294851027-laporan-kasus-uveitis-1.doc

LAPORAN KASUS UVEITIS ANTERIOR AKUT DEXTRA

Pembimbing : dr. Harie Basuki. Sp.M

Disusun Oleh : Sakina J.H.Saleh Rio Oktabyantoro Richky Nurhakim

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKITMATA RUMAH SAKIT SYAMSUDIN SH FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2015

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Alamat

: Tn.H : Laki-laki : 57 tahun : Karang Jaya, Kab Sukabumi

ANAMNESIS Keluhan Utama Mata kanan tersasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu Keluhan Tambahan Kemerahan pada mata kanan Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke poli Mata RS Syamsudin dengan keluhan mata kanan terasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan ini muncul secara tiba-tiba disertai dengan kemerahan pada mata kanan. Keluhan juga disertai dengan mata sering keluar air sejak 4 hari yang lalu disertai penglihatan yang menurun seperti ada yang menghalangi dan silau pada mata kanan. Kadang pasien juga sering merasa pusing saat siang hari menjelang sore hari. Oleh pasien sering di kucak. Riwayat trauma, demam, batuk dan pilek disangkal. Pasien Tidak memiliki gangguan penglihatan sebelumnya. Mata kiri pasien dirasakan tidak memiliki kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya  Riwayat penyakit mata lainnya disangkal  Riwayat Hipertensi disangkal  Riwayat DM disangkal  Riwayat penyakit sistemik lainnya disangkal

Riwayat pengobatan: Pasien sudah berobat ke dokter umum dan diberi obat tetes dan kapsul, namun pasien lupa nama obatnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa disangkal, Riwayat penyakit sistemik disangkal

Riwayat Psikososial : Merokok +, alcohol-

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit RR : 20x/menit

IV.

STATUS LOKALIS OD 5/30 Sentral Baik ke segala arah Udem(-), hiperemis(-) HematomInjeksi Konjungtiva

, (-),

injeksi siliar (+), Jernih,Tanda radang (-) Hiperemis, kedalaman dangkal ,cell flare + Coklat, iris reguler , kripte

Visus Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Palpebrae

OS 5/5 Sentral Baik ke segala arah Udem(-), hiperemis(-)

,

Konjungtiva

Hematom(-) Injeksi Konjungtiva (-),

Kornea Bilik mata depan

injeksi siliar (-), Jernih, Tanda radang (-) Hiperemis, kedalaman

Iris

cukup Coklat, iris reguler, kripte

-, sinekia posterior + Ukuran ± 2 mm, Reflek cahaya

langsung/tak

langsung (+) lambat Jernih Tidak dilakukan 6/5.5 V.

Pupil

(n), sinekiaUkuran ± 3 mm, Reflek cahaya

Lensa Vitreous Humour Tonometer

langsung/tak

langsung (+) Jernih Tidak dilakukan 5/5.5

RESUME Seorang laki-laki datang keluhan mata kanan terasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan ini muncul secara tiba-tiba disertai dengan kemerahan, berair, silau, pandangan seperti terhalangi pada mata kanan. Pada pemeriksaan, ditemukan mata kanan : visus 5/30, injeksi siliar (+), pupil miosis anisokor, reflex pupil lambat, sinekia posterior, cell flare+.

VI.

DIAGNOSA KLINIS Uveitis anterior akut dextra

VII.

DIAGNOSA BANDING - Konjungtivitis akut - glaukoma akut

VIII. PENATALAKSANAAN polydex

6 x 1 hari

Homatropin 3xsehari Methylprednisolone 16 mg 1x2 tablet IX.

ANJURAN PEMERIKSAAN Laboratorium : Glukosa Hasil Pemeriksaan : 101 mg/Dl

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanactionam Ad functionam

: bonam : bonam : dubia

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Uveitis meliputi berbagai macam kondisi, dimana terjadi proses inflamasi pada uvea (iris, korpus siliare, koroid) .

