui PPAI Wilayah Kec. Tlanakan

Drs. H.M. LUTHFI ZAIN NIP. 195411121978071005 1

YAYASAN NASYRUL ‘ULUM Akta Notaris : Hi. Sri Mulyono Herlambang, S.H., M.H. No. 08 SK. Menkumham : Nomor AHU-0015162.AH.01.04 Tahun 2017 Alamat: Dusun VII Desa Tempuran Kec. Trimurjo Kab. Lampung-Tengah Telp. 0852-6940-1649

A. Latar Belakang Sesungguhnya anak adalah amanah dari Allah SWT. Yang harus dibina, dipelihara dan diurus secara seksama agar kelas menjadi anak yang bertaqwa kepada Allah SWT. Berguna bagi agama, bangsa dan negara, menjadi pelipur lara orang tua, penenang hati ayah dan bundanya, serta menjadi deposito pahala yang tiada terputus mereka bagi kedua orang tuanya. Semua harapan yang positif kepada anak-anak kita, tidaklah dapat terwujud tanpa adanya bimbingan yang memadai, selaras dan seimbang dengan tuntunan dan kebutuhan fitrah manusia secara kodrati. Dan semua itu kita dapat dengan sempurna dalam ajaran dinul islam, karma islam bersumber kepada wahyu ilahi yang paling mengerti tentang arti hakikat manusia sebagai makhluq ciptaan-Nya. Di Desa Tempuran sesuai data statistik berpenduduk 5.620 jiwa, untuk laki-laki sebanyak 2.864 jiwa dan perempuan 2.756 jiwa sedangkan anak usia dini antara 6-15 tahun sebanyak 810 anak, yang tergarap di taman Madrasah Tsanawiyah dengan jarak sekolah terjangkau sebanyak 144 anak dan yang tergarap di Sekolah Dasar dengan jarak sekolah terjangkau sebanyak 218 anak, jadi anak yang beruntung sebanyak 353 anak, sedangkan anak dengan jarak sekolah tidak terjangkau di desa Tlanakan sebanyak 189 anak. Pada usia dini ini umur 6-15 tahun merupakan masa kritis dalam tahapan kehidupan manusia yang akan menentukan perkembangan anak selanjutnya, sedangkan status sosial ekonomi masyarakat Larangan Slampar menengah ke bawah (kurang mampu), hal tersebut sangat membutuhkan perhatian khusus dan serius terhadap pendidikan anak sejak dini, untuk itu kami bersama Pengurus Yayasan Nasyrul ‘Ulum menyelenggarakan Program MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA (MTsS) yang dibina langsung oleh Kementerian Agama Kabupaten Lampung Tengah dengan bimbingan Pengawas Pendidikan Agama Islam (PPAI). Semua hal tersebut tercapai dengan partisipasi dari orang tua, masyarakat yang mengharapkan putra-putrinya menjadi anak yang sholeh dan sholehah sehingga nantinya menjadi generasi Rabbani yang siap mengambil alih Estafet kepemimpinan dengan landasan iman yang kokoh.

B. Nama Lembaga, Tempat dan Yayasan Berdasarkan Keputusan Musyawarah bersama pengurus yayasan dengan tokoh masyarakat, maka diputuskan nama lembaga MTsS NASYRUL ‘ULUM yang bertempat di dusun VII Desa Tempuran Kecamatan Trimurjo Kabupaten Lampung Tengah yang dimulai sejak tahun pelajaran 2015/2016. Berdirinya lembaga ini berada dibawah naungan Yayasan Nasyrul ‘Ulum Dusun VII Desa Tempuran Kecamatan Trimurjo Kabupaten Lampung Tengah. 2

