2 - Tratamiento General

PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA – UBA Sergio Mendes Garrido Carlos Damin

TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO Introducción Un paciente intoxicado puede llegar a la consulta con diagnóstico conocido o sin él, para confirmar una sospecha o para excluir la misma. En todos los casos se necesita un médico con la formación necesaria y la habilidad para discernir entre los distintos diagnósticos diferenciales y entonces aplicar un tratamiento adecuado. Las medidas a tomar variarán si se está frente a una intoxicación aguda o una exposición crónica. En el primer caso, el tratamiento estará dirigido a impedir la absorción del tóxico, a estimular su eliminación o a disminuir los efectos perjudiciales sobre el organismo en el caso que la consulta haya sido tardía.

Tratamiento General del Paciente Intoxicado 12-

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Evacuación del lugar donde se ha producido la intoxicación en el caso de existir una fuente tóxica ambiental. Evaluación y tratamiento inmediato Vía aérea permeable Ventilación y oxigenación adecuada Control de Signos Vitales y Estabilización cardiovascular Corrección del medio interno Evaluación del estado de conciencia Tratamiento sintomático de la urgencia Confirmación del diagnóstico o exclusión de la intoxicación Anamnesis al paciente o familiar acompañante Examen físico Estudios complementarios de laboratorio clínico y otros Exámenes toxicológicos específicos Tratamiento específico de la intoxicación Disminuir la absorción Favorecer la eliminación Administrar el antídoto y/o antagonista específico Control y cuidado continuo del paciente

Evacuación del lugar donde se ha producido la intoxicación Para el correcto diagnóstico de la intoxicación es muy importante contar con toda la información que puede brindar el lugar donde ésta se ha producido. Ante la sospecha de una intoxicación de origen ambiental se debe retirar al paciente del lugar, con todas las medidas de seguridad correspondientes tanto para el paciente como para el equipo de rescate, y facilitar su trasladado al centro asistencial que pueda brindarle el tratamiento adecuado para el caso. Es imprescindible buscar en el lugar del hecho elementos que orienten al diagnóstico como por ejemplo calefones o estufas sin salidas al exterior y encendidos que nos puede sugerir una intoxicación por monóxido de carbono, o envases de medicamentos o jeringas que nos orienten hacia una intoxicación de tipo medicamentosa o por drogas de abuso, a modo de ejemplos. Evaluación y Tratamiento Inmediato Pocas intoxicaciones tienen un tratamiento específico, y aún en estos casos, ello no nos exime de la necesidad de usar otras medidas no específicas pero quizás tanto o más importantes que las primeras. Estos procedimientos terapéuticos inespecíficos son en muchas oportunidades los únicos que se pueden ofrecer al paciente intoxicado. Ante la sospecha de una intoxicación, debe siempre pensarse que se está frente a un paciente de riesgo, dado que por la evolución propia de muchas intoxicaciones puede ocurrir que al recibir al mismo no esté establecido el cuadro clínico por completo y agravarse posteriormente. Por lo antes expuesto es imprescindible: Vía Aérea Permeable Se evaluará la necesidad de la intubación orotraqueal del paciente; en caso de no ser necesaria es conveniente colocarlo en decúbito lateral izquierdo para evitar la obstrucción de la vía aérea o la aspiración de un vómito que pueda ocasionar una neumonitis aspirativa. Adecuada Ventilación y Oxigenación Si se considera necesario se administrará oxígeno al 100%, teniendo en cuenta que en algunas intoxicaciones como la de monóxido de carbono es conveniente tomar una muestra de sangre previamente, pues rápidamente se producen cambios en la carboxihemoglobinemia, y el valor de ésta, es importante para decidir el mejor tratamiento a seguir.