PATOFISIOLOGI Dilatasi pupildiikuti eksudasiedema iris, pucat, refleks lambat Eksudasi fibrin dan sel radang masuk ke BMD aqueous humor keruh

Patofisiologi pasti dari uveitis belum diketahui. Secara umum, uveitis disebabkan oleh reaksi imun. Uveitis sering dihubungkan dengan infeksi, seperti herpes, toxoplasmois dan sifilis; ada yang menyebutkan bahwa terjadi reaksi imun untuk melawan molekul-molekul asing atau antigen tersebut yang juga melukai sel-sel dan pembuluh darah uvea, selain itu, uveitis juga dapat terjadi akibat reaksi toksin dari patogen yang ada dalam tubuh tersebut. Adanya antigen akan merangsang timbulnya proses inflamasi, sehingga terjadi penumpukan leukosit dan molekul plasma pada tempat terjadinya infeksi atau pada jaringan yang terluka untuk melawan antigen. Proses ini melibatkan faktor kemotaktik, migrasi sel, adesi molekul-molekul, peningkatan permeabilitas kapiler dan pelepasan mediator inflamasi. Proses inflamasi tersebut seharusnya berhenti bila antigen penyebab telah dimusnahkan. Saat proses inflamasi terjadi akibat proses imun itu sendiri, proses yang terjadi dikendalikan oleh antigen yang mengawali terjadinya respon semula. Situasi

ini akan berakhir dengan proses inflamasi kronik karena antigen yang ada tidak dapat dimusnahkan seluruhnya. Uveitis juga didapatkan berhubungan dengan penyakit-penyakit autoimun seperti SLE dan rhematoid arthritis. Pada kasus-kasus tersebut, uveitis dapat terjadi akibat adanya reaksi hipersensitivitas yang melibatkan pembentukan kompleks imun pada uvea. ETIOLOGI Penyebab uveitis anterior : Autoimun

Infeksi

Keganasan

Lain-lain

Arthritis reumatoid juvenile

Sifilis

Sindroma

Idiopatik

Spondilitis ankilosa

Tuberkulosis

Masquerade

Uveitis traumatika

Kolitis ulserativa

Morbus Hansen

Retinoblastoma

Ablasio retina

Uveitis terinduksi lensa

Herpes zoster

Limfoma

Iridosiklitis heterokromik Fuchs

Sarkoidosis

Adenovirus

Melanoma

Gout

Penyakit Crohn

Onkoserkiasis

maligna

Krisis glaukomatosiklik

Psoriasis

Penyebab uveitis posterior : 1.

Infeksi a. Virus CMV, herpes simpleks, herpes zoster, rubella, rubeola, HIV, Epstein Barr, virus coxsackie. Nekrosis retina akut. a. Bakteri Mycobacterium tuberkulosis, brucellosis, sifilis, Nocardia, Neisseria Meningitidis, Mycobacterium avium, Borrelia b. Fungus Candidia, Histoplasma, Cryptococcus dan Aspergillus c. Parasit

Toxoplasma, Toxocara, Cysticercus dan Onchocera KLASIFIKASI

Lokasi Anterior Posterior

Perjalanan Penyakit Akut Kronis

Patologi Granulomatosa Non-

Faktor Penyabab Infeksi Autoimun

Granulomatosa Rekuren

Sistemik

Klasifikasi yang direkomendasikan oleh International Uveitis Study Group adalah berdasarkan letak anatomis dari uvea, yaitu :  Uveitis Anterior : Iritis, cyclitis anterior, iridocyclitis  Uveitis Intermediate/Pars Planitis : Cyclitis posterior, hyalitis, retinokoroiditis Basal.  Uveitis Posterior : Koroiditis, korioretinitis, retinokoroiditis, neurouveitis.  Panuveitis

Klasifikasi berdasarkan patologi : Non- granulomatosa Onset Akut Sakit Nyata Fotofobia Nyata Penglihatan kabur Sedang Merah sirkum corneal Nyata

Granulomatosa Tersembunyi Tidak ada atau ringan Ringan Nyata Ringan

Keratik presipitat Pupil Sinekia posterior Nodul iris

Putih halus Kecil dan tidak teratur Kadang Kadang

Kelabu besar Kecil dan tidak teratur Kadang Kadang

Tempat

Uvea anterior

Uvea

Perjalanan Rekurens

Akut Sering

posterior Kronik Kadang

anterior

dan

MANIFESTASI KLINIS -

Mata seperti berpasir

-

Injeksi silier

-

Nyeri saat ditekan/ gerak

-

Fotofobia

-

Blepharospasme

-

Penglihatan suram

-

Palpebra bengkak

-

Edema

-

Hipopion

-

Iris edema

-

Sinekia posterior

-

Pupil sempit ireguler

-

Refleks pupil lambat sampai negatif

-

Bilik mata keruh

UVEITIS ANTERIOR

-

Uveitis pada Penyakit Persendian Sekitar 20% anak dengan JRA menunjukkan adanya iridosiklitis non-granulomatosa

