1. Kuesioner Dinkes - Lampiran 1.pdf

Lampiran 1

Kuesioner Proses Bisnis Dana Kapitasi pada Dinas Kesehatan TA 2015 No.

Uraian Pengendalian

1

Adanya mekanisme pelaporan atas seluruh pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi yang dilaporkan kepada Dinas Kesehatan berupa laporan realisasi pendapatan dan belanja tiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

2

Adanya kewajiban menyampaikan permohonan pengesahan pendapatan dan belanja kepada DPPKAD setiap bulan untuk dikonsolidasikan ke dalam laporan keuangan pemda.

3

Verifikasi dan otorisasi SP2B oleh BUD atas seluruh pendapatan dan pengeluaran biaya FKTP.

4

Verifikasi bukti penerimaan dan pengeluaran oleh Dinas Kesehatan

5

Adanya perjanjian dengan pihak perbankan atas sistem auto debet atas jasa giro rekening Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP

6

Adanya verifikasi yang memadai dari Dinas Kesehatan atas SPJ dana kapitasi

7

Pengawasan dari atasan langsung dan Inspektorat atas SPJ dan penggunaan dana Kapitasi

8

Adanyaverifikasi atas dasar pengajuan klaim

Pelaksanaan Ya Tidak

Dokumen yang dihasilkan

Keterangan

Lampiran 1

10

Verifikasi atas jumlah pasien peserta

Mengetahui Atasan Langsung ......

Pamekasan, Februari 2016 (Penanggungjawab)

Nama NIP

Nama NIP

Keterangan cara pengisian : ● ●

Kolom “Dokumen yang dihasilkan” diisi dengan dokumen yang dihasilkan atas aktivitas pengendalian yang telah dilakukan, seperti Bukti rekonsiliasi dengan pihak terkait, Bukti Cash Opname, Buku Panjar Kegiatan. Kolom “keterangan” diisi jika : - Kolom pelaksanaan diisi “Ya” berisi penjelasan dan penjabaran sesuai pertanyaan atas pengendalian yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan. - Kolom pelaksanaan diisi “Ya” tetapi Dokumen yang dihasilkan tidak ada, maka keterangan diisi dengan penjelasan terkait bentuk pengendalian yang telah dilakukan, misalnya verifikasi hanya dilakukan paraf pada dokumen (.............) atau pengendalian telah dilakukan akan tetapi tidak dilakukan dokumentasi. - Kolom pelaksanaan diisi “Tidak”, maka keterangan diisi dengan alasan/penjelasan mengapa pengendalian tersebut tidak dilaksanakan.