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Control de Signos Vitales y Estabilidad Cardiovascular Medir la tensión arterial, frecuencia cardíaca, coloración de piel y mucosas. Muchas intoxicaciones requieren un monitoreo cardíaco constante. Corrección del Medio Interno Acceso Intravenoso Periférico: en todo caso de urgencia siempre debe haber una vía intravenosa para hidratar, realizar las correcciones necesarias para estabilizar el medio interno del paciente y suministrar la medicación que se requiera. Estado de Conciencia Aunque muchas intoxicaciones cursan con alteraciones del estado de conciencia siempre deben descartarse otras etiologías no tóxicas (accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneales, alteraciones de la glucemia, infecciones y otros). Como sus causas son tan variadas y el médico de urgencia dispone de poco tiempo para hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado antes de que se produzcan lesiones cerebrales irreversibles, muchos autores han aconsejado manejar estos casos de una forma empírica y sistemática. Esto incluye la administración de tiamina, glucosa, flumazenil y naloxona en los casos de coma de causa desconocida. Aún hoy este tratamiento es controvertido. Tratamiento Sintomático de la Urgencia Cuando el diagnóstico no sea claro y la urgencia lo imponga se puede comenzar con un tratamiento sintomático. En el caso de la intoxicación aguda grave por compuestos organofosforados, y previamente a tener el diagnóstico de certeza, el inicio del tratamiento sintomático es vital para el paciente. Confirmación Diagnóstica o Exclusión de la Intoxicación Anamnesis o Interrogatorio Dirigido Consiste en realizar un interrogatorio destinado a la búsqueda de la fuente y al establecimiento de la relación causa efecto, permitiendo que el paciente o su familiar puedan colaborar con el mismo sin ocultar datos importantes para el médico. Es importante tratar de reconstruir lo sucedido, para lo que se interrogará al paciente y/o sus familiares, así como al profesional interviniente en caso de un traslado. Examen Físico - Signos vitales: tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura. - Ojos: las pupilas con miosis o midriasis muchas veces son orientadoras del cuadro que padece el paciente, también es importante ver si hay nistagmus. - Piel y mucosas: quemaduras, cianosis, ampollas, diaforesis, ictericia, sitio de punción, etcétera. - Olores: muchos tóxicos pueden detectarse en el aliento o en el olor de la orina (tabla 1) - Examen neurológico - Emesis: si el paciente presentó emesis espontánea, debe tenerse en cuenta la descripción de su contenido (comprimidos, cantidad, color, olor), si tuvo hematemesis. - Exploración general por aparatos para detectar alteraciones. Tabla 1- Sustancias que Producen un Olor Característico Estudios Complementarios Laboratorio: Rutina básica de laboratorio (hemograma, coagulación, ionograma, glucemia, uremia, sedimento de orina, gasometría) Test toxicológicos y otros análisis (enzimas hepáticas, CPK, mioglobinuria) cuando se tenga hipótesis diagnóstica. ECG Radiografía de tórax, abdomen, tomografía computada

Olor Acetona Ajo

Almendras amargas Aroma penetrante Bolita de naftalina Cuerda quemada Huevo podrido Maní Pera Pomada de zapatos Violetas Zanahoria

Sustancia Alcohol Etílico Alcohol Isopropílico Laca Arsénico Gas arsina Dimetilsulfóxido Organofosforados Fósforo Selenio Talio Amigdalina Cianuro Etclorvinol Naftalina Paradiclorobenceno Marihuana Sulfuro de hidrógeno Mercaptanos Gas de cloaca Rodenticidas Hidrato de cloral Paraldehido Nitrobenceno Trementina Cicutoxina

Tabla 2- Sustancias Radioopacas Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos Bario Calcio Fenotiazinas Hidrato de cloral

Ioduros Metales pesados Paquetes de cocaína Potasio Tabletas con capa entérica

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Medidas generales de tratamiento en intoxicaciones agudas