bilateral menahun. Wanita jauh lebih sering ditemukan jika dibandingkan dengan lakilaki (4:1). Usia rata-rata uveitis terdeteksi adalah 5,5 tahun. Pada sebagian besar kasus, onset uveitis tersebut tidak tampak nyata, uveitis ini baru disadari setelah anak tersebut mempunyai warna yang berbeda pada kedua mata, berbeda ukuran dan bentuk pupil, atau timbulnya strabismus. Tanda klinis utama uveitis pada JRA ini adalah adanya sel-sel dan kilauan merah dalam kamera anterior, presipitat keratik putih berukuran kecil sampai sedang dengan atau tanpa bintik-bintik fibrin pada endotel, sinekia posterior, katarak berkomplikasi, aneka bentuk glaukoma sekunder edema makular dan keratopati pita berkapur di akhir perjalanan penyakit. Timbulnya iridosiklitis pada arthritis reumatoid pada dewasa semata-mata kebetulan. Pada orang dewasa, kemungkinan besar menimbulkan skleritis dan sklerouveitis. Sayangnya sel-sel dan kilauan (flare) di aqueous humor tersebut ditafsirkan sebagai iridosiklitis. Sekitar 10-60% pasien dengan spondilitis ankilosa berkembang menjadi uveitis anterior. Uveitis tampak sebagai iridosiklitis tipe non-granulomatosa dengan injeksi siliaris, sakit, penglihatan kabur dan fotofobia. Pada pemeriksaan mata, tampak injeksi siliar dan adanya presipitat keratik putih halus terutama di bagian bawah (Artl’s Triangle). Sinekia posterior, sinekia anterior perifer, katarak dan glaukoma merupakan komplikasi yang umum terjadi setelah peradangan. Pemastian diagnosis dengan foto rontgen sendi sakroiliaka.

Artl’s Triangle

-

Iridosiklitis Heterokrom Fuch Penyakit yang etiologinya tidak diketahui ini mencakup 3% dari semua kasus uveitis.

Iridosiklitis heterokrom Fuch adalah siklitis tenang dengan depigmentasi iris pada mata yang sama. Secara patologis, terjadi atrofi iris dan korpus siliare, depigmentasi berbentuk bercak lapisan berpigmen dan infiltrasi difus limfosit dan sel plasma. Unilateral merupakan ciri khas penyakit ini. Onset tidak jelas, tanpa rasa sakit, kemerahan maupun fotofobia. Pasien sering tidak menyadari hingga penyakit yang terbentuk mengganggu penglihatannya. Dengan slit lamp atau kaca pembesar akan tampak deposit putih halus tersebar merata pada permukaan posterior kornea. Juga tampak flare dan sel-sel dalam kamera anterior dan iris.

-

Uveitis terinduksi lensa Uveitis yang terinduksi lensa atau fakogenik adalah uveitis yang timbul akibat reaksi

autoimun sekunder terhadap antigen lensa. Kasus ini terjadi pada pasien yang lensa matanya mengalami katarak hipermatur. Kapsul lensa bocor, materi lensa meresap ke

kamera anterior dan posterior sehingga menimbulkan reaksi radang. Mata memerah dan sedikit sakit, pupil kecil, dan penglihatan sangat menurun (kadang hingga hanya persepsi cahaya). Uveitis terinduksi lensa yang lebih berat dapat timbul setelah operasi ekstraksi lensa ekstrakapsular. Tampak banyak leukosit dan PMN dalam kamera anterior. Matanya memerah dan sakit, dan penglihatannya menjadi kabur.

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI Pemeriksaan fisik tidak jauh berbeda dengan gejala yang dapat timbul pada uveitis, hasil pemeriksaan yang didapat bervariasi tergantung dari lokasi, penyebab dan patogenesis dari proses inflamasi yang terjadi. Pemeriksaan jaringan mata yang menyeluruh dapat memberikan hasil yang sangat membantu dalam penentuan diagnosis.

Konjungtiva Didapatkan injeksi siliar (injeksi perilimbal, kemerahan sirkumkorneal akibat dilatasi pembuluh-pembuluh darah limbus, merupakan karakteristik dari uveitis anterior) atau nodul (pada sarkoidosis).



Kornea Ditemukan adanya presipitat keratik, merupakan kumpulan sel-sel mediator inflamasi pada permukaan endotel kornea. Presipitat tersebut tampak berupa deposit putih halus. Presipitat keratik berukuran kecil umumnya ditemukan pada uveitis non-granulomatosa,

sedangkan presipitat berukuran besar biasanya ditemukan pada uveitis granulomatosa, yang dikenal dengan ”mutton fat”.

