01 Manual Washington 28va Edicion

CUIDADOS INTERNA

DEL PACIENTE EN MEDICINA

ALISON J. WHELAN

Cuidados generales del paciente En este capítulo se revisan los principios que rigen los cuidados generales del paciente, sobre todo aquellos que no se exponen en los capítulos posteriores. Pese a la descripción general de los problemas más comunes, el tratamiento siempre se debe individualizar. El paciente debe recibir una explicación cuidadosa de todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, que incluya los riesgos, beneficios y alternativas potenciales. La explicación reduce la ansiedad del paciente y delimita las expectativas a que pueden aspirar médico y paciente. 1. Cuidados preventivos. La integración de los cuidados preventivos en la práctica clínica debe llevarse acabo con cautela. Es fundamental considerar los beneficios de la prevención de una determinada enfermedad en los enfermos asintomáticos, la exactitud y aceptabilidad de las pruebas disponibles, y los costes de dichas pruebas. A. Normas prácticas. Se basan en diferentes objetivos, finalidades y argumentos para la toma de decisiones. En la figura l-l se recogen algunas normas de prevención, elaboradas por diversas oficinas de salud norteamericanas. Estas normas son aplicables a aquellas personas que carecen de antecedentes familiares, signos, síntomas u otras enfermedades que aumentarían el riesgo de padecer la enfermedad que se desea prevenir. Las estrategias para implementar una gama más amplia de servicios preventivos, así como para los pacientes con un mayor riesgo de padecer determinadas enfermedades, se escapan del alcance de este manual, pero pueden obtenerse de las principales oficinas de salud (Ann Intern Med 114:7.58, 1991; Guide to Clinical Preventive Services, US Preventive Services 7’ask Force Manual. Baltimore: Williams & Wilkins 1989). B. La implementación individualizada de los cuidados preventivos se basa en una valoración del perfil de riesgo, a partir de los antecedentes personales y familiares del enfermo. Conviene disponer de un archivo para guardar los resultados de las pruebas de detección selectiva y las intervenciones que se lleven a cabo con el paso de los años. II. Órdenes hospitalarias. A. Las órdenes de ingreso se deben escribir inmediatamente después de valorar al enfermo. Todas las órdenes deben ir acompañadas de la fecha y hora de su re1

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Fig. l-1. Normas preventivas para los adultos asintomáticos, con un riesgo reducldo. Recomendaciones efectuadas por dlferentes organizaclones sanitarias norteamericanas. (De RSA Hayward y cok. Preventive care guidelines: 1991. Am Intern Med 114:758,1991.)

Cuidados del paciente en medicina interna

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dacción y de la firma legible del médico. Las órdenes deben ser siempre claras, concisas, organizadas y legibles. B. El contenido y organización de las órdenes de ingreso debe seguir una sistemática (p. ej., unas reglas mnemotécnicas), para no olvidarse ninguna medida terapéutica importante. 1. Diagnóstico de ingreso, servicio y médico responsable del paciente. 2. Diagnóstico de enfermería. 3. Estado del paciente. 4. Constantes vitales: tipo (r, FC, FR, PA), frecuencia y parámetros que exigen la notificación al médico (p. ej., PA sistólica <90). 5. Actividad (limitaciones). 6. Alergias, hipersensibilidades y reacciones previas a medicamentos. 7. Instrucciones de enfermería (p. ej., sonda de Foley con drenaje gravitatorio, cuidados de la herida, peso diario). 8. Dieta. 9. Líquidos intravenosos, incluidas su composición y velocidad de administración. 10. Sedantes, analgésicos y otros medicamentos de prescripción a demanda del paciente. ll. Medicación, que incluye la posología, la frecuencia y la vía de administración. 12. Pruebas de laboratorio y estudios radiológicos. C. Las órdenes se deben revisar con frecuencia y modificar en función del estado del paciente. Siempre que se cambia una orden, se suspenderá de manera específica la orden anterior. D. Las órdenes de los medicamentos que se administran a demanda (cuando sea necesario) exigen una valoración cuidadosa para evitar las interacciones medicamentosas. Es necesario especificar el intervalo de dosificación mínima (p. ej., cada 4 horas). Las órdenes medicamentosas han de revisarse siempre a menudo. III. Tratamiento farmacológico. A. Toda prescripción debe incluir el nombre y apellidos del paciente, la fecha, el nombre del medicamento, su posología, vía de administración, cantidad dispensada, instrucciones para su administración y firma del médico. El número de envases debe limitarse, sobre todo en los pacientes que, aparentemente, puedan producirse autolesiones. En el caso de los narcóticos, todos los números deben escribirse con letras entre paréntesis (p. ej., disp. 30 [treinta], reposiciones 2

[dosI). B. Las reacciones adversas a los medicamentos ocurren a menudo y su frecuencia aumenta en relación con el número de fármacos administrados. Las reacciones adversas pueden ser de carácter alérgico, idiosincrásico o una exageración relacionada con la dosis de los efectos conocidos de la medicación. Si se respetan los principios, que se indican a continuación, la incidencia de las reacciones adversas a los medicamentos disminuye: 1. Realice una historia cuidadosa de las reacciones previas a otros medicamentos y anote claramente el medicamento y la reacción adversa en la gráfica. 2. Utilice la menor cantidad posible de medicamentos. 3. Interacciones medicamentosas. Toda medicación nueva sólo debe añadirse al tratamiento, después de una valoración cuidadosa de la medicación actual del paciente. En el Apéndice B se adjunta una lista con los medicamentos más utilizados y sus interacciones. 4. Considere el metabolismo, la vía de eliminación y los principales efectos adversos asociados a cada medicamento. Ajuste individualmente las dosis según la edad, peso y función renal y hepática del paciente. 5. Notifique toda reacción poco habitual a los medicamentos a la Food and Drug Administration de Estados Unidos.

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Manual de terapéutica médica IV. La liebre acompaña muchas enfermedades y representa un indicador muy valioso de la actividad de éstas. Su etiología debe aclararse lo antes posible. Las infecciones constituyen una de las principales causas; otras posibilidades son las reacciones a medicamentos y la fiebre secundaria a enfermedades malignas o infarto, aunque se trata de diagnókcos de exclusión. A. La fiebre auede orovocar catabolismo tisular, deshidratación, exacerbación de la insuficiencia kdíaca, delirio y convulsiones. El tratamiento de la fiebre está indicado para prevenir estos efectos nocivos y mejorar el estado general del paciente. El golpe de calor y la hipertermia maligna constituyen urgencias médicas que requieren un diagnóstico y tratamiento inmediatos (v. cap. 9). B. Tratamiento. 1. Los fármacos antipiréticos se pueden administrar de modo regular hasta que se controle la enfermedad de base. El ácido acetilsalicílico y el paracetamol constituyen los fármacos de elección (325-650 mg cada 4 horas). El ácido acetilsalicílico debe evitarse en los adolescentes con probable infección vírica, puesto que esta combinación se ha asociado al síndrome de Reye. 2. Las sábanas hipotérmicas (de enfriamiento) pueden resultar eficaces, pero exigen una vigilancia cuidadosa de la temperatura rectal y a veces ocasionan una tiritona excesiva y molestias al paciente. Estas medidas deben interrumpirse una vez que la temperatura del enfermo disminuya por debajo de 39’C. 3. Los barios de hielo se reservan para los casos de hipertermia extrema como el golpe de calor (v. cap. 9). V. Analgesia. A. Generalidades. 1. El dolor es siempre un síntoma subjetivo, cuyo tratamiento requiere ser individualizado. Las medidas objetivas como la taquicardia no resultan fiables. La respuesta al placebo no diferencia el dolor orgánico del psicógeno. 2. El dolor agudo requiere, por regla general, únicamente tratamiento transitorio. 3. El dolor crónico puede ocurrir en numerosas situaciones. Si es posible, deben administrarse preparados no narcóticos. A veces, el dolor es resistente al tratamiento convencional y es necesario aplicar modalidades no farmacológicas como el bloqueo nervioso, la simpatectomía y tratamientos de relajación. B. El paracetamol posee propiedades antipiréticas y analgésicas, pero carece de acción antiinflamatoria o antiagregante plaquetaria. 1. Preparados y posología. El paracetamol, en dosis de 325 1.000 mg cada 4-6 horas (dosis máxima de 4 g/24 horas), se presenta en comprimidos normales, comprimidos alargados, elixir y supositorios para administración rectal. 2. Efectos adversos. La principal ventaja del paracetamol es que carece de toxicidad gástrica. Sin embargo, la toxicidad hepática puede resultar peligrosa y las sobredosis agudas con lo-15 g pueden producir una necrosis hepática mortal (v. cap. 9). C. El ácido acetilsalicílico posee efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. 1. Preparados y posología. El ácido acetilsalicílico se administra en dosis de 32i- 1.OOOg por vía oral, cada 4 horas, para aliviar el dolor. Los supositorios nara la administración rectal (300-600 mg cada 3-4 horas) también pueden irritar la mucosa y se absorben de forma variable. Los comprimidos c& protección entérica y los salicilatos no acetilados (v. tabla 24-2) se asocian a un menor daño de la mucosa gástrica que el ácido acetilsalicílico tamponado o simple. Los salicilatos no acetilados carecen, además, de efectos antiagregantes plaquetarios. 2. Efectos adversos. a. Los efectos secundarios relacionados con la dosis comprenden el tinnitus, los mareos y la sordera. b. La dispepsia y hemorragia digestiva son también frecuentes y pueden resultar graves.

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c. Las reacciones de hipersensibilidad, entre ellas el broncospasmo,

el edema de laringe y la urticaria, son raras, aunque los pacientes con asma y pólipos nasales son más susceptibles de riesgo. Los pacientes con reacción alérgica o broncospástica al ácido acetilsalicílico no deben recibir tampoco otros antiinflamatorios no esteroideos. d. Los efectos antíagregantes plaquetarios pueden prolongarse hasta una semana después de administrar una dosis única. Por eso, conviene evitar el ácido acetilsalícílico en los pacientes con trastornos hemorrágicos conocidos, en los sometidos a tratamiento anticoagulante o en las mujeres embarazadas. e. El uso crónico y excesivo de ácido acetilsalicílico puede causar nefritis intersticial y necrosis papilar. Se recomienda utilizar el ácido acetilsalicílico con cuidado en los pacientes con enfermedad hepática o renal. D. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se prescriben a menudo para combatir el dolor no reumático, por ejemplo, el dolor dental, los espasmos de la menstruación, la cefalea, el dolor postoperatorio y el dolor osteomuscular. Los AINE deben administrarse con cautela a los pacientes con alteración de la

función renal o hepática. 1. Preparados. El ibuprofeno

(200-400 mg por vía oral cada 4-6 horas) representa un tratamiento adecuado en la mayor parte de los dolores leves o moderados. A veces, las dosis de 600-800 mg por vía oral cada 6-8 horas resultan más eficaces (dosis máxima: 2. 400 mg/24 horas). Existen muchos otros preparados orales (v. tabla 24.2), que varían en su liposolubilidad, liberación al tejido sinovial, vida media, pauta de dosificación y coste. El ketorolaco se puede administrar por vía i.m. u oral; en general, se administra una dosis de saturación de 30-60 mg por vía i.m., seguida de 15-30 mg por la misma vía cada 6 horas (tratamientos a corto plazo). El efecto analgésico máximo se manifiesta a los 30-45 min. 2. Efectos adversos. Los efectos adversos mas frecuentes son de tipo digestivo y renal. Todos estos preparados pueden causar dispepsia. Se han descrito casos de erosión gástrica, ulceración péptica y hemorragia digestiva grave (v. cap. 15). Los AINE modifican la autorregulación del flujo sanguíneo renal y pueden causar una alteración reversible de la filtración glomerular, insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial y necrosis papilar. La función renal debe controlarse en todo paciente que reciba tratamiento crónico con AINE.

E. Analgésicos opioides. 1. Los opioides son medicamentos con acciones farmacológicas parecidas al opio o a la morfina. Son los medicamentos de elección cuando se requiere una analgesia sin acción antipirética, pero deben administrarse con cautela a los pacientes con disfunción hepática. 2. Posología y modo de administración (tabla 1- 1). a. El dolor constante exige una analgesia continuada (durante las 24 horas) con administración de dosis suplementarias (cuando sea necesario) para controlar el dolor intercurrente. En principio, hay que administrar la dosis mínima con la que se obtenga una analgesia adecuada. La cantidad de analgesia necesaria suele infravalorarse y la duración de los efectos del medicamento, por el contrario, sobrevalorarse. Si se requieren dosis suplementarias frecuentes, es necesario aumentar la dosis o bien reducir el intervalo de dosificación. b. Si no se alcanza una analgesia adecuada con la dosis máxima recomendada de un narcótico o aparecen efectos secundarios intolerables, se puede cambiar a otro preparado, caso en que se iniciará el tratamiento con la mitad de la dosis equianalgésica (v. tabla l-l). c. Los analgésicos opioides deben administrarse por vía oral, siempre que sea posible. La administración parenteral está indicada en casos de disfagia, vómitos o disminución de la absorción GI. Inicialmente, se administrará una dosis baja, que se incrementará gradualmente hasta alcanzar el efecto deseado.

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Manual de terapéutica médica

Tabla l-l. Potencia analgésica

de algunos preparados opiáceos

Fármaco

Relación entre potencia oral y parenteral

Potencia con relación a la dosis pa- Dosis analgésica habitual rentera1 equivalente e intervalo de dosificación de morfina (horas)

Morfina

1:6

18

Hidromorfona

1:5

6,O

Petidina

1:3

0,15

Metadona

1:2

l,O

Oxicodona

1:2

1,O

Codeína

1;1,5

0,l

Propoxifeno

*


Con paracetamol Con AAS

Co;owaceta-

5-15 mg i.m./s.c.(cada 4-5 horas) 2-4 mg oral (cada 4-6 horas) l-2 mg i.m./i.v.ls.c.(cada 46 horas) 50-150 mg oral s.c./i.m. (cada 2-3 horas) 5-l 5 mg oral (cada 4-6 horas) 5 mg oral (cada 6 horas) 5 mg/325 mg de paracetamol (cada 6 horas) 4,5 mg/325 mg de AAS (cada 6 horas) 30-60 mg oral/i.m./s.c. (cada 4-6 horas) 50 mg/325 mg de paracetamo1 (cada 4 horas) 1 OO mg/650 mg de paracetamo1 (cada 4 horas)

‘No disponible en forma parenteral AAS. ácidoacetilsalicílico.

d. La administración i. v. continua proporciona niveles sanguíneos

constantes y permite ajustar rápidamente la dosis. Los preparados con una vida media más corta, como la morfina, son los más idóneos. La analgesia controlada por el paciente (ACP) se utiliza a menudo para combatir el dolor postoperatorio o de los pacientes terminales. La ACP suele mejorar los resultados, reduce la ansiedad y se asocia a una dosificación total más baja del medicamento. 3. Selección de preparados. a. Los preparados de morfina de liberación inmediata (MSIR) y retardada (MS Contin) (MSIR: 5-30 mg por vía oral cada 2-8 horas; MS Contin: 15-120 mg por vía oral cada 12 horas en supositorio para administración rectal) se pueden utilizar en este contexto. El elixir MS puede ser útil en los enfermos con disfagia. Algunos pacientes requieren dosis cada vez mayores de morfina para combatir el dolor, debido al desarrollo de tolerancia. b. La hidromorfona es un potente derivado de la morfina que se puede administrar con cautela por vía i.v. También se suministra como supositorio para la administración rectal en dosis de 3 mg. c. La petidina produce menos espasmo biliar y estreñimiento que la morfna, pero está contraindicada en los pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o con insuficiencia renal (la acumulación de los metabolitos activos causa excitación del SNC y convulsiones). Las convulsiones son más frecuentes cuando se administran dosis múltiples; por eso, no se recomienda el tratamiento crónico. La administración concomitante de bidroxicina (25-100 mg por vía i.m. cada 4-6

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horas) permite reducir las náuseas y potencia el efecto analgésico de la petidina. d. La metadona es muy eficaz por vía oral y suprime los síntomas de abstinencia de otros opioides (debido a su prolongada vida media). A pesar de esta prolongada vida media de la eliminación, la duración de la actividad analgésica es mucho menor. e. La oxicodona y propoxifeno suelen prescribirse por vía oral, en combinación con el ácido acetilsalicílico y el paracetamol. f. La codeína también se puede combinar con el ácido acetilsalicílico o el paracetamol y constituye un antitusígeno eficaz en dosis de lo-15 mg por vía oral cada 4-6 horas. g. Los opioides agonistas-antagonistas mixtos (butorfanol, nalbufina, oximorfona, pentazocina) ofrecen muy pocas ventajas y poseen más efectos adversos que los demás opioides. 4. Precauciones. a. Los opioides están contraindicados en los estados patológicos agudos, en los que el patrón y magnitud del dolor constituyen signos diagnósticos de importancia (p. ej., traumatismos craneales, dolor abdominal). Además, pueden aumentar la presión intracraneal. b. Los opioides deben administrarse con cautela a los enfermos con hipotiroidismo, enfermedad de Addison, hipopituitarismo, anemia, enfermedades respiratorias (p. ej. enfermad pulmonar obstructiva crónica, asma, cifoscoliosis, obesidad grave), malnutrición grave, debilidad o cor pulmonale crónico. c. La posología de los opioides debe ajustarse en los pacientes con alteración de la función hepática. d. Los medicamentos que potencian los efectos adversos de los opioides comprenden las fenotiacinas, los antidepresivos, las benzodiacepinas y el alcohol. e. El uso crónico de éstos fármacos se asocia a tolerancia y coincide con el desarrollo de dependencia física. f. La dependencia física se caracteriza por el síndrome de abstinencia (ansiedad, irritabilidad, diaforesis, taquicardia, molestias GI e inestabilidad térmica) cuando se suspende bruscamente la medicación. Esta dependencia puede manifestarse después de tan ~610 dos semanas de tratamiento. La administración de un antagonista opioide (p. ej., naloxona) puede precipitar la abstinencia a los 3 días del tratamiento. La abstinencia se minimiza, suspendiendo gradualmente la medicación a lo largo de varios días. 5. Efectos adversos y tóxicos. Algunas personas toleran ciertos preparados mejor que otros, pero las diferencias son mínimas cuando se administran dosis equianalgésicas. a. Los efectos sobre el SNC consisten en sedación, euforia y miosis. b. La depresión respiratoria se relaciona con la dosis y se manifiesta especialmente tras el tratamiento i. v. Los opioides deben administrarse con mucho cuidado y en dosis reducidas a los pacientes con alteración respiratoria. c. Los efectos cardiovasculares comprenden la vasodilatación perifkrica y la hipotensión, especialmente después del tratamiento i.v. d. El efecto gastrointestinal más frecuente es el estreñimiento. Los enfermos que reciban opioides deben ser tratados con sustancias para reblandecer las heces y laxantes. Los opioides pueden precipitar un megacolon t6xico en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Las náuseas y vómitos disminuyen colocando al paciente en decúbito. e. Los opioides aumentan el tono del esfínter vesical, ureteral y uretral, lo cual puede ocasionar una retención urinaria. f. Las reacciones alérgicas (urticaria, exantema y anafilaxia) ocurren raramente.

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Manual de terapéutica médica

Tratamiento con fármacos sedantes y psicoactivos 1. Los hipnosedantes y ansiolíticos son probablemente Estados Unidos, en el tratamiento

los fármacos mas recetados en debido fundamentalmente a la popularidad de las benzodiacepinas del insomnio y de la ansiedad.