Tienen por objeto disminuir la absorción y aumentar la eliminación de los tóxicos. Adquieren particular importancia, fundamentalmente cuando la consulta se efectúa en tiempo útil y la sustancia productora de la intoxicación no tiene tratamiento específico. 1- Disminuir o evitar la Absorción Detener el ingreso o dificultar la absorción del tóxico: Métodos de eliminación gastrointestinal: A- Vómito Provocado (VP) Es una indicación muy efectiva dentro de los primeros 60 minutos de ingesta. Pasada la 1ra hora la eficacia puede reducirse a menos del 20%. Contraindicaciones : Dependen de: Las características de la sustancia: - Ingestión de cáusticos - Ingestión de hidrocarburos - Ingestión de plaguicidas diluidos en hidrocarburos - Ingestión de partículas de gran tamaño o cápsulas de disolución entérica o de otro elemento que pudiera actuar como cuerpo extraño - Ingestión de mercurio metálico - Ingestión de estricnina (por su alto e inmediato poder convulsivante) - Cuando la sustancia tóxica debe ser eliminada inmediatamente - Ingestión de barbitúricos de acción corta (riesgo de aparición temprana de síntomas) - Ingestión de opiáceos Las características del paciente: - Edad: niños menores de 1 año y ancianos - Embarazadas - Enfermedades preexistentes: cardiopatías y encefalopatías que comprometan el reflejo del vómito - Compromiso del sensorio - Convulsiones Eméticos : Se emplea el Jarabe de Ipecacuana o Ipeca Dosis : Niños: 1 a 8 años: 15 – 20 ml Niños mayores de 8 años y adultos: 30 - 40 ml. Debe acompañarse de la administración simultánea o inmediata de agua o bebida gaseosa no alcohólica 300 400 ml en adultos y 150 - 250 ml en niños. Tiene efecto retardado entre 15 y 20 minutos después de la ingesta. Debe recordarse que los vómitos son reiterados. Si no es efectivo al cabo de ese tiempo debe repetirse una 2da. Dosis. Si no hay respuesta debe efectuarse lavado gástrico. Debe administrarse siempre antes del carbón activado.

Tabla 3- Métodos Contraindicados para Producir el Vómito Apomorfina Sulfato de Cobre Detergentes o jabones Inducción mecánica Solución de Mostaza Agua Salada B- Lavado Gástrico (LG): Se efectúa en las primeras 4 horas de la intoxicación. La indicación en tiempo posterior estará condicionada al tipo de droga, forma de presentación de la misma y dosis ingerida. Las drogas que retardan la evacuación gástrica lo hacen por dos mecanismos: a) Por aumento del tono pilórico: Atropina Benzoatropina Carbamacepina Difenhidramina

Antidepresivos tricíclicos Trihexifenidilo Biperideno Opiáceos.

b) Por atonía gastrointestinal: 3

Barbitúricos Benzodiacepinas Opiáceos Contraindicaciones relativas: Alteración del estado de conciencia Ingestión de hidrocarburos en dosis elevadas. En estos casos el LG debe ser realizado previa intubación endotraqueal con sonda de manguito inflable. Contraindicaciones absolutas: Ingestión de sustancias cáusticas (ácidos y/o álcalis) Convulsiones en el momento del procedimiento Ingestión de sustancia no tóxica o de dosis no significativa. Técnica del Lavado Gástrico Para realizar el lavado gástrico se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de Trendelemburg con las rodillas flexionadas. Si el paciente puede comprender, explíquele los pasos que habrán de seguirse y los momentos en que habrá de necesitar su ayuda. Se elige la sonda nasogástrica del mayor diámetro posible; determine la longitud de la sonda necesaria midiendo la distancia entre el antitrago de la oreja y la punta de la nariz, y desde el mentón al apéndice xifoides. Aplicar en la fosa nasal en la que va a colocar la sonda 2-3 ml de un lubricante con anestésico local. Pídale al paciente que inspire profundamente y espere 5-10 minutos que el anestésico actúe. Aplique en la punta de la sonda el mismo lubricante. Introducir la sonda en la narina en ángulo de 90 º al plano de la cara, hasta encontrar resistencia. Con una presión suave y empujando posterior y perpendicularmente en relación con el eje mayor de la cabeza, hacer avanzar la punta de la sonda inferiormente y hacia la nasofaringe. Se le pide al paciente que tome un poco de agua a través de una bombilla y que la conserve en la boca sin deglutirla. A continuación, se le indica que trague y simultáneamente se hace avanzar la sonda hacia el esófago. Si se tiene éxito con esta maniobra, pronto aparecerá en la sonda el contenido gástrico; si falla y la sonda se introduce en la tráquea, el paciente toserá con violencia y la sonda se empañará. En este caso, se retira la sonda hacia la bucofaringe y se vuelve a tratar. Cuando la sonda se encuentra en el esófago, hacerla avanzar hacia el estómago, hasta la marca calculada. Una vez que la sonda se encuentra en el estómago, inyecte aire en la sonda en tanto se escucha en el cuadrante superior izquierdo con un estetoscopio, la formación de burbujas. Si no se escucha ruido alguno, se retira la sonda y se vuelve a colocar. Nunca debe asumirse que la sonda se encuentra en la posición correcta sin efectuar alguna maniobra confirmatoria. La sonda no se debe fijar a la nariz pues se debe mover dentro del estómago para realizar un mejor lavado de las paredes gástricas, además para sacar el líquido se baja la punta de la sonda por debajo del nivel gástrico y este sale solo por la diferencia de nivel, debiéndose recoger en un recipiente el contenido del lavado para observar si viene algún comprimido o elemento que nos pueda orientar en el diagnóstico de la intoxicación. El lavado se hace con solución fisiológica empleando en cada instilación pequeñas cantidades para evitar forzar el pasaje a duodeno (en adultos 2-3 lts de a 200-300 cc por vez, y en niños 10-15 cc/kg de a 50-100 ml por lavado). Debe continuarse el procedimiento hasta recuperar líquido limpio. Una vez realizado el LG debe dejarse la sonda colocada para pasar carbón activado (CA), purgante salino u osmótico (PS), (PO) o si lo hubiera, el antídoto específico que correspondiera. En la intoxicación aguda por arsénico el lavado gástrico debe efectuarse con hidróxido de magnesio (leche de magnesia) en solución al 10 o 15%. Asimismo en la intoxicación aguda por cianuros el lavado gástrico se realizará con solución de agua oxigenada 10 volúmenes. Recordar que en la intoxicación por cianuro el lavado gástrico se debe demorar hasta que se haya iniciado el tratamiento específico sistémico. Igual criterio debe seguirse con aquellos pacientes sintomáticos que presentan otras intoxicaciones cuyo tratamiento debe ser inmediato (opiáceos, insecticidas organofosforados). Tabla 4- Sustancias que causan formación de material sólido Barbitúricos Hierro Glutetimida Meprobamato Teofilina en comprimidos de liberación lenta Salicilatos

