1 Diapositiva Manejo Meningitis

DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO DE

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS A) PRINCIPIOS GENERALES

LCR.

DEFINICIÓN: Inflamación de las leptomeninges y del

INCIDENCIA: 4-8 / 100.000 habitantes (mayor en NIÑOS y ANCIANOS) -Adquiridas principalmente en la COMUNIDAD. -Las más frecuentes son las debidas a gérmenes piógenos, que ocasionan un cuadro agudo e inducen una respuesta neutrofílica en el LCR. -ÓPatógenos meningeosÓ por su especial tropismo por SNC: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae (β -hemolítico grupo B) y Listeria monocytogenes. -FRECUENCIA en UCI: -1º: NEISSERIA MENINGITIDIS (28%; 85% serotipo B) -2º: NEUMOCOCO (21%)

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS B) FISIOPATOGENIA (I): Gérmen pasa a ESPACIO SUBARACNOIDEO por 3 vías: 1

2

HEMATÓGENA: La más usada por gérmenes de la comunidad (Meningococo, Neumococo, H. Influenzae), desde colonización exógena de MUCOSA NASAL Contigüidad : -a) VÍA VENOSA retrógrada desde estructura infectada

(otitis m) 3

-b) Por FÍSTULA ANATÓMICA pericraneal o espinal Llegada directa a LCR: -a) -COLECCIÓN purulenta intracraneal que se PERFORA en los espacios ventricular o subaracnoideo. -b) -NEUROCIRUGÍA -c) -TCE

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS B) FISIOPATOGENIA (II):

Mortalidad y secuelas pese a ATB, por (sobre todo por

Neumococo y H. Influenzae ) GRAN REACCIÓN

A

por:

INFLAMATORIA

MENINGITIS BACTERIANA PER SE:

Bacterias y/o sus productos (lisis) CITOQUINAS

⇒

liberación ⇓

↑leucos y elem humorales INFLAMACIÓN

⇐ ↑permeabilidad BHE ⇐

⇓ EDEMA cerebral (vasogénico-líquido, citoTÓXICO e intersticialLESIÓN NEURONAL

B

isquemia)

ISQUEMIA por vasculitis/trombosis ↑ PIC

y

RESPUESTA A ACTIVIDAD DE ATB:

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS B) FISIOPATOGENIA (III): ANATOMÍA PATOLÓGICA: EXUDADO PURULENTO con PMN: -RECUBRE corteza cerebral, base cerebro y médula espinal. -INFILTRA meninges DILATACIÓN DE VASOS con TROMBOSIS. ENCÉFALO: EDEMA ⇒ Tumefacto, borra circunvoluciones y ↑ peso. MENINGES: Congestivas En ocasiones HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL (uncus ó amigdalas cerebelosas a través del agujero magno)

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS C) CUADRO CLÍNICO:

1

SÍNDROME MENÍNGEO:

-Fiebre: Signo más frecuente (95%). > 39ºC. Con escalofríos -Cefalea: Holocraneal ó nucalgia, rebelde. -Vómitos +/- náuseas. -Rigidez de nuca: Posición de “gatilloÓ (hiperext cuello + flexión EE.II.) Rigidez a la flexión de la nuca. Signos de Kernig y Brudzinski.

-↓ nivel de conciencia ó alteración de la función mental: 2

CLÍNICA por FOCO–INICIAL. Somnolencia Agitación -- Coma

3

SEPSIS.

[50% de meningococemias tienen exantema petequial]

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS AGUDAS D) DIAGNÓSTICO (I): SOSPECHA CLÍNICA DE MENINGITIS PAPILEDEMA NO

ó ¿FOCALIDAD? SUBAG.

PUNCIÓN LUMBAR HEMOCULTIVO

LCR purulento

LCR claro

NEUMOCOCO: -Convulsiones -Déficits focales

NO

SI

HEMOCULTIVOS ATB empíricos

(esteriliza; NO cambia BQ-cels)

TAC CRANEAL

-Otomastoiditis,

ATB empírico

Glucosa N ↓ Glucosa

Completar Meningitis vírica Meningitis TBC Meningitis fúngica Dx etiológico MA bacteriana Gram, cultivo en tratamiento MA bacteriana en tto

...