A. Principios terapéuticos. 1. El insomnio puede obedecer

a causas médicas o psiquiátricas (p. ej., depresión). Antes de proceder al tratamiento farmacológico se debe ensayar la terapia comportamental y de relajación. 2. La ansiedad puede formar parte del complejo sintomático observado en la depresión mayor o de un trastorno de angustia (panic disorder), o constituir una manifestación de toxicidad o abstinencia medicamentosa, así como de alteraciones metabólicas. Todas estas causas requieren su tratamiento específico. El empleo de medicación para combatir las situaciones que provocan ansiedad transitoria se debe reducir lo más posible. 3. La dependencia física ocurre cuando se emplean de manera regular los barbitúricos y las benzodiacepinas. La interrupción brusca de los tratamientos prolongados en las dosis terapéuticas habituales puede desencadenar un síndrome de abstinencia que se caracteriza por agitación, irritabilidad, insomnio, temblor, cefalea, molestias gastrointestinales y alteraciones de la percepción. Cuando se suspenden bruscamente los barbitúricos y las benzodiacepinas, pueden aparecer convulsiones y delirio. 4. Los hipnosedantes potencian los efectos de otras sustancias que deprimen el SNC como el alcohol. B. Las henzodiacepinas son eficaces como ansiolíticos, hipnóticos, antiepilépticos y relajantes musculares. Resultan bastante seguras cuando se combinan con

Tabla 1-2. Selección

de benzodiacer>inas

Fármaco

Vía

Posología

Alprazolam

Oral

Clordiacepóxido

Oral

0,75-4 mg cada 24 horas (repartidos en 3 días) 15-100 mg cada 24 horas (repartidos en varias dosis) 7,5-60 mg cada 24 horas (repartidos en l-4 dosis) 6-40 mg cada 24 horas (repartidos en l-4 dosis) 2,5-20 mg (lento) 15-30 mg al acostarse l-10 mg cada 24 horas (repartidos en 2-3 dosis) 0,05 mg/kg (4 mg como máximo) 0,035-0,l mg/kg 0,08 mg/kg 20-60 mg cada 24 horas (repartidos en varias dosis o al acostarse) 30-120 mg cada 24 horas (repattidos en 3-4 dosis) 15-30 mg al acostarse 0,125-0,25 mg al acostarse

Cloracepato Diacepam

Oral i.V.

Fluracepam Loracepam*

Oral Oral i.v./i.m.

Midazolam

i.V.

Pracepam

i.m. Oral

Oxacepam*

Oral

Temacepam* Triazolam*

Oral Oral

* Los metabolitos de estos fármacos son inactivos

Vida media (horas) 11-15 6-30 30-100 20-50

50-100 lo-20

l-12 36-70

5-10 9-12 2-3

Cuidados del paciente e,n medicina interna

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otros medicamentos y en pacientes con múltiples patologías. En general no son letales cuando son los únicos fármacos ingeridos en sobredosis. Deben emplearse durante poco tiempo. Son susceptibles de abuso, tolerancia y dependencia. Algunos trastornos primarios de ansiedad requieren un tratamiento más prolongado. En la tabla l-2 se enumeran algunas benzodiacepinas y sus dosis. 1. Farmacología. La mayoría de las benzodiacepinas son oxidadas en el hígado en metabolitos activos. Sin embargo, los metabolitos del loracepam, oxacepam, triazolam y temacepam son inactivos y. por eso, se pueden administrar a los enfermos con hepatopatía. La toxicidad de las benzodiacepinas aumenta con la edad avanzada, patología hepática y uso concomitante del alcohol y otros depresores del SNC, disulfiram y cimetidina. Las benzodiacepinas con una vida media prolongada se acumulan durante los intervalos repetidos de dosificación y pueden también acumularse de manera sustancial, aun con la administración de una sola dosis diaria. Este efecto resulta especialmente preocupante en los ancianos, en los que la vida media puede prolongarse entre 2 y 4 veces. 2. Indicaciones y posología. a. La ansiedad e insomnio se reducen con las dosis indicadas en la tabla l-2. b. El tratamiento agudo del status epiléptico consiste en administrar diacepam (v. cap. 29, que detiene los episodios prolongados de convulsión, mientras se administran antiepilépticos de efecto más prolongado. Se administran l-2 mg/min por i.v. hasta alcanzar una dosis total de S-10 mg. El diacepam se debe utilizar con un cuidado extraordinario para evitar complicaciones cardíacas o respiratorias. c. Las benzodiacepinas alivian los espasmos del músculo esquelético. El diacepam se administra en dosis de 2-10 mg por vía oral, 3 a 4 veces al día, durante períodos breves como tratamiento de la ciática, dolor en la articulación temporomandibular y otros trastornos con un espasmo muscular asociado.

d. Antes de ciertas intervenciones, como la cardioversión, la administración de diacepam en dosis de 2-5 mg por i.v., o de midazolam, en dosis de l-3 mg por i.v., durante 2-5 min reduce la ansiedad y los recuerdos desagradables del paciente. e. El delirium tremens y los signos precoces de abstinencia alcohólica obligan generalmente a administrar dosis altas de clordiacepóxido (v. cap. 25). 3. Toxicidad. a. Los efectos secundarios comprenden confusión, mareos, fatiga e incoordinación. Los médicos deben advertir a los pacientes acerca de las alteraciones psicomotoras y del peligro de la conducción de vehículos, incluso aunque el paciente sólo ingiera una dosis del preparado. Además, el paciente debe saber que esta medicación da lugar a veces a una amnesia anterógrada. b. Los ancianos son más sensibles a estos preparados y pueden experimentar una agitación paradójica con delirio. c. La depresión respiratoria puede ocurrir cuando se administran preparados por vía oral a pacientes con alteraciones respiratorias. La administración intravenosa de diacepam y midazolam se ha asociado a hipotensión y paro respiratorio o cardíaco en algunos pacientes sin enfermedades de base. d. Las benzodiacepinas desarrollan tolerancia. La dependencia de las benzodiacepinas puede desarrollarse después de tan sólo 4 semanas de tratamiento. El síndrome de abstinencia comienza entre 1 y 10 días después de la interrupción brusca de la medicación y puede durar varias semanas. Los preparados de acción corta e intermedia se deben suspender gradualmente en un 5- 10% cada 5 días. La dosis de los preparados de acción prolongada se puede reducir más rápidamente.

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Manual de terapéutica medica C. La buspirona es un ansiolítico con muy pocos efectos secundarios. La alteración psicomotora es mínima, al igual que su interacción con el alcohol, y no desarrolla tolerancia ni abstinencia. La dosis habitual es de de 5 mg por vía oral, 3 veces al día, que se puede individualizar hasta 10 mg 3 veces al día según sea necesario. Para que aparezca el efecto ansiolítico se requiere la administración crónica del preparado. La buspirona carece de efecto sedante e hipnótico. D. Los barbitúricos poseen un índice terapéutico reducido y han sido sustituidos en la practica por las benzodiacepinas, medicamentos más seguros para el tratamiento de la ansiedad y del insomnio. Los barbitúricos se utilizan más a menudo en el tratamiento de las convulsiones. La sobredosis o intoxicación aguda por barbitúricos constituye una urgencia médica (v. cap. 9). E. El hidrato de cloral es un hipnótico eficaz, de efectos rápidos, que raramente provoca excitación o «resaca». Debe evitarse en los pacientes con enfermedad hepática o renal. Los efectos secundarios más comunes consisten en irritación gástrica y dermorreacciones. Las dosis tóxicas inducen depresión respiratoria y del SNC. Su administración crónica se asocia a tolerancia, adicción y síndrome de abstinencia. Se ha descrito una interacción de curso mortal con el alcohol y un aumento a corto plazo de los efectos anticoagulantes de la warfarina. La dosis hipnótica habitual es de 500- 1.OOOmg por vla oral, antes de acostarse. F. Algunos antihistamínicos poseen efecto sedante. II. Los antipsicóticos (tabla l-3) se utilizan en el tratamiento de los síntomas psicóticos y para controlar las náuseas, vómitos y el hipo refractario. La potencia y los efectos secundarios de estos preparados son muy variables. No producen adicción y la sobredosis raramente causa la muerte del enfermo. A. Propiedades farmacológicas. Estos medicamentos poseen efectos anticolinérgicos y antiadrenérgicos CL.La vida media plasmática es de lo-20 horas para la mayoría de los fármacos de este grupo. Estos medicamentos deben administrarse con cautela a los pacientes con alteración de la función hepática. B. Uso clínico, preparados y posología (v. tabla l-3). 1. Síntomas psicóticos agudos. El preparado habitual de elección es el haloperidol, en dosis de l-5 mg por vía oral o i.m. Esta dosis se puede repetir cada hora hasta alcanzar el efecto deseado. 2. Tratamiento antipsicótico crónico. Se emplea en el tratamiento de la esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos, depresión psicótica, manía y demencias con manifestaciones psicóticas. Estos medicamentos también se utilizan en la depresión y trastornos de ansiedad. Las dosis y la duración del tratamiento varían enormemente, en función de la situación clínica, la respuesta del enfermo y los efectos secundarios. Además, existen amplias diferencias individuales en el metabolismo de estos preparados.

Tabla 1-3. Selección

de algunos medicamentos

antípsicóticos

Fármaco

Intervalo de dosis oral diaria (mg)

Clorpromacina Clozapina Tioridacina Tiotixeno Molindona Perfenacina Haloperidol Flufenacina Trifluoperacina Risperidona

300-800 250-450 200-600 6-30 50-l 50 8-32 6-40 l-20 6-20 2-10

Cuidados del paciente en medicina interna

ll

3. Náuseas y vómitos. La proclorperacina se suele administrar en dosis de 510 mg por vía oral, i.m. o i.v. 4 veces al día o también en supositorio rectal, en dosis de 25 mg, 2 veces al día. Se han descrito reacciones distónicas con este preparado. 4. El hipo incoercible se trata con clorpromacina en la dosis mínima eficaz (es decir. lo-25 mg uor vía oral cada 4-6 horas. 25-50 mg uor i.m. cada 3-4 horas, 25-100 mg% supositorio rectal cada 6-8 horas). - . 5. Delirio y demencia. a. Para tratar la agitación y la psicosis de los pacientes con delirio o demencia se emplean los antipsicóticos más potentes, junto con medidas comportamentales. Las benzodiacepinas y los barbitúricos producen depresión del SNC, que contribuye a los problemas de conducta y dificulta la valoración etiológica. El haloperidol constituye el tratamiento de elección. En principio, se administran 0,25 mg por vía oral o i.m. y luego se ajusta la dosis mínima eficaz según la respuesta. El haloperidol raramente produce hipotensión, complicaciones cardiovasculares o sedación exagerada cuando se administran dosis bajas: además, puede administrarse a los pacientes ancianos. Una vez que se observa la respuesta sintomática y se estabiliza la situación del paciente, conviene retirar gradualmente la medicación. b. Síndrome de la «puesta de sol» se refiere al deterioro vespertino de los estados de confusión y se asocia a demencia, delirio y entornos poco familiares. Si las intervenciones comportamentales basadas en un incremento de la iluminación y la atención o el mantenimiento de un entorno familiar no dan resultado, el tratamiento breve con antipsicóticos puede resultar beneficioso. C. Reacciones adversas. En general, los fármacos menos potentes como la clorpromacina y la tioridacina producen más efectos secundarios de tipo sedante y anticolinérgico; en cambio, los preparados más potentes como el haloperidol causan una menor sedación y efectos anticolinérgicos, pero un mayor número de reacciones extrapiramidales. 1. La hipotensión postura1 puede manifestarse de forma aguda y grave tras la administración i.m.. Si aparece una hipotensión grave, basta habitualmente con administrar líquidos por vía intravenosa y colocar al paciente en posición de Trendelenburg. En caso de que sea precisa la administración de vasopresores, se emplean la noradrenalina o la fenilefrina. La dopamina puede exacerbar la psicosis. 2. Los efectos anticolinérgicos consisten en sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento y taquicardia. 3. Reacciones extrapiramidales. a. Las reacciones distónicas agudas se caracterizan por tortícolis, opistótonos, tics, gesticulación, disartria o crisis oculógiras y pueden ocurrir al poco tiempo de iniciar el tratamiento. La difenhidramina, en dosis de 25-50 mg por vía oral, i.m. o i.v., constituye un tratamiento eficaz. A veces se requieren dosis múltiples. b. Las reacciones parkinsonianas aparecen al comienzo del tratamiento y requieren la administración de fármacos antiparkinsonianos como la benzotropina (l-2 mg por vía oral 0 i.v. ). c. La acatisia es una sensación de agitación motora permanente, que impulsa al enfermo a moverse sin parar. Ocurre en las fases iniciales del tratamiento y se puede tratar reduciendo la dosis o cambiando a un preparado menos potente. En combinación con los preparados antipsicóticos se han utilizados los betabloqueantes, las benzodiacepinas y los anticolinérgicos. d. La discinesia tardía es un efecto adverso tardío caracterizado por el movimiento involuntario de los labios, lengua, mandíbula y extremidades. Este estado puede remitir con el tiempo si se suspende el antipsicótico. 4. El síndrome neuroléptico maligno es una complicación rara y potencialmente mortal del tratamiento con antipsicóticos. Las manifestaciones clínicas

