LAPORAN BULANAN KONSELING, DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT)
UPK
: …………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
: ……………………………………………………………………………..
Provinsi
: Jambi
No
Laki-laki
Variabel <4
5-14
15-19
20-24
Perempuan 25-49
≥50
Jumlah
<4
5-14
15-19
20-24
25-49
Total ≥50
Jumlah
1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini
0
0
0
2 Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini
0
0
0
orang yang baru berkunjung bulan ini yang dirujuk 3 Jumlah oleh LSM
0
0
0
4 Jumlah orang yang diberi pretest konseling
0
0
0
5 Jumlah orang yang ditesting HIV
0
0
0
orang yang diberi post-test konseling dan menerima 6 Jumlah hasil
0
0
0
7 Jumlah orang yang HIV positif
0
0
0
8 Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan menerima hasil
0
0
0
9 Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan menerima hasil
0
0
0
10 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif
0
0
0
11 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST)
0
0
0
orang yang HIV positif dirujuk ke petugas pendukung 12 Jumlah ( staf LSM, manajer kasus, kader).
0
0
0
orang yang HIV positif dirujuk oleh petugas 13 Jumlah pendukung
0
0
0
14 Jumlah bumil HIV positif yang dirujuk ke PDP dan PPIA
0
0
0
15 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif yang mendapat konseling dan tes HIV
0
0
0
16 Jumlah orang HIV positif diskrining gejala TB
0
0
0
17 Jumlah kondom yang diberikan ke klient
0
0
0
N
HA-UPK-1
RELA (KTS/VCT)
Bulan : Tahun : Kelompok Rist WPS
PPS
Waria
LSL
IDU
Pasangan Pelangg Rist an PS
Total Lain2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 …………….., ……………………………………….. Pimpinan instansi
……………………………………………….. NIP.
LAPORAN BULANAN KONSELING, DAN TES HIV SUKARELA (KTS/V Provinsi Kabupaten / Kota UPK LAKI - LAKI No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
VARIABEL Jumlah orang yang berkunjung bulan ini Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini yang dirujuk oleh LSM Jumlah orang yang diberi pra tes konseling Jumlah orang yang dites HIV Jumlah orang yang diberi pasca tes konseling dan menerima hasil Jumlah orang yang HIV positif Jumlah ibu hamil yang dites HIV Jumlah ibu hamil yang dites HIV dan menerima hasil Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan menerima hasil Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST) Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke petugas pendukung
( staf LSM, manajer kasus, kader) Jumlah bumil HIV positif yang dirujuk ke PDP dan PPIA Jumlah orang HIV positif dikaji gejala TB Jumlah kondom yang diberikan ke klien
<4
5-14 0
15-19
20-24 25-49
PEREMPUAN >50
Jml
<4
5-14
15-19 20-24
16
Jumlah orang yang diberi pasca tes konseling dan menerima hasil yang dirujuk oleh LSM
RAN BULANAN ES HIV SUKARELA (KTS/VCT)
HA-UPK-1
Bulan : Januari Tahun : 2016 PEREMPUAN 25-49
KELOMPOK RISIKO >50
Jml
TOTAL
WPS
PPS
Waria
LSL
IDU
Pasangan Rist
Pelangg an PS
Lain2
TOTAL
Tatanan Khusus ODHA dengan WBP pasangan HIV Negatf
Provinsi Kabupaten / Kota UPK
: Jambi : Tebo : LAKI - LAKI
NO
VARIABEL
1
Jumlah orang yang berkunjung bulan ini
2
Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini
3
Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini yang dirujuk oleh LSM
4
Jumlah orang yang diberi pra tes konseling
5
Jumlah orang yang dites HIV
6
Jumlah orang yang diberi pasca tes konseling dan menerima hasil
7
Jumlah orang yang HIV positif
8
Jumlah ibu hamil yang dites HIV
9
Jumlah ibu hamil yang dites HIV dan menerima hasil
10
Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan menerima hasil
11 12
Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST) Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke petugas pendukung
( staf LSM, manajer kasus, kader)
13
Jumlah bumil HIV positif yang dirujuk ke PDP dan PPIA
14
Jumlah orang HIV positif dikaji gejala TB
15
Jumlah kondom yang diberikan ke klien
16
Jumlah orang yang diberi pasca tes konseling dan menerima hasil yang dirujuk oleh LSM
<4
5 - 14
LAPORAN BULANAN KONSELING,DAN TES HIV SUKARELA (KTS/VCT)
LAKI - LAKI 15 - 19 20 - 24 25 -49
PEREMPUAN > 50
Jml
<4
5 - 14 15 - 19 20 - 24 25 -49
> 50
Jml
WPS
KELOMPOK RESIKO PPS
WARIA
LSL
IDU
PASANGAN RISTI
TATANAN KHUSUS PELANGAN PS
LAIN2
TOTAL
WPB
TATANAN KHUSUS ODHA DENGAN PASANGAN HIV