1 Makalah Peb.docx

BAB I PENDAHULUAN I.

Latar Belakang Preeklamsia dan eklamsia merupakan masalah kesehatan yang memerlukan perhatian khusus karena preeklamsia adalah penyebab kematian ibu hamil dan perinatal yang tinggi terutama di negara berkembang. Sampai saat ini preeklamsia dan eklamsia masih merupakan ”the disease of theories”, karena angka kejadian preeklamsia-eklamsia tetap tinggi dan mengakibatkan angka morbiditas dan mortilitas maternal yang tinggi (Manuaba, 2010). Prevalensi preeklamsia dan eklamsia adalah 2,8% dari kehamilan di negara berkembang, dan 0,6% dari kehamilan di negara maju (WHO, 2005). Insiden hipertensi saat kehamilan pada populasi ibu hamil dari tahun 1997 hingga 2007 di Australia, Kanada, Denmark, Norwegia, Skotlandia, Swedia dan Amerika berkisar antara 3,6% hingga 9,1%, preeklamsia 1,4% hingga 4,0%, dan tanda awal preeklamsia sebanyak 0,3% hingga 0,7% (Roberts, 2011). Selain itu insiden kejadian preeklamsia di dunia meningkat sebanyak 25% dari tahun 1987-1988 hingga 2003-2004 9IM, 2009). Penelitian yang dilakukan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mendapatkan hasil bahwa prevalensi preeklamsia pada tahun 2007–2009 adalah 118 kasus (3,9%) dari total persalinan (3036 persalinan) (Djannah, 2010). Angka kematian ibu di dunia mencapai 529.000 per tahun, dengan rasio 400 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup dimana 12% dari kematian ibu disebabkan oleh preeklamsia (WHO, 2005). Preeklamsia juga menjadi penyebab langsung kematian ibu di Inggris yaitu sebesar 15% (Symonds, 2 2010). Di Indonesia, pada tahun 2006 angka kematian ibu (AKI) yang disebabkan oleh eklamsia dan preeklamsia adalah sebanyak 5,8% (Depkes, 2007). Jika dilihat dari golongan sebab sakit, persentase eklamsia dan preeklamsia memang lebih rendah dibanding data di dunia, namun jika dilihat dari Case Fatality Rate (CFR), penyebab kematian terbesar adalah eklamsia dan preeklamsia dengan CFR 2,1%. Pada tahun 2011 eklamsia menempati urutan kedua sebagai penyebab kematian pada ibu melahirkan yaitu sebanyak 24% (Depkes, 2012). Preeklamsia-eklamsia merupakan merupakan penyebab utama kematian perinatal dan dapat mengakibatkan retardasi

1

mental pada anak (Knuppel, 1993). Selain itu preeklamsia dapat mengakibatkan kematian ibu, terjadinya prematuritas, serta dapat mengakibatkan Intra Uterin Growth Retardation (IUGR) dan kelahiran mati karena pada preeklamsia-eklamsia akan terjadi perkapuran di plasenta yang menyebabkan makanan dan oksigen yang masuk ke janin berkurang (Benson, 2009). Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya preeklamsia-eklamsia menurut Yulaikhah (2009), Lyall (2007), dan Lindheimer (2009) adalah usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, peningkatan indeks massa tubuh, primipara (ibu yang melahirkan untuk pertama kalinya), ukuran plasenta yang besar, ibu yang merokok, primigravida muda, distensi rahim yang berlebihan, adanya riwayat preeklamsia, riwayat hipertensi, kehamilan ganda, dan penyakit yang menyertai kehamilan seperti diabetes melitus dan kegemukan. Menurut Manuaba (2007) berat badan sebelum hamil dan pertambahan berat badan ibu hamil perlu perhatian khusus karena dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin serta dapat meningkatkan risiko penyulit kehamilan seperti diabetes dan preeklamsia-eklamsia. Penambahan berat badan 3 sebaiknya hampir sama selama trimester kedua dan ketiga dengan rata-rata sekitar 0,4 kg/minggu. Oleh karena itu ibu hamil dianjurkan untuk mengatur pertambahan berat badan sesuai dengan rekomendasi dengan menjaga pola makan agar dapat meminimalkan risiko dari pertambahan berat badan yang berlebih atau kurang. Fortner, dkk (2009) telah meneliti mengenai pengaruh obesitas sebelum kehamilan dan pertambahan berat badan selama kehamilan terhadap kejadian hipertensi kehamilan perempuan ras Latina. Penelitian yang dilakukan di Nigeria Tenggara untuk membandingkan hasil obstetri antara wanita obesitas dengan wanita normal pada awal kehamilan (Iyoke, 2013). Dimana kedua penelitian tersebut mendapatkan hasil yaitu obesitas dapat menjadi faktor risiko peningkatan morbiditas pada kehamilan serta memiliki risiko lebih besar daripada wanita normal untuk mengalami preeklamsia. Berdasarkan fakta bahwa preeklamsia-eklamsia merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu di negara berkembang serta angka kejadian preeklamsia-eklamsia masih tinggi maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian

2

tentang pengaruh pertambahan berat badan pada trimester III terhadap kejadian preeklamsia berat dan eklamsia pada ibu hamil. RSUP Dr. Sardjito dan RSKIA Sadewa Yogyakarta merupakan tempat yang representatif untuk melakukan penelitian tersebut. Hal ini dikarenakan kelengkapan data yang dibutuhkan untuk menganalisis variabel-variabel yang diteliti. Selain itu, di RSUP Dr. Sardjito dan RSKIA Sadewa Yogyakarta belum pernah dilakukan penelitian serupa. II.

Rumusan Masalah A. Bagaimana konsep dasar Pre Eklampsia Berat ? B. Bagaimana gambaran tentang asuhan keperawatan pada klien Pre Eklampsia Berat ?

III.

Tujuan Penulisan A. Tujuan Umum Untuk mendapatkan gambaran dan mengetahui tentang bagaimana Asuhan Keperawatan pada klien dengan Pre Eklampsia Berat. B. Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui definisi pre eklampsia berat 2. Untuk mengetahui anatomi fisiologi sistem reproduksi 3. Untuk mengetahui etiologi pre eklampsia berat 4. Untuk mengetahui patofisiologi pre eklampsia berat 5. Untuk mengetahui manifestasi klinis dan klasifikasi pre eklampsia berat 6. Untuk mengetahui komplikasi pre eklampsia berat 7. Untuk mengetahui pathway pre eklampsia berat 8. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik pre eklampsia berat 9. Untuk mengetahui pencegahan pre eklampsia berat 10. Untuk mengetahui penatalaksanaan pre eklampsia berat 11. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pre eklampsia berat

3

IV.

