29184_28374_formulir Pendaftaran Unesa Cup Xiv-3.docx

FORMULIR PENDAFTARAN BASKETBALL COMPETITION UNESA CUP XIV TIM BASKET SMA PUTRA / PUTRI *

Nama Sekolah

: SMA NEGERI 7 SURABAYA

Contact Person

: 1.Nama

Warna Kostum

: Dian Eka Putri

2.No.Hp

: 0895414448627

3.Email

: [email protected]

: 1. Merah (Gelap) 2. Putih (Terang)

1. Nama

: Nathania Rasikah P.

TTL

: Surabaya, 7 November 2003

No. Hp

: 082133182945

Nomor Punggung : 3

2. Nama

: Dian Eka P.

TTL

: Surabaya, 15 Januari 2002

No. Hp

: 0895414448672

Nomor Punggung : 7

3. Nama

: Salsabila Putri A.R

TTL

: Surabaya, 24 Januari 2003

No. Hp

: 085230430976

Nomor Punggung : 6

Keterangan : *Coret yang tidak perlu

4. Nama

: Zahwa Qotrun N.

TTL

: Bangkalan, 8 Mei 2002

No. Hp

: 08970923242

Nomor Punggung : 8

5. Nama

: Amanda Tasya K.

TTL

: Surabaya, 1 Januari 2002

No. Hp

: 0895322346391

Nomor Punggung : 9

6. Nama

: Nufus Aura S.

TTL

: Surabaya, 23 Desember 2002

No. Hp

: 087855582482

Nomor Punggung : 35

7. Nama

: Saidatus Zainiyah

TTL

: Surabaya, 27 Juni 2003

No. Hp

: 089666416196

Nomor Punggung : 10

8. Nama

: Naili Alfi R.

TTL

: Surabaya, 12 November 2002

No. Hp

: 081934181128

Nomor Punggung : 12

Keterangan : *Coret yang tidak perlu

9. Nama

: Shinta Yovi R.

TTL

: Surabaya, 18 April 2003

No. Hp

: 081556453413

Nomor Punggung : 14

10. Nama

: Siti Ismidul U.

TTL

: Surabaya, 9 September 2002

No. Hp

: 085790201462

Nomor Punggung : 16

11. Nama

: Sarah Azalia E.

TTL

: Surabaya, 7 November 2001

No. Hp

: 085815940499

Nomor Punggung : 15

12. Nama

: Ajeng Wulan N.

TTL

: Surabaya, 30 November 2001

No. Hp

: 085855946338

Nomor Punggung : 30

Keterangan : *Coret yang tidak perlu

BIODATA PELATIH DAN OFFICIAL

1. Nama

: Mohammad Iqbal

TTL

: Surabaya, 2 Januari 1995

No. Hp

: 083856830987

2. Nama

: Anggraini Dila P.

TTL

: Mojokerto, 27 Oktober 1997

No. Hp

: 082245569212

3. Nama

: Yana Choria U.

TTL

: Surabaya, 12 Juli 1992

No. Hp

: 082131657575

Keterangan : *Coret yang tidak perlu