C- Adsorción Gastrointestinal Tiene como objetivo reducir la absorción de la sustancia problema. Generalmente se emplea el Carbón activado (CA) en dosis única o reiteradas. Se administra por vía oral o por la sonda nasogástrica al final del lavado. 4

Dosis : Adultos: 50 g por vez. Niños : 1 g/Kg de peso por vez. Estas dosis pueden ser únicas o repetidas cada 2 a 4 horas. El CA debe diluirse en agua en cantidad suficiente para obtener una consistencia cremosa espesa (cuando se administra directamente por boca). A través de la sonda nasogástrica la dilución será algo mayor para facilitar su administración. La capacidad de adsorción de un gramo de CA es variable según la calidad del mismo y el tipo de sustancia a adsorber, oscilando entre 100 y 1000 mg. La adsorción es mayor para las sustancias no ionizadas y para las que tienen circulación entero-hepática o secreción gástrica. El CA está contraindicado en la intoxicación por cáusticos. El uso de CA en dosis repetidas, es muy útil en aquellas sustancias que tienen circulación entero-hepática. Esto se conoce como diálisis intestinal. Las dosis múltiples de CA reducen la vida media (t ½) de las siguientes drogas: Fenilbutazona Digoxina Fenobarbital Digitoxina Teofilina Nadolol Drogas que tienen circulación enterohepática y/o secreción gástrica: Digital (digoxina, digitoxina) Metacualona Isoniazida Meprobamato Carbamazepina Nadolol Hidrato de cloral Fenitoína Glutetimida Fenciclidina

Satalol.

Fenotiacinas Salicilatos Antidepresivos tricíclicos.

El CA no debe asociarse a: Jarabe de Ipecacuana N-Acetilcisteína Vitamina K1. No es eficaz en las intoxicaciones por: Acido bórico Sulfato ferroso DDT Cianuros

Litio Acidos minerales Moléculas muy ionizadas Etanol

Tabla 5- Sustancias Adsorbidas por el Carbón Activado Acetaminofeno Colchicina Acido Mefenámico Dapsona Aconitina Difenilhidantoina Alcanfor Digital Anfetaminas Digitoxina Antidepresivos Ergotamina Tricíclicos Estramonio Arsénico Estricnina Atropina Etclorvinol Azul de Metileno Fenilbutazona Barbitúricos Fenilpropanolamina Carbamazepina Fenitoina Chlorfheniramine Fenobarbital Clordano Fenoftaleina Cloroquina Fenotiazinas Clorpromazina Fósforo Cocaína Glutetimida

Metanol Sustancias insolubles en agua Kerosene (discutido su empleo).