Metode Penulisan Diharapkan kepada pembaca terutama mahasisiwa/mahasiswi sekolah tinggi ilmu kesehatan kuningan untuk mengerti dan memahami tentang Pre Eklampsia Berat sehingga dapat melakukan pencegahan dan penatalaksanaan pada ibu hamil yang mengalami Pre Eklampsia Berat.

V.

Sistematika Penulisan Sistematika penulisan pada makalah ini terdiri dari : A. Bab I Pendahuluan B. Bab II Tinjauan Teori C. Bab III Pembahasan Kasus D. Bab IV Penutup

4

BAB II TINJAUAN TEORI I.

Definisi Preeklamsia di dalam kehidupan awam sehari-hari dikenal sebagai keracunan dalam kehamilan. Banyak orang yang kurang memahami mengapa dapat terjadi keracunan saat hamil. Banyaknya jawaban mengenai pertanyaan ini sebaiknya diluruskan dengan mengetahui pengertian preeklamsia terlebih dahulu. Preeklamsia sangat erat kaitannya dengan hipertensi dalam kehamilan. Sebelum membahas tentang preeklamsia, klasifikasi hipertensi dalam kehamilan juga harus diketahui terlebih dahulu. Hipertensi dalam kehamilan dibagi menjadi empat yaitu hipertensi kronik, preeklamsia-eklamsia, hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia, dan hipertensi gestasional. 4 Hipertensi kronik merupakan hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang di diagnosis pertama kali setelah 20 minggu kehamilan dan menetap dalam 12 minggu pascapersalinan. Preeklamsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Sedangkan eklamsia adalah preeklamsia ditambah dengan kejang-kejang dan atau koma. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia yang bisa diartikan hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklamsia atau hipertensi kronik disertai dengan proteinuria. Hipertensi gestasional bisa juga disebut transient hypertension merupakan hipertensi yang timbul pada kehamilan ke 7 tanpa disertai dengan proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklamsia tetapi juga proteinuria. Preeklamsia adalah gangguan multisistem yang bersifat spesifik terhadap kehamilan dan masa nifas. Lebih tepatnya, penyakit ini merupakan penyakit plasenta karena juga terjadi pada kehamilan dimana terdapat trofoblas tetapi tidak ada jaringan janin (kehamilan mola komplet). Sedangkan menurut Buku Ilmu Kebidanan karangan Sarwono Prawirohardjo 4, pada preeklamsia terjadi peningkatan reaktivitas vaskular dimulai umur kehamilan 20 minggu, tetapi

5

hipertensi dideteksi umumnya trimester II. Tekanan darah yang tinggi pada preeklamsia bersifat labil dan mengikuti irama sirkardian normal. II.

Anatomi Fisiologi Anatomi Saluran Reproduksi Wanita Organ reproduksi wanita secara umum dibagi dua, yaitu organ reproduksi wanita yang terdapat di luar dan di dalam tubuh. Organ reproduksi wanita ada di dalam rongga pelvis. A. Rongga Pelvis Terletak di bawah, berhubungan dengan rongga abdomen, dibentuk oleh os iski dan os pubis pada sisi samping dan depan, os sakrum dan os koksigis membentuk batas belakang dan pinggiran pelvis dibentuk oleh promontorium sakrum di belakang iliopektinal sebelah sisi samping dan depan dari tulang sakrum (Syaifudin,1997). B. Pintu Keluar Pelvis (Pintu Bawah) Dibatasi oleh os koksigis dibelakang simfisis pubis, di depan lengkung os pubis,os iski, serta ligamentum yang berjalan dari os iski dan os sakrum disetiap sisi, pintu keluar ini membentuk lantai pelvis (Syaifudin,1997). C. Isi Pelvis Kandung kemih dan dua buah ureter terletak dibelakang simfisis, kolon sigmoid sebelah kiri fosa iliaka dan rektum terletak di sebelah belakang rongga mengikuti lengkung sakrum. Kelenjar limfe, serabut saraf fleksus lumbosakralis untuk anggota gerak bawah cabang pembuluh darah a.iliaka interna dan v.iliaka interna berada di dalam pelvis (Syaifudin,1997). D. Alat Genitalia Luar (Vulva) Vulva terbagi atas sepertiga bagian bawah vagina,klitoris, dan labia.Hanya mons dan labia mayora yang dapat terlihat pada genetalia eksterna wanita. Arteri pudenda interna mengalirkan darah ke vulva. Arteri ini berasal dari arteri iliaka interna bagian posterior, sedangkan aliran limfatik dari vulva mengalir ke nodus inguinalis.

6

Alat genetalia luar terdiri dari : 1. Mons veneris/pubis (Tundun) Bagian yang menonjol berupa tonjolan lemak yang besar terletak di di atas simfisis pubis. Area ini mulai ditumbuhi bulu pada masa pubertas (Syaifudin, 1997). 2. Labia Mayora (bibir besar) Dua lipatan dari kulit diantara kedua paha bagian atas. Labia mayora banyak mengandung urat syaraf (Syaifudin, 1997). Labia mayora merupakan struktur terbesar genetalia eksterna wanita dan mengelilingi organ lainnya, yang berakhir pada mons pubis. 3. Labia Minora (bibir kecil) Berada di sebelah dalam labia mayora. Jadi untuk memeriksa labia minora, harus membuka labia mayora terlebih dahulu. 4. Klitoris (Kelentit) Sebuah jaringan ikat erektil kecil kira-kira sebesar biji kacang hijau yang dapat mengeras dan tegang (erectil) yang mengandung urat saraf (Syaifudin, 1997), jadi homolog dengan penis dan merupakan organ perangsang seksual pada wanita. 5. Vestibulum (serambi) Merupakan rongga yang berada di antara bibir kecil (labia minora), muka belakang dibatasi oleh klitoris dan perineum. Dalam vestibulum terdapat muara-muara dari : liang senggama (introitus vagina),urethra,kelenjar bartolini, dan kelenjar skene kiri dan kanan (Syaifudin, 1997). 6. Himen (selaput dara) Lapisan/membran tipis yang menutupi sebagian besar dari liang senggama, ditengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar, letaknya mulut vagina pada bagian ini, bentuknya berbeda-beda ada yang seperti bulan sabit. Konsistensinya ada yang kaku, dan ada yang lunak, lubangnya ada yang seujung jari, ada yang dapat dilalui satu jari (Syaifudin,1997). Himen mungkin tetap ada selama pubertas atau saat hubungan seksual pertama kali.

7

7. Perineum (kerampang) Merupakan bagian terendah dari badan berupa sebuah garis yang menyambung kedua tuberositas iski, daerah depan segitiga kongenital dan bagian belakang segitiga anal, titik tengahnya disebut badan perineum terdiri dari otot fibrus yang kuat di sebelah depan anus. Terletak diantara vulva dan anus, panjangnya lebih kurang 4 cm (Syaifudin, 1997). III.