C. Visi dan Misi Madrasah Visi Madrasah Mewujudkan Lembaga Pendidikan handal berwawasan Global menuju terbentuknya intelektual profesional, beriman , bertaqwa dan berakhlakul karimah. Misi Madrasah 1. Mencetak kader pemimpin ummat yang amanah, berwawasan ilmiyah 2. Menciptakan siswa yang kreatif dan inovatif melalui pengkajian ilmiah 3. Membentuk jiwa mandiri berjiwa Karimah 4. Menciptakan kondisi Madrasah yang agamis 5. Menciptakan lembaga pendidikan yang refresentatif dengan kultur budaya daerah setempat D. Tujuan Pengembangan Tujuan dari pada membentuk Madrasah Tsanawiyah di Yayasan Nasyrul ‘Ulum pada hakekatnya seiring dengan hal tersebut di atas, dalam rangka peningkatan maka perlu adanya tujuan utama, antara lain: a. Anak mampu melakukan ibadah, mengenal dan percaya akan ciptaan tuhan dan mencintai sesama b. Anak mampu mengontrol keterampilan di bidang Agama dan etika yang mengontrol pola fikir yang positif c. Anak mampu menggunakan bahasa sehingga dapat berkomunikasi secara efektif yang berminat untuk berfikir dan belajar d. Anak memiliki kepekaan terhadap irama dan nada serta menghargai hasil karya yang kreatif. E. Sasaran Kegiatan Peserta didik yang menjadi sasaran adalah a. Anak berusia 13-15 tahun, diperioritaskan berdomisili di desa Tempuran dan santri yang bermukim di Asrama Yayasan Nasyrul ‘Ulum b. Semua anak berusia dini khususnya warga desa Tempuran yang berekonomi lemah c. Anak-anak kurang perhatian yang mempunyai potensi. F. Aset Lembaga Adapun sarana dan prasarana yang telah dipersiapkan oleh lembaga untuk berdirinya lembaga ini antara lain: 1. Aset Material -

Kas Yayasan Nasyrul ‘Ulum Trimurjo

-

Tanah seluas 690 m2.

-

Luas Bangunan 162 m2

-

Gedung Madrasah, Ruang Guru dan Kamar Mandi Guru/Siswa

-

Aula Madrasah

-

Masjid untuk wawasan pengembangan keislaman.

3

2. Aset Non Material -

Pengelola Lembaga

-

Dewan Guru dan Staf Lembaga

-

Komite Madrasah

-

Wali Murid

-

Sumbangan dari Komite dan Pengurus Yayasan

-

Sumbangan dari Masyarkat

Sumber Pembiayaan

G. Penutup Demikian pengajuan proposal permohonan ijin pendirian MTs. Nasyrul ‘Ulum Dusun VII Desa Tempuran Kecamatan Trimurjo Kabupaten Lampung Tengah. Dukungan dan partisipasi semua pihak sangat kami harapkan demi kelancaran dan tercapainya rencana yang dimaksud. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Trimurjo, 19 September 2018 Kepala MTsS. Nasyrul ‘Ulum

Catur Ariyadi, S.Pd

4

YAYASAN NASYRUL ‘ULUM Akta Notaris : Hi. Sri Mulyono Herlambang, S.H., M.H. No. 08 SK. Menkumham : Nomor AHU-0015162.AH.01.04 Tahun 2017 Alamat: Dusun VII Desa Tempuran Kec. Trimurjo Kab. Lampung-Tengah Telp. 0852-6940-1649

PROFIL MADRASAH NAMA SEKOLAH NSM PROPINSI OTONOMI KECAMATAN DESA/KELURAHAN JALAN DAN NOMOR KODE POS TELEPON DAERAH STATUS SEKOLAH AKREDITASI SURAT KEPUTUSAN / SK PENERBIT SK (Di Tanda Tangani oleh) TAHUN BERDIRI TAHUN PERUBAHAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR BANGUNAN SEKOLAH LUAS BANGUNAN LOKASI SEKOLAH JARAK KE PUSAT KE KECAMATAN JARAK KE PUSAT KABUPATEN TERLETAK PADA LINTASAN JUMLAH KEANGGOTAAN RAYON ORGANISASI PENYELENGGARA PERJALANAN/PERUBAHAN SEKOLAH JUMLAH GURU JUMLAH MURID

MTsS. NASYRUL ‘ULUM LAMPUNG LAMPUNG TENGAH TRIMURJO TEMPURAN DUSUN VII 34172 0823-7794-9844 PERTANIAN SWASTA Sekretaris Yayasan 2015 PAGI MILIK SENDIRI 162 m2 PEDESAAN ± 2 Km ± 38 Km DESA YAYASAN NASYRUL ‘ULUM 11 Orang 45 Siswa Trimurjo, 19 September 2018

Mengetahui Komite MTsS. Nasyrul ‘Ulum

Kepala MTsS. Nasyrul ‘Ulum

Agus Haryanto

Catur Ariyadi, S.Pd

5

INSTRUMEN VERIFIKASI MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2018/2019

I.

IDENTITAS MADRASAH 1. Nama Madrasah

: MTsS. Nasyrul ‘Ulum

2. Alamat

: Dusun VII Desa Tempuran Kecamatan Trimurjo Kabupaten Lampung Tengah

3. Nomor Piagam

: .........................................................................

4. Nama Kepala Madrasah

: Catur Ariyadi, S.Pd

5. Nomor Telepon

: 0823-7794-9844

6. Nama Yayasan

: Yayasan Nasyrul ‘Ulum

7. Nomor Telepon

: 0852-6940-1649

8. Nomor Akte Notaris

: 08

9. Nama Notaris

: Hi. Sri Mulyono Herlambang, S.H., M.H.

II. DATA GURU MADRASAH No

Nama

1

Kyai. Rois Jamaludin, S.Pd

2

Catur Ariyadi, S.Pd

3

Mifhtahul Hidayah., M.Pd

4

Irwan Rohmat Firdaus

5

Adji Cahya

6

Tri Juli Rahayu

7

Bela Yasifa

8

Dwi Budi Prasetyo

9

Andika Bagus Setiawan

10

Hidayatulloh

11

Ahlan Ardi Istianto

Tetala

Alamat

6

Pendidikan

Tempat

Terakhir

Mengajar

III. DATA SISWA

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Nama Siswa

Abi Maulana Aril Permana Putra Astrid Ayu Aulia Fatmasari Bagus Prakoso Cika Lila Ramadanti Danu Irawan Farhan Hakim Fauzi Saputra Iqbal Ramadani Khozainatul H. Ahmad Agung N. Muhamad Awaludin Muhammad Rizky A Muhammad Solehan Oktalivia Ramadhani Rino Aditya Suparrianto Vina Febriana Ahmad Raihan Aldo Muhammad F.

Tempat Lahir

T. Karang Bangun Rejo Liman Benawi Marga Jaya Pejambon BaLam Pujo Asri Pejambon Penjambon Sidokerto Mekar Jaya Pejambon Pejambon Sumber Sari Pejambon Pejambon Pejambon Panca Tunggal Setia Bumi Liman Benawi Jakarta

Tanggal Lahir

2006-05-19 2006-10-05 2005-09-28 2005-08-21 2005-02-04 2006-09-23 2006-06-11 2006-01-28 2006-03-04 2006-10-12 2006-07-23 2004-10-31 2005-09-01 2006-05-30 2005-05-14 2005-10-30 2006-05-08 2005-02-15 2006-02-24 2005-06-21 2005-09-29

Alamat

Pejambon/Pesawaran Mesuji Liman Benawi/Lam-Teng Marga Jaya/Lam-Tim Pejambon/Pesawaran Bandar Lampung Bumi Rahayu/Lam-Tengah Pejambon/Pesawaran Pejambon/Pesawaran Trimurjo/Lam-Teng Mekar Jaya/OKU Selatan Pejambon/Pesawaran Pejambon/Pesawaran Sumber Sari/Kota Metro Pejambon/Pesawaran Pejambon/Pesawaran Pejambon/Pesawaran Tulang Bawang Pejambon/Pesawaran Trimurjo/Lam-Teng Pejambon/Pesawaran 7

Orang Tua Ayah

Ibu

Sri Hartini Dewi Azizah Sumarsih Supatmi Rinyanti Isah Mesijem Sunarsih Zaenab Musirah Susiyati Titin Muntamah Yuliyati Tumi Yuli Kristinawati Sri Pangkuari Rumiati Sartilah Siti Rohimah Peni Erawati

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

Alika Dwi Andarini Dimas Ginanjar Indri Setiowati Khilyatuz Zulva D. M. Maulidan AR. Melati Muhammad Wisnu Naila Khuasniati Z. Purwanto Ratna Winingsih Rindi Antika Zhahra Citra N. Ade Vilacitra Ahmad Robith S.N.I Eko Krisdianto Frengki Tanaya Muhammad Rizky J. Musfa Willaga Nabila Putri Naufal Falahul I. Rizki Alensa Sela Dian Saputra Sahroni Hari Saputra Yoga Pratama

