12778_kasus Dan Analisa Data Kritis.docx

Kasus : Ny. Y usia 67 tahun dengan diagnosa pro CABG asal Jakarta. Klien merupakan pensiunan pertamina dan sudah menikah. Klien beragama Islam dan Pendidikan terakhir klien ahli Gizi. Klien datang ke Rumah Sakit diantar oleh keluarganya datang ke Poli Jantung tanggal 08 Oktober 2015 pukul 10:55 WIB. Keluhan klien saat itu adalah sakit pada dada yang hilang dan timbul sejak sekitar 1bulan lalu, klien memiliki riwayat hipertensi, klien juga memliki riwayat alergi obat antibiotik. Klien telah menjalani operasi CABG di ruang operasi Rumah Sakit X pada tanggal 11 Juni 2015. Dari pemeriksaan fisik didapatkan data yaitu kesadaran compos mentis, GCS Eye 4 Verbal 4 Motorik 5, tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 86x/menit, RR : 25x/menit, suhu 36,4oC, konjungtiva anemis, suara nafas klien agak sesak, tidak ada batuk, terdengar bunyi jantung 1 dan 2. Klien mengeluh sakit pada dada dan pusing, klien tidak mengeluh mual ataupun muntah, keadaan tonus otot klien baik.

Asuhan Keperawatan Pengkajian 1. Identitas klien Nama

: Ny.Y

Umur

: 67 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jakarta

Tanggal Masuk : 8 Oktober 2015 Diagnosa Medis : Pro CABG Pekerjaan

: Pensiunan Pertamina

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: Ahli Gizi

2. Keluhan Utama Klien mengeluh sakit pada dada dan pusing 3. Riwayat Penyakit : a. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan klien adalah sakit pada dada sejak setelah menjalani operasi pada tanggal 11 Juni 2015. Klien mengatakan sakitnya seperti tertusuk. Klien mengatakan skala nyeri

yang dirasakannya adalah 4. Klien mengatakan saat ini badannya terasa lemas sekali. Klien mnegatakan bahwa dirinya merasa pusing jika dipakai duduk, namun jika tiduran lagi pusingnya hilang. Klien mengatakan bahwa dirinya mudah sekali lelah jika beraktivitas. Klien mengatakan bahwa dirinya memiliki penyakit hipertensi. b. Riwayat Penyakit Dahulu Klien memiliki riwayat hipertensi, klien pernah masuk rumah sakit pada bulan Februari lalu dengan keluhan sakit dada secara mendadak. Klien memiliki riwayat alergi terhadap obat antibiotik. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan. Klien memiliki riwayat penggunaan obat bisoprolol 5 mg 1 x ½ tablet, simfastatin 20 mg 1 x 1 tablet, losartan 50 mg 2 x 1 tablet. c. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit sama seperti klien 4. Pemeriksaan Fisik B1 : Pernafasan (Breath) Klien mengalami sesak nafas dengan RR yaitu 25x/menit. Pada saat bernapas pengembangan paru pada kanan-kiri asimetris. Tidak adanya otot bantu pernapasan. B2 : Kardiovaskuler (Blood) Tekanan darah pada klien yaitu 150/80 mmHg. Denyut nadi nya 86x/menit dengan irama yang teratur dan denyut kuat. Terdapat bekas jahitan luka operasi di sekitar dada yang didapat pada bulan Juni. Terdapat nyeri tekan. Terdengar bunyi jantung 1 dan 2. B3 : Persyarafan (Brain) Klien mengeluh pusing dan sakit kepala, tingkat kesadaran klien composmentis dengan skala GCS yaitu 445. Tidak terdapat peningkatan TIK dan gangguan pada system persyarafan. -

Mata: Posisi mata klien simetris antara kanan dan kiri, kelopak mata klien normal, pergerakan bola mata klien normal, konjungtiva anemis, kornea klien normal, sklera klien anikterik, pupil isokor, klien tidak mempunyai kelainan pada otot-otot mata, fungsi penglihatan klien sudah mulai kabur karena klien sudah memasuki usia lanjut, tidak ada tanda-tanda radang pada mata, klien tidak memakai lensa kontak, reaksi terhadap cahaya normal (pupil mengecil saat cahaya didekatkan dan pupil membesar saat cahaya dijauhkan).