Etiologi Penyebab preeklamsia tidak diketahui. Sejumlah teori mencakup adanya respon abnormal imunologis ibu terhadap alograf janin abnormalitas genetik yang mendasari ketidakseimbangan kaskade protanoid,

dan adanya tomsil atau

fasokonstriktor endogen dalam aliran darah. Apa yang telah diketahui adalah bahwa cetak biru atau blue print untuk perkembangan preeklamsi telah ada pada awal kehamilan. Kondisi primernya kemungkinan adalah kegagalan inflasi trofoblas gelombang ke 2 dari 8-18 minggu yang bertanggung jawab untuk penghancuran lapisan muskularis dari anteriola spiralis dalam miometrium yang dekat dengan plasenta yang sedang berkembang. Pada saat kehamilan berlanjut dan kebutuhan metabolik unit vetoplasenta meningkat, arteriola spiralis tidak dapat mengakomodasi peningkatan aliran darah yang diperlukan, keadaan ini kemudian mengarah pada terjadimya “Disfungsi Plasenta” yang bermanifestasi secara klinis sebagai preeklamsi. Meskipun menarik hipotesis ini harus di falidasi. Apapun abnormalitas plasenta yang terjadi hasil akhirnya adalah fasopasme dan cedera endotelial. IV.

Patofisiologi Belum diketahui dengan pasti, secara umum pada Preeklampsia terjadi perubahan dan gangguan vaskuler dan hemostatis. Sperof (1973) menyatakan bahwa dasar terjadinya Preeklampsia adalah iskemik uteroplasentar, sehingga terjadi ketidakseimbangan antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi sirkulasi darah plasenta yang berkurang.

8

Disfungsi plasenta juga ditemukan pada preeklampsia, sehingga terjadi penurunan kadar 1 α-25 (OH)2 dan Human Placental Lagtogen (HPL), akibatnya terjadi penurunan absorpsi kalsium dari saluran cerna. Untuk mempertahankan penyediaan kalsium pada janin, terjadi perangsangan kelenjar paratiroid yang mengekskresi paratiroid hormon (PTH) disertai penurunan kadar kalsitonin yang mengakibatkan peningkatan absorpsi kalsium tulang yang dibawa melalui sirkulasi ke dalam intra sel. Peningkatan kadar kalsium intra sel mengakibatkan peningkatan kontraksi pembuluh darah, sehingga terjadi peningkatan tekanan darah. Teori vasospasme dan respons vasopresor yang meningkat menyatakan prostaglandin berperan sebagai mediator poten reaktivitas vaskuler. Penurunan sintesis prostaglandin dan peningkatan pemecahannya akan meningkatkan kepekaan vaskuler terhadap Angiotensin II. Angiotensin II mempengaruhi langsung sel endotel yang resistensinya terhadap efek vasopresor berkurang, sehingga terjadi vasospasme. Penyempitan vaskuler menyebabkan hambatan aliran darah yang menyebabkan hambatan aliran darah yang menyebabkan tejadinya hipertensi arterial yang membahayakan pembuluh darah karena gangguan aliran darah vasavasorum, sehingga terjadi hipoksia dan kerusakan endotel pembuluh darah yang menyebabkan dilepasnya Endothelin – 1 yang merupakan vasokonstriktor kuat. Semua ini menyebabkan kebocoran antar sel endotel, sehingga unsur-unsur pembentukan darah seperti thrombosit dan fibrinogen tertimbun pada lapisan subendotel yang menyebabkan gangguan ke berbagai sistem organ. V.

Manifestasi Klinis dan Klasifikasi Menurut Mitayani (2009) Preeklamsi dapat dibedakan menjadi 2 macam : A. Preeklamsi Ringan Preeklamsi Ringan adalah suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivitas endotel. Dengan tanda gejala berikut : 1. TD ≥ 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu 2. Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ dispstick

9

3. Tekanan darah 140 atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pelaksanaan 6 jam 4. Tekanan darah diastolic 90 atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pelaksanaan 6 jam 5. Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu 6. Proteinuria kuantitatif 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif plus 1 sampai 2 urin keteter atau midstream. B. Preeklamsi Berat Preeklamsi Berat adalah preeklamsi dengan tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg tekanan darah diastolic ≥ 110 mmHg disertai proteinuria lebih 5 g/24 jam. Dengan tanda gejala berikut : 1. TD ≥ 160/110 mmHg pada kehamilan > 20 minggu 2. Serum Creatinine > 1,2 mg/dL (kecuali bila sebelumnya sudah abnormal) 3. Trombosit < 100.0000 / mm3 4. Nyeri kepala atau gangguan visual persisten 5. Nyeri epigastrium 6. Oligouria, urin kurang dari 40 cc/24 jam 7. Proteinuria lebih dari 3gr/liter 8. Adanya gangguan selebral, gangguan virus dan rasa nyeri di epigastrium 9. Terdapat edema paru dan sianosis. (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). VI.

Komplikasi A. Solutio plasenta B. Hipofibrinogenemia C. Hemolisis D. Perdarahan otak E. Kelainan Mata F. Edema paru G. Nekrosis hati H. Sindrom HELLP (Haemolisis Elevated Liver Enzymes dan Low Platelets)

10

VII.

Pathway

VIII.

Pemeriksaan Diagnostik A. Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah

11

a. Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr %) b. Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37 – 43 vol % ) c. Trombosit menurun (nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3) 2. Urinalisis Ditemukan protein dalam urin 3. Pemeriksaan fungsi hati a. Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl ) b. LDH ( Laktat Dehidrogenase ) meningkat c. Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul d. Serum Glutamat Pirufat Transaminase (SGPT) meningkat (N= 15-45 u/ml) e. Serum Glutamat Oxaloacetic Transaminase (SGOT) meningkat (N= <31 u/l ) f. Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl ) 4. Tes kimia darah Asam urat meningkat (N=2,4-2,7 mg/dl) B. Radiologi 1. Ultrasonografi Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit. 2. Kardiografi Diketahui denyut jantung janin lemah. IX. Pencegahan Usaha pencegahan preeklamsia dan eklamsia sudah lama dilakukan. Diantaranya dengan diet rendah garam dan kaya vitamin C. Selain itu, toxoperal (vitamin E), beta caroten, minyak ikan (eicosapen tanoic acid), zink (seng), magnesium, diuretik, anti hipertensi, aspirin dosis rendah, dan kalium diyakini mampu mencegah terjadinya preeklamsia dan eklamsia. Sayangnya, upaya itu belum mewujudkan hasil yang menggembirakan. Belakangan juga diteliti manfaat penggunaan anti-oksidan seperti N. Acetyl Cystein yang diberikan

12

bersama dengan vitamin A, B6, B12, C, E, dan berbagai mineral lainnya. Nampaknya, upaya itu dapat menurunkan angka kejadian preeklamsia pada kasus risiko tinggi. X.