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Manual de terapéutica médica

comprenden rigidez, acinesia, alteraciones de la conciencia, fiebre, taquicardia y cambios de la presión arterial. La rigidez muscular intensa puede causar rabdomiólisis e insuficiencia renal agua. Las anomalías de laboratorio consisten en elevaciones de la CPK y enzimas hepáticas y leucocitosis. 5. La fotosensibilidad, urticaria y erupción maculopapular son otras reacciones descritas, que suelen remitir al interrumpir el tratamiento. 6. La ictericia colestásica es rara y, cuando aparece, lo suele hacer el primer mes de tratamiento. Habitualmente, remite al suspender la medicación. 7. La leucopenia transitoria es otra complicación, aunque la agranulocitosis es rara en los primeros 3 meses de tratamiento. Se deben efectuar recuentos leucocitarios en los pacientes tratados que desarrollen una infección. 8. La galactorrea, la retinopatía pigmentaria, la queratopatía y la disminución del umbral convulsivo también se han notificado como reacciones adversas. D. La clozapina es un antipsicótico que se une a los receptores dopaminérgicos y resulta eficaz en los enfermos esquizofrénicos que no responden al tratamiento convencional. La dosis inicial es de 25 mg por vía oral, 2 veces al día, que puede incrementarse, como máximo, hasta 300 mg cada día. La toxicidad se caracteriza por taquicardia, hipotensión, convulsiones y agranulocitosis. Los pacientes que tomen clozapina deben ser incluidos en el programa Clozaril, que exige la medición semanal del recuento leucocitario. III. Antidepresivos (tabla l-4). A. Antidepresivos tricíclicos. 1. Propiedades farmacológicas. Estos fármacos bloquean la recaptación de noradrenalina y serotonina y poseen una intensa acción antihistamínica y anti-

Tabla

Selección

de medicamentos

FArmaco ___~~ Tricíclicos Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Protriptilina Tricíclicosdibenzoxapínicos Amoxapina Doxepina

antidewesivos

Dosis habitual del primer Intervalo de dosificación diaria (mg) día (mg) 50 50 50

1OO-300 1 OO-300 1OO-300

25 15

75150 15-60

150 50

200-400 1 OO-300

Tetracíclicos Maprotilina

75

150-225

Inhibidores de la recaptación de serotonina Fluoxetina Paroxetina Settralina

20 20 50

20-80 50 200

150 100 75

150-400 450 75-375

Otros Trazodona Bupropiona Venlafaxina

Cuidados del paciente en medicina interna

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colinérgica, por lo que deben administrarse con cuidado a los pacientes con glaucoma o hipertrofia prostática. Se metabolizan en el hígado, pero la velocidad de metabolización muestra una amplia variabilidad interindividual. 2. Indicaciones y posología. La elección del fármaco se debe ajustar individualmente según el perfil de efectos secundarios y el grado de sedación asociado a cada medicamento. a. La amitriptilina es útil en los pacientes deprimidos que precisan sedación. Sin embargo, este preparado no debe administrarse para combatir el insomnio, a menos que éste constituya un síntoma de la depresión. La dosis habitual de amitriptilina para iniciar el tratamiento es 50 mg por vía oral, como dosis única antes de acostarse. Esta dosis se puede aumentar hasta 25-50 mg cada 2-3 días, hasta alcanzar la dosificación diaria en el intervalo terapéutico. En general, se requieren 2-4 semanas para obtener una respuesta clínica significativa. La dosis se aumenta, según la tolerancia del enfermo, hasta alcanzar la dosis terapéutica máxima (200-300 mg/día). b. La desipramina o la nortriptilina constituyen los preparados de elección cuando es necesario reducir al máximo la sedación y los efectos anticolinérgicos. Los niveles plasmáticos de los tricíclicos ayudarán a controlar el tratamiento, sobre todo en los ancianos. Parece razonable comenzar el tratamiento con 10 mg de nortriptilina por vía oral, antes de acostarse, e ir aumentando la dosis en 10 mg cada 3 días, hasta alcanzar, en total, 30-40 mg por vía oral, antes de acostarse. c. La maprotilina se ha asociado a una mayor incidencia de convulsiones que los otros antidepresivos tricíclicos. d. La clomipramina puede ser eficaz en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Asimismo, posee propiedades antidepresivas e induce una sedación y efectos anticolinérgicos intensos. 3. Los antidepresivos tricíclicos constituyen, en el momento actual, la causa principal de muerte por sobredosis en Estados Unidos. Estos medicamentos se administran a pacientes con un riesgo muy elevado de suicidio, por lo que las prescripciones deben limitarse, en total, a 1 g (sin reposición) en las primeras etapas del tratamiento y cuando el paciente refiera ideas de suicidio. 4. Efectos secundarios y toxicidad (v. tratamiento de la sobredosis en cap. 9). a. Los efectos anticolinérgicos consisten en visión borrosa, estreñimiento, sequedad de boca, taquicardia y retención urinaria. Son potenciados por los fármacos que alteran el metabolismo hepático y otros preparados anticolinérgicos como los antihistamínicos (p. ej., difenhidramina). b. Los efectos cardiovasculares comprenden la hipotensión postura1 y depresión miocárdica. Se han observado arritmias, taquicardia y cambios electrocardiográficos como prolongación del complejo QRS o del intervalo QT, así como cambios del segmento ST y de la onda T. Estos medicamentos deben administrarse con gran cuidado a los pacientes con enfermedadescardiovasculares. c. Los antidepresivos tricíclicos tienen potenciales interacciones con numerosos fármacos (v. apéndice B). d. Las reacciones de hipersensibilidad comprenden erupción, leucopenia e ictericia colestásica. e. La sedación es variable y depende de cada preparado. Otros efectos sobre el SNC consisten en ansiedad, confusión, temblor y disminución del umbral de convulsión. B. Los inhibidores de la recaptación de serotonina (v. tabla 1-4) son compuestos no emparentados, desde el punto de vista químico, con los antidepresivos tri y tetracíclicos. Los inhibidores de la recaptación de serotonina no deben combinarse con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) ni tampoco utilizarse sin que hayan transcurrido como mínimo 14 días desde la administración de los IMAO por última vez, porque se han descrito reacciones mortales. En general, se recomienda su administración matutina. Los efectos

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Manual de terapéutica médica secundarios más comunes se caracterizan por ansiedad, cefalea, insomnio, náuseas y pérdida de peso. La fluoxetina se puede utilizar en el tratamiento de la depresión y también del trastorno obsesivo-compulsivo. Sus efectos se inician a las 2-4 semanas después de comenzar el tratamiento. La fluoxetina posee una vida media prolongada, por lo que debe interrumpirse 5 semanas antes de comenzar a administrar los IMAO. La urticaria y la erupción obligan a suspender la medicación. Las manifestaciones de toxicidad consisten en agitación, convulsiones y vómitos. No se ha descrito ningún caso de muerte asociado a la administración aislada de fluoxetina. La sertralina y paroxetina son unos nuevos inhibidores de la recaptación de serotonina eficaces en el tratamiento de la depresión. C. La trazodona puede ser útil en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio graves. En general, no se suele utilizar en la depresión. Este fármaco tiene un efecto sedante intenso, produce hipotensión postural y se asocia a actividad ectópica ventricular. No se ha descrito ningún caso de muerte ni complicación cardiovascular en pacientes tratados exclusivamente con trazodona. Sin embargo, se han descrito diversas interacciones medicamentosas con la trazodona (v. apéndice B). D. La buproprona es un compuesto feniletilamínico, que se administra inicialmente en dosis de 100 mg por vía oral, 2 veces al día. Esta dosis se puede incrementar hasta, como máximo, 450 mg cada día. Los efectos secundarios se caracterizan por agitación, inquietud e insomnio. Su actividad anticolinérgica es menor que la de los antidepresivos tricíclicos. Puede aumentar la actividad convulsivante. E. Los preparados psicoestimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina) no actúan de entrada sobre el estado de ánimo, pero resultan útiles para mejorar a corto plazo los casos de abandono social o de retraso psicomotor en los ancianos deprimidos.