-

Telinga: daun telinga klien normal, tidak adanya gangguan fungsi pendengaran, tidak ada gangguan keseimbangan dank lien tidak memakai alat bantu dengar.

-

Mulut: tidak adanya gangguan saat berbicara.

B4 : Perkemihan (Bladder) Sebelum sakit klien buang air kecil sebanyak 4-5 kali sehari dengan warna kuning jernih, tidak ada keluhan dalam berkemih dan klien tidak menggunakan alat bantu kateter. B5 : Pencernaan (Bowl) Klien tidak mengalami permasalahan dalam pencernaan. Klien tidak mengalami nyeri pada perut dan bising usus klien 8x/menit. Klien tidak megalami diare maupun konstipasi. B6: Muskuloskeletal (Bone). Klien mengatakan terdapat kesulitan dalam pergerakan, tangan dan kaki kanan klien terasa kesemutan dan lemas tetapi tidak ada sakit pada tulang dan sendi. Keadaan tonus otot klien baik. Turgor kulit klien elastis, temperature kulit hangat, keadaan kulit baik. Terdapat luka insisi karena post operasi CABG pada tahun 2015. 5. Pemeriksaan Penunjang Komponen

Hasil

Rentang Normal

Leukosit

23.59 ribu/dL

5.00 – 10.00 ribu/dL

Hemoglobin

10.5 g/dL

12 – 14 g/dL

Hemaktorit

31 %

37 – 43 %

Trombosit

85 ribu/dL

150 – 450 ribu/dL

Natrium

137 mEq/L

135 – 153 mEq/L

Kalium

4.1 mEq/L

3.5 – 5.1 mEq/L

Klorida

94 mEq/L

98 – 109 mEq/L

Kalsium

9.1 mEq/L

8.5 – 10.5 mEq/L

Magnesium

2.1 mEq/L

1.5 – 2.5 mEq/L

CK

303 u/L

<170 u/L

CK-MB

31 u/L

<24 u/L

6. Pola Nutrisi Nafsu makan klien baik, tidak ada makanan yang tidak disukai oleh klien. Klien makan selama 3 kali sehari dan menghabiskan porsi makanan yang telah disediakan. Klien tidak terpasang alat bantu NGT. Klien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan dan tidak ada makanan pantangan, klien makan makanan untuk diit jantung. 7. Pola Personal Hygiene Klien mandi seperti biasanya tetapi hanya dengan menggunakan lap atau kain setiap pagi dan sore.

8. Pola Istirahat dan Tidur Pola istirahat dan tidur klien normal yaitu sebanyak ±8jam. 9. Pola Aktivitas dan Latihan Klien sudah tidak bekerja lagi, tidak ada kegiatan olahraga yang dilakukan klien saat di rumah. Klien mengatakan bahwa dirinya mudah sekali lelah jika beraktivitas.

Analisa Data Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

DS: Klien mengatakan nyeri di

Gangguan Irama Jantung

Risiko Infeksi

daerah sekitar dada Post Operasi Bedah Jantung

Terdapat Luka Insisi

DO: 1. RR: 25x.menit 2. Terdapat bekas jahitan

Nyeri

di dada klien 3. Klien terlihat lemas

Risiko Infeksi

DS: klien mengeluh pusing dan

Gangguan Irama Jantung

sesak

Gangguan Pertukaran Gas

Post Operasi Bedah Jantung

DO:

Kesulitan bernapas

1. RR: 25x/menit 2. Klien terlihat lemas

Badan terasa lemas

3. Hb 10,5 Gangguan Pertukaran Gas DS: klien mengatakan nyeri di

Gangguan irama jantung

daerah sekitar dada Post Operasi Bedah Jantung

DO:

Terdapat luka insisi

Nyeri Akut

P: klien mengatakan nyeri pada dada setelah operasi

Nyeri akut

Q: klien mengatakan nyeri seperti tertusuk R: daerah sekitar bekas luka jahitan operasi S: skala nyeri 3 T: setelah operasi dan hilang timbul

Klo

butuh

tambahan

(lanjutan)

pengkajian

disini

http://rumahgbvip.blogspot.com/2016/05/kti-askep-klien-dengan-post-cabg.html

put

: