18.9_cerere De Spitalizare

Foaie de observaţie nr……din a a a a

SE APROBĂ medic director l l z z

Propunerea medicului şef de secţie sau de compartiment…….. ………………………………………………………………....

CERERE PENTRU SPITALIZARE Domnule Director Subsemnatul (a)………………………………………............

pentru : rezerva, salon…….....cu…..…paturi,pe perioada de la până la a a a a

domiciliat (ă) în………………………..str…………..……….. nr…..…BI……………….…………etaj…….…..ap…….……

l l

z z

Convalescenţă recuperare art. 22

……………………..în funcţia de……….………...………….. posesor al C.I. seria……....…..nr………….…………..eliberat solicit prin a a a a

l l z z

prezenta în conformitate cu art. 22 / 24 din Decretul nr. 279 / 1983, a aproba internarea (menţinerea) mea în secţia ………………………………………………pentru asistenţă medicală, convalescenţă, recuperare pe perioada de la l l z z

a a a a

l l z z

respectiv…...……zile, urmând ca să achit anticipat cheltuielile legale, conform prevederilor Decretului nr. 279 / 1983 art. 23 / 24. Data a a a a

Faţa

l l

z z

z z

a) Nr. total zile spitalizare ………..………… …………..……… b) Cost întreţinere/zi ………..………… - lei ………..………… c) Cost mediu de spitali- ………..………… zare/zi – lei …………..……… d) Total de plată – lei - …………..………

Spitalizare art. 24 ……..……….. …...…………. ……...………. ………..…….. …..…………. ……..………. ……..……….

e) Suma de ……….……………..lei a fost achitată cu chitanţa

până la a a a a

l l

total……….zile. Deviz estimativ

judeţul/sectorul…………….angajat (pensionar)la……….……

de ………………la data

a a a a

Semnătura, …………………………... 18.9; A5;t2

nr……………..…………din data de a

ÎNTOCMIT, ………………………

a a a l l

z z

VIZAT CONTABIL ŞEF, ……………………………… Verso