Hexaclorofeno Imipramina Isoniazida Jarabe de Ipeca Kerosene Malatión Meprobamato Metotrexate Morfina Muscarina Narcóticos Nicotina Nortriptilina Opio Oxalatos Paratión Penicilina

Dar siempre prioridad al Antídoto Específico Tabla 6- Sustancias con Pequeña o Nula Adsorción por el Carbón Activado Acido Bórico Acidos Minerales Alcohol Etílico Alcohol Metílico Carbamatos Cianuro Hidróxido de Potasio

Hidróxido de Sodio Hierro Litio Mercurio Metasilicato de Sodio Organoclorados Plomo 5

Plata Potasio Primaquina Probenecid Propantelina Propoxifeno Quinacrina Quinidina Quinina Salicilamida Salicilato de Metilo Salicilatos Selenio Sulfonamidas Teofilina Yodo

Carbón Superactivado: Es una preparación con una mayor capacidad de adsorción pues tiene una superficie de contacto dos a tres veces mayor que el carbón activado común por lo cual se podría disminuir la cantidad necesaria de este último, pero el carbón superactivado solo ha sido usado en experimentaciones in vitro, no estando aún disponible en el mercado.

D- Aceleración del tránsito intestinal Disminuye el tiempo de contacto tóxico/mucosa digestiva y por ende, la absorción del mismo. Está especialmente indicado en el caso de tóxicos de absorción lenta y aquellos que se absorban en gran medida en el intestino. Contraindicaciones absolutas: Ingestión de cáusticos (riesgo de aumentar la extensión de la lesión intestinal). Alteración preexistente del equilibrio hidroelectrolítico (en estos casos la indicación de un catártico debe ser considerada recién en una etapa posterior a la corrección del disbalance hidroelectrolítico). Ileo paralítico Antecedentes de intervención quirúrgica abdominal reciente. Catárticos : a) Se emplean purgantes salinos (P.S.): Sulfato de magnesio o sulfato de sodio. Dosis : Niños: 250 - 300 mg/Kg Adolescentes y adultos: 30 gr Leche de Magnesia (hidróxido de magnesio): Dosis : Niños: 10 - 20 ml Adolescentes y adultos: 30 - 40 ml Contraindicaciones : Sales de Magnesio: Enfermos renales Expuestos a sustancias nefrotóxicas Pacientes con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria Sulfato de Sodio: Pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva. Precaución : Tener en cuenta la posible hipernatremia. b) Purgantes osmóticos: Sorbitol : Solución al 70%. Dosis : 2 - 3 ml/kg. Dosis máxima: 250 ml en adultos y 120 ml en niños. Debe administrarse conjuntamente con la dosis inicial de carbón activado si éste tiene indicación. Sorbitol en dosis fraccionadas: Solución al 70%: 70 ml con incorporación de 17 g de CA (sí éste tiene indicación): c/4 hs.

Decontaminación Cutánea: La intoxicación cutánea depende de la integridad de la piel, al estar esta lesionada o irritada puede producirse la absorción de una sustancia que de otro modo seria imposible, pero hay sustancias que al ser liposolubles puede pasar la piel intacta, por ejemplo los plaguicidas organofosforados. En estos casos se hace el lavado del cuerpo, quitando las ropas y lavando la superficie expuesta, con abundante agua corriente para que actúe por arrastre. En el caso de ser sustancias cáusticas deben lavarse a chorro durante unos 5-10' la superficie expuesta. Es necesario instrumentar medidas de protección para la persona que efectúa el procedimiento (guantes, mascarilla, delantal plástico, etc.). Decontaminación ocular: Lavado continuo de los ojos durante, por lo menos, 15 minutos, manteniendo los párpados separados. Se emplea agua estéril ó solución salina isotónica, para que actúe como arrastre Están contraindicados los antídotos químicos.

