03-10 Medicina Legal

AURELIO LUNA MALDONADO

MEDICINA LEGAL / 6º

3-10-2007

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LA HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIÓN LEGAL DE HISTORIA CLÍNICA Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. (El profesor dijo que no nos iba a preguntar la definición de Historia Clínica)

La Historia es un documento a través del cual nosotros prestamos una asistencia preventiva, terapéutica o diagnóstica y que, desde hace poco tiempo, tiene una importancia fundamental porque es una herramienta básica del profesional que la realiza y porque cuando se plantea un conflicto, la historia va a ser un documento básico a la hora de analizar lo que ha ocurrido. De hecho, en los casos de responsabilidad profesional, los datos que aparecen en la historia van a ser requeridos por el juez. Por eso, es preciso decir, que una historia clínica bien realizada (meticulosa, correctamente elaborada, con datos objetivos…) siempre va a beneficiar al profesional sanitario. La Historia Clínica recoge multitud de información: I. Información que aporta el paciente II. Información elaborada por el médico III. Información adicional proporcionada por los familiares IV. Pruebas complementarias y datos de la exploración física V. Diagnóstico, tratamiento prescrito y evolución del paciente VI. Informes de otros facultativos o de instituciones diferentes al hospital VII. Datos administrativos y documentos generados La historia clínica como documento plantea multitud de problemas médico-legales, como por ejemplo, de quién es la historia clínica (propiedad de la historia), quién es el titular de la información (propiedad intelectual), a quién corresponde la guarda y custodia de una historia clínica. A lo largo de la clase, trataremos cada uno de estos puntos.

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PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

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El contenido o información que aparece en la Historia Clínica es propiedad del paciente.

•

En cuanto al soporte físico de la información, hemos de diferenciar entre sanidad pública y privada:

 Sanidad Pública: el soporte es propiedad de la Administración. La Historia Clínica debe permanecer en el hospital, al menos, mientras sea necesario el seguimiento y control de ese paciente. El paciente, siempre que quiera, podrá pedir una copia de su historial clínico completo.  Sanidad Privada: el paciente paga las pruebas complementarias que se hace y, por tanto, son suyas. Esta información puede quedar en la consulta del médico o el paciente se la puede llevar a su domicilio.

DERECHOS DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL DE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA HISTORIA CLÍNICA Una Historia Clínica es un acto de elaboración intelectual y el médico que la realiza es el autor intelectual de la misma. La Administración nombra como titular de todos los derechos de la Administración a la Consejera de Sanidad pero el médico no deja, en ningún momento, de ser el “propietario intelectual” de su diagnóstico. Cuando se publica un artículo en alguna importante revista científica, ser primer, segundo o tercer firmante es relevante de cara a la carrera profesional de una persona. Por ejemplo, si aparece un caso clínico muy interesante, que se desea publicar en una revista, son múltiples los especialistas médicos que tratan al paciente (radiólogos, anatomopatólogos, etc.) pero siempre tendrá prioridad el profesional que ha indicado las exploraciones complementarias. Y en función de la importancia del resultado de la prueba complementaria de cara al diagnóstico, se establecerá la prioridad a la hora de publicar.

OBLIGACIÓN DE GUARDIA Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

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La ley establece unas obligaciones de guardia respecto a la Historia. De manera que, el médico que asume el tratamiento (y mientras éste dure) es el encargado de coordinar y supervisar que esa Historia Clínica no se pierda. A modo informativo, sólo decir que, incluso en los hospitales con los mejores sistemas de gestión se admite que hay un 0,35 por mil de pérdidas de Historias. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA La Historia Clínica se genera con un fin asistencial y, como tal, siempre que haya una justificación asistencial se podrá acceder a una Historia. Así, podrán intervenir numerosos profesionales como enfermeros (para completar la Hoja de Enfermería) o médicos de diferentes especialidades. Un profesional que no justifique la necesidad asistencial no podrá acceder a la Historia Clínica de un paciente. Por eso, si un día vemos que ingresan a nuestro vecino del quinto, aunque seamos médicos, no podemos ir, porque sí, al Control de Enfermería y pedir la Historia de nuestro vecino para ver lo que le pasa, ya que, obviamente, no hay ningún fin asistencial sino que es cotilleo puro y duro. Es más, hacerlo supondría una “Intromisión ilegítima en la intimidad” generando un delito por parte del profesional que accede a la Historia y, una falta de diligencia por parte de quien permite tal acceso, por no haber comprobado que quien pedía la Historia no cumplía el requisito del fin asistencial.

