22.15 Fisa Declarare Boala Transmisibila

1. Judeţul…………………………................…..

1.

Localitatea………………………................… Unitatea sanitară……………………............. 2. Diagnosticul……………………..............…..

15. Dacă au mai fost cazuri de aceeaşi boală ……………......……… a.

20 ……: cîte ……………., în familie …………………….……

15.a

b.

20……: cîte……………., ăn colectivitate……...…..…………..

15.b

16. Sursa infecţiei şi calea de transmitere

2.

16.

Relaţii asupra sursei, mecanismului şi filiaţiei, cazului

FIŞA DE DECLARARE A CAZULUI DE BOALĂ TRANSMISIBILĂ

……………………………………………………………. 3. Nr……………...............…..............… Data: 4. Numele*) .............………………Prenumele…..................…………… Sexul M/F

4.

5a Data naşterii: 5b.Domiciliul stabil: judeţul (sectorul)……………….oraşul ................................. 5b comuna Satul…..........................… Str ………..........................………. Nr ...…. Bl .….... Ap ...….. 6. Mediul : munic.şi oraşe/com.suburb.şi comune 7. Domiciliul flotant : judeţul (sectorul)………….........……….

……………………………………………………………. ……………………………………………………………. 17. Numărul contacţilor a. În familie………….b. În colectivitate………… 18. din care copii :

6.

b.

7.

În familie………….b. În colectivitate…………

17 b.

18.a

18 b.

Măsuri luate : dezinfecţie/dezinsecţie/seroprofilaxie/

8. Unitatea care a descoperit cazul………………………......…

8

9. Ocupaţia…………………………………………………......

9

R.F.M. ex.bacteriologice, etc ………………………………………………………………. 19. Imunizarea bolnavului împotriva acestei boli :

Întreprinderea/Instituţia…………………………………… ......

Vaccinări

Str………………………..Nr………………Sector……..…. DI

.

D II

19.

Data Revaccinări

Adresa Intrep./Instituţiei localitatea…………………...……. 10. Data îmbolnăvirii:

17.a

D III

R1

R2

R3

R4

R5

11. Data descoperirii: 12. Data izolării: 13.Locul izolării :……………………………………..............… 14.Examene de laborator (cu rezultate pozitive) ………………………………………………….. …………………………………………………………. ………………………………………………………… ………………………………………………………… *Şi iniţiala tatălui Faţă

13.

Data completării : Semnătura şi parafa medicului,

14

22.15; A5; t2

Verso