Penatalaksanaan Pre-eklampsia dan eklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan dengan penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Untuk dapat menegakkan diagnosis dini diperlukan pengawasan hamil yang teratur dengan memperhatikan kenaikan berat badan, kenaikan tekanan darah, dan pemeriksaan untuk menentukan proteinuria. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda- tanda dini pre-eklampsia, dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya. Karena para wanita biasanya tidak mengemukakan keluhan dan jarang memperhatikan tanda-tanda preeklampsia yang sudah terjadi, maka deteksi dini keadaan ini memerlukan pengamatan yang cermat dengan masa- masa interval yang tepat.Kita perlu lebih waspada akan timbulnya pre-eklampsia dengan adanya faktor-faktor predisposisi seperti yang telah diuraikan diatas. Walaupun timbulnya pre-eklampsia tidak dapat dicegah sepenuhnya, namun frekuensinya dapat dikurangi dengan pemberian penerangan secukupnya dan pelaksanaan pengawasan yang baik pada wanita hamil, antara lain : A. Diet Makanan Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin, dan rendah lemak. Kurangi garam apabila berat badan bertambah atau edema. Makanan berorientasi pada empat sehat lima sempurna. Untuk meningkatkan protein dengan tambahan satu butir telus setiap hari. B. Cukup Istirahat Istirahat yang cukup pada hamil semakin tua dalam arti bekerja seperlunya dan disesuaikan dengan kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaring ke arah punggung janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan. C. Pengawasan Antenatal (Hamil)

13

Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian: 1. Uji kemungkinan preeklamsi : a. Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya b. Pemeriksaan tinggi fundus uteri c. Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema d. Pemeriksaan protein urin e. Kalau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati, gambaran darah umum, dan pemeriksaan retina mata. 2. Penilaian kondisi janin dalam rahim a. Pemantauan tingi fundus uteri b. Pemeriksaan janin: gerakan janin dalam rahim, denyut jantung janin pemantauan air ketuban c. Usulkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi. XI.

Asuhan Keperawatan A. Pengkajian Data yang dikaji pada ibu bersalin dengan preeklamsia adalah : 1. Data subjektif a. Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida, < 20 tahun atau >35 tahun b. Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, edema, pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur c. Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM d. Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hitatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya e. Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan

14

f. Psikososial spiritual : emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya 2. Data objektif a. Pemeriksaan fisik 1) Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam 2) Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema 3) Auskultasi : mendengarkan DJJ Untuk mengetahui adanya fetal distress 4) Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM (jika refleks +) b. Pemeriksaan penunjang 1) Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam 2) Laboratorium ; protein uri dengan kateter atau midstream (biasnya meningkat hingga 0,3gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatinin meningkat, uris acid biasanya >7mg/100ml. 3) Berat badan : peningkatannya lebih dari 1kg/mimggu. 4) Tingkat kesadaran : penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak 5) USG : untuk mengetahui keadaan janin 6) NST : untuk mnegetahui kesejahteraan janin B. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan kardiak output sekunder tehadap vasopasme pembuluh darah 2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penimbunan cairan pada paru : edema paru 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena, payah jantung

15

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengankerusakan fungsi glomerolus sekunder terhadap penurunan kardiak output 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengankelemahan 6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera pada ibu berhubungan dengan diplopia C. Rencana keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan kardiak output sekunder tehadap vasopasme pembuluh darah. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan perfusi jaringan serebral klien adekuat Intervensi : a. Monitor tekanan darah tiap 4 jam Rasional : tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupakan indikasi dari PIH b. Catat tingkat kesadaran pasien Rasional : penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak c. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia (hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi, dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria) Rasional : gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang d. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus Rasional : kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi Rasional : anti hiepertensiuntuk menurunkan tekanan darah 2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penimbunan cairan pada paru : edema paru. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkam pertukaran gas adekuat.

16

Intervensi : a. Auskultasi bunyi jantung dan paru Rasional : adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur b. Kaji adanya hipertensi Rasional : hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi, rediasi, beratnya (skala 010) Rasional : HT dan GKK dapat menyebabkan nyeri d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas Rasional : kelelahan dapat menyertai GKK juga anemia 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena, payah jantung. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan curah jantung dapat adekuat. Intervensi: a. Observasi EKG atau telematri untuk perubahan irama. Rasional : Perubahan pada fungsi eletromekanis dapat menjadi bukti pada respon terhadap berlanjutnya gagal ginjal/akumulasi toksin dan ketidakseimbangan elektrolit. b. Selidiki laporan kram otot kebas/kesemutan pada jari, dengan kejang otot, hiperlefleksia. Rasional : Neuromuskular indikator hipokalemia, yang dapat juga mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi jantung. c. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat Rasional : Menurunkan konsumsi oksigen/kerja jantung. d. Awasi pemeriksaan laboratorium: kalium, kalsium, magnesium. Rasional : Selama fase oliguria, hiperkalemia dapat terjadi tetapi menjadi hipokalemia pada fase diuretik atau perbaikan. e. Berikan/batasi cairan sesuai indikasi.

17

Rasional : Curah jantung tergantung pada volume sirkulasi (dipengaruhi oleh kelebihan dan kekurangan cairan) dan fungsi otot miokardial. f. Berikan tambahan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi. Rasional : Memaksimalkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardial untuk menurunkan kerja jantung dan hipoksia seluler. 4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi glomerolus skunder terhadap penurunan cardiac output. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan dengan kriteria hasil: klien menunjukkan haluaran urin tepat dengan berat jenis/hasil laboratorium mendekati normal, berat badan stabil, tanda vital dalam batas normal, tak ada edema. Intervensi: a. Awasi denyut jantung, TD, dan CVP. Rasional : Takikardia dan hipertensi terjadi karena (1) kegagalan ginjal untuk mengeluarkan urin (2) pembatasan

cairan

berlebihan

selama

mengobati

hipovolemia/hipotensi atau perubahan fase oliguria gagal ginjal dan perubahan pada sisten renin-angiotensin. b. Catat pemasukan dan pengeluaran akurat. Rasional : Perlu untuk menentukan fungsi ginjal, penggantian cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan. c. Kaji kulit, wajah area tergantung untuk edema. evaluasi derajat edema (pada skala +1 sampai +4). Rasional : Edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh contoh tangan, kaki, area lumbosakral. BB pasien dapat meningkat sampai 4,5 kg cairan sebelum edema pitting terdeteksi. Edema periorbital dapat menunjukkan tanda perpindahan cairan ini karena jaringan rapuh ini mudah terdistensi oleh akumulasi cairan walaupun minimal. d. Kaji tingkat kesadaran , selidiki perubahan mental, adanya gelisah. Rasional : Dapat menunjukkan perpindahan cairan, akumulasi toksin asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia.

