08 Manual Washington 28va Edicion

8 MEDIDAS BÁSICAS Y AVANZADAS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DIN0 RECCHIA

El desarrollo de la reanimación cardiopulmonar (RCP) y de la desfibrilación externa a finales de los años 50 ha permitido salvar la vida a pacientes con paro cardiorrespiratorio agudo. Las normas de reanimación han sido establecidas y actualizadas por la Ameritan Heart Association (JAMA 268:2171, 1882). Todas las intervenciones terapéuticas se clasifican como sigue: las intervenciones de clase 1 son siempre aceptables y se consideran útiles y eficaces. Las intervenciones de clase II son aceptables, pero de eficacia desconocida, y se subclasifican como: clase IIa, si el peso de la evidencia favorece su uso y clase IIb si las pruebas sobre su utilidad no gozan de mucho fundamento, pero la intervención tampoco no resulta, en principio, nociva. Las intervenciones de clase III no se consideran id& neas y pueden resultar dañinas. La RCP aislada tiene poca utilidad, si no se inician rápidamente las medidas avanzadas de reanimación cardíaca [MARC]. Es necesario prestar atención especial e inmediata a la siguiente secuencia de acontecimientos: 1) detección del paro cardiorrespiratorio, 2) llamada al sistema de urgencias médicas, 3) RCP básica, 4) desfibrilación, 5) intubación y 6) administración de la medicación apropiada por vía i.v. Las arritmias ventriculares son responsables de la mayoría de los casos de paro cardíaco súbito en el adulto; por eso, es fundamental llamar de inmediato al sistema de urgencias médicas, una vez que se certifica la falta de respuesta del paciente para agilizar, de este modo, el inicio de las MARC. Las circunstancias clínicas específicas que rodean a cada paciente pueden exigir una acción diferente de la presente en estas normas.

Medidas básicas de reanimación El ABC de las medidas básicas significa vía Aérea, (Breathing), Ventilación y Circulación. El objetivo de la reanimación básica consiste en aportar oxígeno al cerebro y al corazón, hasta que pueda aplicarse el tratamiento definitivo (es decir, MARC). Sin una reanimación básica, las MARC carecen de interés. Ante un paciente inconsciente, se recomienda actuar de la siguiente manera. la capacidad de respuesta, moviendo suavemente al paciente. No agite nunca la cabeza o el cuello del paciente si sospecha que ha sufrido un traumatismo en esta región.

1. Determinar

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II. Llamar inmediatamente al sistema de urgencias médicas. III. Colocar al paciente sobre una superficie boca abajo, muévalo de forma simultánea.

en un solo bloque,

dura y plana. Si la víctima se encuentra es decir, desplace la cabeza, cuello y torso

IV. Abrir la boca del paciente y dejar las prótesis en su lugar, porque facilitan tación durante

la respiración

la adap-

boca aboca.

V. Abrir la vía aérea del paciente. Si no se sospecha un traumatismo cervical, la maniobra de elección consiste en inclinar la cabeza y levantar el mentón. Para ello, coloque la palma de una de las manos sobre la frente del paciente y aplique una presión firme para inclinar la cabeza hacia atrás. Al mismo tiempo, el dedo índice y medio se introducen bajo el mentón del paciente para desplazar la mandíbula hacia delante; con ese movimiento, la lengua se levanta y se separa de la pared posterior de la faringe, abriéndose así la vía aérea. Si se sospecha un traumatismo cervical, evite la inclinación de la cabeza y utilice la maniobra mandibular para no lesionar la médula espinal en caso de fractura cervical. Esta maniobra se realiza, sujetando ambos ángulos de la mandíbula del paciente con los dedos de ambas manos, situadas a cada lado, y desplazando la mandrbula hacia delante.

VI. Examinar si el paciente respira con la vía aérea permeable.

Coloque la oreja cerca de la boca del paciente para escuchar y percibir el flujo de aire y observar los movimientos torácicos. El mantenimiento de la vía aérea permeable puede bastar para que el paciente reanude y continúe con la respiración espontánea.

VII. Si no se percibe la respiración espontánea, apretar suavemente

la nariz del paciente y cerrarla con el dedo índice y pulgar de la mano colocada sobre su frente. Coloque su boca sobre la del paciente de forma que no pueda escapar el aire y administre dos ventilaciones lentas ( I ,5-2,0 seg/ventilación), seguidas de 1O- 12 ventilaciones/min. Evite las ventilaciones rápidas o con una presión elevada, porque pueden provocar una distensión gástrica. Respire una vez después de cada ventilzación. Es necesario que el volumen aplicado con cada ventilación sea suficiente para que se eleve el tórax del paciente: luego, se deja una pausa de 2 seg. La ventilación es adecuada si el tórax asciende y desciende, y se detecta aire durante la espiración del paciente. La causa más frecuente de ventilación inadecuada es la colocación incorrecta del mentón o de la cabeza. Si no logra aplicar la ventilación al paciente, vuelva a colocar correctamente la cabeza e inténtelo de nuevo. Si no da resultado, utilice las maniobras para desobstruir la vía aérea (v. XI).

