28-11 Medicina Legal

CONTUSIONES Y HERIDAS POR ARMA BLANCA

Hemos comenzado la clase con una serie de fotografías de equimosis, contusiones por golpes, data de equimosis,… Dependiendo del color de la equimosis, la data de la agresión: -

Rojo oscuro: reciente (minutos u horas)

-

Negruzco: 2-3 días

-

Azul: 3-6 días

-

Verdoso: 12-17 días

-

Amarillo: más de 17 días.

Fotos: Varias imágenes sobre data de equimosis, agresiones, equimosis a distancia Lesiones de distintas datas corresponden a un maltrato. Las lesiones producidas por caídas suelen inducir contusiones y abrasiones situadas en las superficies cutáneas con hueso subyacente. En una agresión quedan zonas que nos permiten ver la dirección del golpe y haciendo una foto en el momento se pueden ver los detalles. En personas de color es difícil ver la evolución cromática, siempre mantienen el color marrón oscuro. Las ungueales siempre tienen el mismo color y se puede saber el tiempo de evolución si observamos el crecimiento de la uña porque la equimosis se desplaza con ella. Ante una equimosis: ¿hay zonas amarillentas?, ¿vestigios de zonas no amarillentas?, ¿es homogénea la coloración?... se describe y se dice si es reciente o no; lo más importante es describirla bien y más si no se sabe la data. En la cara interna del antebrazo la piel es más fina y aparece mayor variedad de color ya que es el grosor de la piel lo que suele distorsionar la coloración. Una vez comentado lo más importante respecto a las fotos, vamos a la teoría:

Equimosis Se conoce también como cardenal. La sangre infiltra los tejidos en forma laminar o de capas. Las equimosis suelen adoptar la forma del objeto contundente, por lo que podemos encontrar lesiones alargadas (porra policial), redondeadas, ungueales, digitadas (debida a la presión violenta de los dedos), cuadrangulares (martillo). El color no suele ser constante y nos puede dar la data de la muerte con un margen de error considerable (15-20 días). El color que aparece también

depende de la idiosincrasia personal y de la zona contundida. Lo normal es que comiencen teniendo un color rojizo oscuro y su evolución suele pasar por los colores negro  azulado verdoso amarillento y termina desapareciendo. Existen también dos casos en los que no hay evolución cromática: -

Equimosis subungueales: aparece un tono rojo oscuro y desaparece al cortar la uña.

-

Equimosis subconjuntival: también aparece un color rojizo que como mucho puede variar a amarillento y termina desapareciendo.

También existen unas equimosis que denominamos espontáneas porque aparecen sin contusión desencadenante y entre ellas encontramos las asfícticas: sobre todo en aquellas más violentas aparecen en la cara, pabellón auricular,… Para hacer diagnóstico diferencial entre las equimosis vitales y postmortales es necesaria una incisión con el bisturí sobre las mismas en la autopsia y hacer la prueba del lavado (chorro de agua a poca presión en la zona, si se arrastra es un coágulo). Las equimosis suelen aparecer en la zona contundida aunque existen excepciones como son los párpados, en los que se da un hecho especial que se denomina equimosis a distancia y se produce en tres situaciones: -

Golpe en el macizo facial

-

Contusión sobre el vértex o la frente

-

Puede ser que la lesión asiente en la base del cráneo y se manifieste en los párpados.

Contusiones profundas y equimosis viscerales no traumáticas Las lesiones que se producen son equimosis profundas, dislocación y roturas viscerales. Se dan en regiones en las que no hay plano óseo subyacente (sobre todo abdomen). Las hemorragias que se producen suelen ser tributarias de cirugía y la sangre se acumula entre las fascias musculares, haciéndose visible a los 4-5 días.

Las dislocaciones se presentan como ptosis visceral, hernias, prolapsos,… En cuanto a las roturas tenemos que hablar de los órganos, que del más frágil al más consistente son: hígado, bazo, riñones, pulmones, corazón, cerebro y vísceras huecas. Las equimosis viscerales no traumáticas más frecuentes suelen ser: -

Por asfixia, en el pulmón y pericardio

-

Por aumento de presión, en los ojos

-

Excoriaciones con lesiones de arrastre, en la región anterior del tórax.

Heridas contusas Son lesiones mixtas, mezcla de una herida incisa y una incisión. Son lesiones producidas por la

acción de instrumentos contundentes, en las

que, además de la acción contusiva, superficial o profunda, tiene lugar una solución de continuidad de la piel, cuya elasticidad es vencida por la acción del instrumento. Los bordes de la lesión suelen ser anfractuosos y en el interior de la lesión, se pueden observar lo que se denomina “puentes de unión” que son restos de vasos sanguíneos que cruzan de un borde al otro. Estos puentes serán los que nos ayuden a realizar el diagnóstico diferencial entre las heridas incisas y las contusas. Ejemplos (fotos): el borde del maxilar que al golpe contunde la piel, mordedura de lengua después de una caída, presión y ruptura por superar la tensión de la piel, pone una foto de una mano que tras un delirio cocaínico se dedico a dar puñetazos contra la pared, asesinato de un indigente por golpes con una piedra hasta la destrucción completa del macizo facial. Caídas Aquella que se produce en el mismo plano de sustentación. Las lesiones suelen ser mínimas. La gravedad de las mismas aumenta con la edad aunque también dependen de la aceleración con la que se cae. Los tipos de caída son:

a) Caída simple. Ejemplo, un tropiezo. b) Caída postmortal: Cae encontrándose ya cadáver. c) Caídas fásicas: Son aquellas en las que el sujeto se cae en varias fases. d) Caídas complicadas: ejemplo, al caer ruedo y vengo a parar donde hay cristales rotos (ya es mala suerte). En la caída hay interacción dinámica entre el cuerpo y su respuesta a la desestabilización (respuesta refleja y consciente) y la zona de impacto. Ejemplo, lesiones al caer sin darse tiempo o sin darse cuenta, por lo que no les da tiempo a apoyar las manos. Precipitación En este caso, la caída se produce en un plano diferente al de sustentación. Normalmente son lesiones graves aunque depende de la altura. Lo más frecuente es que sean accidentes aunque pueden dar actitudes suicidas u homicidas. Las lesiones suelen aparecer en la zona contundida. Al caer de cabeza puede haber un estallido craneal que, al tacto, dará la “sensación en saco de nueces”. Si el sujeto cae de lado, lomás normal es que se rompa las costillas o los miembros de ese mismo lado. Si el sujeto cae de pie suele ocurrir el Síndrome de las 4 fracturas, en la que se rompen las 4 extremidades y se suelen perforar las cavidades cotiloideas por la presión del fémur sobre las mismas. En esta última situación también se puede producir una fractura circular del foramen mágnum, en la que la columna cervical se introduce en la cavidad craneal. Las fracturas más frecuentes son las que se dan a nivel de las vértebras D12-L1 aunque las segundas en frecuencia son las que se producen a nivel D10-D11.

Al realizar una autopsia en un sujeto que se ha precipitado, hay que ser meticuloso y tomar muestras para toxicología así como alcohol, sobre todo si se produce en un accidente laboral porque si hay indicios de algún tóxico, las compañías de seguros no corren con los gastos. También hay que comprobar que no existan enfermedades comunes previas que hayan

podido producir la precipitación (hipoglucemias de Diabetes Mellitus, desequilibrio en Síndrome de Meniere, etc). Cuanto más alta es la caída, más bajas se producen las fracturas. La etiología puede ser: -

accidental

-

suicida

-

Homicida

Heridas por arma blanca. Problemas médico-legales. Evidentemente, cuando una agresión con arma blanca causa la muerte de la víctima, no hay ningún problema a la hora de la recogida de pruebas, porque un muerto no se suele quejar a la hora de realzarle la autopsia, aunque lo disecciones en rodajas para ver cómo ha muerto. El grave problema llega cuando el sujeto está vivo, y probablemente su vida corre peligro, o al menos su integridad física. Aquí la prioridad es asistencial,

así

que

aproximadamente

el

50%

de

las

heridas

han

desaparecido a las 72 horas, debido a las actuaciones terapéuticas, como suturas, etc. (por lo que mientras se hace la asistencia se deberán tomar fotografías de las heridas de la víctima). Las armas blancas producen lesión por dos mecanismos distintos: por mecanismos de corte, que separan los tejidos, y por mecanismos punzantes, que desgarran el tejido en función del tamaño del arma. Hay dos grandes grupos de heridas por arma blanca: a) Las intencionales, que engloban las homicidas y las suicidas. b) Y las accidentales (típico carpintero con dos dedos en cada mano).

Heridas incisas. Se producen por un mecanismo de sección, por deslizamiento del arma sobre la superficie; en el tipo de lesión influyen: -

la presión realizada,

-

la resistencia y el coeficiente de elasticidad del tejido,

-

la diferencia de grosor de la capa córnea en las diferentes partes del cuerpo, etc., por lo que hay una gran variedad de ellas.

Pueden ser producidas por armas cortantes típicas (como puede ser una navaja, un cuchillo, es decir, todo lo que primariamente está fabricado para cortar), o por armas cortantes atípicas (como cristal, papel satinado, chapa de metacrilato, y una cantidad de utensilios que jamás habríais imaginado que sirven para matar, como el eje de un camión después de llevarlo al herrero a que lo afile). Cuando un arma blanca produce una herida en la piel, se produce lo que se llama la cola de ataque, que es por donde entra el arma, y la cola de salida, que es por donde sale. Esto es muy importante para un médico general, que sólo deberá preocuparse de fotografiar las heridas, y enseñarlas a un médico forense, así que no explicaré casi nada sobre ellas, pero sí os diré que sirven para conocer la mecánica de la agresión (pues el grosor varía de cada cola, dependiendo del movimiento del atacante y la víctima, dependen de si el atacante es zurdo o diestro…). Hay

que

diferenciar

las

heridas

puramente

incisas,

de

las

inciso-

contundentes, que además provocan un aumento de la energía cinética, y sobre todo una mayor cantidad de destrozo (imaginad un labrador que mata a su vecino con la azada, que tiene una parte “relativamente” afilada, pero que no corta la piel limpiamente, no separa los tejidos totalmente, de hecho el daño es mucho más fuerte por la contundencia del golpe, por lo que quedan puentes fibrosos, que nos ayudarán a descubrir el tipo de arma que se utilizó para la agresión). Además alrededor de la herida contusa, hay una zona de excoriación que no aparece en las puramente incisas.

