20090112 Kardiotokografi, Cara Membuat Laporan, Jje 20090112

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI DIVISI KEDOKTERAN FETO MATERNAL

Jl. Abdurachman Saleh no 24 Jakarta Tel / Faks : (021) 34833234 Email : [email protected]

LAPORAN KARDIOTOKOGRAFI (KTG) Data Pasien Nama Pasien : …………………………No CM : ……………………… Tanggal : …………………………Jam : ……………………… Posisi pasien : …………………………Usia gestasi : ……………………… TD awal : …………………………TD menit ke 15 : ……………………… Cara pantau : …………………………Kecepatan kertas : 1 / 2 / 3 cm/menit Periksa dalam : tidak dilakukan / dilakukan, dengan hasil :…………………… ……………………………………………………………………………………………………… Diagnosis ibu : ………………………………………………………………………….. ..…………………………………………………………………………. Diagnosis janin : ……………………………………………………………….………….. Obat-obatan : …………………………………………………………………………...

Denyut Jantung Janin Frekuensi dasar :………… dpm, variabilitas : normal / berkurang / silent / tidak ada / saltatorI, akselerasi : ada / tidak ada, deselerasi : tidak ada / ada, jenisnya : dini / lambat / variabel / prolonged, beratnya : ringan / sedang / berat. Pola disfungsi SSP : tidak ada / flat FHR / Blunted pattern / Unstable baseline / Overshoot / Sinusoidal patterns / Checkmark patterns Kontraksi Uterus / His Tidak ada / ada / ada his ; Frekuensi : ……/ 10 menit ; kekuatan : …..……mmHg ; lamanya : ……… menit ; relaksasi : ……………… ; konfigurasi : …………………………; tonus dasar : ………….mmHg Gerak Janin : ……….. kali dalam : ………. menit Diagnosis KTG : NST / CST : ………………………………………………… ……………………………………………………..………………………………………. .…………………………………………………………………………………………….. SARAN : …………………………………………………………………………………. PPDS OBGIN / Bidan Jaga

(…………………………….)

Dokter Penanggung Jawab Pasien

(………………………………….)

CATATAN : Laporan ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai dan disimpan dalam status pasien. PPDS dan Bidan jaga harus mendiskusikan hasil pemeriksaan KTG tersebut dengan Dokter Penanggungh Jawab Pasien.