VIII. Palpar el pulso carotídeo del paciente durante, por lo menos, 5 seg. Si se detecta la pulsación carotídea, lo-12 ventilaciones

continuar con las medidas lentas/min.

de ventilación

con una frecuencia

de

IX. Si no se palpa el pulso carotídeo, comenzar el masaje cardíaco externo. Para ello, el paciente debe reposar sobre una superficie dura. Para el masaje cardíaco, se coloca el talón de una mano sobre el dorso de la otra, 2,5 cm por encima (craneal) de la apófisis xifoides del enfermo, colocando los hombros directamente sobre las manos y los codos en posición bloqueada. El esternón del paciente debe deprimirse 3,7-5 cm, en dirección a la columna vertebral. El masaje se debe efectuar de manera suave y regular, dejando que transcurra el mismo tiempo para la fase de compresión y liberación. Después de cada masaje, la presión debe soltarse por completo, pero las manos han de permanecer en contacto con el tórax en todo momento. El ritmo de compresión recomendado es de 80.lOO/min. La idoneidad del masaje se valora palpando periódicamente el pulso carotídeo (reanimación básica con dos personas). En el caso de que la reanimación básica la practique una sola persona, se efectuarán 15 compresiones externas seguidas de 2 ventilaciones. Si la reanimación la practican 2 personas, el ritmo entre masaje y ventilación será de 5: 1, dejando una pausa

Medidas básicas y avanzadas de reanimacián cardiopulmonar

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de 1,0-1,5 seg para la ventilación después de efectuar 5 compresiones cardíacas. Después de intubar al paciente, la ventilación se puede administrar a razón de 12-15 ventilaciones/min, sin dejar pausa para el masaje cardíaco. X. Una vez transcurrido el primer minuto, detener la reanimación básica durante

5 seg para averiguar si el paciente recupera espontáneamente la respiración 0 la función circulatoria. Esta misma pauta se continúa luego cada 2-3 min. Si reapareciera el pulso de forma espontánea, se continuará con la ventilación asistida, según se necesite. Las medidas básicas de reanimación no deben detenerse durante más de 5 seg, salvo que se intube al paciente o se proceda a la desfibrilación. Los intentos de intubación no deben interrumpir la reanimación cardiopulmonar durante más de 30 seg. XI. Si no se puede ventilar a un paciente inconsciente después de efectuar dos tentativas para colocar la cabeza y el mentón, proceda a las maniobras abdominales (maniobra de Heimlich). Es necesario aplicar la técnica correctamente para evitar que el posicionamiento inadecuado de la mano produzca daño en los órganos internos. Separe los muslos del paciente y coloque el talón de una mano sobre el abdomen, ligeramente por encima del ombligo y a suficiente distancia del vértice del apéndice xifoides. Coloque la otra mano directamente por encima de la primera y proceda a la compresión en dirección posterior y craneal, aplicando 6- 10 golpes ascendentes rápidos. Esta maniobra debe ir seguida de la limpieza digital de los restos bucales del paciente y de nuevas tentativas para la ventilación. Para limpiar la boca de los detritos y restos, sujete la lengua y la mandíbula, como si fueran una sola unidad, con el pulgar y los dedos de una mano, y desplácelas hacia delante y abajo. El dedo índice de la otra mano se introduce recorriendo la parte interior del pómulo, en la profundidad de la faringe, hasta alcanzar la base de la lengua. A continuación, efectuando un movimiento de gancho, se retiran los cuerpos extraños y se desplazan hasta la boca donde son sujetados y eliminados. Si las maniobras para aliviar la obstrucción no dan resultado, es necesario repetir esta secuencia. La cricotirotomía y la ventilación transtraqueal casi nunca son necesarias (v. cap. 9).

Reanimación cardiopulmonar avanzada 1. Para aumentar las posibilidades de supervivencia del enfermo es necesario que exista un responsable del equipo de reanimación. Su misión es vigilar todas las medidas y asegurar que: 1) las medidas básicas de reanimación se realizan adecuadamente, 2) la desfibrilación se utiliza precozmente en los pacientes que la necesitan, 3) la intubación tiene lugar lo antes posible sin interrupciones exageradas (>30 seg) de las medidas básicas, 4) se mantiene un vía i.v. adecuada y 5) se inicia el tratamiento farmacológico en la secuencia correcta y con la dosis adecuada. El responsable de la reanimación debe decidir también cuando se dan por terminadas las medidas de reanimación.

II. Consideraciones generales. A. La arritmia se debe reconocer de inmediato y la desfibrilación se aplicará lo antes posible. Se pueden utilizar las paletas rápidas de los desfibriladores para evitar retrasos innecesarios, antes de proceder a la vigilancia del ECG. Dentro del plan general de tratamiento hay que valorar de manera especial la presencia de los pulsos, la detección de la presión arterial y el nivel de conciencia del enfermo. 1. Si se observa una taquicardia ventricular sin pulsos o una fibrilación ventricular, proceda a la desfibrilación de forma inmediata. Los pacientes con un aparato implantado de cardioversión/desfibrilación automático (AICD) o un marcapasos pueden recibir la desfibrilación externa sin dañar el aparato, siempre y cuando la paleta de desfibrilación no se coloque encima

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B.

C.

D.

E.

del dispositivo. Los pacientes con este tipo de aparatos requieren, en ocasiones, niveles de energía más altos (>200 J) y la colocación de las paletas en posición anteroposterior para la desfibrilación. 2. Si se observa una «línea plana» en la pantalla, el diagnóstico diferencial comprende la colocación incorrecta («sueltaa) de los electrodos, la falta de conexión entre el paciente y el monitor, una FV isoeléctrica que se enmascara como asistolia o una asistolia verdadera. Los errores del operador representan la causa más frecuente de asistolia falsa. El ritmo de base se puede aclarar, midiendo dos o más derivaciones. 3. La desfibrilación a ciegas, sin diagnosticar el ritmo cardíaco, raramente es necesaria, dada la capacidad de supervisión de los desfibriladores más modemos. Sólo está justificada cuando no se disponga de un sistema de vigilancia. 4. Para que la desfibrilación resulte satisfactoria, hay que emplear una técnica adecuada. Coloque una paleta en la parte superior y derecha del borde estemal, bajo la clavícula, y la otra, por fuera del pezón, centrada en la línea medioaxilar. Utilice gel de conducción o almohadillas conductoras, si dispone de ellas, y aplique una presión firme sobre la paleta para reducir la resistencia transtorácica. Las personas que apliquen la desfibrilación deben asegurarse de que nadie entra en contacto con la cama o con el paciente durante la maniobra de descarga. La compresión cardíaca interna junto con la desfibrilación raramente da resultado, pero cabe considerarla en las siguientes situaciones: 1) traumatismo torácico penetrante, 2) deformidad anatómica del tórax que impide el masaje torácico externo adecuado, 3) hipotermia grave, 4) rotura de un aneurisma aórtico o taponamiento pericárdico sin respuesta a la pericardiocentesis, 5) durante o poco después de las intervenciones que exigen una toracotomía abierta y 6) si la FV no responde a las técnicas convencionales. Este procedimiento sólo resulta eficaz si se implanta en las primeras fases del paro y debe ser aplicado por una persona experta como «último recurso». La administración de un «golpe» precordial único puede transformar la TV o FV en un ritmo más estable, si se aplica rápidamente. Se trata de una técnica opcional (clase IIb) que puede ser aplicada en caso de que el reanimador sea testigo del paro en un paciente, que no presenta pulsos, si no dispone en ese momento de un desfibrilador. Sin embargo, no debe retrasar en ningún caso los intentos de desfibrilación. El mantenimiento de la vía aérea y tratamiento con oxígeno son esenciales en toda reanimación. Se debe administrar oxígeno (al 100%) y proceder a la intubación endotraqueal, que deberá realizarla una persona calificada lo antes posible. La posición del tubo endotraqueal se comprueba inmediatamente después. El murmullo vesicular debe transmitirse por igual a ambos lados durante la ventilación, lo que descarta la intubación de uno de los bronquios principales. Conviene auscultar también el estómago para excluir la intubación esofágica accidental. La reanimación básica no debe interrumpirse durante más de 30 seg para la intubación. Es preferible la ventilación a través de una mascarilla, con una bolsa perfectamente acoplada y protegiendo la vía aérea (mediante la aspiración), que intentar la intubación de forma repetida y sin éxito. Debido a las dificultades para mantener correctamente la mascarilla, los dispositivos con mascarilla dotados de bolsa y válvula sólo deben ser utilizados por personas expertas. Si se detecta una obstrucción en la vía aérea, que no desaparece con las maniobras abdominales, está indicada la ventilación a través de un catéter transtraqueal o la cricotirotomía (v. cap. 9). Vía de administración de los medicamentos. Si el paciente tiene colocada una vía central en la vena yugular interna o subclavia antes del paro, este acceso se utilizará para administrar los medicamentos. Si no se dispone de una vía central, se canulará una vena del antebrazo sin interrumpir la reanimación básica. La vena femoral no resulta adecuada, a menos que se utilice un catéter de suficiente longitud, que se extienda por encima del diafragma. Si se canula una vena del

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antebrazo, se puede facilitar la entrada rápida de los medicamentos al torrente circulatorio central con un catéter iv. largo, elevando el miembro y lavando el medicamento con un bolo de 20 a 30 ml de líquidos por vía i.v. Si no se logra acceder a una vía venosa en un tiempo adecuado, se pueden diluir los fármacos isotónicos como la epinefrina, la atropina y la lidocaína en 10 ml de suero salino e inyectarlos a través del tubo endotraqueal; de este modo se distribuyen por los bronquios después de varias insuflaciones pulmonares forzadas. La posología de los medicamentos, cuando se utiliza esta vía, debe ser 2,0-2,s veces mayor de la dosis i.v. recomendada. Si no se restablece rápidamente la circulación después de administrar los fármacos a través de una vía venosa periférica, se colocará una vía central (vena subclavia o yugular interna) con la mínima interrupción posible de la reanimación básica. Sin embargo, no se aconsejan las inyecciones intracardíacas. F. La administración de líquidos por vía i.v. para expandir la volemia está indicada en los pacientes con paro cardíaco y signos de pérdidas hemáticas agudas, hipovolemia o hipotensión. Los pacientes con infarto agudo de miocardio, sobre todo del ventrículo derecho, también pueden beneficiarse de la expansión de volumen con suero salino fisiológico. De todos modos, no se recomienda la administración rutinaria de líquidos a los pacientes con paro cardíaco sin signos de depleción de volumen, porque puede reducir el flujo sanguíneo hacia la circulación cerebral y coronaria. III. Medicamentos de uso común. A. La epinefrina resulta beneficiosa durante la RCP, porque aumenta la perfusión miocárdica y cerebral. En la actualidad, representa la catecolamina de elección en los pacientes reanimados (clase 1). Se recomienda una dosis de 1 mg (10 ml de una solución a 1: lO.OOO),que se repite en intervalos de 3 a 5 min. No se ha demostrado que las dosis mayores de epinefrina produzcan un efecto beneficioso adicional durante la reanimación en los estudios aleatorizados. La administración de dosis altas de epinefrina (5.0 mg o 0,1 mg/kg) se considera como una recomendación de clase IIb y sólo debe valorarse si fracasa la dosis convencional. La epinefrina se absorbe bien a través de la vía endotraqueal. B. El sulfato de atropina representa el tratamiento de elección en la bradicardia sintomática (clase 1). Puede ser útil (clase IIa) en el bloqueo auriculoventricular (AV) a nivel del nodo, en la asistolia ventricular y en la actividad eléctrica sin pulsos. La dosis recomendada en la bradicardia sintomática es de 0.51,O mg por vía i.v., repitiendo esta misma dosis cada 3-5 min, si procede, hasta un total de 0,4 mg/kg. En la asistolia y actividad eléctrica sin pulsos, la dosis aconsejada es de 1 mg, que se repite cada 2-5 min. La dosis total de 3 mg provoca un bloqueo vagal completo en la especie humana. La atropina debe administrarse con cuidado a los pacientes con isquemia o infarto agudo de miocardio, puesto que el incremento exagerado de la frecuencia cardíaca puede deteriorar la isquemia o aumentar la zona del infarto. La atropina se absorbe bien por vía endotraqueal. C. La lidocaína constituye el tratamiento de elección en la TV o FV que persisten a pesar de la desfibrilación y del tratamiento con epinefrina. Asimismo, se aconseja en la TV estable y en las taquicardias con complejo ancho de etiología desconocida. Para obtener rápidamente los niveles terapéuticos, es necesario administrar un bolo inicial de 1,O-1,5 mg/kg. Los bolos adicionales de 0,5- 1,O mg/kg se pueden administrar cada 5-10 min, según sea necesario, hasta un total de 3 mg/kg. En el paro cardíaco sólo se puede utilizar la lidocaína en bolo. Una vez que se restablezca la perfusión, se recomienda continuar con una infusión de mantenimiento (2-4 mg/min). Los efectos tóxicos son más frecuentes cuando disminuye el gasto cardíaco (es decir, infarto agudo de miocardio, shock e insuficiencia cardíaca), en los pacientes mayores de 70 años o con disfunción hepática. En estos casos, las dosis en bolo no se modifican, pero la infusión de mantenimiento debe reducirse a la mitad. D. El clorhidrato de procainamida se recomienda para tratar la TV recidivante en los pacientes en que la lidocaína es ineficaz o está contraindicada. Es una medi-