18

Kolaborasi : e. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh: BUN, kreatinin, natrium dan kretinin urin, natrium serum, kalium serum, Hb/Ht, foto dada. Rasional : Mengkaji berlanjutnya dan penanganan disfungsi/gagal ginjal. f. Siapkan untuk dialisis sesuai indikasi. Rasional : Dilakukan untuk memperbaiki kelebihan volume, ketidak seimbangan elektrolit, asam/basa dan untuk menghilangkan toksin. 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 12x24 jam diharapkan klien menunjukkan toleransi aktivitas. Intervensi : a. Tingkatkan tirah baring /duduk, berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung sesuai keperluan. Rasional : Meningkatkan istirahat dan ketenangan, menyediakan energi yang digunakan untuk penyembuihan. b. Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit yang baik. Rasional : Meningkatkan fungsi pernapasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan resiko kerusakan jaringan. c. Lakukan tugas dengan cepat sesuai toleransi Rasional : Memungkinkan periode tambahan istirahat tanpa gangguan. d. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, Bantu melakukan latihan rentang jarak sendi pasif /aktif. Rasional : Tirah baring lama menurunkan kemampuan. Ini dapat terjadi karena keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat. 6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis : penumpukkan ion Hidrogen Tujuan : setelah dilakukan tindakn keperaeatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri klien berkurang. Intervensi : a. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien

19

Rasional : Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap nyerinya b. Jelaskan penyebab nyerinya Rasional : Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif c. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul Rasional : Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi d. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri Rasional : untuk mengalihkan perhatian pasien 7. Risiko cedera pada ibu berhubungan dengan diplopia Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan resiko cidera tidak terjadi. Intervensi : a. Monitor tekanan darah tiap 4 jam Rasional : Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan indikasi dari PIH b. Catat tingkat kesadaran pasien Rasional : Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak c. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria ) Rasional : Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang d. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus Rasional : Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan

20

BAB III Pembahasan Kasus Asuhan Keperawatan Pada Ny.... Dengan Gangguan Pada Sistem Reproduksi I. PENGKAJIAN A. Biodata 1. Identitas Klien Nama

:-

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 28 thun

Agama

:-

Pekerjaan

:-

Pendidikan

:-

Suku / Bangsa

:-

Gol. Darah

:-

Alamat

:-

Tgl. Masuk RS

:-

Tgl. Pengkajian

:-

Diagnosa Medis

: Pre Eklampsia Berat

No. Medrek

:-

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

:-

Jenis Kelamin

:-

Umur

:-

Agama

:-

Pekerjaan

:-

Alamat

:-

Hub. Dengan Klien

:-

21

B. Keluhan Utama Pasien mengeluh sakit kepalanya C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pasien datang ke UGD RS Kasih Bunda dengan keluhan sakit kepala, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual dan muntah. D. Riwayat Kesehatan Yang Lalu 1. Riwayat Penyakit Dahulu 2. Riwayat hospitalisasi 3. Riwayat pembedahan dan cedera 4. Riwayat alergi 5. Riwayat pengobatan 6. Riwayat berpergian 7. Riwayat kesehatan keluarga a. Riwayat penyakit keturunan b. Genogram E. Riwayat Obstetri Ginekologi 1. Riwayat Ginekologi a. Riwayat menstruasi b. Riwayat perkawinan c. Riwayat kontrasepsi -

22

2. Riwayat obstetri a. Riwayat kehamilan sekarang 1) Kehamilan direncanakan atau tidak : 2) G....P....A....

:-

3) HPHT

: 27 juli 2017

4) Usia kehamilan

:-

5) Taksiran partus

:-

6) Keikutsertaan kelas prenatal : 7) Jumlah kunjungan pemeriksaan selama hamil : b. Riwayat kehamilan persalinan, dan nifas masa lalu 1) G2P1A0 2) Jumlah anak : 1 No 1

Tgl

Usia

Jenis

Tempat

Jenis

BB

Keadaan

Partus

Kehamilan

Partus

Penolong

Kelamin

Anak

Anak

-

-

-

-

-

-

-

Dst 3) Masalah dalam persalinan masa lalu c. Riwayat persalinan sekarang 1) Mulai persalinan 2) Keadaan kontraksi 3) Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin 4) Pemeriksaan fisik a) Keadaan umum b) Kesadaran -

23

c) Tanda-tanda vital 1) Tekanan darah : 170/110mmHg 2) Denyut nadi

: 84x/menit

3) frekuensi nafas 4) suhu

: 24x/menit

: 36,50C

d) ketuban (utuh/pecah) e) pemeriksaan head toe toe Inspeksi Kepala

Palpasi

dan a) pasien

Perkusi

auskultrasi

-

-

-

-

-

-

-

a. paru-paru

-

-

-

-

b. jantung

-

-

-

-

c. payudara

-

-

-

-

wajah

mengeluh sakit kepala b) pasien mengeluh penglihatan kabur

Leher Dada

24

Abdomen a. lambung

a) pasien

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

mengeluh mual

dan

muntah b. usus c. hati

b) pasien mengeluh nyeri didaerah epigastrium

d. ginjal

c) hasil laboratorium

e. limpa

ditemukan proteinuria 5gr/L -

Anogenital Ekstremitas a. ekstremitas atas b. ekstremitas bawah Kuit F. Riwayat psikososial

1. Kemampuan mengenal masalah kesehatan 2. Konsep diri 3. Sumber stress -

25

4. Mekanisme koping 5. Kebiasaan dan pengaruh budaya 6. Spiritual G. Dukungan keluarga 1. Emosional 2. Finansial H. Pola Aktivitas No

Saat Sehat / Di

Jenis Aktivitas

Rumah

Saat Sakit / Di RS

Nutrisi :

1.

a. Frekuensi

-

-

b. Jenis Makanan

-

-

c. Pola Makan

-

-

d. Porsi Makan

-

-

e. Nafsu Makan

-

-

f.

-

-

-

-

Adanya mual dan

Adanya mual dan

muntah

muntah

a. Frekuensi

-

-

b. Jenis

-

-

c. Jumlah

-

-

d. Kesulitan / Gangguan

-

-

-

-

Pantangan

g. Alergi h. Kesulitan / Gangguan Minum : 2

3.

