2 Formulir A2 Data Offisial Dan Pemain Liga Senior.docx

FORM

A2

PANITIA

LIGA GENERASI SUKSES MANDIRI 2019

KOMPETISI SEPAK BOLA ANTAR KLUB DAERAH SEMARANG BARAT Sekretariat: Jl. Menoreh Tengah XII Rt07 Rw04 Kel. Sampangan Kec. Gajahmungkur, Kota Semarang Telp: +6282227755351

FORMULIR DATA OFFSIAL DAN DATA PEMAIN Dengan ini kami selaku pengurus menugaskan dan mengirimkan tim Sepakbola Desa kami untuk mengikuti kompetisi Liga Generasi Sukses Mandiri 2019 , adapun data official dan pemain sebagai berikut:

DAFTAR OFFICIAL

No

Nama Lengkap

Jabatan

Tempat, Tanggal Lahir

Kelompok

PEMBINA

Klaten, 07/07/1972

Menoreh dua

MANAJER TIM

Madiun, 13/11/1974

Menoreh Tengah

PELATIH

Boyolali, 10/03/1974

Menoreh Tengah

MEDIS

Surakarta, 07/02/1999

PPM

1

Agus Warto

2

Guntur Ivanto

3

Gunardi

4

Sholeh

5

Afrizal Adi Nugroho

KEAMANAN

Semarang, 16/09/1997

PPM

6

Agung Adi Firdaus

KONSUMSI

Pati, 27/06/1999

PPM

7

Dafi Rona A.

DOKUMENTASI

Palangkaraya, 23/06/1998

PPM

8

Rizal Assiddiqy

MEDIS

Wonosobo, 27/03/1997

PPM

FORM Petunjuk Pengisian : 1. Format Tanggal No

: Tempat, DD/MM/YY

Nama Lengkap

A2

Ex : Semarang, 15/05/91

Tempat Tanggal Lahir

Kelompok

Jakarta, 23/10/1998

PPM Al-Hikmah

Karanganyar, 17/10/2000

PPM Al-Hikmah

Jepara, 04/10/1998

PPM Al-Hikmah

1

Ridho Adiyudha Pratama

2

Taufiqur Rohmah

3

Jurdan Fulandy Siswoyo

4

Novan Lutfi Ardiyanto

Semarang, 09/06/2000

PPM Al-Hikmah

5

Abdurrahman Sabilul M.

Pemalang, 11/03/1999

PPM Al-Hikmah

6

Agung Wijaya

Tegal, 04/03/1998

PPM Al-Hikmah

7

M. Latif Febrianto

Batang, 28/02/2000

PPM Al-Hikmah

8

Banino Jofi

Semarang, 12/02/1997

PPM Al-Hikmah

9 10

Gilang Arista Prastomo Aziz Kurniawan Saputro

Jakarta, 23/03/1997 Brebes, 23/09/1996

PPM Al-Hikmah

11

Bana Satria Faqih F.

Semarang, 18/03/1993

PPM Al-Hikmah

12

Hafid Rizki Anggara

Magelang, 25/11/1997

PPM Al-Hikmah

13

Sigit Sabdo Prabanto

Sukoharjo, 25/02/1999

PPM Al-Hikmah

14

Maulana Rizky Batistuta

Banjar Negara, 26/08/1997

PPM Al-Hikmah

15

Ubaidillah

Pemalang, 14/08/1999

PPM Al-Hikmah

16

Teguh Prima Santosa

Pekalongan, 23/11/1998

PPM Al-Hikmah

17

Ikhsan Sejati

Madiun, 21/02/1999

PPM Al-Hikmah

18

Fauzi Yusuf Subagja

Bandung, 04/04/1999

PPM Al-Hikmah

19

M. Anton Maulana

Pemalang, 30/04/2000

PPM Al-Hikmah

20

Ilyas Arsyad Rozaqi

Pati, 02/01/1998

PPM Al-Hikmah

21

Jaesan Akbar Al Masyi

Magelang, 01/08/1998

PPM Al-Hikmah

22

Taufik Nur Ismanto

Sukoharjo, 05/05/1997

PPM Al-Hikmah

23

M.Thoyibun. Nomi

Klaten, 27/10/1997

PPM Al-Hikmah

24

Kharisma Eka Ramadhan

Batam, 04/01/1999

PPM Al-Hikmah

25

Riki Zakariya Misbah Amru Al Aufa

Semarang, 23/10/1994 Kalimantan, 20/06/1998

PPM Al-Hikmah

26

PPM Al-Hikmah

PPM AL-Hikmah

FORM

A2

27 28 29 30

Demikian yang dapat kami sampaikan, bahwa daftar offisial dan pemain yang kami daftarkan adalah benar-benar sambung dan berasal dari kelompok di desa kami, serta kami saksikan berakhlak baik dan tertib sambungnya, untuk mengikuti kompetisi Liga Generasi Sukses Mandiri 2019. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran, kami siap menerima hukuman sesuai peraturan yang ada. Alhamdulillahi Jaza Kummulahu Khoiro.

Semarang,

2019

Mengetahui, Manager

(

Pelatih

)

( Pembina

(

)

)