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Manual de terapéutica

médica

da aceptable (clase Ra) para el tratamiento de la taquicardia con complejo ancho asociada a un pulso, que no se diferencia de la TV. La procainamida se administra en infusión de 20-30 mg/min hasta que se suprima la arritmia. aparezca hipotensión, se ensanche el complejo QRS en un 50% o se alcance una dosis total de 17 mg/kg. La velocidad de infusión para el tratamiento de mantenimiento es de l-4 mg/min. Este fármaco está contraindicado en los pacientes con prolongación del intervalo QT o rorsades de poinres. Si se inyecta el medicamento con una velocidad excesiva, puede aparecer hipotensión. E. El tosilato de bretilio se utiliza en el tratamiento de la TV y FV refractarias, cuando fracasan la desfibrilación, la epinefrina y la lidocaína. Asimismo, está indicado cuando no se logra controlar la TV con pulsos mediante la lidocaína y la procainamida o no se controla la taquicardia de complejo ancho de etiología desconocida con adenosina, lidocaína o procainamida. La posología es de 5 mg/kg, en forma de bolo i.v. en la TV y FV refractarias. Si persiste el paro cardíaco, la dosis se aumenta hasta 10 mg/kg y se repite cada 5 min hasta un total de 30-35 mg/kg. En la TV recidivante con pulsos, se diluyen 5-10 mg/kg del ftimato en 50 ml de suero glucosado al 5% y se administra durante 10 min, seguidos de una infusión de mantenimiento de l-2 mg/min. F. El sulfato magnésico es una medida probablemente beneficiosa (clase Ha) en las torsades de pintes, TV y FV asociadas a estados de hipomagnesemia, así como en la FV refractaria y grave. La dosis recomendada es de l-2 g por vía i.v., que se administran durante l-2 min. G. La adenosina constituye el tratamiento de elección (clase 1) en la taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) y se puede administrar después de la lidocaína en el tratamiento de la taquicardia de complejo ancho de etiología desconocida en los pacientes hemodinámicamente estables. La dosis inicial es de 6 mg y se aplica en bolo i.v. rápido durante l-3 seg, seguido de 20 ml de suero salino. Si no se aprecia respuesta al cabo de l-2 min, la dosis se incrementa hasta 12 mg y se administra de la misma forma. La dosis de 12 mg puede repetirse, según sea necesario. La teofilina antagoniza los efectos de la adenosina; por eso, los pacientes que toman esta medicación precisan dosis mayores de adenosina para lograr el efecto deseado. El dipiridamol interfiere en el metabolismo de la adenosina y potencia sus efectos; de ahí que la adenosina deba administrarse con cuidado a los pacientes que ingieren dipiridamol. H. El diltiacem, por vía i.v., resulta útil para tratar la fibrilación o flúter auriculares y la taquicardia auricular multifocal. Asimismo, puede administrarse en el tratamiento de la TSVP, si fracasa la adenosina, en los pacientes sin hipotensión y con un complejo QRS estrecho. La dosis inicial es de 15-20 mg (0,25 mgkg) por vía i.v.; si fuera necesario, se puede administrar una segunda dosis de 20-25 mg (0,35 mg/kg) a los 15 min, seguida de una infusión de mantenimiento de 515 mghora para controlar la frecuencia ventricular. 1. La isoprenalina no está indicada (clase III) en la mayoría de los pacientes con paro cardíaco, pero puede ser útil (clase IIa) en las torsades de pintes refractarias (si fracasa el magnesio) y las bradicardias con repercusión hemodinámica originadas en corazones desnervados de pacientes sometidos a trasplante. J. El bicarbonato sódico no se recomienda como medida rutinaria de reanimación. Este fármaco sólo puede administrarse después de establecer claramente el diagnóstico. El bicarbonato está indicado (clase 1) para combatir la hiperpotasemia y puede ser beneficioso (clase IIa) en caso de acidosis conocida o intoxicación por antidepresivos tricíclicos o para alcalinizar la orina en los pacientes con sobredosis. Inicialmente, se recomienda aplicar l,O mEq/kg por vía i.v., seguido de 0,5 mEq/kg cada 10 min. La acidosis no es muy frecuente en la mayoría de los enfermos con paro cardíaco, si las medidas básicas de reanimación se aplican correctamente. Cuando ocurre acidosis, la causa más habitual es la ventilación inadecuada, por lo que el tratamiento consiste en incrementar la ventilación por minuto. No existen pruebas convincentes de que la acidosis influya negativamente en la capacidad para desfibrilar al enfermo, la eficacia de los agonistas de los adrenoceptores o la supervivencia. El uso de bicarbonato no está bien defini-

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do en los pacientes con un intervalo prolongado de paro (clase IIb) y no resulta útil en la acidosis láctica secundaria a hipoxia (clase III). K. El calcio tampoco mejora la supervivencia de los pacientes con paro cardíaco. Su uso debe restringirse a las situaciones en las que existan indicaciones claras (clase IIa), como hiperpotasemia, hipocalcemia o intoxicación por antagonistas de los canales del calcio. Si existe una indicación, el fármaco más idóneo es el cloruro cálcico al lo%, que se administra en bolo i.v. de 5-10 ml (500-1.000 mg); en los pacientes tratados con digitálico conviene actuar con cuidado, porque los efectos tóxicos de esta medicación pueden potenciarse al administrar calcio.