Eliminasi : a. Eliminasi BAB

26

1) Frekuensi

-

-

2) Warna

-

-

3) Konsistensi

-

-

b. Eliminasi BAK

-

-

1) Frekuensi

-

-

2) Warna, bau urine

-

-

-

-

a. Mandi

-

-

b. Oral Hygiene

-

-

c. Cuci Rambut

-

-

d. Potong Kuku

-

-

e. Ganti Baju

-

-

a. Olah Raga

-

-

b. Rekreasi

-

-

a. Waktu Tidur

-

-

b. Durasi Tidur

-

-

c. Bangun Malam Hari

-

-

d. Kualitas Tidur

-

-

e. Gangguan Dalam Tidur

-

-

4) Kesulitan / Gangguan

3) Apakah

Terpasang

Kateter 4) Kesulitan / Gangguan Personal Hygiene :

4

Penggunaan Waktu Senggang : 5

Istirahat / Tidur :

6

I. Laporan persalinan 1. Pengkajian awal a. Tanggal

:-

b. Tanda-tanda vital

:-

c. Pemeriksaan palpasi abdomen : -

27

d. Pemeriksaan dalam

:-

e. Dilakukan kisma (ya/tidak)

:-

f. Pengeluaran pervaginam

:-

g. Perdarah pervaginam

:-

h. Kontraksi uterus 1) Frekuensi

:-

2) Durasi

:-

3) Kekuatan

:-

i. Denyut Jantung Janin

:-

j. Status janin 1) Hidup/tidak

:-

2) Jumlah

:-

3) Persentasi

:-

2. Kala persalinan a. Kala I 1) Mulai persalinan

: tanggal.....jam.....

2) Tanda dan gejala

:-

3) Lama kala I

:-

4) Keadaan psikososial

:-

5) Kebutuhan khusus klien

:-

6) Tindakan

:-

7) Pengobatan

:-

8) Observasi kemajuan persalinan : Tgl/Jam

Kontraksi uterus

-

-

DJJ

Keterangan -

b. Kala II 1) Mulai

: Tanggal.....Jam.....

2) Lama Kala II

:-

3) Tanda dan gejala

:-

4) Upaya meneran

:-

5) Keadaan psikosoial

:-

28

-

6) Tindakan

:-

c. Kala III 1) Tanda dan gejala

:-

2) Waktu lahir plasenta

: Jam....

3) Cara lahir plasenta

:-

4) Karakteristik plasenta a) Ukuran

:-

b) Panjang tali pusat

:-

c) Pembuluh darah

:-

d) Kelainan

:-

5) Perdarahan a) Jumlah

:-

b) Karakteristik

:-

6) Keadaan psikososial

:-

7) Kebutuhan khusus klien

:-

8) Tindakan

:-

9) Pengobatan

:-

d. Kala IV 1) Mulai

: Jam....

2) Tanda-tanda vital

:-

3) Keadaan uterus

:-

4) Perdarah

:-

a) Jumlah

:-

b) Karakteristik

:-

5) Bonding ibu dan bayi

:-

6) Tindakan

:-

3. Keadaan bayi a. Waktu lahir

: Tanggal....Jam....

b. Jenis kelamin

:-

c. Nilai APGAR

:-

d. BB dan PB

:-

29

e. Lingkar kepala

:-

f. Kaput

:-

g. Suhu

:-

h. Anus

:-

i. Perawatan tali pusat

:-

j. Perawatan mata

:-

J. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium No

Jenis pemeriksaan

Nilai hasil

Nilai normal

Interpretasi

1.

Proteinuria

5gr/L

≤1gr/L

Tinggi

2. Radiologi 3. Lain-lain K. Data fokus Data subjektif

Data objektif

-

Pasien mengeluh sakit kepala

-

Pasien mengatakan penglihatan

-

kabur -

-

mmHg -

Pasien mengeluh nyeri didaerah epigastrium Pasien

mengeluh

Tekanan darah pasien 170/110 Hasil pemeriksaan laboratorium proteinuria 5g/L

-

Pemberian captropil

ETIOLOGI

Masalah

mual

dan

muntah II. Diagnosa keperawatan A. Analisa Data No

Data Fokus

Keperawatan 1.

DO : -

Tekanan pasien

darah 170/110

Pre Eklamsia

Gangguan

(Peningkatan

jaringan serebral

sensitivitas terhadap

30

perfusi

mmHg -

tekanan peredaran

Pemberian captropil

darah)

DS : -

Pasien

mengeluh

Angiotensin II

sakit kepala Vasospasme Spasme korteks serebral Sakit kepala Gangguan perfusi jaringan serebral 2.

DO : -

Hasil pemeriksaan laboratorium proteinuria 5g/L

Pre Eklamsia

Resiko

(Peningkatan

ketidakefektifan

sensitivitas terhadap tekanan peredaran

DS :

darah)

Ketidakseimbangan prostasiklin dan tromboksan A2 Vasospasme Vasospasme ginjal Hiperfungsi ginjal Kerusakan glomerulus

31

perfusi ginjal

Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal 3.

DO :

Pre Eklamsia

-

(Peningkatan

DS : Pasien

Nyeri akut

sensitivitas terhadap mengeluh

tekanan peredaran

didaerah

darah)

nyeri epigastrium

Angiotensin II Vasospasme Hipertensi Gangguan perfusi jaringan Nyeri kepala, nyeri epigastrium Nyeri akut 4.

DO :

Pre Eklamsia

Ketidakseimbangan

-

(Peningkatan

nutrisi kurang dari

DS : Pasien mengeluh mual

sensitivitas terhadap tekanan peredaran

dan muntah

darah) Angiotensin II Vasospasme

32

kebutuhan tubuh

Hipertensi Gangguan perfusi jaringan Nyeri kepala, nyeri epigastrium Adanya mual dan muntah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5.

DO :

Pre Eklamsia

DS :

(Peningkatan

-

Pasien mengatakan penglihatan kabur

sensitivitas terhadap tekanan peredaran darah) Vasospasme Hipertensi Gangguan perfusi jaringan serebral Otak : nyeri kepala, penurunan kesadaran, penglihatan kabur

33

Resiko cidera

Resiko cidera B. Diagnosa keperawatan prioritas 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan vasospasme, spasme korteks serebral ditandai dengan pasien sakit kepala dan tekanan darah 170/110 mmHg 2. Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal berhubungan dengan vasospasme ginjal, hiperfungsi ginjal, kerusakan glomerulus ditandai dengan peningakatan proteinuria 5 gr/L 3. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di daerah epigastrium 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan pasien mengeluh mual dan muntah 5. Resiko cidera berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan pasien mengeluh penglihatan kabur III. Rencana Asuhan Keperawatan No Diagnosa

Intervensi

Keperawatan 1.

Gangguan jaringan

NOC

NIC

perfusi NOC

Intrakranial Pressure (ICP)

serebral  Circulation status

berhubungan dengan

 Tissue prefusion : intrakranial) cerebral

vasospasme,

Monitoring (Monitor tekanan -

Kriteria Hasil

Berikan

informasi

kepada keluarga pasien

spasme

korteks  Tekanan systole dan -

Monitor tekanan perfusi

serebral

ditandai

diastole

serebral

dengan pasien sakit

rentang

kepala dan tekanan

diharapkan

darah mmHg

dalam yang -

170/110  Tidak

terhadap stimuli ada -

ortostatikhipertensi

34

Catat respon pasien Monitor

tekanan

intrakranial pasien dan

 Tidak ada tandatanda

respon

peningkatan

neurology

terhadap aktivitas

tekanan intrakranial -

Monitor

(tidak lebih dari 15

output cairan

mmHg)

-

 Menunjukkan fungsi sensori

intake

Kolaborasi

dan

dengan

dokter untuk pemberian

motori

terapi obat captropil

cranial yang utuh : -

Posisikan pasien dalam

tingkat kesadaran

posisi semifowler -

Ciptakan

lingkungan

yang aman dan nyaman 2.

