1536344281175_obs Referat Persalinan Abnormal.docx

1.

Latar Belakang Persalinan merupakan proses akhir dari kehamilan (berlangsung selama 266-280 hari

atau 38-40 minggu) yang dimulai sejak pembuahan hingga bayi yang dikandung memulai kehidupan diluar kandungan. Pengeluaran hasil konsepsi yang telah mampu hidup di luar kandungan dapat berupa persalinan normal ataupun persalinan abnormal. Persalinan normal adalah proses persalinan pada ibu yang hamil cukup bulan, dengan janin letak normal(letak kepala), dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan obat dan alat yang berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam serta tidak menimbulkan komplikasi pada ibu dan atau bayinya. persalinan abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat atau melalui dinding perut dengan operasi sesarea. Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan yaitu power, passage, passenger. Faktor passenger atau faktor bayi merupakan masalah yang sering dihadapi. Kelainan bayi yang sering dihadapi adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala, kelainan letak seperti letak muka atau dahi, kelainan letak lintang dan sungsang.1 Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.1,2 Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan.

1,2

Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan

presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.1 Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang 1. Letak lintang merupakan keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus terhadap sumbu panjang tubuh ibu. Letak lintang merupakan keadaan beresiko bagi bayi dan ibu. letak lintang tejadi pada satu dari 332 kelahiran tunggal (0,3%) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital1Di Parkland Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun. Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain: RSU dr. Pringgadi Medan 0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1%; sedangkan Greenhill menyebut 0,3% dan Holland 0,5-0,6%.3,7 Insiden pada wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinan 10 kali lebih besar dari nullipara. Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka penulis akan menuliskan referat mengenai persalinan abnormal karena faktor passenger berupa kelainan letak lintang dan sungsang.

2. Persalinan abnormal posisi lintang 2.1 Definisi Letak lintang (Trasverse Lie ) adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada satu sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada PAP. Grenhi menyebutkan angka kejadiannya 0.3 % dan Holland 0,5-0,6 % dari kehamilan.2 Pada letak lintang tubuh bayi memanjang tubuh kira-kira tegak lurus dengan sumbu memanjang tubuh ibu. Bila sumbu memanjang tersebut membentuk sudut lancip adalah letak lintang obliq.2,3 Letak lintang dapat dibagi menjadi 2 macam, yang dibagi berdasarkan: a.

b.

Letak kepala 1.

Kepala anak bisa di sebelah kiri ibu

2.

Kepala anak bisa di sebelah kanan ibu

Letak punggung 1.

Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso-anterior

2.

Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dorso-posterior

3.

Jika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut dorso-superior

4.

Jika punggung terletak di sebelah bawah ibu, disebut dorso-inferior

2.2 Etiologi Penyebab utama letak lintang adalah relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi, janin yang premature, plasenta previa, uterus abnormal, cairan amnion berlebih, panggul sempit, bayi yang hidrosefalus, bayi yang terlalu kecil atau sudah mati, dan lumbal scoliosis.3 Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letak lintang 10 kali lipat dibanding wanita multipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadi nya posisi oblique atau melintang. plasenta previa dan panggul sempit menyebabkan keadaan serupa letak lintang atau letak oblique kadang-kadang terjadi dalam persalinan dari posisi awal longitudinal.3

2.3 Patofisiologi

Dinding abdomen pada perut yang menggantung menyebabkan uterus beralih ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu memanjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, menyebabkan terjadinya posisi obliq atau melintang. Dalam persalinan terjadi dari posisi logitudinal semula dengan berpindahnya kepala atau bokong ke salah satu fosa iliaka.4 Pengaruh letak lintang pada persalinan a. Letak lintang merupakan suatu kondisi berbahaya dan memiliki resiko tinggi bagi ibu dan janin karena dapat menyebabkan persalinan macet. b. Ada kalanya janin yang pada permulaan persalinan dalam keadaan letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Keadaan ini disebut versio spontanea. Hal ini mungkin terjadi bila ketuban masih utuh. c. Letak lintang menyebabkan persalinan macet dan untuk kejadian ini tidak ada mekanisme persalinannya.