IV. La estimulación cardíaca transcutánea ha mejorado

la supervivencia de los pacientes con bradicardia y repercusión hemodinámica definida como: 1) presión arterial sistólica inferior a 80 mm Hg, 2) alteraciones de conciencia, 3) isquemia de miocardio o 4) edema pulmonar. El marcapasos transcutáneo se puede aplicar después de administrar atropina a estos pacientes. Su eficacia se examina palpando los pulsos femoral, radial o braquial. Si no se dispone de marcapasos transcutáneo, se puede valorar el uso del marcapasos transvenoso. Este marcapasos es más eficaz en el periodo posterior a la reanimación y se puede colocar con más seguridad que durante la reanimación activa.

Secuencias específicas ante un paro Las secuencias, que se comentan a continuación, resultan útiles para tratar a una amplia gama de pacientes con arritmias cardíacas, pero deben modificarse de acuerdo con la situación clínica (JAMA 268:217 1, 1992). Lo más importante es valorar el estado general del paciente y no la arritmia que aparece en la pantalla del monitor. En las figuras 8-l a 8-5 se describen los algoritmos recomendados por la Ameritan Heart Association; de todas maneras, es posible que algunos pacientes requieran tratamiento no especificado en estos algoritmos.

1. Fibrilación ventricular y taquicardia sin pulsos (v. fig. 8- 1). La FV y la TV son responsables de la mayoría de los paros cardíacos no traumáticos en el adulto. El tratamiento definitivo mediante desfibrilación inmediata mejora las probabilidades de éxito. Inmediatamente después de la desfibrilación, si ésta da resultado, hay que corregir las anomalías etiológicas de base (p. ej., hipopotasemia, infarto de miocardio, hipoxia). A. La desfibrilación precoz es decisiva y debe aplicarse antes de intubar o colocar una vía i.v. Después de cada desfibrilación, se examinará el ritmo del paciente en la pantalla; los choques deben aplicarse secuencialmente con un retraso mínimo (aparte el necesario para valorar el ritmo y las pulsaciones). La desfibrikdción debe intentarse con 360 J después de administrar cada dosis de la medicación antiarrítmica. B. La epinefrina es esencial en los pacientes con parada cardíaca y debe repetirse cada 3-5 min hasta que se logre detectar el pulso. C. Si la FV o TV sin pulsos no responden a la desfibrilación y a la epinefrina, se administrarán medicamentos con un posible efecto beneficioso (clase IIa) en caso de FV persistente o recidivante (lidocaína, bretilio, magnesio y procainamida). D. Si recidiva la FV o TV sin pulsos durante la secuencia de paro, se aplicará de nuevo la desfibrilación con los niveles energéticos a los que respondió previamente el enfermo. E. Las tonada depointes constituyen una forma característica de TV con una modificación gradual en la amplitud y dirección de la actividad eléctrica y suelen asociarse a un intervalo QT largo (v. cap. 7). Esta arritmia debe sospecharse ante una TV refractaria al tratamiento descrito con anterioridad. Si la arritmia es sos-

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médica

Fibrilación ventricular

y taquicardia

ventricular

sin pulsos

RCP hasta disponer de desfibrilador*.

l FV o TV en la pantalla del monitor + Desfibrilar hasta 3 veces si persiste FVlrV (200,300 y 360 J). Comprobar el ritmo en la pantalla y el pulso después de cada desfibrilación 4 FVflV persistente o recidivante 4 Continuar RCP Intubar Colocar una vía i.v. + Epinefrina,

1mg en bolo i.v.; repetir cada 3-5 min

Administrar medicación con probable efecto beneficioso recidivante. Secuencia de la medicación:

en FV/TV persistente o

m Lidocaína, 1.0-l ,5 mg/kg en bolo i.v., repetir cada 3-5 min hasta una dosis máxima de 3 mg/kg - Bretilio, 5 mg/kg en bolo i.v., repetir a los 5 min con una dosis de 10 mgkg Sulfato de magnesio, l-2 g i.v. en las rorsades depointes. sospecha de hipomagnesemia o FV rèfractaria Procainamida, 30 mg/min hasta una dosis máxima total de 17 mg/kg en la FV refractaria

l

l

I Desfibrilar

con 360 J después de cada dosis de la medicación

Fig. 8-1. Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulsos. En este algoritmo se admite que la FV persiste. FV, fibrilación ventricular; TV, taquicardia ventricular. (Adaptado de Part III. Adult advanced cardiac life support. JAMA 266:2172, 1992). *La administración de un “golpe>> precordial único puede transformar la TV o FV en un ritmo estable si se aplica rápidamente y debe considerarse como una técnica opcional (clase Ilb) en caso de que el reanimador sea testigo del paro en un paciente sin pulso. No obstante, no debe retrasar nunca la desfibrilación. En los pacientes con pulso, se preparará el desfibrilador antes de aplicar el golpe precordial, porque puede inducir una FV.