Otro posible problema que puede surgir a la hora de evaluar lesiones, es que

el

número

de

cortes

en

la

piel

no

tiene

que

corresponder

necesariamente al número de estocadas realizadas por el atacante, y me explico con un ejemplo. Si a mí tratan de rajarme la frente y yo por instinto me protejo con el antebrazo, puede suceder que el cuchillo corte mi antebrazo, siga su camino y además me haga un corte en la mejilla, yo tendría dos cortes, pero en realidad sólo habría recibido un ataque. También sucede cuando impacta el arma sobre pliegues cutaneos, donde podríamos notar que importante legalmente a la hora de por ejemplo pedir ensañamiento o no en un juicio, puesto que ahí, influye mucho el número de puñaladas. Podemos tener algún problema en el caso de los suicidas, pues aquí suceden lo que se llaman heridas de tanteo (al principio el suicida tiene un poco de miedo, y hasta que reúne valor para suicidarse, va haciendo heridas superficiales, puesto que empieza tímidamente la labor). Son típicas en la mano contraria a la dominante (yo soy zurdo, me las haría en la derecha). Heridas punzantes Normalmente las heridas punzantes suelen ser atípicas y mezclar un mecanismo punzante con uno inciso, puesto que para ser puramente punzantes, debería ser un instrumento muy pequeño, como una aguja o un alfiler, cualquier arma más grande siempre tendrá un cierto componente de incisión. El orificio de entrada en las heridas punzantes, queda condicionado por dos elementos: -

Forma de la herramienta que se usa para hacer la herida

-

Líneas de Langer (que en cada región tiene una dirección diferente). Si la lesión cae en una zona sin tensión tendrá forma circular pero si cae en otra con tracción quedará de forma oval.

Como médicos deberíamos realizar dos fotos: una panorámica para centrar la lesión (poniendo una moneda para que nos sirva de referencia en el

tamaño) y otra específica de su forma. Debemos describir lo mejor posible la herida, pero no se nos puede exigir que sepamos con qué tipo de arma está hecha. La forma del objeto punzante no tiene nada que ver con la que queda en la piel. Así un objeto que deja lesión en forma de “T” sería triangular (ej; lima). Aquí os pongo algunos ejemplos de la marca que dejaría en la piel distintos tipos de arma blanca punzante:

No siempre la misma arma provoca la misma lesión, pues depende de hasta donde profundice el arma va cambiando de forma muchas veces a lo largo de toda su longitud. Ejemplo, un cuchillo de caza: al principio tiene una parte muy puntiaguda y afilada, mas abajo una parte de sierra que daría otra marca, y pegado a la empuñadura no tiene filo, por lo que dejaría una marca totalmente diferente dependiendo del entusiasmo que le ponga el agresor. El tamaño de la herida no tiene porqué coincidir exactamente con el tamaño del arma, puesto que ambos contrincantes pueden moverse, depende mucho de la dirección que entre el arma. Las heridas en acordeón son las que se producen cuando la piel se deprime por compresión y la profundidad es mayor que la longitud del arma. Con respecto a la recogida de pruebas, las ropas deben guardarse después de secarse a la sombra (normalmente estarán húmedas por la sangre), y serán guardadas en una bolsa de papel, para que no proliferen los hongos y puedan servir como prueba en el juicio.

Y, con respecto a hacerle la foto a la herida por arma blanca, no hay que presionar los bordes de la herida para juntarlos (ya se suturará luego en la asistencia) porque se deforma y es más difícil de evaluar. Reconstrucción de los hechos: -

Etiología de las lesiones (si ha sido accidente, agresión, intento de suicidio,…)

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Arma utilizada

-

Número de heridas, secuencia y trayecto

-

Herida causante de la muerte (este aspecto es fundamental, porque puedes haberle dado mil puñaladas a alguien, que si resulta que muere resbalándose mientras trata de huir y se rompe la nuca sólo es intento de homicidio, auque se hubiera muerto luego de las heridas que

le

has

hecho,

por

lo

que

es

esencial

para

atribuir

responsabilidades). Hay tres factores importantes en toda agresión con arma blanca: el agresor, el arma y la víctima. Así, hay que evaluar todos los aspectos, los movimientos que los dos han realizado, las características del arma, la ropa y los objetos de la víctima en la trayectoria del arma, la distribución de las salpicaduras de sangre…

Cuando hay dos heridas que se solapan: la primera es aquella sobre la que la segunda ha modificado su trayectoria.

A nivel torácico: si el cuchillo entra paralelo a la parrilla costal la lesión será visceral. Si es perpendicular a la parrilla torácica se podrán observar dos muescas en las costillas.