Pancreatita Cronica

PANCREATITA CRONICĂ Definiţie: inflamaţie cronică a pancreasului asociată cu fibroză, atrofie progresivă a parenchimului glandei şi scăderea treptată a funcţiei exocrine şi endocrine. Etiologie: - alcoolismul cronic (60-90% din PC) - PC idiopatică (30-40%) - PC tropicală (nutriţională) - obstrucţii ale ductului pancreatic: tumori, stenoze Oddi, calculi, ligatură chirurgicală accidentală, pancreas divisum ? - H. calcemie (HPTH) - PC ereditară : genă autosom. dominantă cu penetranţa incompletă - alte cauze: - traumatisme - fibroză chistică PC asociată litiazei biliare este ~ întotdeauna o PA recidivantă şi foarte rar o PC recidivantă. Patogenie - PC alcoolică =”pancreatita ductelor mici” → precipitarea proteinelor (a enzimelor proteice) în ductele pancreatice → dopuri proteice. → scade conc. de litostatină → favorizează impregnarea dopurilor proteice cu carbonat de Ca++ → calculi pancreatici. - dilatări de ducturi, fibroze periductale şi intralobulare → stenoze ductale - atrofie acinară. - alcoolul → efect toxic direct pe pancreas → necroză grasă interstiţială → fibroză perilobulară → distorsiune ductală. - patogenia PC obstructive (=”PC a ductului principal”) este similară cu cea a PA. - PC idiopatica nu se cunoaşte mecanismul. Alcoolul

Anatomie-patologică - PC alcoolică = pancreatita ductelor mici = PC calcificantă • atrofie acinară, fibroza, inflamaţie cronică periacinară şi periductulară 1

• leziuni ductale: leziuni epiteliale (atrofie, metaplazie scuamoasă), dilataţii alternând cu zone stenotice, conţinut în dopuri proteice şi calculi • pseudochisturi - PC obstructivă (“a ductului principal”) • dilataţia ductelor mari cu prezervarea celor mici • rar calculi, dopuri proteice sau leziuni epit. ductale • are potenţial de reversibilitate după suprimarea obstrucţiei Fizio–Patologie Mecanismul durerii - obstrucţie ductala (dopuri, calculi, stricturi); Alcool/prânz – creşte volumul secreţiei P. → ductele stenozate nu permit drenajul → durere - afectare a peritoneului/ duodenului – durere (de vecinătate) - inflamaţie perineurală şi/sau fibroza nervilor intrapancreatici - intervenţia neurotransmiţătorilor (subst. P) Malabsorţia - (a) când distrugerea P> 90% d. o. acum durerea scade sau dispare - scade secreţia de lipaze, proteaze → maldig. lipidelor şi proteinelor → steatoree, creatoree şi scaderea G. - malab. vitaminelor liposolubile (A,D,E,K) Diabetul - (a) prin scăderea masei endocrine → scade insulina - scade şi secreţia de glucagon (dif. alte tipuri de DZ) - necesar de insulină mai scăzut - cetoacidoză diabetică rară - atacuri hipoglicemice frecvente - atacuri hipoglicemice prelungite C - F:M = 3:1 - debut ~ la 45 ani - clinic : durere + steatoree + slăbire + diabet Durerea - prezent în toate cazurile, pregnantă - aduce bolnavul la medic - intermitentă, cu durată lungă, profunda, persistenta, prelungită – continuă - sediu: epigastru, hipocondrul stg. - iradiere: post., transfixianta, bilateral 2

intensitate: < ca cea din PA se accentuează la ingestia de alimente se amelioreaza la aplecarea în faţă a trunchiului bolnavul evită să mai mănânce Malabs. - scaune anormale, steatoree (grase, conţin picături de grăsime) - creşte azotul fecal (azotoree) - scade G - rar manifestări clinice ale mabs. vitaminelor liposolubile (D,K) – manifestări osoase, hemoragice sau ale malabs. Vit. B12 (anemie) Diabet - majoritatea bolnavilor au scăzută toleranţa la gluc. -(u) H. glicemie a jeun Ex. Fizic: - sărac - durere la palparea abdomenului - masa abdominală (pseudochist) - subfebră - icter, angiocolita - pleurezie, ascită, pericardită, cu lichide bogate în amilaze; necroze grase la dist.: noduli subcut. roşii , dureroşi, necrozarea grăsimii din M.O. – dureri osoase; necroza grăsimii perisinoviale – artrite multiple. -