Medidas básicas y avanzadas de reanimación cardiopulmonar

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tenida o se asocia a estabilidad hemodinámica, debe aplicarse siempre la desfibrilación. En las tomada de pointes no sostenidas o recurrentes, el tratamiento inmediato se basa en el sulfato de magnesio. La dosis inicial es de 2 g por vía iv., seguido de una infusión de 2-20 mg/min. Si el magnesio no diera resultado, cabe valorar la estimulación eléctrica o la infusión de isoprenalina. La estimulación eléctrica se iniciará con una frecuencia de 80-120 lat./min: el intervalo QT se reduce enseguida (debido al aumento de la frecuencia cardíaca). Se puede utilizar un marcapasos transcutáneo hasta que se coloque el transvenoso. La isoprenalina se puede infundir a razón de 2-10 l.tg/min según la respuesta de la frecuencia cardíaca. Sin embargo, está contraindicada en los pacientes con enfermedad coronaria grave o isquemia de miocardio. Algunos pacientes responden al tratamiento con lidocaína, fenitoína o bretilio. Los antiarrítmicos de clase Ia y III deben evitarse en los pacientes con torsades de pointes. II. La asistolia suele asociarse a una cardiopatía de base grave y aparece, a menudo, en el paciente hospitalizado. Este ritmo suele indicar un estado terminal y las probabilidades de reanimación son escasas. En la figura 8-2 se muestra el algoritmo para tratar la asistolia. A. La asistolia debe confirmarse en más de una derivación, ya que a veces una FV fina se enmascara como asistolia (v. consideraciones generales, 1I.A). Si el diagnóstico no está claro, debe admitirse que se trata de una FV fina y proceder a la desfibrilación, aunque esta última puede resultar perjudicial si se aplica de forma sistemática en caso de asistolia y no se recomienda. B. Es necesario valorar las posibles causas de la asistolia e instaurar el tratamiento apropiado. Estas comprenden la hipoxia, hiperpotasemia, hipopotasemia, acidosis, intoxicación medicamentosa e hipotermia. C. La estimulación transcutánea puede resultar beneficiosa en un paciente con asistolia si se inicia precozmente; se considera como una medida de clase IIb. Esta modalidad raramente da resultado a los pacientes con paro cardíaco fuera del hospital; por eso, no debe aplicarse el marcapasos transcutáneo de forma sistemática a los pacientes con un paro cardíaco con asistolia. D. La asistolia suele representar la confirmación de la muerte; las medidas de reanimación deben terminarse si la asistolia persiste, a pesar de una RCP adecuada, intubación y administración de la medicación correcta. III. La bradicardia se trata en función de la estabilidad hemodinámica y del tipo de arritmia. Lo más importante es el estado clínico del paciente y no la frecuencia cardíaca absoluta. Las manifestaciones de la inestabilidad hemodinámica comprenden hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones de conciencia, dolor isquémico precordial o infarto agudo de miocardio. En la figura 8-3 se ilustra el algoritmo para combatir la bradicardia. A. La bradicardia sinusal, ritmo de la unión y bloqueo AV de segundo grado tipo 1 requieren observación en los enfermos asintomáticos. B. El bloqueo AV de segundo grado tipo II y completo comprende ritmos inestables que pueden progresar hacia asistolia o fibrilación ventricular. Es necesario el marcapasos, aun en ausencia de síntomas. La atropina y el marcapasos transcutáneo deben aplicarse a los pacientes con síntomas, hasta que se coloque el marcapasos transvenoso. La atropina puede exacerbar la isquemia o inducir TV y FV, cuando se utiliza para corregir la bradicardia asociada al infarto agudo de miocardio. C. Si la bradicardia representa un ritmo de escape ventricular, la administración de lidocaína puede resultar mortal, porque suprime el escape ventricular. D. La estimulación transcutánea es una medida de clase 1 en todas las bradicardias sintomáticas y debe valorarse en las fases iniciales de la reanimación, si se dispone de ella. IV. La actividad eléctrica sin pulsos comprende la disociación electromecánica (DEM), el ritmo de escape idioventricular, y los ritmos idioventriculares, bradicár-

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Manual de teraDéut¡ca

médica Asistolia RCP hasta disponer del desfibrilador 4

Confirmar la asistolia en más de una derivación Si el ritmo no está claro y se sospecha FV, desfibrilar como si se tratara de FV Si se confirma la asistolia, continuar la RCP

Considerar la posible etiología e iniciar el tratamiento adecuado si se identifica: Hipoxia Hiperpotasemia - Hipopotasemia Acidosis previa - Sobredosis de medicamentos Hipotermia

l

l

l

l

Valorar el marcapasos

transcutáneo

inmediatamente”

’

Atropina,

1mg en bolo i.v.; repetir cada 3-5 min hasta administrar 3 mg

n

Si no se obtiene respuesta, considerar: * Pauta de epmefrina en dosis altas’ * Bicarbonato sódico, si procede’ - Terminación de la reanimación

Fig. 8-2. Algoritmo para el tratamlento de la asMolla. (Adaptado de Par? III. Adult advanced cardiac life supporl. JAMA 268:2172, 1992.) aLa estimulación transcutánea puede resultar beneficiosa en la asistolia, si se administra precozmente y se considera una medida de clase llb. Esta modalidad raramente da resultado en los pacientes con paro cardíaco fuera del hospital. bLas pautas alternativas de administración de epinefrina en dosis altas comprenden: Z5 mg en bolo i.v. cada 3-5 min; l-3-5 mg en bolo i.v. (con intervalo de separación de 3 min); 0,l mg/kg en bolo i.v. cada 3-5 min. 1\Jo se recomienda la administración rutinaria de bicarbonato sódico en las primeras fases de la reanimación. Si se detecta acidosis, ésta suele deberse a la ventilación inadecuada y el tratamiento consiste en aumentar la ventilación por minuto. Si existe indicación para administrar bicarbonato, la dosis inicial es de 1 mEq/kg por vía i.v., seguido de 0,5 mEq/kg cada 10 min.

Bradicardia Valorar ABC - Administrar oxígeno Colocar una vía i.v. * ECG de 12 derivaciones

l

l

Examinar los signos y síntomas’

I

No

LBloqueo AV de segundo grado tipo II?