Presipitat Keratik

Presipitat keratik awal biasanya berwarna putih dan akan menjadi lebih berpigmen dan mengkerut seiring dengan berjalannya waktu. Selain itu, pada kornea dapat timbul gambaran dendrit epitel, ”geographic ulcers” atau terdapat skar pada stroma pada kasus keratouveitis pada herpes. Mekanisme inflamasi yang terjadi pada tingkat seluler akan menimbulkan gambaran ”cells” dan ”flare” pada aqueous humor.

Cells and Flare Pada kasus-kasus uveitis anterior yang berat, dapat terjadi penimbunan fibrin dan/atau pembentukan hipopion.

Hipopion



Iris Ditemukan sinekia anterior yaitu iris melekat pada kornea maupun sinekia posterior yaitu iris melekat pada lensa. Bila proses berlanjut terus maka akan timbul ”pupillary block”, ”iris bombé” dan/atau glaukoma sudut tertutup.

Iris Bombé Terdapat nodul yang terdiri atas kelompok sel-sel putih tampak di tepian pupil iris (Nodul Koeppe bila timbul pada batas pupil, dan Nodul Bussaca bila timbul pada stroma iris) atau terdapat granuloma yang nyata.hal ini terhadi pada uveitis granulomatosa. Adanya atrofi iris pada beberapa bagian saja merupakan ciri khas pada penyakit herpes. Pada pemeriksaan pupil, akan didapatkan pupil yang miosis.

Bussaca’s Nodules 

Koeppe’s Nodules

Lensa Pemeriksaan yang mungkin didapat adalah adanya katarak. Katarak merupakan komplikasi yang sering timbul dalam klinis pasien uveitis. Katarak biasanya terjadi pada uveitis yang telah berlangsung lama atau pada uveitis dengan pemakaian kortikosteroid

jangka panjang. Pada vitreous humor, akan tampak gambaran ”snowball opacities”, berupa infiltrasi sel-sel, yang pada umumnya terlihat pada uveitis intermediate dan sarkoidosis. Selain itu, juga tampak adanya traksi pada retina, atau pembentukan membran siklitik dibelakang lensa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk memastikan etiologi , sehingga, sebelum dilakukan pemeriksaan laboratorium, sebaiknya dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik agar dapat dilakukan pemeriksaan penunjang yang terarah. Pemeriksaan laboratorium pada umumnya tidak diperlukan untuk uveitis anterior, terutama jika jenisnya non-granulomatosa dan jelas sensitif terhadap terapi non-spesifik. Pada uveitis anterior maupun posterior yang tidak responsif terhadap terapi, atau bila uveitis yang terjadi bilateral atau granulomatosa atau rekuren, maka harus ditentukan diagnosis etiologinya. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :  LED  Foto Rontgen Thorax  Titer Lyme  Tes Mantoux  ANA (Antinuclear Antibody)  RPR (Rapid Plasma Reagin)  VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)  PPD (Purified Protein Derivative)  ELISA  HLA B27  Fluorescein angiography

 Lumbal Pungsi  Kultur vitreous  CT-scan dan MRI otak

Hampir semua pemeriksaan penunjang pada uveitis merupakan pemeriksaan laboratorium khusus yang akan dilakukan hanya dengan alasan dan indikasi yang jelas. Dengan indikasi yang jelas, maka pemeriksaan tersebut baru akan bernilai diagnostik. Tidak ada aturan pasti yang menentukan pemakaian pemeriksaan-pemeriksaan tersebut. Kuncinya adalah dengan memaksimalkan kemampuan anamnesis, penilaian keseluruhan sistem tubuh dan pemeriksaan fisik secara umum dan oftalmologik sehingga dapat ditentukan indikasi pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

DIAGNOSIS Uveitis sering berhubungan dengan penyakit sistemik lainnya, oleh sebab itu, ada baiknya dilakukan anamnesis yang komprehensif serta pemeriksaan fisik yang menyeluruh pada setiap pasien dengan inflamasi intraokuler. Pemeriksaan yang menyeluruh tersebut dapat membantu dalam penentuan diagnosis yang tepat sehingga faktor penyebab dapat ditangani dengan baik.

Anamnesis : Riwayat diabetes melitus, rhematik, TB, sinusitis, abses/ karies Pemeriksaan Fisik Evaluasi tanda-tanda vital, periksa ketajaman penglihatan, periksa gerakan bola mata, periksa setiap jaringan bola mata dengan slit lamp, lakukan pemeriksaan funduskopi, dan ukur tekanan bola mata.