Efecto masa

SI Dx diferencial

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS D) DIAGNÓSTICO (II):

-PUNCIÓN LUMBAR (P.L.):

• Medir presión LCR • 3 muestras para BQ: (prots, gluc, ADA) MICRO: GRAM, Bk, cultivo,Ag/AC AP y contaje célular • Complicaciones: HERNIACIÓN TEMPORAL si edema o masa (raro al inicio de meningitis) -Se evita con TAC CRANEAL previo a PL (según indicaciones), TRAS COMENZAR ANTIBIOTERAPIA. ANTIBIOTERAPIA

-TAC CRANEAL (indicaciones): Antes de la P.L. (lesión ocupante,...):

-HTIC: edema papila, coma, midriasis (III par), HTA, ↓FC -Déficit focal SNC, parálisis pares cran, convulsiones. -Otomastoiditis crónica, o sinusitis

Después de la P.L. (etiología no filiada):

-Gérmenes infrecuentes (Anaerobios, BGN, Estreptococos) / Fiebre -Convulsiones/ Déficit neurológico / Recaída/ Evaluar secuelas/

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS D) DIAGNÓSTICO (III):

Sin ATB

LCR: GRAM + en 60-90% y CULTIVO + en 85% (en 48 h) HEMOCULTIVO + en 40-90% SOSPECHAS ANTE TINCIÓN “GRAMÓ DE LCR EN MENINGITIS BACTERIANA AGUDA : y epidemiología Tinción Gérmen “GRAMÓ

Neumococo: alcohólico, sinusitis, Diplococo TCE Gram + (⇒ inflamación y convulsiones) Haemophilus infuenzae: Niños Cocobacilos de 5 meses a 3 años Gram Meningococo: Niños en general Diplococo y adultos jóvenes. Gram Estreptococos: S agalactiae en Cocos Gram + recien nacidos en cadenas Listeria m.: Recien nacidos, Bacilos Gram +

Bacilos Gram -

>65 a (⇒ convulsiones y déficits neurológicos) E coli, P aeruginosa: Hospitalizados, inmunodeprimidos, postoperados neuroquirúrgicos

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS D) DIAGNÓSTICO (IV):

Meningitis Parámetro

Presión de apertura (cm H2O) Glucosa en LCR (mg/dl)

PERFILES TÍPICOS DE LCR EN DIFERENTES Bacterian Viral Valores MENINGITIS: Criptocóci Tuberculos a normales as ca es

9-18

20-40

(aguda y benigna) 9-20

50-75

< 40

50-75

(>40% plasma)

(a veces ↓)

Proteínas en LCR (mg/dl)

15-40

Leucocitos en LCR (cels/µl)

0-5

10050.000

10-300

Predominio de tipos celulares

Linfocito s (85%)

Neutrófil os

Linfocit os

Aspecto ADA (u/l)

Transparent e. Cristal de roca

<4

100500

Turbio

18-30

18-30

< 40

< 40

0-200

100200 0-500

Linfocit os

Linfocito s

<100 50-200

(Inicio PMN)

Clar o

Claro Aument a (Poco falso +)

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS E) CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:

Presencia de factores de mal pronóstico:

1 2 3

4

EDAD: Niños y ancianos GÉRMEN: Listeria > BGN no fermentadores > Neumococo CRITERIOS CLÍNICOS y APARICIÓN DE COMPLICACIONES: -Retardo en inicio del tto. -Glasgow ⊆ 8 al inicio del tto. -Déficits neurológicos / HTIC. -Convulsiones precoces – tardías. -Sépsis - shock séptico. -APACHE > 15. -Petequias – CID. -SIADH. -Fallo orgánico (fallo renal agudo, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía, fallo multiorgánico).

PARÁMETROS ANALÍTICOS: LCR: BIOQUÍMICA: 10 mg/dl. 100 mg/dl. MICROBIOLOGÍA:

5

bacteriano. SANGRE:

-Prots > 1000 mg/dl.

