28.4 Reteta Med Diabet

REGIM SPECIAL

Serie

Număr

1. Unitatea sanitară .............................................................. CUI ....................................................................... L.S. Sediu (localitate, str., nr.) ................................................ Judeţul .............................................................................. Casa de asigurări/ Nr. cntract ...........................................

Nr.zile prescriere Diabet zaharat

MF Amb. Spec. Spital Ambulanţă MF -MM

2. Asigurat la CJAS ..........................................................

Salariat

Revoluţionar

Nume .............................................................................

Co- asigurat

Handicap

Prenume ........................................................................

Pensionar

PNS ............

Copil (<18 ani)

Ajutor social

Adresa ...........................................................................

Elev/Ucenic/Student (18-26 ani)

Şomaj

.......................................................................................

Gravidă/Lehuză

Eurocard

Plată directă

Acorduri intenaţ

Veteran

Alte categorii

CNP 3. Diagnostic :

% preţ ref.

Listă

Poziţie

4. Dată prescriere

Semnătură medic Cod boală

Tip dg

Parafa

Denumire comună internaţională/FF/Concentraţie

D.S.

Cantitate

1 2 3 4 5 6 7 5.. Am primit medicamentele

Asigurat

Nume ....................................................Prenume .................................

Împuternicit

Adresa .................................................................................................. B.I. (C.I.) Seria ........... Nr. ................................. Semnătură Primitor .................................Data eliberării ...................................

CNP

Sunt de acord să plătesc .......... medicamente mai scumpe decât cele compensate de CNAS la preţul de referinţă % preţ ref.

Semnătură primitor Listă

Poziţie

6. Taxare

Total A: Contribuţie asigurat: 5

Categ. Boală

Denumire comercială

B:

C: Data eliberării:

Cantitate eliberată

Preţ amănunt/UT

........................................... Preţ referinţă/UT

Valoare amănunt

Valoare compensare

Alte: Bon fiscal nr. L.S. Farmacie 28.4; A4; t1

CNAS decontează procentul de compensare din preţul de referinţă. Diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi preţul de referinţă al DCI se suportă integral de către asigurat

Altele