(PC) 1) Explorări biologice - amilaza şi lipaza = creşte în atacuri dureroase la început → în stadii avansate nu mai cresc - tripsinogen seric scade - în insuficienţa P. exocrină - imunoreactivitatea serică tripsin – lik = N/scade - polipeptidul pancreatic = scade - toleranţa la gluc. scade/H.glicemie a jeun - Test Schiling (malabs. Vit. B12) la 35- 40% din bolnavi - F. Alcalină creşte, bilirubina creşte în colestază - Explorări imagistice - Rx. simplă – calcifici intraP (30%) - Rx. Gi cu subst. de contrast - lărgirea potcoavei dd., deformări, creşte spaţiul retrogastric - Ecografia – creşte vol. P/N - neregularităţi de contur -dilatări ductale Sb = 60-70% , Sp = 80 –90% -

CT

- calcificări mici - dilatarea canalelor P etc ~ eco 3

Sb = 75-90%, sp= 85% -

Eco-endoscopia - RMN - CPER – anomalii ductale, duct “maniliform” - obstacole intraductale - terapie - Biopsia pancreatică percutană sub ghidaj CT sau eco Teste funcţionale a) Teste de stimulare a P exocrin • Testul de secretină – măsoara vol secretiei şi HCO3 • Testul la secretină şi CCK • Testul Lundh (stimulul = prânzul Lundh) • Testul bentiromidei b) Teste de evaluare a digestiei intraluminale • digestia fb. mm. din carne şi a grăsimilor • creşte cantitatea de grăsimi din scaun (col. Sudan) (N=7g/24h) • creşte azotul fecal (azotoree) > 2,5g/24h Forme clinice 1) PC recidivantă (50%) 2) PC cu durere persistentă (luni –ani) (35%) 3) PC fără durere (10-20%) – icter, diabet, scade G, stetoree Diagnostic Dg. pozitiv: - durere - calcificări P = patognomonice - steatoree (↓ scade G) - DZ Treapta I: Rx. abdominal simplu +eco II : Tripsinogen seric Testul la bentiromidă Proteine + lipide în scaun Terapie de probă - 1 lună cu enzime P III. CT, CPRE, alte teste funcţionale, biopsia P Dg. diferenţial – al durerii abdominale – neoplasme dig., etc - P. ac, cancerul de P – al malabs., în absenţa durerii – boală celiacă etc. – al icterului, ascitei, pleureziei, etc. 4

Complicaţii: - icter mecanic, pseudochiste - obstrucţii dig. (dd, antru, colon transv) - HDS - Rar: deficit de vitamine liposolubile, anemie, diabet cu complicaţiile sale, cancer P, necroze aseptice osoase, infarcte medulare, obişnuinţa la narcotice. Evoluţie. Prognostic. 1)- perioada de evoluţie subclinică lungă 2)- perioada atacurilor dureroase 3)- perioada cu durere mai mică/absentă (după 5 ani) 4)- perioda cu maldigestie (după 10-20 ani) Mortalitatea = 50% (în 25 ani) Tratament - sistarea alcoolului; regim alimentar (scăderea lipidelor) - tratamentul durerii - tratamentul malabsorţiei - tratament chirurgical a) Tratamentul durerii: - opioide orale (Pentazocina, AINS) - enzime pancreatice (Kreon, Catazym, Pancreatin, Triferment) - somatostatină, octreotid (200 µg x 3) - proceduri chirurgicale b) Tratamentul malabsorţiei: - enzime pancreatice oral 30 000 u lipaza/masă - antiacide, antisecretorii gastrice pt. a combate inactivarea lipazei în sucul gastric - suport nutritiv parenteral în caz de caşexie - se înlocuiesc lipidele orale cu trigliceride cu lanţ mediu 40g/24h (ulei de cocos) c) Tratamentul diabetului: - regim - insulină d) Tratamentul chirurgical - pt. tratamentul complicatiilor - tratamentul durerii Metode: - rezecţie P parţială cu decompresia ductului principal (pancreatojejunostomie). 5

e) Alte mijloace: - papilotomie endoscopică cu extragerea calculilor + stent P - blocarea percutană a plexului celiac cu alcool

