15.7 Buletin Analize Medicale A

Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. ANTIBIOGRAMĂ CNP

Data a a a a

l l z z

Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str………………..……………Nr……………………. Trimis de……………………………………………….. Nr. foaie de obs. (fişei)……………….……………….. Tulpină testată…………………………………………. Data izolării şi nr. tulpinei…………………………….

Faţă

15..7 A6;t2

-

continuare – REZULTATUL………………………………………. (exprimat cantitativ în mm zonă de inh sau calitativ în : S = sensibil, I = intermediar, R = rezistent) 1.Ac. nalidixic 2.Ampicilina 3.Aureomicina 4.Carbenicilină 5.Cephalotină 6.Cephamandol 7.Clindamicină 8.Cloramfenicol 9.Colimicină 10.Colistin 11.Cotrimoxazol 12.Eritomicină 13.Furazolidon 14.Gentamicină 15.Kanamicină 16.Lincomicină

17.Meticilină 18.Neomicină 19.Nitrofurantoin 20.Novobiocină 21.Oleandomicină 22.Oxacilină 23.Paramomicină 24.Penicilină G 25.Penicilină V 26.Polimixină B 27.Rifampicină 28.Streptomicină 29.Sulphafurazol 30.Teramicină 31.Tetraciclină 32.Alte antibiotice

…………………………………………………………. …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. verso

15..7 A6;t2