Resiko

NOC

NIC :

ketidakefektifan

 Circulation status

Acid Base Mangement

perfusi

ginjal  Elektrolit and acid

-

Observasi status hidrasi

berhubungan

 Base balance

( kelembaban membran

dengan

 Fluid blanc

mukosa, TD orostatik,

vasospasme ginjal,  Hidration hiperfungsi

ginjal,  Tissue

kerusakan

dan prfusion:

renal

keadekuatan

dinding nadi) -

Monitor HMT, ureum,

glomerulus ditandai  Urinary eliminasion

albumin, total protein,

dengan

Kriteria hasil

serum osmolalitis dan

peningakatan

 Tekanan systol dan

urine

proteinuria 5 gr/L

diastole

dalam -

rentang normal

Observasi TTV cairan berlebih/retensi

 Na, K, Cl, Ca, Mg,

meningkat,

(CVP edema,

BUN, crat dan biknat

distensi vena leher dan

dalam batas normal

sites)

 Intake

output -

seimbang

35

Pertyahankan

intake

dna output secar akurat -

Monitore TTV

-

Monitor glukosa darah

arteri

dan

serum,

eelektrolit urine 3.

Nyeri

akut NOC

berhubungan

NIC

 Pain level

Pain manajement

dengan

proses  Pain control

penyakit

ditandai  Comfort level

dengan

-

Lakukan

pengkajian

nyeri

pasien Kriteria Hasil :

secara

komprehensif termasuk

mengeluh nyeri di  Mampu mengontrol

lokasi,

karakteristik,

daerah epigastrium

nyeri (tau penyebab

durasi,

frekuensi,

nyeri,

kualitas

mampu

dan

faktor

menggunakan tehnik

presifikasi

non

parmakologi -

Gunakan

untuk

mengurangi

komunikasi terapetik

nyeri,

mencari -

bantuan)

Untuk

tehnik mengetahui

pengalaman

 Melaporkan bahwa berkurang

nyeri

pasien

dengan -

Kaji

kultur

yang

menggunakan

mempengaruhi respon

menejemen nyeri

nyeri

 Mampu

mengenali -

Evaluasi

bersama

nyeri

pasien dan kesehatan

(skala,intensitas,frek

lain

uensi

ketidakefektifan control

dan

tanda

nyeri)

tentang

nyeri masa lampau

 Menyatakan nyaman

rasa setelah

nyeri berkurang

Kurangi

faktor

presifikasi nyeri -

Kaji tife dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

-

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

36

-

Tingkatkan istirahat

Analgesic Administration -

Tentukan

lokasi,

karakteristik, dan

kualitas

derajat

sebelum

nyeri

pemberian

obat -

Cek riwayat alergi

-

Tentukan

pilihan

analgesic

tergantung

tipe dan beratnya nyeri -

Pilih

rute pemberian

secara

iv,im

pengobatan

untuk nyeri

secara teratur -

Monitor

vital

sign

sebelum dan sesudah pemberian

analgesic

pertama kali -

Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat

-

Evaluasi

efektivitas

analgesic, tanda dan gejala 4.

Ketidakseimbangan

NOC :

NIC :

nutrisi kurang dari  Nutritional status : Nutrion Management kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan biologis

Food and fluid intake  Weight control

faktor Kriteria Hasil : ditandai  Adanya peningkatan

37

Kaji

adnya

alergi

mkanan -

Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan

dengan

pasien

mengeluh mual dan muntah

BB

ssuai

dengn

tujuan  BB

nutrisi yang dibutuhkan -

ideal

sesuai

dengan TB

Monitor

adanya

penurunan BB -

 Mampu

Monitor

mul

dan

kalori

dan

muntah

mengidentifikasi

-

kebutuhan nutrisi

intake nutrisi

 Tidak ada tanda- tanda malnutrisi  Tidak

Kolborasi dengn ahli gizi untuk menentukan

terjadi

jumlah kalori dan nutrisi

penurunan BB yang berarti

Monitor

yng dibutuhkan psien -

Anjurkn pasien untuk meningktkan intake Fe

-

Anjurkan pasien untuk meningkatkan

protin

dan vitamin C -

Ajarkan

pasien

bagaimana

membuat

catatan makanan harian 5.

Resiko

cidera NOC

berhubungan dengan penyakit dengan

NIC

 Risk Control

Environment Management

proses Kriteria Hasil :

(Manajemen lingkungan)

ditandai  Klien terbebas dari pasien

mengeluh penglihatan kabur

cidera  Klien

mamou

menjelaskan cara/metode

Identifikasi

kebutuhan

keamanan

pasien,

sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif

untuk

pasien

mencegah

penyakit

injury/cedera

pasien

 Klien

mampu -

38

dan

riwayat terdahulu

Hindari lingkungan yang

menjelaskan faktor

berbahaya

ririsko

Sediakan tempat tidur

dari -

lingkungan/perilaku

yang

personal

bersih -

nyaman

dan

Tempatkan

saklar

lampu ditempat yang mudah

dijangkau

pasien -

Batasi pengunjung

-

Anjurkan

keluarga

untuk menemani pasien -

Ciptakan

lingkungan

yang aman dan nyaman -

Berikan pada

penjelasan pasien

dan

keluarga

atau

pengunjung

adanya

perubahan

status

kesehatan

dan

penyebab penyakit IV. Implementasi Keperawatan No. DP 1.

Hari

/

Tanggal

/ Masalah

Tindakan Keperawatan

jam

Ttd Nama Perawat

Gangguan perfusi Intrakranial Pressure (ICP) jaringan

serebral Monitoring

(Monitor

berhubungan

tekanan intrakranial)

dengan

-

Memberikan informasi

vasospasme,

kepada

spasme

pasien

korteks

39

keluarga

&

serebral dengan

ditandai pasien

Memonitor

tekanan

perfusi serebral

sakit kepala dan -

Mencatat

tekanan

pasien terhadap stimuli

darah

170/110 mmHg

-

respon

Memonitor

tekanan

intrakranial pasien dan respon

neurology

terhadap aktivitas -

Memonitor intake dan output cairan

-

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi obat captropil

-

Memposisikan pasien dalam

posisi

semifowler -

Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman

2.