TRATAMENTUL PANCREATITEI CRONICE: -

etiologic simptomatic al complicaţiilor

Tratamentul etiologic - abstinenţa la alcool - corectarea hiperlipidemiei - corectarea hiperparatiroidismului - dezobstrucţia endoscopica sau chirurgicală a ductului pancreatic Tratamentul durerii - regim alimentar (alcool, alimente bogate în lipide) - analgetice - enzime pancreatice mediat de CCK şi Ach - blocarea trunchiului celiac prin injecţii US/CT ghidate (măsură temporara) Analgeticele în PC - Acetaminophen (Paracetamol) - Aspirină - Codein phosfat - Triflupromazină/promethazine/Imipramină - Pentazocină/ Buprenorphin - NU Morfină (spasm sfincter Oddi) Terapia insuficientei exocrine - În mod normal, enzimele P sunt secretate în exces. Malabsorţia apare umai după o scădere cu mai mult de 90% a capacităţii secretorii. - Deoarece lipaza e cea mai uşor inactivată de ph-ul acid şi alterată de enzimele proteolitice → tratamentul steatoreei = piatra de încercare pentru clinician. Azotareea se corectează uşor după orice tratament enzimatic. Problema = asigurarea unei cantităţi suficiente de lipază (ş. c. l. enzime) în duoden. 6

Terapia de substituţie enzimatică - Obiective: - dispariţia semnelor de malabsorţie - menţinerea unei bune stări nutriţionale - Criterii de începere a terapiei: - excreţia fecală de grăsimi> 15g/zi - scădere ponderală - diaree - simptome abdominale (discomfort, balonare). Preparate enzimatice disponibile comercial - sunt preparate din pancreatină (pancreas porcin) 1) Preparate non-enterice - eliberează conţinutul în stomac, unde se amestecă cu alimentele - din păcate, enzimele P sunt distruse de ph-ul acid în proporţie de 90% - cu aceste preparate, pacientul trebuie să ia cel puţin 30 cp/zi pentru aşi controla steatoreea → non-complianţă. 2) Preparate enterice - previn inactivarea enzimei în stomac - se dizolvă la ph > 5-6 (în duoden) - dar, dacă au un diametru = 11-20 mm, eficienţa lor e redusă de retenţia prelungită în stomac şi dizolvarea lor deficitară. - foarte eficiente = preparatele cu particule < 2mm (microsfere enterice), toate înglobate într-o capsulă gelatinoasă ce se dizolvă în stomac şi eliberează particulele protejate de ph-ul acid care apoi sunt transmise în duoden. Reacţiile adverse ale tuturor acestor preparate = rare → sunt sigure în tratament. Reacţii adverse: - hipersensibilitate - greaţă - crampe abdominale - diaree, constipaţie - balonare Tratamentul cu antisecretorii gastrice - Antiacide: - Bicarbonat de Na, Hidroxid de Al 7

pentru a menţine ph-ul intragastric > 4,0 timp de cel puţin 60 min. după ingestia unui preparat enzimatic convenţional - se administrează imediat postprandial - antiacidele cu Carbonat de ca sau Hidroxid de Mg sunt ineficiente şi pot agrava steatoreea (chelează acizii biliari şi acizii graşi → săruri (săpunuri) de Ca şi Mg → insolubili → neresorbabili. -

- Antagoniştii de H2R - IPP

-scade secreţia acida -scade volumul secreţiei gastrice ↓ -ph intraduodenal optim pentru lipaza şi tripsină