-Glucosa < -Proteina C <

-Alto inóculo bacteriano en GRAM. -Alta concentración de Ag

-Persistencia de gérmen pese a ATB. -Leucopenia < 3.000 cels/ml

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS 1 2

F) TRATAMIENTO (I):

ATB: CEFA 3ª (1º: pase BHE; 2º:sea bactericida; 3º: eficaz ante pus o pH ácido) -Discusión en administrar CORTICOIDES antes ó a la vez... (ATB – BHE) ANTIINFLAMATORIO – Anti HTIC: NEUMOCOCO -Sospechar Inflamación si 30 cm H 0

, o pres LCR >

2

-Tras comprobar LCR purulento, dar 1a dosis Dosis (salvo inicial SHOCK Dosis DEXAMETASONA e iniciar MANITOL SÉPTICO ó posterior 0.25 mg/kg 4 mg/6 h 48 HIPOTENSIÓN) h 1 gr / kg en No precisa

3

4

-Dexametasona: -Manitol

10´

Prevención de CONVULSIONES: -Frecuentes por NEUMOCOCO18 (>30%) antecedentes mg / y con 2 mg / kg / 8 de crisis comiciales, diabetes, lesiones previas SNC, kg crónica. h. añosidad, insuf respiratoria

-Fenitoina

(2-4 días)

Medidas de SOSTÉN y tratamiento de las COMPLICACIONES: as

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS F) TRATAMIENTO (II): EDAD y FACTORES ASOCIADOS. Tratamiento Gérmenes más

Tratamientos EMPÍRICOS según Predisponente 0-12 semanas 3 meses-18 años 18-50 años >50 años ó inmunodeprimido s (alcoholismo,...) Fractura base cráneo (fístula

LCR) Otitis, mastoiditis, sinusitis, neumonía aguda TCE, neurocirugía (derivación LCR,...)

empírico

Cefalosporina de 3a + Ampicilina Cefalosporina de 3a

CEFA 3a + VCefa ANCO de 3 a

(Ceftazidima) +Vancomicina +/Cefalosporina de Ampi a

frecuentes

E. COLI,frecuentes St. Agalactiae (βhem B),

L. Monocytogenes H INFLUENZAE (↓ con vacuna del B), N meningitidis, S pneumoniae, N S PNEUMONIAE meningitidis

S PNEUMONIAE, N meningitidis L monocytogenes, BGN (incluida P aeruginosa)

S PNEUMONIAE, H

3 Cefalosporina de 3a

influenzae, BGN, Estrepto β-

Vancomicina + Ceftazidima

S EPIDERMIDIS (coag -), S

hemolítico A (pyog.)

S pneumoniae

aureus, BGN (incluida P aeruginosa)

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS F) TRATAMIENTO (III): Tratamiento según gérmenes:

Gérmenes N meningitidis 40% Resiste

PENICILINA

(500.000 Ui/kg/d, c/4h)

(*) S

pneumoniae

44% Resiste

PENICILINA

BGN

L monocytogenes Resistencia a

CEFALOSP S aureus [S epid: V]

Streptococo spp H influenzae Resistencia a

CEFALOSP

Desconocida de la comunidad

Antibiótico de elección

Ceftriax ó Cefotaxima CEFOTAXIMA (tb hay R)

(de inicio dosis alta: 300 Ceftazidima + mg/kg/d))

Ampi Amikacina + Gentamicina (si sospecho bacteriemia)

Cloxa +/CefotRifampicina ó Ceftr, +Ampi Cefotaxima ó Ceftiax Cefotax ó Ceftriax

(+Ampi si sospecho

Tiemp o

7 d. 7-15 d.

3 sem 3 sem

15 d. 10 d.

Alt. Cloran f

Vanco, Teico

Merop TMPSMZ Vanco Vanco Aztr Vanco + Aztr

Lysteria) (*) S a PENICILINA: 250.000-300.000 U/kg/d./ PS a P: CEFOTAXIMA 150-20 mg/kg/d V + RIFAMP

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS F) TRATAMIENTO (IV):

Dosificación de Antibióticos vía intravenosa:

Antibiótico

Dosis iv.

CEFTRIAXONA

2 gr / 12 h.

CEFOTAXIMA AMPICILINA

(300 mg/kg/d) 2 gr / 4 h. 2 gr / 4 h.

VANCOMICINA

500 mg / 6 h.

GENTAMICINA

1-1.5 mg / kg / 8 h.

CEFTAZIDIMA

2 gr / 8 h.

CLORANFENICOL

1-1.5 gr / 6 h.

AMIKACINA

5 mg / kg / 8 h.

PENICILINA G

4 x 106 U / 4 h.

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS G)

PROFILAXIS (I):

VACUNACIONES: •

Meningococo: -Para serotipos A y C.

B) H. Influenzae: -Lactantes con vacuna de polisacárido capsular conjugado

•

Neumococo:

-Vacuna polivalente de antígenos capsulares.