2.4 Penatalaksanaan Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.4 Ada kalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, bias berputar sendiri dan menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea. Tanda-tanda pada persalinan letak lintang biasanya ketuban cepat pecah, pembukaan berjalan lambat, partus menjadi lebih lama, tangan menumbung (20%- 50%), tali pusat menumbung 10%. Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung psontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir atau lahir dengan evolusio spontanea menurut Denman atau Douglas. Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek atau bila panggul luas. Beberapa cara janin lahir spontan:4 A. Evolutio spontanea 1. Menurut DENMAN 

Bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudia disusul badan atas dan kepala.

2. Menurut DOUGLAS 

Bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.

B. Conduplicatio corpore Kepala dan perut berlipat bersama – sama lahir memasuki panggul. Kadang – kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin. Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.

Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi.4

2.5 Komplikasi5 o Pada maternal

a. Ruptur uteri dan traumatik uteri b.

Infeksi

c. Terdapatnya letak lintang kasep (Neglected Transverse Lie),yang berpotensi meningkatkan kematian pernatal, diketahui dengan : 1) Adanya ruptur uteri mengancam 2) Tangan yang di masukan kedalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul 3) Dengan narkosa dalam sulit merubah letak janin (Mochtar,1995) d. Meningkatnya kematian maternal karena : 1) Letak lintang selalu disertai plasenta previa 2) Kemungkinan terjadi cedera tali pusat meningkat 3) Keharusan tindakan Operasi SC tidak bisa dihindari 4) Sepsis setelah ketuban pecah atau lengan menumbung melalui vagina o Pada janin a.

Kematian janin akibat : 1)

Prolaps funikuli

2)

Aspiksia karena gangguan sirkulasi uteroplasental

3)

Tekukan leher yang kuat (DS Bratakoesoema,2005 & Cuningham,1995)

2.6 Prognosis5,6 Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan – kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Bagi ibu: Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.5 Bagi janin angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh : i)

Prolapsus funiculi

ii)

Trauma partus

iii)

Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus

iv)

Ketuban pecah dini5

3.

Persalinan abnormal letak sungsang

3.1 Definisi Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni: •

Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong 1,7.

•

Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki 1,7.

•

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (1030%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki 1,7.

3.2 Etiologi Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat m e n ye b a b k a n l e t a k s u n gs a n g s e p e r t i m a l f o r m a s i C N S , m a s s a d i l e h e r , aneuploidi 7.

3.3 Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang 8. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,

maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala 8. 3.4 Penatalaksanaan 1. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi)

8,9

.

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jum lah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa

(1,2,4)

. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %).

Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score). Skor

0

1

2

3

Pembukaan serviks

0

1-2

3-4

5+

Panjang serviks (cm)

3

2

1

0

Station

-3

-2

-1

+1,+2

Konsistensi

Kaku

Position

posterior

Sedang

Lunak

Mid

Anterior

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar 8. 2. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran

dibandingkan

dengan

persalinan

letak

kepala.

Pertama -tama

hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul 9

. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka

penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong

(1,4)

. Syarat persalinan pervaginam pada

letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu: 

Persalinan bokong a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. d. Terjadi

pers al i nan

bokong,

den gan

t rokant er

dep an

se bagai

hipomoklion. e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. 

Persalinan bahu a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.



Persalinan kepala janin a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion. c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya. d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (8-10).

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong: a) Presentasi bokong (frank breech) b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)  Bokong masuk ke pintu atas

panggul

posisi

dalam

melintang

atau

miring.  Setelah

trokanter

belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi

dalam

sehingga

trokanter depan berada di bawah simfisis.

 Penurunan

bokong

dengan

trokanter

belakangnya

berlanjut,

sehingga

distansia

bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

 Terjadi

pers al i nan

bokong,

den gan

t rokant er

dep an

seba gai hipomoklion.  Setelah

trokanter

belakang

lahir,

terjadi

fleksi lateral janin untuk persalinan

trokanter

depan,

sehingga

seluruh bokong janin lahir.

 Jika

bokong

tidak

mengalami

kemajuan

selama

kontraksi

berikutnya, dapat

episiotomi

dilakukan

dan

bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.

 Terjadi putar paksi luar, yang

menempatkan

punggung bayi ke arah perut ibu.  Penurunan berkelanjutan

bokong sampai

kedua tungkai bawah lahir.

 Jika

kaki

keluar,

janin

telah

penolong

dapat

menyusupkan

tangan

sepanjang kaki dan

anterior

melahirkan

kaki

dengan flexi dan abduksi sehingga

bagian

badan

lainnya dapat dilahirkan.  Bahu

janin

mencapai

pelvic

'gutter'

sempit)

dan

putar

paksi

(jalan

melakukan

sehingga

dalam diameter

biacromion terdapat pada diameter

anteroposterior

diameter

pelvic

bagian

luar.  Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o.

Kepala

janin

kemudian masuk ke tepi pelvik,

sutura

sagitalis

berada pada tepi diameter transversal. Penurunan

ke

dalam

pelvic terjadi dengan flexi dari kepala. (Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005) Jenis-jenis persalinan sungsang: 1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu: a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong. 2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan Tahapan : 1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). 2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. 3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Prosedur Manual Aid Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Tahapan : 1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. 2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a) Klasik (Deventer) b) Mueller c) Lovset d) Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara a) Mauriceau (Veit-Smellie) b) Najouks c) Wigand Martin-Winckel d) Parague terbalik e) Cunam piper Tehnik : Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong: 1. Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan

sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

3. Cara lovset Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1. Cara Mauriceau Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan

bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

2. Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

4. Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang 1. Teknik ekstraksi kaki Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. 2. Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha

depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam10,11 Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). Skor Zachtuchni Andros Parameter

Nilai 0

1

2

Paritas

Primi

Multi

-

Pernah letak sungsang

Tidak

1 kali

2 kali

> 3650 g

3649-3176 g

< 3176 g

> 39 minggu

38 minggu

< 37 minggu

Station

< -3

-2

-1 atau >

Pembukaan serviks

2 cm

3 cm

4 cm

TBJ Usia kehamilan

Arti nilai: ≤ 3 : persalinan perabdominam 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.

>5 : dilahirkan pervaginam. 2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. 3. Didapatkan distosia 4. Umur kehamilan: -

Prematur (EFBW=2000 gram)

-

Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin tinggi. 6. Komplikasi kehamilan dan persalinan: -

Hipertensi dalam persalinan

-

Ketuban pecah dini

3.5 Komplikasi12,13 Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain: 1. Dari faktor ibu: -

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

-

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

-

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi: -

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.

-

Infeksi karena manipulasi

-

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alatalat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati (1,3,4).

3.6 Prognosis14 Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu

kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong (1, 7)

4. Kesimpulan Persalinan abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat atau melalui dinding perut dengan operasi sesarea. Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan yaitu power, passage, passenger. Faktor passenger yang sering dihadapi adalah kelainan letak lintang dan sungsang.1 Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.1,2 Letak lintang merupakan keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus terhadap sumbu ibu. Penatalaksanaa pada kelainan letak dapat dilakukan antenatal dan antepartum. Kehamilan dengan kelainan letak pada trimester 3 lebih dianjurkan menjalani perabdominam. Persalinan letak lintang dan letak sungsang menyebabkan komplikasi pada maternal dan juga fetal. Prognosis pada letak lintang yang dilahirkan pervaginam adalah ad malam bagi ibu dan anak. Sedangkan persalinan pervaginam letak sungsang menunjukkan angka kematian bayi lebih tinggi dibandingkan letak kepala.

DAFTAR PUSTAKA 1.

Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132.

2.

Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.

3.

Martohoesodo, S dan Hariadi, R. 1999. Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. Jakarta

4.

Mansjoer, A dkk. 2001. Kelaianan pada Persalinan dalam Kapita Selekta Kedokteran 3th eds, jilid pertama. Media Aesculapius FKUI. Jakarta

5.

Bowes, W. 2006. Management of The Fetus in Transverse Lie. www. Uptodate.com

6.

Dasuki, D. 2000. Distokia dalam Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito 2nd eds, cetakan 1. Medika FK UGM. Yogyakarta.Mochtar, D. 1998. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta.

7.

Liweilyn. Jones, D. 2001. Kelainan Presentasi Janin dalam Dasar – dasar Obsteri & Ginekologi. Hipokrates. Jakarta

8.

Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.

9.

Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem pregnancies.

3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.

10. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8. 11. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174201. 12. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33. 13. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622 14. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171