Algoritm pentru tratamentul de substituţie enzimatică Pasul I (preparate non-enterice) - 20 000 – 30 000 u.i. lipază/masă - se creşte progresiv pâna la dispariţia steatoreei - creşterile vor fi săpămânale - maxim = 60 000 ui lipază/masă Dacă nu s-au obţinut rezultate

→

Pasul II

Pasul II (preparate enterice) - acestea pot fi şi primul pas odată cu ieftinirea produselor Dacă nu e suficient, se suspecteaza inactivarea enzimelor în ph-ul duodenal insuficient alcalin → Pasul III Pasul III

Dieta -

- asocierea antisecretoriilor gastrice cu 30 min. înainte de masă - doza de noapte nu e necesară - IPP cu 30 min. înainte de micul dejun (doză unică)

abstinenţă la alcool alimente cu conţinut redus în lipide mese mai reduse cantitativ, mai frecvente 2500 – 3500 kcal/zi grăsimi ≤ 60g/zi (540 kcal); poate creşte aportul de AG polinesaturaţi (pentru a înlocui AG esenţiali deficitari datorită dietei şi malabsorţiei) în steatoreea severă - scade AG cu lanţ lung -creşte TG cu lanţ mediu (80-120g/zi, 720-1100kcal) 8

proteinele nu necesită ajustări 80-120 g/zi (320-480 kcal). Creatoreea (azotoreea) dispare mai uşor sub tratament - carbohidrate (glucide) – cantitate mai scăzută 300 –400 g/zi, 12001600kcal) Vitamine şi minerale - malabsorţia lipidelor se asociază cu cea a vitaminelor liposolubile (A,D,E,K) - mai rar K sau D (demineralizare osoasă, hipocalcemie, tetanie) - mai frecvent A, E → terapia cu vit A şi E este obligatorie în prezenţa steatoreei - uneori vitamina B12 -

Insuficienţa endocrină - dietă - insulină - NU: ADO (mai ales din familia sulfonilureicelor) Metode terapeutice invazive non-chirurgicale 1) ESWL - pentru calculi impactaţi în ductul P. - anterior se practică sfincterotomie şi dilataţia endoscopică a stricturilor - după ESWL se îndepărtează fragmentele de calcul cu sonda Dormia sau cu balonaş. 2) Dezobstrucţia endoscopică a ductului pancreatic - sfincterotomie pancreatică - extragerea calculilor pancreatici - protezarea ductului pancreatic - dilatarea cu balonaş a stricturilor - drenajul pseudochistelor - protezarea CBP. 3) Drenajul pseudochistelor - monitorizarea ecografică 4-6 săpt. înaintea deciziei terapeutice (pot regresa spontan) - cele cu diametru > 4-6 sm necesită drenaj deoarece se pot complica (hemoragii, ruptură, infecţie) - drenaj: - endoscopic - percutan, eco sau CT ghidat Terapia chirurgicală 9

Indicaţii: -

durere intratabilă complicaţii: pseudochiste, obstrucţia CBP diagnostic neclar cu ADK P.

Metode: -

-

rezecţie P ± duoden proceduri de decompresie ductală (pancreato-jejuno-stomie) rezecţii de pseudochiste, drenaje interne+externe, anastomoze chistointestinale. PREPARATE ENZIMATICE

NUME

FIRMA

DIGESTIN FORTE DIGESTAL DIGESTIN FESTAL KREON KREON 10.000 KREON 25.000 MEZYN FORTE PANZYTRAT 10.000 20.000 25.000 TRIFERMENT ZYMOGEN

EUROPHARM GALENIKA EUROPHARM HOECHST SOLVAY SOLVAY SOLVAY BERLINCHEMIE KNOLL

BIOFARM NILE CO.

PANCREA LIPAZA TINǍ 20 mg 15 mg

PROTEA AMILA ZA - ZA

200 mg 150 mg 300 mg 150 mg 300 mg

6000 u.i. 8000 10.000 25.000 3500

300 450 600 1000 250

4500 9000 8000 18000 4200

10.000

500

9.000

6 u.w. 25 mg

18 u.w. 35 mg

6,5 g 30 mg

10