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS G) PROFILAXIS (II): RECOMENDACIONES ANTE MENINGITIS (I): 1. MEDIDAS de AISLAMIENTO

POSIBLE

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS NO BACTERIANA

(Víricas, fúngicas, otras...)

AISLAMIENTO ESTÁNDAR

MENINGOCÓCICA Otras: H. INFLUENZAE B. Neumococo, TBC,...

AISLAMIENTO ESTÁNDAR y POR GOTITAS

AISLAMIENTO ESTÁNDAR

Ante la duda aislar como si fuese por MENINGOCOCO ó por HAEMOPHILUS.

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS G) PROFILAXIS (III): RECOMENDACIONES ANTE POSIBLE MENINGITIS (II):

MEDIDAS DE AISLAMIENTO (II): A) Aislamiento estándar:

• Si hay contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones (excepto sudor), piel no intacta y mucosas. • Incluye:

-GUANTES si contacto con sangre, fluidos,... --MASCARILLA si de “salpicaduraÓ de fluidos B) riesgo Aislamiento por gotitas: -lavado de manos, bata, protección • Instalación del paciente: preferibleocular,... habitación individual •Mascarilla: para entrar ó al menos siempre que esté a < 1m •Transporte del paciente: NO desplazar ó poner MASCARILLA DEJA DE SER PRECISO A LAS 24 h. DE TRATAMIENTO EFECTIVO

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS G) PROFILAXIS (IV): RECOMENDACIONES ANTE MENINGITIS (III): QUIMIOPROFILAXIS: 2.

POSIBLE

A) ¿A quien administrarla?

• CONVIVIENTES del caso índice • Quien PERNOCTE en la habitación 10 d previos a hospitalización • CONTACTO DIRECTO CON SECR NASOFARÍNGEAS 10 d previos a H.

*PERSONAL SANITARIO en raras ocasiones la B) ¿Qué fármacos y dosis? ¿Durante cuánto precisará MENINGOCOCO tiempo?

HAEMOPHILUS INFL. B

RIFAMPICINA

RIFAMPICINA Adultos: 600 mg oral/12 h 2 • A TODO CONTACTO si 1 días Niños 2 < 5 a. días : < 1m: 5 mg/kg/12 h 1m-12a: 10 mg/kg/12 h 2d (20 mg/kg/d unidosis 4 NO en embarazo, ACO y hepatópata días) (Usar CEFTRIAXONA • A NADIE si todo contacto CIPROFLOXACINO ) ó

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS H) PRONÓSTICO: 1

MORTALIDAD (10-30%):

a) Cifras: -Sin tratamiento: casi 100%. -5-10% Haemophilus influenzae – 49% con BGN b) Causas: -Mayoria por SEPSIS y ENFERMEDADES DE BASE. -<5% por complic neurológicas (20% por Neumococo)

SECUELAS PERMANENTES en 50% de los supervivientes. 2 SECUELAS NEUROLÓGICAS (5-20%): -Más en edades extremas y por NEUMOCOCO. episodio.-Intensidad disminuye con el tiempo tras el -En INFANCIA: hipoacusia, SORDERA bilateral, retraso mental, espasticidad y/o paresia, epilepsia. -En ADULTOS MAYORES: -25% por Neumococo y 15% por Meningococo

MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS MENINGITIS MENINGOCÓCICA: más C e Y.

-28% de meningitis agudas bacterianas en UCI (la frecuente) -Serogrupo B el el más frecuente (85%), seguido del -Periodo de incubación < 1 semana -Exantema petequial en 50% -3 formas clínicas de presentacion (1996): -a) Aguda (75%): con superviviencia 100%

33%

-b) Aguda grave complicada (15%): mortalidad -c) Sepsis meningocócica (10%): mortalidad 100%

VALIDACIÓN DE PRUEBA DE COL OR PARA DIAPOSITIVAS OTRA PRUEBA DE LETRAS PARA LAS DIAPOSITIVAS

PRUEBA DE COLORES el mejor color

PRUEBA DE LOS COLORES QUE MEJOR PUEDEN QUEDAR ENLA DIAPOSITIVAS DE MANEJO DE LAS MENINGITIS PARA LA SEGION DEL MIERCOLES 29 HABIA UNA VESZ UN CUENTO QUE NO SE

PODIA AVANZAR HACIA NINGUN LADO PARA PODER ADENTRARLÁNOS

MANEJO DE LAS MENINGITIS Y SEPSIS MENINGOCÓCICAS AGUDAS