También, podríamos acceder a la Historia con fines docentes. Ocurre cuando un profesor trae una Historia Clínica a clase. Normalmente, se guarda la intimidad y no se dan los datos personales del paciente que se estudia pero si no se puede, por lo que sea, nosotros estaríamos obligados a respetar el denominado “Secreto compartido” o “Secreto derivado”, cualquiera de los dos. [El Secreto médico compartido y Secreto médico derivado se explicaron en la clase del 28 de septiembre -Taco 1-] El propio paciente también podría acceder a su Historia. No nos alarmemos si el paciente quiere leer su Historia. El profesor dijo que no hay información (por catastrófica que sea) que no se pueda dar siempre que se haga de forma adecuada.

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En algunos casos, el acceso a la Historia por parte del paciente, puede ser un acceso restringido, por ejemplo, si aparece información de terceras personas o si el profesional considera que la información contenida en la Historia puede ser un problema porque podría desestabilizar emocionalmente al paciente. En un problema de responsabilidad profesional, podrían acceder a la Historia el juez o las partes implicadas. En ocasiones, también querrán acceder a la Historia Clínica compañías de seguros o los familiares del paciente. Respecto a los familiares, sólo podrán ver la Historia si el paciente, que es el titular del derecho, lo permite. Otro caso es, si el paciente ha fallecido y los familiares solicitan ver su Historia porque sospechen alguna irregularidad. Para ello, tendrán que hacer la denuncia y que el Juez solicitase la Historia Clínica. Cuando alguien quiere acceder a la Historia de un paciente para saber si, por ejemplo, es portador de una enfermedad genética o infectocontagiosa, sólo se accederá a la información relevante. No estaría legitimado el acceso a toda la Historia Clínica. Todas estas situaciones que, hasta ahora, se han mencionado están reguladas por la Ley 41/2002 de 14 de noviembre o Ley de Autonomía del Paciente. El marco legal de la Historia Clínica está recogido en el Capítulo V de dicha ley y, en ella se establece qué es una Historia Clínica (Artículo 14), cuál es su contenido (Artículo 15), cuáles son sus usos (Artículo 16) y cuánto tiempo hay que guardar una Historia Clínica (Artículo 17). Podéis leer esta ley en el AP de la comisión o en Internet (descargando el B.O.E.) que no es cuestión de gastar papel tontamente, verdad? Es una obligación del paciente facilitarnos datos verdaderos sobre su salud, estado físico, etc. Si el paciente no lo hace, el profesional sanitario queda exento de cualquier problema que se derive del incumplimiento de ese deber.

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DEFINICIÓN DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Es el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. O sea, que una servilleta donde apuntemos datos de un paciente sería una documentación clínica. DEFINICIÓN DE MÉDICO RESPONSABLE Es el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales. La Ley 41/2002 establece en su Artículo 15 el contenido que tiene que aparecer en la Historia Clínica de cada paciente. No podemos poner lo que queramos en una Historia sino que la Ley nos obliga a cumplimentar unos contenidos mínimos que son: a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística b) La autorización de ingreso c) El informe de urgencia d) La anamnesis y la exploración física e) La evolución f) Las órdenes médicas g) La hoja de interconsulta h) Los informes de exploraciones complementarias i)

El consentimiento informado

j) El informe de anestesia k) El informe de quirófano o de registro del parto l)

El informe de anatomía patológica

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería n) La aplicación terapéutica de enfermería o) El gráfico de constantes p) El informe clínico de alta Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

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Ley 41/2002. Artículo 15.3: “La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella”. Esto quiere decir que si un Residente explora a un enfermo, la responsabilidad de rellenar esa incidencia en la Historia no corresponde al Adjunto sino al propio Residente. Estas incidencias que anotamos en la Historia, ¿conviene firmarlas? Teóricamente, no hay obligación de firmarlas. Pero el profesor recomienda que se firme cualquier anotación que se haga porque esa firma no compromete a nada. Y también insistió en que objetivemos todos los datos que anotemos, es decir, no debemos poner que la temperatura del paciente es normal y punto sino que deberemos precisar que son 36,7º Ley 41/2002. Artículo 15.4. “La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente”. Con esta ley se pretende conseguir una Historia Clínica única. Esta tarea resulta, cada vez más fácil gracias al uso de sistemas informáticos. A continuación, el profesor se dispuso a leer el artículo que aquí os pongo. Es el que regula el acceso a una historia clínica. Os subrayo lo que creo que para el profesor era importante (por el énfasis que empleó). Leedlo… Ley 41/2002. Artículo 16. 1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. 2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten. 3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como

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regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso. Tras leer este apartado, el profesor dijo que cuando un Tribunal tiene que acceder a la historia clínica de un paciente se debe diferenciar un procedimiento penal de otro civil. Si es un proceso civil, se requiere la autorización del paciente. Y puso el siguiente ejemplo: Imaginad una separación matrimonial en la que una parte está siendo sometida a tratamiento, y que la contraparte quiere utilizar esa información en contra de su pareja. La contraparte podría solicitar al Juez un informe o diagnóstico de su pareja, pero si la parte no lo autoriza, no se aceptará. Sin embargo, en un procedimiento penal, no se requiere la autorización del paciente. Otro ejemplo, un Juez puede pedir la historia clínica para valorar la evolución de las lesiones de un accidentado de tráfico. En este caso, sólo se aportará el informe de lesiones porque el resto de información es irrelevante. Normalmente, en un procedimiento penal la historia la solicita el Juez y es él quien se hace responsable de cualquier uso inadecuado de la misma. Y si un Juez solicita una historia clínica, ¿puede negarse el médico a dársela para, por ejemplo, no desvelar sobre sí mismo? No, porque la información es del paciente.