2- Aumentar la Eliminación Con este fin pueden utilizarse diferentes métodos, según la sustancia a eliminar. 6

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Diuresis forzada Alteración del pH urinario: diuresis alcalina, diuresis ácida Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal Hemoperfusión Carbón Activado seriado: interrupción de la circulación enterohepática, diálisis intestinal Plasmaféresis Exanguíneo transfusión

Diuresis Forzada: Muchas de las drogas que son parte de las intoxicaciones tienen eliminación por la vía renal por lo cual el aumentar el volumen urinario podría facilitar su eliminación del organismo, pero solo pueden ser eliminadas por la orina aquellas drogas que tienen baja unión a proteinas, que no tengan un alto volumen de distribución y que posean grupos polares para impedir su reabsorción tubular. Pocas sustancias cumplen con estos requisitos, por lo cual la diuresis forzada sola, no ayuda a aumentar la eliminación de la droga pues incrementar el flujo urinario no implica el aumento del clearence renal de la misma; aunque en los casos de intoxicación siempre hay que tener bien hidratado al paciente para mantener un buen volumen de diuresis, pero se debe estar atento a las complicaciones de toda diuresis forzada como ser edema pulmonar, hipokalemia o hiperkalemia, etc. Sirve en la intoxicación con bromuros y es controversial en litio e isoniazida. Se debe conseguir un flujo urinario de 3-5 ml/kg/h, con lo cual se requerirá un plan de hidratación parenteral de por lo menos 1500 ml/día de solución fisiológica más 10 mEq de ClK cada 500 ml de suero y un diurético que puede ser furosemida (40 mg cada 4-6 hs) o manitol (250 ml al 20%). Esta contraindicado en las insuficiencias renal y cardiaca.

Modificando el pH Urinario: La modificación del pH urinario se basa en que cuanto más ionizada esté una sustancia, menor reabsorción a través del túbulo distal posee, pues las membranas celulares son más permeables a las sustancias no polares siendo estas reabsorbidas rápidamente. Pero, si la sustancia esta polarizada, se produce un atrapamiento iónico porque ésta no puede atravesar la membrana, quedando en la luz tubular sin ser reabsorbida, eliminándose entonces por la orina. La polarización de la sustancia depende de su pKa y del gradiente de pH a través del epitelio tubular, por lo cual las drogas con un pKa ácido (3,0-7,5) se eliminan mejor en una orina alcalina y aquellas que tienen un pKa básico (7,5-10,5) lo hacen mejor con un pH urinario ácido. Alcalinización: Es efectiva en aquellas sustancias que tiene un pKa ácido; se utiliza bicarbonato de sodio 2 mEq/Kg (hasta lograr pH sanguíneo de 7.5 a 7.6) durante la primer hora. Continuar luego con bicarbonato de sodio con 2 - 4 mEq/Kg durante 6 a 12 horas hasta obtener pH urinario de 7.5 - 8. Siempre hay que chequear antes y después el pH urinario, como así también el flujo urinario. Una complicación que puede aparecer en la alcalinización es la alcalosis metabólica y la depleción de potasio por lo que puede ser necesario la incorporación de cloruro de potasio. Drogas que se eliminan mejor al alcalinizar la orina: Fenobarbital Primidona Salicilatos Acido 2,4 Diclorofenoxiacético Controversial: Isoniazida, Litio Acidificación: Se utiliza ácido ascórbico por vía intravenosa para lograr un pH urinario de 4.5 - 5. Diluir 4 g de ácido ascórbico en un frasco de 500 ml de solución glucosada al 5% (al abrigo de la luz) y administrar en forma intravenosa en 2 hs. Continuar con 1 g de vitamina C en bolo c/2 hs. durante 12 hs. Regular posteriormente la frecuencia de la dosis según el pH urinario y evolución clínica. En niños se usa la mitad de la dosis. Debe tenerse presente que la acidificación de la orina con altas dosis de ácido ascórbico no produce acidosis metabólica. Debe tenerse especial cuidado al acidificar la orina con aquellos tóxicos que produzcan rabdomiolisis (Ej: cocaína), pues la mioglobinuria producida precipita en un medio ácido, provocando de esta manera una insuficiencia renal aguda. Por lo que se debe SIEMPRE determinar CPK en sangre, previo a la administración de Vitamina C. Drogas que se eliminan mejor al acidificar la orina: Cocaína Efedrina Pseudoefedrina Anfetaminas Fenciclidina Difenhidramina Quinidina Estricnina 7

Fenotiazina Amitriptilina Imipramina.

Hemodiálisis: Su utilización depende de la sustancia tóxica, la cual debe pasar de la sangre a través de una membrana semipermeable hacia el líquido de diálisis, por lo cual es necesario que la molécula del tóxico sea de bajo peso molecular (500 daltons), hidrosoluble, tenga baja unión a proteinas y lípidos, que posea un bajo volumen de distribución y difunda rápidamente por la membrana de diálisis. Se debe anticoagular al paciente para que no se formen coágulos en el dializador. Se indica la hemodiálisis según el estado crítico del paciente o por factores relacionados con la sustancia ingerida. Esta contraindicada cuando hay un antídoto o el paciente posee una coagulopatía o un shock cardiogénico. Drogas en que se puede Indicar Hemodiálisis: Acetaminofeno Fenitoina Alcoholes (etílico, metílico, Fenobarbital etilenglicol) Hidrato de cloral Anfetaminas IMAO Arsénico Isoniazida Atenolol Isopropanolol Bromuros Litio Estricnina Plomo

Potasio Quinidina Salicilatos Teofilinas Tetracloruro de carbono Tiocianato

Drogas en que la hemodiálisis esta contraindicada: Aluminio Cobre Antidepresivos Cocaína Antihistaminicos Digital Benzodiazepinas Digoxina Cianuro Etclorvinol

Fenciclidina Fenotiazinas Glutetimida Hierro Mercurio

Metaqualone Opiáceos Organofosforafos

Diálisis Peritoneal: en este caso la membrana de diálisis es el peritoneo; la ventaja es que no requiere anticoagulación, pero su eficacia es un poco menor y demora más. Se utiliza en niños. Hemoperfusión: Similar a la hemodiálisis pero en el cartucho hay capilares con CA o resinas adsorbentes. La anticoagulación debe ser mayor que en la hemodiálisis y tiene una mayor eficacia pues el tamaño molecular, la hidrosolubilidad y la unión a proteinas no afectan la adsorción. Además es más rápida, pero tiene mas complicaciones como embolizaciones y destrucción de elementos formes de la sangre.

Drogas en las que se puede Amanita phalloides Barbitúricos de larga duración Cloranfenicol Difenilhidantoina

indicar hemoperfusión: Digitoxina Diquat Etclorvinol Fenobarbital Fenotiazinas

Meprobamato Metaqualone Metilfenobarbital Metotrexate Paraquat

Pentobarbital Salicilatos Talio Tetracloruro de carbono Teofilina.

Hemofiltración: Es la hemofiltración arteriovenosa continua a través de un gradiente de concentración de una membrana semipermeable, pero solo pasan las sustancias que no están unidas a proteínas. También requiere anticoagulación. La ventaja es que no es necesario un equipamiento complejo, ni personal especializado, pues se pone un filtro entre la circulación arterial y la venosa. Plasmaféresis: A través del pasaje de la sangre por un filtro se produce la separación del plasma del resto de la sangre y se sustituye este, por plasma fresco o con una solución coloidal. También requiere anticoagulación. Se utiliza en sustancias con fuerte unión a proteinas plasmáticas o que no atraviesan la membrana de diálisis. Diálisis intestinal: Se da carbón activado seriado (60 gr cada 4-6 hs); en este caso las múltiples dosis de carbón activado ayudan a la excreción de las drogas al interrumpir la circulación enterohepática y por la adsorción de ciertas drogas que difunden a través de las membranas gastrointestinales hacia la luz intestinal. (Ej. : ácido acetilsalicílico en altas dosis, pues por demora del metabolismo hay circulación entero-hepática).

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Exanguíneo transfusión: Es el cambio total o parcial del volumen sanguíneo y es utilizada en casos de extrema gravedad, al no poder usar otro medio de eliminación. Por ejemplo en una metahemoglobinemia que no responde al azul de metileno. 