Resiko

Acid Base Mangement

ketidakefektifan

-

perfusi

ginjal

Mengobservsi

status

hidrasi ( kelembaban

berhubungan

membran mukos, TD

dengan

orostatik,

vasospasme ginjal,

keadekuatan

hiperfungsi

nadi)

ginjal,

kerusakan

-

Memonitor

dan dinding HMT,

glomerulus ditandai

ureum, albumin, total

dengan

protein,

peningakatan

osmolialitis dan urine

proteinuria 5 gr/L

-

40

Mengobservasi

serum TTV

cairan berlebih/retensi (CVP

meningkat,

edema, distensi vena leher dan asites) -

Mempertahankan intake

dan

output

secara akurat -

Memonitor TTV

-

Memonitor

glukosa

darah arteri dan serum, ektrolit urine 3

Nyeri

akut Pain management

berhubungan

-

Melakukan pengkajian

dengan

proses

nyeri

secara

penyakit

ditandai

dengan

pasien

lokasi,

karakteristik,

mengeluh nyeri di

durasi,

frekuensi,

daerah epigastrium

kualitas

komprehensif termasuk

dan

faktor

Menggunakan

tehnik

presifikasi -

komunikasi terapetik -

Mengetahui pengalaman

nyeri

pasien -

Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

-

Mengevaluasi bersama pasien dan kesehatan lain

tentang

ketidakefektifan control

41

nyeri masa lampau -

Mengurangi

faktor

presifikasi nyeri -

Mengkaji sumber

tipe nyeri

dan untuk

menentukan intervensi -

Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

-

Meningkatkan istirahat

Analgesic Administration -

Menentukan

lokasi,

karakteristik,

kualitas

dan

derajat

sebelum

nyeri

pemberian

obat -

Mengecek

riwayat

alergi -

Menentukan analgesic

pilihan tergantung

tipe dan beratnya nyeri -

Memilih rute pemberian secara iv, im untuk pengobatan

nyeri

secara teratur -

Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesic

pertama kali -

Memberikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat

42

-

Mengevaluasi efektivitas

analgesic,

tanda dan gejala

4.

Ketidakseimbangan Nutrion Management nutrisi kurang dari -

Mengkaji adnya alergi

kebutuhan

mkanan

tubuh

berhubungan

-

dengan

faktor

biologis

ditandai

dengan

pasien

Mengkaji kemampuan pasien

untuk

mendapatkan

nutrisi

yang dibutuhkan

mengeluh mual dan -

Memonitor

muntah

penurunan BB -

adanya

Memonitor

mul

dan

muntah -

Memonitor kalori dan intake nutrisi

-

Berkolaborasi

dengn

ahli

gizi

untuk

menentukan

jumlah

kalori dan nutrisi yng dibutuhkan psien -

Mengannjurkan pasien untuk

meningktkan

intake Fe -

Menganjurkan untuk

pasien

meningkatkan

protin dan vitamin C -

Mengajarkan bagaimana

43

pasien membuat

catatan

makanan

harian

5.

Resiko

cidera Environment Management

berhubungan dengan

(Manajemen lingkungan)

proses -

Mengidentifikasi

penyakit

ditandai

kebutuhan keamanan

dengan

pasien

pasien, sesuai dengan

mengeluh

kondisi fisik dan fungsi

penglihatan kabur

kognitif

pasien

riwayat

dan

penyakit

terdahulu pasien -

Menghindari lingkungan

yang

berbahaya -

Menyediakan

tempat

tidur yang nyaman dan bersih -

Menempatkan

saklar

lampu ditempat yang mudah

dijangkau

pasien -

Membatasi pengunjung

-

Menganjurkan keluarga untuk

menemani

pasien -

Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman

44

-

Memberikan penjelasan

pada

pasien dan keluarga atau adanya

pengunjung perubahan

status kesehatan dan penyebab penyakit V. Evaluasi No. DP 1.

Hari

/

Ttd

Tanggal

/ Masalah

Evaluasi

Jam

&

Nama Perawat

Gangguan perfusi S : Pasien mengatakan sakit jaringan

serebral

berhubungan

kepala sedikit berkurang O : - Tekanan darah menurun

dengan

150/90mmHg

vasospasme,

- Diberikan terapi obat

spasme

korteks

serebral

ditandai A : masalah teratasi sebagian

dengan

pasien P : Intrvensi dilanjutkan

sakit kepala dan tekanan

captropil

darah

170/110 mmHg

45

2.

Resiko

S :-

ketidakefektifan

O:

perfusi

ginjal

Proteinuria

sedikit

berkurang 3gr/L

berhubungan

A

:

Masalaah

dengan

sebagian

teratasi

vasospasme ginjal, P : intervensi dilanjutkan hiperfungsi

ginjal,

kerusakan glomerulus ditandai dengan peningakatan proteinuria 5 gr/L 3.

Nyeri

akut S : pasien mengatakan nyeri

berhubungan dengan penyakit dengan

epigastrium sedikit berkurang

proses O : ditandai A :masalah teratasi sebagian pasien P :intervensi dilanjutkan

mengeluh nyeri di daerah epigastrium 4.

Ketidakseimbangan S : pasien mengatakan mual nutrisi kurang dari dan muntah berkurang kebutuhan

tubuh O :-

berhubungan dengan

A :masalah tratasi sebagian faktor P :intervensi dilanjutkan

biologis

ditandai

dengan

pasien

mengeluh mual dan muntah

46

5.

Resiko

cidera S

berhubungan dengan penyakit dengan

:

pasien

pandangan

mengatakan kabur

sedikit

proses berkurang ditandai O : pasien A :masalah teratasi sebagian

mengeluh

P :intervensi dilanjutkan

penglihatan kabur

47

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Pre-eklamsi merupakan suatu disfungsi/ kerusakan sel endotel vaskuler secara menyeluruh dengan penyebab multifaktor, seperti: imunologi, genetik, nutrisi(misalnya defisiensi kalsium) dan lipid peroksidasi. Kemudian berlanjut dengan gangguan keseimbangan hormonal prostanoid yaitu peningkatan vasokonstriktor (terutama tromboxan) dan penurunan vasodilator (prostasiklin), peningkatan sensitivitas terhadap vasokonstriktor agregasi platelet (trombogenik), koagulopati dan aterogenik. Perubahan level seluler dan biomolekuler di atas telah dideteksi pada umur kehamilan 18-20minggu, selanjutnya sekurang-kurangnya umur kehamilan 24 minggu dapat diikuti perubahan/ gejala klinis seperti hipertensi, oedema dan proteinuria. B. Saran Apabila terdapat hal-hal tersebut dapat langsung merujuk ke Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas lengkap.

48

DAFTAR PUSTAKA Bobak. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC Carpenito- Moyet, Lynda juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC. Doenges E Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta : EGC. Farrer, Helen. 2001. Perawatan Maternitas. Jakarta : EGC Llewellyn-Jones, Derek. 2002. Dasar-Dasar Obstetri Dan Ginekologi. Jakarta : Hipokartes Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC Purwaningsih, Wahyu. 2010. Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta : Nuha Medika. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddart Vol.2 Edisi 8. Jakarta : EGC.

49