Liman Benawi Sidokerto Pejambon Metro Balam Liman Benawi Pejambon Bumi Raharjo Pejambon Pejambon Liman Benawi Bekasi Pejambon Sidoarjo Sumber Sari Pejambon Metro Metro Sidodadi Pejambon Pejambon Liman Benawi Metro Pejambon

2005-07-01 2004-12-07 2005-04-14 2005-07-11 2005-04-22 2005-02-03 2003-06-23 2005-02-07 2005-09-02 2005-03-10 2006-02-19 2004-12-19 2004-01-13 2003-08-15 2003-04-05 2003-07-29 2004-06-16 2004-08-13 2004-06-23 2003-11-11 2003-03-29 2003-09-09 2003-11-14 2004-06-15

Trimurjo/Lam-Teng Trimurjo/Lam-Teng Pejambon/Pesawaran Trimurjo/Lam-Teng Bumi Ratu Nuban/Lam-Teng Trimurjo/Lam-Teng Pejambon/Pesawaran Trimurjo/Lam-Teng Sadau Jaya/OKU Selatan Pejambon/Pesawaran Trimurjo/Lam-Teng Trimurjo/Lam-Teng Pejambon/Pesawaran Peterongan/Sidoarjo Panca Tunggal Jaya/Tulang Bawang Pejambon/Pesawaran Mulyosari/Kota Metro Mulyosari/Kota Metro Dusun Ringin Agung 1/Lam-Sel Pejambon/Pesawaran Pejambon/Pesawaran Liman Benawi/Lam-Teng Mulyosari/Kota Metro Pejambon/Pesawaran

8

Sartini Misriyatun Riswati Tasmi Nuryah Sumaryati Kati Ky. Rois Jamaludin Awim Musyarofah Turiyawati Rodiah Sri Sunarmi Tri Raharsih Kartiyem Jannah Rumiyati Marinem Musidah Tukiyah Ismayani Yanti Suhayati Sri Sulastinah Gubaiti

IV. FASILITAS YANG DIMILIKI No

Jenis Fasilitas

Baik

1

Masjid

√

2

Ruang Belajar

√

3

Ruang Kantor

√

4

Ruang TU

√

5

Toilet (MCK)

√

6

Gudang

7

Lapangan

Rusak

Rusak

Ringan

Berat

Keterangan

Tidak Ada √

Trimurjo, 14 Maret 2019 Kepala MTsS Nasyrul ‘Ulum

Catur Ariyadi, S.Pd

9

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH KECAMATAN TRIMURJO DESA TEMPURAN BALAI DESA TEMPURAN Alamat : Desa Tempuran Kode Pos 34172 Trimurjo Kabupaten Lampung Tengah

SURAT KETERANGAN SERTIFIKAT WAKAF Nomor : ……………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga

: MTsS. Nasyrul ‘Ulum

Alamat

: Dusun VII RT: 028/ RW: 014 Desa Tempuran Kecamatan Trimurjo Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung

Luas Tanah

: 800 m2

Luas Bangunan

: 350 m2

Sertifikat Wakaf untuk Lembaga tersebut di atas sedang dalam proses penyelesaian.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. dan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trimurjo, 19 Maret 2019 Kepala Desa Tempuran,

SUROTO

10

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Catur Ariyadi, S.Pd

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: RT/RW 027/014 Dusun VII Desa Tempuran Kecamatan Trimurjo Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan Bahwa YAYASAN NASYRUL ‘ULUM berdomisili di Propinsi Lampung, Kabupaten Lampung Tengah, Kecamatan Trimurjo, Desa Tempuran. Demikian pernyataan ini untuk menjadi bukti yang sah untuk pengurusan dan pengesahan Yayasan tersebut.

Trimurjo, 19 September 2018 Mengetahui Kepala Desa Tempuran,

Yang Menyatakan,

SUROTO

CATUR ARIYADI, S.Pd

11

LAMPIRAN

12