DIAGNOSA BANDING

Injeksi

Uveitis anterior akut Konjungitivitis akut Glaukoma akut Silier /pericorneal Dari fornikslimbus Kongestif

Pupil

vascular Miosis ireguler

Reflek Pupil Visus TIO Kornea BMD Sekret

+ lambat << atau normal >> atau normal Keratiitik presipitat (KP) Dangkal – menutup -

Normal

Paresis

sfingter

+ normal Normal Normal Normal Normal +

pupil(iridoplegi) Sangat menurun >> 80 mmHg, PAS+ Edema Tertutup -

PENATALAKSANAAN Tujuan utama penatalaksanaan uveitis adalah mengobati proses inflamasi pada mata secara efektif serta meminimalkan komplikasi yang mungkin timbul baik dari penyakitnya itu sendiri maupun dari terapi yang diberikan. Agar tujuan pengobatan dapat dicapai, maka diperlukan pemeriksaan yang baik, karena, beberapa kondisi memerlukan tindakan tertentu seperti pemberian obat kortikosteroid, sedangkan pada kondisi lain tidak dianjurkan karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang akan menyebabkan pembentukan katarak dan meningkatkan tekanan intraokuler.

Kortikosteroid Kortikosteroid merupakan terapi primer pada pasien uveitis. Kortikosteroid menekan kerja sistem imun serta memiliki efek anti-inflamasi melalui beberapa mekanisme. Kortikosteroid dapat diberikan secara topikal, melalui injeksi periokular atau intravitreal atau diberikan secara sistemik. Pemberian secara topikal diutamakan pada pasien dengan uveitis anterior. Penetrasi menuju segmen posterior pada pemberian topikal sangat buruk, kecuali bila pasien

tersebut pseudofakia atau afakia. Secara umum, kortikosteroid yang dianjurkan pada pemberian topikal adalah prednisolon asetat. Steroid eyedrop 6x/ hari, tiap 3 jam ; polydex/sitro Steroid oral (methylprednisolone) 1mg/kg (single dose). Biasanya diberikan 18 mg 2 tablet dan distop secara tappering off.

Mydriatic dan Cycloplegic Pengobatan topikal ini digunakan untuk mengatasi spasme siliare yang biasanya muncul pada uveitis anterior akut dan untuk melepaskan sinekia posterior yang terbentuk dan/atau mencegah perkembangan sinekia baru. Midriatikum (short and Long) efek midriasis 4 jam. Pemberiannya untuk melepas sinekia atau mencegah sinekia jika belum terbentuk.

KOMPLIKASI -

Sinekia anterior

-

Sinekia posterior

-

Katarakak komplikata

-

Glaukoma sekunder

-

Oklusi pupil

-

Endoftalmitis

Sinekia Anterior

Sinekia Posterior

Uveitis yang kronis dapat mengakibatkan hiposekresi dari aqueous humor, yang berakibat menurunnya suplai nutrisi ke struktur segmen anterior, terjadu formasi membran siklitik, dan pelepasan korpus siliaris. Gangguan metabolisme lensa dapat menimbulkan katarak. Katarak sering timbul pada uveitis menahun. Operasi katarak sebaiknya dilakukan 3-4 bulan setelah uveitis tenang. Prognosis operasi katarak pada kasus demikian tergantung pada penyebab uveitis. Ablasio retina dapat timbul akibat traksi atau tarikan pada retina oleh benang-benang vitreus.

Edema kistoid makula dan degenerasi makula dapat terjadi pada uveitis

anterior yang beepanjangan. Kortikosteroid sistemik atau periokular dapat digunakan untuk terapi edema makular, jika tidak berhasil, maka dapat digunakan terapi imunosupresif. Berkurangnya penglihatan hingga kebutaan juga merupakan salah satu komplikasi dari uveitis.

PROGNOSIS Uveitis merupakan kondisi penyakit yang berpotensi dalam menimbulkan kebutaan. Uveitis juga dapat berakhir dengan komplikasi yang serius pada mata. Dengan pengobatan yang adekuat, serangan uveitis non-granulomatosa umumnya berlangsung beberapa hari sampai minggu, namun, pasien akan sering mengalami kekambuhan. Uveitis granulomatosa berlangsung berbulan-bulan sampai tahunan, kadang-kadang

dengan remisi dan eksaserbasi, dan dapat menimbulkan kerusakan permanen dengan penurunan penglihatan yang nyata walau dengan pengobatan yang terbaik sekali.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan, D. G.; Asbury, T. Oftalmologi Umum edisi 14. Widya Medika. Jakarta: 2000. 2. Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia, Ilmu Penyakit Mata. Sagung Seto. Jakarta:2002 3. Ilyas, Sidarta Prof.dr, Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Indonesia Edisi Ke 3 Jakarta: 2008 4. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15GambaranKlinisUveitis93.pdf/15GambaranKl inisUveitis93.html