Tratamientos específicos

Quelantes: Sustancia que se une al tóxico, lo neutraliza formando un complejo hidrosoluble permitiendo que se eliminan juntos por orina. Ej. : Dimercaprol o B.A.L.(British Anti Lewisita), se utiliza en intoxicación aguda con Hg inorgánico, As, Pb. Antídotos: Sustancia que neutraliza la acción del tóxico. Ej. : en las intoxicaciones por organofosforados que producen la inhibición de la enzima colinesterasa, se utiliza pralidoxima que es un activador de la misma. También se utilizan en mordeduras de animales ponzoñosos. Tabla 7- Antídotos y sus Dosis Antídoto Almidón Anticuerpos Fracción Fab Antidigoxina Antídoto antiofídico Antitoxina botulínica Atropina Azul de metileno Bicarbonato de sodio Carbón activado Cloruro de sodio Desferoxamina Dextrosa 50% Dimercaprol (B.A.L.) EDTA disódico Epinefrina Etanol Fisostigmina Flumazenil Glucagon Gluconato de calcio Hiposulfito de sodio N-Acetilcisteína Naloxona Nitrito de sodio Oxígeno (1 atm) Piridoxina Pralidoxima Sorbitol Succimer Sulfato de magnesio Sulfato de protamina Tiamina Tierra de Fuller Vitamina K1

Uso Yodo Digoxina, digitoxina, laurel

Dosis Cantidad necesaria Cantidad necesaria

Ofidios Clostridium botulinum Insecticidas organofosforados, carbamatos Metahemoglobinemia Antidepresivos tricíclicos Adsorbente general Bromuro Hierro Hipoglucemia, alteraciones del estado de conciencia Metales pesados Metales pesados Anafilaxis Etilenglicol, metanol

Cantidad necesaria Cantidad necesaria Cantidad necesaria 1-2 mg/kg en solución al 1% 1-3 meq/kg 60 gr en adultos o 30 gr en niños Cantidad necesaria 10/15 mg/Kg/hr 25 gr en adultos

3 a 5 mg/Kg/dosis. Dosis máxima: 30 dosis Cantidad necesaria 0,02-0,03 mg subcutáneo 0,75 ml/Kg como dosis de carga 0,5 ml/Kg cada 4 - 6 horas de mantenimiento Antimuscarínicos Adultos 1-2 mg IV lento Niños 0,5 mg o 0,02 mg/kg según necesidad Benzodiacepinas 0,1 – 0,4 mg/hora IV hasta 3 mg β-bloqueantes, bloqueantes de canales 1 a 5 mg IV de calcio, hipoglucemia Bloqueantes de canales de calcio, 500 mg a 1gr oxalatos, etilenglicol, fluoruros, ácido fluorhídrico Cianuro Adultos 12,5 gr IV Niños 1,5 ml/kg Acetaminofeno (paracetamol) Dosis de carga 140 mg/kg VO Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4hs, 17 dosis Opioides 2 mg IV hasta 10 mg Cianuro Adultos 300 mg Niños 10 mg/kg Monóxido de carbono 100% no menos de 8 horas Isoniazida, hongo Gyromitra 2-5 gr IV lento Insecticidas organofosforados 1-2 gr IV Catártico Adulto 100 a 150 ml en 70% solución Niños 1 a 2 ml/kg en 70% solución Plomo Cantidad necesaria Catártico Adultos 15 a 30 gr Niños 250 mg/kg Heparina Cantidad necesaria Déficit de tiamina, etilenglicol 50-100 mg IV Paraquat Cantidad necesaria Warfarina Cantidad necesaria

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Antagonistas: Son sustancias que carecen de actividad reguladora intrínseca pero causan efectos de inhibición de la acción de un agonista; se utilizan para revertir las acciones del tóxico. Ej. Atropina, utilizada en la intoxicación por organofosforados por su efecto enticolinérgico. Observación y Cuidado Continuo Luego de haber hecho el diagnóstico e iniciado el tratamiento específico de la intoxicación se debe continuar con la observación y cuidado continuo del paciente, debido a la posibilidad de que pueda agravarse o aparecer una complicación. Además cuando se considere necesario, deberán realizarse las interconsultas pertinentes. 

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