19 Pancreatita Acuta.pdf

Pancreatita acută

Introducere. Pancreatita acuta (PA). • Proces inflamator al pancreasului în care enzimele pancreatice autodigeră pancreasul • Se poate vindeca complet (fără afectare funcțională sau morfologică restantă)

Fiziopatologie • Evenimentul declanşator: • o leziune la nivelul acinului  • afectează secreţia granulelor de zimogen  • granulele lizozomale fuzionează cu cele de zimogen  • activarea tripsinogenului la tripsina  • declanşează cascada de activare a proenzimelor pancreatice  • enzimelor pancreatice ajung în interstițiu  • chemoatracție pentru celulele inflamatorii  • neutrofile activate  eliberare de superoxid, enzime proteolitice (catepsina B, D și G, colagenaza și elastaza)  exacerbează inflamaţia

Fiziopatologie

Fiziopatologie • Macrofagele  eliberează citokine (mediatori ai inflamației)  răspuns inflamator local (+/- sistemic) • Mediatori ai inflamației: TNF-α, IL-6, IL-8  determină o creştere a permeabilităţii vasculare pancreatice  hemoragie, edem si necroză pancreatică. • Mediatorii sunt excretaţi în circulație  Sd. de răspuns inflamator sistemic (SIRS)  Complicații sistemice: • • • • •

Instabilitatea hemodinamică  șoc hemodinamic Insuficiență renală Sd. de detresă respiratorie acută (SDRA), efuziuni pleurale Hemoragie digestivă superioară (HDS) Bacteriemie (datorată translocării bacteriilor intestinale)

Fiziopatologie • PA ușoară: • inflamația pancreatică caracterizată prin edem și necroză limitată a țesutului pancreatic (pancreatită acută edematoasă)

• PA severă: • inflamația  necroza și hemoragia țesutului pancreatic, necroza țesutului gras peripancreatic (pancreatita necrotico-hemoragică)  pseudochisturi și abcese pancreatice

• Pseudochisturile nu au pereți propri (peretele = un țesut de granulație) • Însămânțare bacteriană a pseudochistului sau a țesutului necrotic peripancreatic  abcese pancreatice

Etiologie • Alcoolul și Litiaza biliară = c. m. frecvente cauze ale PA Litiaza biliară. • Calculii biliari  migrează în canalul biliar  se opresc temporar la sf. Oddi  blocaj

Etiologie Alcoolul. • Intracelular: Alcoolul  activarea intracelulară a enzimelor digestive și eliberarea lor prematură • La nivel ductal: crește permeabilitatea ductelor  enzimele ajung în parenchim  provoacă distrucţii pancreatice • Etanolul • crește conținutul proteic al sucului pancreatic  favorizează apariția dopurilor de proteine  blochează scurgerea secreţiilor pancreatice • scade nivelul de bicarbonat • scade concentrația factorului care inhibă tripsina

Etiologie Hipertrigliceridemia. • Când nivelul seric al trigliceridelor = 1000 mg/dl • Hiperlipidemie tip I și V Tumorile pancreasului. • Tumorile solide  obstrucția ductului pancreatic • Tumorile chistice pancreatice

Etiologie Anomaliile morfologice ale pancreasului. • Pancreas divisum • rezultă din nefuzionarea ductului dorsal și a celui ventral în timpul embriogenezei • 5% din populație

• Pancreas inelar • o bandă de țesut pancreatic înconjoară a doua parte a duodenului • PA prin mecanism obstructiv, rară

Etiologie Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER). Medicamente. AZT, 6-MP Furosemid Tetraciclină Sulfonamidă

Sulindac Acid valproic Metildopa Estrogenii

Etiologie Infecţii. • Virale: • virusul urlian, Coxsackie, CMV, virusurile hepatitice, EBV, echovirus, virusul varicelo-zosterian, virusul rujeolei și virusul rubeolei

• Bacteriene: • Mycoplasma pneumoniae • Salmonella, Campylobacter • Mycobacterium tuberculosis

• Infestații parazitare: • Ascaris  migrarea viermilor prin papila duodenală  pancreatită

Etiologie Pancreatita ereditară. • Autozomal dominantă • Mutația genei tripsinogenului (PRSS1)  determină activarea prematură a tripsinogenului la tripsină • Mutaţia CFTR  alterarea secreţiei ductale Hipercalcemia. • Cauze: hiperparatiroidismul, dozele excesive de vitamina D, hipercalcemia hipocalciurică familială și nutriția parenterală totală Traumatisme abdominale.

Epidemiologie • PA este m. frecventă la barbați > femei • La sexul M = m. frecv. etiologia alcoolică • La sexul F = m. frecv. etiologia biliară

Tablou clinic • Durere abdominală • Surdă, constantă, intensă • debut brusc; treptat, devine din ce în ce mai severă • localizată la nivelul abdomenului superior, poate iradia posterior

• Greață, vărsături, uneori anorexie • Antecedente: +/- Colici biliare secundare litiazei, consum de alcool • Antecedente familiale: (uneori) hipertrigliceridemie

Tablou clinic Ex. fizic: • Sensibilitate abdominală  apărare musculară • Distensie abdominală, sunete intestinale diminuate / absente • +/- Icter • Tahicardie, hipotensiune arterială • Dispnee, tahipnee • +/- Febră • În cazurile severe: instabilitate hemodinamică, hematemeză sau melenă • Rar, spasme musculare secundare hipocalcemiei

Tablou clinic În pancreatita (necrotico-hemoragică) severă: • Semnul Cullen • Coloraţia albastruie în jurul ombilicului (hemoperitoneu)

• Semnul Grey-Turner • Coloraţia roșie-brună de-a lungul flancurilor (rezultă prin difuzarea sângelui retroperitoneal) • Diferit de eritem în flancuri (secundar exudatului pancreatic)

• Noduli eritematoşi cutanaţi • < 1 cm, de obicei pe suprafațe extensoare

Investigaţii paraclinice • • • • • • • • • • •

Amilaza, Lipaza – crescute (importante pentru diagnostic) Enzime hepatice – adesea crescute Uree, creatinina – adesea crescute Bicarbonatul seric, Rezerva alcalină – adesea scăzute (acidoză metabolică) Electroliți (Na, K, Ca) - modificați Glicemie - adesea crescuă Colesterolul seric și trigliceridele (pentru etiologie) Hemograma – leucocitoză, alte modificări reflectând anemia sau deshidratarea Proteina C reactiva - crescută Valorile gazelor arteriale – alterate (în insuf. resp.) Imunoglobulina G4 (lgG4) – crescut în PA autoimună

Diagnosticul imagistic • Radiografia abdominală (rol limitat) • dilatația izolată a unei anse intestinale adiacente pancreasului (ansa santinelă) • dilatația colonului ascendent si transvers drept ce se oprește brusc la mijlocul transversului prin spasm colic • calcificări în aria pancreasului (pancreatită cronică acutizată)

• Ecografia abdominală • testul inițial cel mai util pentru a determina etiologia pancreatitei (de elecţie pentru detectarea calculilor biliari)

Diagnosticul imagistic • Tomografia computerizată (CT) abdominală • • • •

nu este indicată pentru pacienții cu PA ușoară este indicată pentru cei cu PA severă de elecţie pentru evaluarea complicațiilor rareori necesară în primele 72 de ore de la debut, cu excepția cazului în care dg este incert

• Clasificarea Balthazar la CT: • • • • •

Clasa A: pancreas normal Clasa B: edem focal sau difuz Clasa C: anomalii ale pancreasului şi inflamaţie peripancreatică Clasa D: colecţie unică Clasa E: două sau mai multe colecții sau prezența aerului în apropierea pancreasului

Diagnosticul imagistic • Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER) • Doar în cazurile cu indicație terapeutică; nu pentru dg. • CPRE cu sfincterotomie și extracția calculului biliar în primele 72 de ore dacă CBP dilatată, obstrucţionată şi icter (bilirubina > 5 mg/dl)

• Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (CPRM) • Neinvazivă • Doar pentru dg., fără potențial terapeutic

Diagnosticul imagistic • Ecoendoscopia (EUS) • utilizată în principal pentru detectarea microlitiazei și a leziunilor periampulare

The diagnosis of acute pancreatitis requires two of the following three features: 1.Abdominal pain consistent with acute pancreatitis: Acute onset of persistent, severe, epigastric pain often radiating to the back. 2.Serum lipase or amylase activity at least three times greater than the upper limit of normal. 3.Characteristic findings of acute pancreatitis on contrast-enhanced CT (CECT) and less commonly MRI or US. The diagnosis is usually established when there is a combination of abdominal pain and elevated pancreatic enzymes and CECT is not required, unless there is uncertainty about the diagnosis.

Diagnostic diferențial • Alte afecțiuni ale P: pancreatita cronică, cancerul pancreatic • Afecțiuni biliare: colangita, colecistita, litiaza biliară • Afecțiuni gastro-duodenale: ulcer g-dd, cancer gastric • Afecțiuni intestinale: ischemia mezenterică acută, ocluzia intestinală • Cancer de colon • Infarct miocardic • Pneumonia bacteriană

Stadializare și prognostic. • Scoruri de gravitate: Ranson, APACHE II, Glasgow • Nu sunt un standard de practică medicală

• Clasificarea severității PA (Atlanta) • PA ușoară (fără complicații locale sau sistemice) • PA moderată (complicații sistemice temporare < 48 h; +/complicații locale) • PA severă (complicații sistemice persistente > 48 h; complicații locaale)

Stadializare și prognostic. PA severă • Insuficiențe de organ • • • •

Hemodinamică: TA sistolică < 90 mm Hg Respiratorie: paO2 < 60 mm Hg Renală: creatinina > 2 mg/dl Sângerari gastro-intestinale

• Complicații locale: necroză, abces, pseudochist • Scor Ranson peste 3 sau scor APACHE peste 8.

Scorul Ranson La internare

La 48 de ore

• Vârstă > 55 de ani • Leucocite > 16.000/dL • Glicemie > 200 mg/dL • LDH seric > 350 UI/L • AST > 250 UI/L

• Scăderea hematocritului > 10% • Creșterea ureei > 8 mg/dL • Calcemie < 8 mg/dL • paO2 < 60 mmHg • Deficitul de baze > 4 mEq/L • Sechestrare lichidiană estimată > de 600 ml

Scorul Ranson • Fiecare criteriu este punctat cu 1 • Scor Ranson = 0-2 (mortalitate minimă, pacient internat în secție pentru terapie medicală) • Scor Ranson = 3-5 (mortalitate = 10-20%, pacient internat în secția ATI) • Scor Ranson > 5 (mortalitate > 50%, complicații sistemice) • Dezavantaje: • Multe (11) criterii, unele evaluate în ziua internării, altele după 48 ore • este valabil numai la 48 de ore de la debut, nu și în orice alt moment pe parcursul bolii

Stadializare și prognostic. Scorul APACHE II. • Avantaj: evaluează pacientul în orice moment pe parcursul bolii • Dezavantaj: dificil în utilizarea clinică de rutină

Stadializare și prognostic. Markerii biologici. • Ureea. • Crescută datorită hemoconcentraţiei (marker al depleţiei intravasculare)  potențial evolutiv grav

• Hematocritul. • Hemoconcentraţia (Ht > 47%) = predictor al necrozei pancreatice la internare

• PCR • reactant de fază acută (nespecific, produs de ficat ca răspuns la IL-6) • marker util la 36-48 ore • PCR > 6 (la 24 de ore) sau > 7 (la 48 de ore) = PA severă

• Peptidul activator al tripsinogenului (TAP), Elastaza PMN, Fosfolipaza A2 și IL-6 • nu sunt în general utilizate în practica clinică • promiţătoare pentru estimarea severităţii PA

Complicații • Colecții lichidene intraabdominale precoce (în faza acută) • inițial nu au un perete bine definit • adesea pot regresa spontan • nu necesită terapie specifică

• Pseudochistul • colecție lichidiană pancreatică fără perete epitelial propriu, dar cu perete format dintr-un țesut de granulație • apare după un episod de PA • este nevoie de 4 sau mai multe săptămâni pentru a se dezvolta

Complicații • Necroza pancreatică • • • •

zonă neviabilă a parenchimului pancreatic adesea asociată cu necroza grăsimii peripancreatice dg = CT distincţia dintre necroza pancreatică infectată și cea sterilă = provocare !

• Necroza pancreatică sterilă = tratament medical • Necroză pancreatică infectată = tratament chirurgical / drenaj percutan

Complicații • Infecțiile intra-abdominale • colecțiile lichidiene sau necroza pancreatică se pot infecta • pseudochisturile se pot infecta  abces pancreatic • flora intestinală = sursa bacteriilor care determină infecția

Complicații • Hemoragia gastrointestinală, retroperitoneală sau în cavitatea peritoneală • eroziunea unor vase mari

• Obstrucția CBP • determinată de un abces pancreatic, pseudochist sau calculi biliari

• Complicatii sistemice: • I. Resp. cu SDRA, I. Ren, disfuncția miocardică + hipovolemia (I. Card), hipocalcemia

Prognostic • Mortalitatea în PA = 10-15% • În prima săptămână: decese prin Insuf. Multiplă de Organ • În săptămânile următoare: Infecția + Insuf. de Organ

Tratament • Pacienții cu PA ușoară: terapie medicală • Pacienții cu PA severă: terapie intensivă (STI) • Terapia de susținere inițială: • • • • • • •

resuscitare lichidiană (soluții cristaloide și coloide) suport nutrițional terapia durerii (analgezice ce nu cresc presiunea sfincterului Oddi) sondă nazo-gastrică evitarea alimentației orale O2 pe mască inhibitori ai secreției gastrice acide

Tratament • Terapia cu antibiotice (de obicei, din clasa imipenemului): • în PA complicată cu necroză infectată • nu trebuie administrate în mod curent pentru febră, mai ales în fazele inițiale ale bolii

• Profilaxia cu antibiotice în PA severă este controversată • utilizarea de rutină a antibioticelor ca profilaxie împotriva infecției în PA severă nu este recomandată în prezent

Tratament Intervenția chirurgicală (laparoscopică sau deschisă): • În PA biliară: colecistectomie • Pentru ruptura ductului pancreatic:

• drenaj percutan ghidat imagistic • stent pancreatic plasat prin CPER sau ecoendoscopic • în cazuri refractare: pancreatectomie distală sau procedura Whipple

• Pseudochisturi (pentru cele mari sau simptomatice): • drenaj percutan ghidat imagistic • drenaj endoscopic transpapilar sau transmural • tratament chirurgical

• Necroza pancreatică infectată / Abces pancreatic • drenaj percutan ghidat imagistic • necrozectomie endoscopică • necrozectomie chirurgicală

EXTRA-SLIDES (not requested)