Es

más,

si

“casualmente”

se

pierde

esa

historia,

la

culpa

es

automáticamente del médico. Normalmente, cuando se da un caso de negligencia, es el paciente el que tiene que demostrar la falta por parte del médico pero cuando no existe información porque el documento se ha perdido, entonces, se invierte la carga de la culpa. Ahora, la presunción es que el profesional es culpable y éste tendrá que demostrar su inocencia. Y, ¿qué pasa con lo que no ponemos en una historia clínica? Pues pasa mucho… porque una ausencia de información genera una presunción de culpabilidad por parte del profesional que ha omitido esa información. Tras esta “breve” apostilla, el profesor siguió leyendo el Artículo 16. 4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. 5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el

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cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria. 6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. 7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.

Artículo 17. La conservación de la documentación clínica. 1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. 2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. 3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. 4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario. 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen. 6. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que

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contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. A continuación, el profesor se dispuso a leer el Artículo 14 de la Ley 41/2002. Os lo pongo aquí para que lo leáis: Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica. 1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. 2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. 3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura. Imaginad que tenemos 2 millones de historias clínicas en soporte de papel y queremos deshacernos de ellas porque necesitamos espacio. Antes de tirarlas tenemos que escanearlas o digitalizarlas, y para ello tenemos que hacer un procedimiento de auntentificación de toda la información que se digitalice. 4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.

Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica. 1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada.

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3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede

ejercitarse

en

perjuicio

del

derecho

de

terceras

personas

a

la

confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. El profesor comenta el apartado 3 del Artículo 18 que versa sobre los Derechos de acceso a la historia clínica. Veamos lo que dice el Dr. Luna al respecto: El paciente tiene derecho de acceder a su historia clínica, excepto en los casos en los que se puedan plantear perjuicios a los profesionales participantes en su elaboración por las anotaciones subjetivas. Hemos de tener cuidado con las anotaciones subjetivas que se comentan aquí. Por ejemplo, si no nos creemos que el paciente se ha tomado la medicación, en vez de poner en la historia “El paciente miente como un bellaco” podemos poner “Las manifestaciones del paciente no parecen ajustarse de forma objetiva... bla... bla... bla...” utilizando así, una redacción más confusa y que en, un momento dado, pueden resultar palabras menos ofensivas para el paciente que las lea. 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros. Como vemos el derecho a la intimidad no se extingue con el fallecimiento de la persona. No pensemos que porque una persona haya muerto ya podemos sacar alegremente su historia clínica.

Ahora, el profesor lanza una pregunta a la clase: ¿Cuánto tiempo debemos guardar una historia clínica? Tras varios intentos de respuesta fallidos por parte de los alumnos / as, el profesor dice que desde el punto de vista práctico, debemos guardar la historia clínica mientras el paciente viva. Si el paciente se va a otro país a vivir, le damos una copia de su historia para que se la lleve, y nosotros nos quedamos con otra (por si el paciente vuelve algún día).

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Si el paciente fallece, ¿qué hacemos con su historia? Hemos de decir, que lo ideal sería guardar indefinidamente todas las historias de todos los pacientes, especialmente ahora que los soportes informáticos nos permiten hacerlo con mayor facilidad, pues sería muy útil desde el punto de vista de la investigación ya que científicamente tendríamos una base de datos de un valor incalculable. Cuando un paciente muere hay que guardar la historia por los problemas legales que se pudieran generar tras su fallecimiento. El profesor dijo que un plazo razonable sería guardarla durante 10 años después del fallecimiento del paciente pero la ley dice que son 5 años como mínimo (podéis leerlo en el Artículo 17.1). ¿Qué se hace con las historias clínicas que hay en las consultas privadas cuando, por ejemplo, el médico se jubila? La información es del paciente. Así que, hay que avisar al paciente (siempre que sea posible) para que recoja su expediente. Si no hemos podido localizar al paciente, hemos de comunicarlo a la Consejería de Sanidad pertinente. Si se considera que tal información puede ser de interés se archiva. En caso contrario, tendrá que ser destruida.

Lorena Capel Mínguez

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