No

v Observar

2 ~

Sí - Atropina, 0,5-l ,O mg en bolo i.v.; repetir cada 3-5 min, según la necesidad hasta 3 mg - Marcapasos transcutáneo si se dispone de él

Si no aparece respuesta a la atropina y no se dispone de marcapasos transcutáneo, considerar: - Dopamina, 5-20 pgkg min’ * Epinefrina, 2-20 I.lglrnir/’ * Isoprenalina, 2- 10 kg/min’

Sí

+ * Preparar para la implantación de marcapasos transvenoso + Mientras tanto, marcapasos transcutáneo, si se dispone de él

Fig. 8-3. Algoritmo para el tratamiento de la bradicardia. Se admite que el paciente no sufre un paro cardíaco. (Adaptado de Part. III. Adult Advanced cardiac IIfe support. JAMA 268:2172, 1992.) aLo~ signos o síntomas graves deben relacionarse con la disminución de la frecuencia cardíaca y comprenden hipotensión, insuficiencia cardíaca grave, alteraciones de conciencia, dolor isquémico precordial o infarto agudo de miocardio. bEstos medicamentos se consideran intervenciones de clase Ilb y deben aplicarse temporalmente hasta que se implante el marcapasos transvenoso. CLaisoprenalina no está indicada en la mayoría de los pacientes con paro cardíaco.

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Manual de terapéutica médica dices y asistólicos posteriores a la desfibrilación, que se caracterizan por la actividad eléctrica (distinta a TV y FV) en ausencia de pulsos. Estas arritmias se asocian aun pronóstico nefasto, sobre todo cuando ocurren fuera del hospital. En general, se diagnostican en pacientes con trastornos clínicos, cuya identificación precoz y tratamiento adecuado aumentan las perspectivas de supervivencia. Las figura 8-4 presenta un algoritmo para tratar la actividad eléctrica sin pulsos. A. Es esencial valorar las posibles causas reversibles en todos estos pacientes, como son la hipovolemia, hipoxia, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, hipotermia, embolismo pulmonar masivo, sobredosis de medicamentos, hiperpotasemia, acidosis grave e infarto de miocardio masivo. Si se identifica una causa reversible, se administrará el tratamiento más oportuno. B. La aplicación inmediata de la ecografía Doppler puede mostrar el flujo sanguíneo, si éste no se detecta mediante la palpación arterial. La hipotensión grave de estos pacientes debe combatirse enérgicamente (v. cap. 9).

V. La taquicardia se trata de forma similar a la bradicardia. Es necesario examinar las manifestaciones de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones de conciencia, dolor isquémico precordial o infarto agudo de miocardio) antes de establecer el tratamiento oportuno. La figura 8-5 ofrece un algoritmo para actuar en estos casos. A. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable y el ritmo consiste en una taquicardia no sinusal con una frecuencia mayor de 150 lat./min, hay que preparar inmediatamente la cardioversión. Se puede administrar la medicación adecuada durante un período corto, mientras se prepara la cardioversión, pero el retraso debe ser mínimo. 1. Se colocará una vía i.v. y se administrará oxígeno de forma suplementaria. Asimismo, se dispondrá del equipo de reanimación respiratoria. Si es posible, se aplicará un hipnótico de acción corta. La ayuda de personal con formación en anestesia resulta óptima, cuando se dispone de estos especialistas y el estado del paciente lo permite. 2. La cardioversión sincronizada se inicia administrando 100 J e incrementando hasta 200, 300 y 360 J si la taquicardia no responde. El flúter auricular y la TSVP responden, a menudo, al choque inicial de 50 J. La TV polimorfa debería responder, en principio, a la cardioversión con 200 J. Si se produce un retraso en la sincronización y el estado del paciente es crítico, se procederá de inmediato a la cardioversión no sincronizada. 3. La cardioversión inmediata raramente es necesaria cuando la frecuencia es menor de 150 lat./min. La cardioversión no está indicada en los casos de taquicardia sinusal, sino que debe identificarse la causa subyacente. B. Si el enfermo se encuentra estable, el tratamiento depende del ritmo cardíaco. 1. La TV sin alteración hemodinámica se trata inicialmente con lidocaína. Si esta medida fracasa, se puede utilizar procainamida, seguida de bretilio. Si no se obtiene respuesta al tratamiento farmacológico, está indicada la cardioversión sincronizada. 2. La taquicardia con complejos anchos de etiología desconocida debe tratarse inicialmente con lidocaína (clase 1). Si fracasara este tratamiento, se puede administrar adenosina (clase Ha) para tratar la posible TSVP con conducción aberrante. También se puede administrar procainamida (clase 1). No debe, sin embargo, utilizarse el verapamilo (clase III), porque empeora la arritmia cuando existe una vía accesoria (p. ej., sindrome de Wolff-ParkinsonWhite). Si la taquicardia con complejo ancho es consecuencia de una TSVP y la presión arterial del enfermo es normal, puede utilizarse entonces el verapamilo. 3. La taquicardia supraventricular paroxística se trata inicialmente con maniobras vagales, siempre que no estén contraindicadas. Se pueden aplicar diversas maniobras vagales, pero la más utilizada es el masaje del seno carotídeo, que debe aplicarse cuidadosamente. Esta medida debe evitarse en los ancianos y en los pacientes con soplos carotídeos. El masaje carotídeo jamás

Medidas bhicas

y avanzadas de reanimacibn cardiopulmonar

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Actividad eléctrica sin pulso Actividad eléctrica en la pantalla del monitor diferente a FV/TV: . Disociación electromecánica Ritmo idioventricular - Ritmo de escape ventricular - Ritmos bradiasistólicos . Ritmos idioventriculares posteriores a la desfibrilación l

Examinar la presencia de pulsos Doppler, si se disponede esta técnica para valorar el flujo sanguíneo

Utilizar la ecografía

4 Si existe flujo sanguíneo, tratar la hipotensión grave Si no se observa flujo sanguíneo, continuar la RCP 4 Intubar Colocar una vía IV + Considerar y tratar las posibles causas: - Hipovolemia - Hipoxia - Taponamiento cardíaco Neumotórax en tensión Hipotermia Embolismo pulmonar masivo Sobredosis medicamentosa Hiperpotasemia Acidosis grave - Infarto agudo y masivo de miocardio l l

l

l

l l

Epinefrina, 1 mg en bolo i.v.; repetir cada 3-5 min & Si se trata de una bradicardia absoluta (~60 lat./min) o relativa, atropina, 1 mg en bolo i.v.; repetir cada 3-S min hasta 3 mg + Si no se obtiene respuesta, valorar: - Pauta de epinefrina en dosis altas” * Bicarbonato sódico, si procede’

Fig. 8-4. Algoritmo de actuación ante la actividad eléctrica sm pulso (disociación electromecánica). (Adaptado de Part III. Adult advanced cardiac life support. JAMA 268:2172, 1992.) “Las pautas de administración de dosis altas de epinefrina comprenden: 2-5 mg en bolo Lv. cada 3-5 min; l-3-5 mg en bolo i.v. (con 3 min de separación); 0,l mg/kg en bolo i.v. cada 3 5 min. ‘No se recomienda administrar bicarbonato sódico de forma sistemática en las primeras fases de la reanimación. Si se detecta acidosis, generalmente obedece a la ventilación inadecuada y el tratamiento consiste en incrementar el volumen por minuto. Si existe una indicación para administrar bicarbonato, la dosis inicial es de 1 mEq/kg por vfa i.v., seguido de 0,5 mEq/kg cada 10 min.

!2 P

Lidocaína,

I ,O- I .5 mgkg en bolo

I v.

en hoto 1.” según SC necesite. hasta una dosis tota, 3 mg&, si es èficaz. imc,ar una

Normal o elevada

Verapamilo,

2.5-5.0 mg I.V.

SI no FCobserva respuer,a al cabo de I-2 mi”, admmxtrar 12 mg en bolo I.V

*

I

Lonslderar: * Dittiaccm - Antaeonistas de lo: !?-adrenweptores . Digoxina

mfuw5n can

l

,-2 m&m

Fig. 8-5. Algoritmo para el tratamiento de la taquicardia. En este algoritmo se admite que el paciente tiene pulso. SI el paciente se encuentra Inestable en cualquier momento, pasar a la cardioversión inmediata. Si se observa un retraso en la sincronización y el paciente se encuentra inestable, proceder a la cardioverskn inmediata no sincronizada. (Adaptado de Part. III. Adult advanced cardiac life support. JAMA 268:2172, 1992.) a Los signos y síntomas graves deben relacionarse con la taquicardia y comprenden: hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones de conciencia, dolor isquémico precordial e infarto agudo de miocardio. bSe puede administrar medicación adecuada durante corto tiempo, mientras se prepara la cardioversión, pero, en cualquier caso, el aplazamiento ha de ser mínimo. La cardioversión inmediata raramente se requiere cuando la frecuencia es menor de 150 lat./min. “El masaje del seno carotídeo es

Medidas básicas y avanzadas de reanimación cardiopulmonar

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puede aplicarse de forma bilateral. Si las maniobras vagales están contraindicadas o no dan resultado, la adenosina representa el tratamiento farmacológico de elección (clase 1). El verapamilo se considera una medida aceptable, pero puede causar hipotensión. Si el paciente no responde a la adenosina ni al verapamilo, se pueden utilizar otros fármacos (digoxina, antagonistas de los P-adrenoceptores, diltiacem) o bien recurrir a la cardioversión sincronizada y programada. 4. El tratamiento de la fibrilación y del flúter auricular se describe en el capítulo 7.

Tratamiento

después de la reanimación

El tratamiento de los pacientes que responden a las medidas de reanimación depende de la enfermedad de base y del mantenimiento de estabilidad eléctrica y hemodinámica. Todos los pacientes deben ser cuidadosamente vigilados y controlados en una unidad de cuidados intensivos. La evaluación del tratamiento de las alteraciones electrolíticas, el mantenimiento de la volemia y los tratamientos administrados previamente (p. ej., antiarrítmicos o marcapasos) resultan esenciales para la supervivencia a largo plazo. Es frecuente que se produzca hipotensión durante el período que sigue a la reanimación; su tratamiento depende de la identificación rápida de la etiología. La hipotensión que sigue al paro cardíaco obedece en general a alteraciones de la volemia, frecuencia cardíaca, función cardíaca o una combinación de ellas, para el diagnóstico exacto se requiere, a menudo, la supervisión hemodinámica invasiva.

Suspensión

de la RCP

La decisión de interrumpir la RCP corresponde al responsable del equipo. No existen normas para interrumpir las medidas de reanimación, ya que el resultado de éstas depende considerablemente del estado del paciente previo al paro. La duración del paro antes de comenzar las medidas avanzadas de reanimación constituye un factor crítico que determina la supervivencia. Los pacientes con asistolia o DEM como ritmo inicial muestran una probabilidad de supervivencia mínima y probablemente no merece la pena prolongar en exceso la reanimación. Antes de interrumpir la reanimación es necesario cerciorarse de lo siguiente: 1) se han administrado choques eléctricos para combatir la fibrilación ventricular (si procede); 2) el paciente ha sido oxigenado y ventilado mediante una intubación endotraqueal correcta; 3) se ha colocado una vía i.v. y se han administrado las medicaciones oportunas según los protocolos de reanimación avanzada, y 4) la asistolia o el ritmo agónico persisten, a pesar de las medidas continuadas de reanimación y de la búsqueda de las causas potencialmente reversibles. El tiempo de reanimación es otro factor que hay que considerar, puesto que se ha demostrado, en diferentes estudios, que las medidas de reanimación raramente dan resultado cuando se aplican durante más de 30 min. La presencia o la ausencia de los signos neurológicos, con excepción de la recuperación del estado de conciencia, no constituyen un criterio fiable para guiar la reanimación. La decisión de interrumpir la reanimación se debe individualizar y se basará en la ausencia de respuesta cardiovascular a las técnicas de reanimación correctas.