15 Tratamiento General Del Hipopituitarismo

Capítulo 5. 5. Patología neuroendocrina. Hipopituitarismo 15. TRATAMIENTO GENERAL DEL HIPOPITUITARISMO (24) El tratamiento del hipopituitarismo en general consistirá en: A. Eliminación del tumor: mediante cirugía transesfenoidal o transfrontal si existen expansiones supraselares, aplicar radioterapia postoperatoria si existe invasión ósea o de la duramadre. B. Terapia hormonal sustitutiva: por orden de administración: a) Sustitución suprarrenal: hidrocortisona o Prednisona. Si se prevé una situación de estrés, se debe aumentar la dosis. No es necesario el tratamiento sustitutivo mineralcorticoide. b) Sustitución tiroidea: levotiroxina de forma lenta y progresiva. c) Sustitución gonadal: varón que no desea ser fértil: enantato de testosterona (previamente se debe descartar una neoplasia prostática); mujer no fértil: no se sustituye; mujer joven que no desea fertilidad: preparados secuenciales con etinilestradiol, añadiendo medroxiprogesterona los días 21 a 25 del ciclo; mujer joven o varón joven que desean fertilidad: LH-RH o FSH/LH dependiendo del nivel de la lesión. C. El déficit de GH o de prolactina no se trata en adultos. D. Si se asocia una diabetes insípida se administrará DDAVP E. Déficit de PRL carece de expresividad clínica excepto en el postparto. F. Función tiroidea: Los niveles basales de TSH no pueden diferenciar la hiposecreción hipofisaria de las condiciones normales.

Sabemos que niveles normales del índice de T4 libre (FT4I) o de T4 libre medida directamente excluyen la afectación del eje hipotálamo-hipofisario-tiroides. Los niveles bajos combinados de T 4 y de TSH son evidencia de afectación de otra hormona hipofisaria e indican afectación secundaria de la hipófisis. El déficit aislado de TSH es muy raro y las niveles bajos de TSH en ausencia de otros déficits hormonales hipofisarios sugieren el síndrome del eutiroideo enfermo. En este síndrome (que puede afectar a un 70% de los pacientes ingresados en la UCI, existe inicialmente una disminución de la actividad de la desyodasa lo que produce disminución de los niveles de T3 y aumento de la rT3 (T3 inversa). Los niveles de T4 también se afectan debido a la disminución de la afinidad de la TBG (globulina fijadora de tiroxina) que provoca un aclaramiento aumentado de la T4. Por lo tanto un rT3 aumentado en presencia de una T4 sérica casi normal permite diferenciar entre el síndrome eutiroideo enfermo y el hipotiroidismo secundario. El tratamiento del déficit de TSH consistirá primero en valorar si no existe déficit de glucocorticoides antes de iniciar la terapia de sustitución. Si no se trata previamente este déficit debido al incremento del metabolismo que produce puede precipitar una crisis adrenal. En personas de edad avanzada y en isquémicos administrar L-T4: 25 mg/d que puede incrementarse en 25 mg cada 3-4 semanas mientras no empeoren los síntomas anginosos o signos de hipertiroidismo la evaluación se hará determinando los niveles de FT4I, los niveles de TSH no son útiles en el hipotiroidismo secundario. La mayoría de los adultos requiere 0,1-0,2 mg L-T4 día. No se recomienda la terapia de sustitución en el síndrome eutiroideo enfermo ni la administración de USP y de T3 tampoco.