F. Otros preparados. 1. Los inhibidores de la monoaminooxidasa

(fenelcina, tranilcipromina, isocarboxacida) se utilizan para tratar la depresión y los trastornos de ansiedad. Los IMAO muestran interacciones con los alimentos que contienen tiramina y con otros fármacos, pudiendo ocasionar crisis hipertensivas. Los fármacos que precipitan esta reacción son las aminas simpaticomiméticas (p. ej., presentes en preparados anticongestivos y anorrectales), la petidina, la metildopa y la levodopa. Entre los alimentos cabe destacar la cerveza, las judías, las conservas de higos, algunos quesos, el hígado de pollo, el chocolate, el arenque, las carnes procesadas, el vino tinto y las levaduras. El tratamiento consiste en la administración inmediata de un antagonista cc-adrenoceptor como la fentolamina, en dosis de 5 mg por día i.v. de forma lenta cada 4-6 horas, hasta que se estabilice la presión arterial. Hay que disponer de noradrenalina por si se aprecia una respuesta hipotensora exagerada. Los IMAO no deben administrarse junto con otros compuestos depresores del SNC. Se han comunicado casos de convulsiones, hiperpirexia, colapso respiratorio e incluso muerte en pacientes tratados con IMAO que recibieron una dosis única de

petidina. 2. El litio se utiliza en el tratamiento

de los trastornos afectivos bipolares y posee un margen terapéutico estrecho, lo que obliga a vigilar cuidadosamente sus niveles séricos durante el tratamiento. Es necesario controlar también la función renal y reducir la dosis en los pacientes con insuficiencia renal. El margen terapéutico es de 0,6- l,2 mEq/l. Los efectos secundarios más frecuentes comprenden el temblor, la polidipsia, la poliuria, el aumento de peso, las molestias gastrointestinales y la depresión benigna reversible de la onda T del ECG. Las reacciones adversas se caracterizan por bocio, diabetes insípida nefrogénica, leucocitosis, hipercalcemia y numerosas interacciones medicamentosas (v. Apéndice B). Los niveles séricos superiores a 1,5 mEq/l se acompañan de ataxia, depresión del SNC, convulsiones, trastornos gastrointestinales, arritmias e hipotensión. El tratamiento de los casos de intoxicaciones es de soporte. Si la función renal es adecuada, la eliminación del li-

Cuidados del paciente en medicina interna tio se puede acelerar administrando diuréticos bicarbonato sódico. La, diálisis debe reservarse grave.

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osmóticos y una infusión de para los casos de intoxicación

IV. El tratamiento de electrochoque (EC) es el más eficaz en la depresión

mayor, catatonía y manía, pero su uso suele aplazarse hasta que fracasa el tratamiento farmacológico. Este tratamiento se puede administrar con bastante seguridad a todos los grupos de edad y en presencia de la mayoría de enfermedades médicas. La única contraindicación absoluta de esta terapia es la hipertensión intracraneal. El infarto de miocardio reciente, la patología pulmonar grave, la insuficiencia cardíaca congestiva grave, la hipertensión grave y la trombosis venosa constituyen contraindicaciones relativas; en estos casos, el riesgo debe valorarse frente al peligro de suicidio, ayuno o inmovilidad. El EC se realiza bajo anestesia. Sus efectos adversos consisten en cefalea, confusión, pérdida de memoria, mialgias y arritmias leves. La muerte ocurre aproximadamente en 1 de cada 10. 000 pacientes, generalmente en pacientes con cardiopatía, edad avanzada o hipertensión (Anesthrsiology 67367, 1987).

Embarazo y tratamiento

médico

La tabla 1-5 muestra una lista parcial de los medicamentos utilizados durante el embarazo en el Bames Hospital de San Luis, Missouri. Durante el primer trimestre del em-

barazo (y a ser posible durante la segunda mitad del ciclo menstrual de cualquier mujer con actividad sexual y en edad fértil) se deben evitar todo tipo de fármacos que no sean absolutamente imprescindibles. A lo largo del embarazo hay que utilizar el menor número posible de medicamentos (Drugs in Pregnancy and Lacfution. Baltimore: Williams

& Wilkins,

1986, Mayo Clin Proc 59:707,755,

1984).

Tratamiento

dermatológico

1. Principios del tratamiento. Los trastornos dermatológicos se caracterizan nes de la hidratación de la piel y susceptibilidad

por prurito, inflamación, alteracioa la irritación. En todos los casos se

debe identificar y tratarlos trastornos subyacentes. A. Restablecimiento de la hidratación de la piel. 1. La piel seca es un problema frecuente de los ancianos

y de muchos pacientes con dermatosis. a. Los baños se deben reducir en la medida de lo posible, aplicando un aceite de baño inmediatamente después del secado con la toalla. Los jabones extragrasos son los más convenientes. El jabón sólo debe aplicarse sobre la cara, axilas, ingles, pies y. evidentemente, las áreas de suciedad. b. Los emolientes lubricantes han de aplicarse a menudo, friccionando intensamente la piel. Entre los productos disponibles se encuentran la lanolina, la vaselina, productos con urea y cremas comerciales. 2. La humedad excesiva constituye un problema en las áreas de intertrigo, las cuales requieren un secado cuidadoso, seguido de la aplicación de polvos o compresas secas de material absorbente. En los casos más graves de maceración, exudación y erosión, deben aplicarse compresas humedecidas. Las superficies cutáneas intertriginosas deben mantenerse separadas por materiales absorbentes (v. 1I.E). B. El prurito y las quemaduras pueden determinar lesiones incontroladas por rascado que perpetúan el proceso de base.

Tabla l-5. Lista parcial de los fármacos utilizados en el Barnes Hospital en las mujeres embarazadas Tipo de medicación

Uso seguro en el embarazoa

Analgésicos

Paracetamol

Antibióticos

Ampicilina Eritromicina Penicilina Carbenicilina Anfotericina B Nitrofurantoína Etambutol

Anticoagulantes Antieméticos

Meclicina

Antiepilépticos

Antihistamínicos

Tripelenamina Clorfeniramina

Información limitada, pero relativamente segurab

Hidromorfonae Codeínae Meperidinae Oxicodona con ácido acetilsalicílicoe Morfinae Amikacina Ampicilina con sulbactam Cloroquina’ Isoniacida Metronidazolg Miconazol Aztreonam Ticarcilina Oxacilina Cefalosporinas Clindamicina Gentamicina Dipiridamol Heparina Procloperacina Trimetobenzamida Metoclopramida Escopolamina Etosuximida Clonacepam

Bromofeniramina

Riesgo asociado con su uso’

Contraindicados en el embarazad

Salicilato Ibuprofeno Indometacina

Estreptomicina Sulfamidash Rifampicina Trimetoprim Kanamicina Amoxicilina con ácido clavuIánico

Ciprofloxacino Norfloxacino Tetraciclinas

Tobramicina Cloranfenicol

Warfarina Trietilperacina

Fenitoína Ácido valproico Primidona Fenobarbital Terfenadina Astemizol

Trimetadona

Antihipertensivos

Atenolol Hidralacina Metildopa Labetalol Metoprolol Propranolol

Antiasmáticos

Beclometasona Aminofilina Cromolina sódica Terbutalina Bromuro de ipratropio Procainamida Atropina Quinidina Lidocaína Verapamilo Disopiramida Hidrato de terpina Guaifenesina Furosemida Manito1

Fármacos cardioactivos

Digoxina

Antitusígenos Diuréticos’

Hipoglucemianted

:

Insulina

Difenhidramina Hidroxicina Nitroprusiato Diazóxido Timolol Nadolol Clonidina Prazosín Albuterol Isoproterenol Metaproterenol

Captopril Reserpina Enalapril Lisinopril

Diltiacem Nifedipino

Bumetanida Ácido etacrínico Acetazolamida Hidroclorotiacida Espirolactona Clorpropamidag Tolbutamidag Gliburidag

8

Tabla l-5. (Continuación.) Tipo de medicación

Uso seguro en el embarazoa

Laxantes

Leche de magnesio Psilio

Información limitada, pero relativamente segurab

Riesgo asociado con su uso’

Contraindicados en el embarazad

Docusato

Sedantes

Barbitúricos Benzodiacepinas

Preparados tiroideos

Tiroxina

Otros fármacos

Sulfato ferroso Pectina-caolín Probenecid Antiácidos

Alopurinol Clofibrato Antagonistas HZ Vacunas (gripe, poliomielitis, rabia, tétanos) Bromocriptina

Metimazol Propiltiouracilo Yoduro Glucocorticoides Anfetaminas EDTA Anestésicos locales Haloperidol Penicilamina Fenotiacinas Antidepresivos tricíclicos

Quimioterápicos sicos Litio

antineoplá-

Disulfiram Estrógenos, DES Isotretinoina Quinina Vacuna (rubéola, parotiditis, sarampión, viruela) Misoprostol

aAunque no se puede afirmar con absoluta certeza que un fármaco no produce reacciones adversas, los que se enumeran en esta columna son los utilizados en el Barnes Hospital. bMuchos fármacos enumerados en esta columna son nuevos y la información disponible sobre ellos es limitada, pero no se han observado reacciones adversas. ‘Estos fármacos muestran cierto riesgo cuando se utilizan en el embarazo. Por eso, debe valorarse siempre el posible riesgo frente a los efectos beneficiosos. dEstos fármacos producen reacciones adversas sobre el feto y los riesgos exceden de los posibles beneficios. ePosible adicción y abstinencia neonatal con el uso prolongado. Se ha descrito una depresión neonatal con el uso durante el parto. ‘Fármaco de elección para el tratamiento y profilaxis del paludismo en el embarazo. %ontraindicado en el primer trimestre. hEvitar cuando el embarazo está próximo a término. ‘Los diuréticos reducen el volumen intravascular materno y se asocian raramente a trombopenia neonatal. Los diuréticos no están indicados como tratamiento de primera línea de la hipertensión gestacional. ‘No existe ninguna razón para emplear los antidiabéticos orales en el tratamiento de la diabetes del embarazo. Los antidiabéticos orales se han asociado a hipoglucemia prolongada en los recién nacidos. Para estabilizar la glucemia de una manera rigurosa, se recurre a la insulina y a la dieta.

Cuidados del paciente en medicina interna

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Tabla l-6. Corticoides tópicos más usados Pomadas y cremas

Lociones y soluciones

Baja potencia Hidrocortisona al 1% Desónida al 0,05%

Loción de hidrocortisona

Potencia intermedia Triamcinolona, acetónido, al O,l% Flurandrenólida al 0,05% Fluocinolona, acetónido, al 0,025% Betametasona, valerato al O,l% Betametasona, dipropionato, al 0,05%

Triamcinolona, Fluocinolona, O,Ol% Betametasona,

al 1%

acetónido, loción al O,l% acetónido, solución al valerato, loción al O,l%

Alta potencia Halcinónida al O,l% Fluocinónida, solución, al 0,05% Fluocinónida al 0,Ol y 0,025% Desoximetasona al 0,25% Máxima potencia’ Clobetasol, propionato, al 0,05% Betametasona, dipropionato, al 0,05% en un vehículo ootimo ‘Induce aveces una supresión suprarrenal.

1. Los productos tópicos permiten aliviar los síntomas. a. El alcanfor al l-3% y el mentol dan sensación de frescor y pueden aplicarse hasta 4 veces al día. b. El fenol al 0,25-2,00% provoca hipostesia local y no se debe aplicar sobre la piel rugosa intacta o ulcerada. c. La loción de calamina también alivia estos síntomas. 2. Todos los antihistamínicos sistémicos (antagonistas de los receptores HI) son muy útiles para la urticaria, pero también se emplean como medida coadyuvante en otras lesiones pruriginosas de la piel. Los más utilizados son la difenhidramina, en dosis de 25-50 mg por vía oral cada 6-8 horas, y la hidroxicina, en dosis de lo-50 mg por vía oral cada 6-8 horas. Estos preparados son eficaces y poco costosos; su principal inconveniente es la sedación. La terfenadina (60 mg por vía oral, 2 veces al día), el astemizol (10 mg por vía oral cada día) y la loratadina ( 10 mg por vía oral cada día) no producen sedación y se pueden utilizar durante el día, administrando los otros preparados por la noche. La terfenadina y el astemizol prolongan el intervalo QT y se han asociado, en raras ocasiones, a arritmias cardíacas graves. Nunca debe excederse de la dosis máxima recomendada y tampoco conviene administrar eritromicina, ketoconazol o troleandomicina de forma concomitante. C. Control de la inflamación. La tabla l-6 muestra una lista de los corticoides t6picos más utilizados, clasificados según el tipo de base y su potencia. 1. Base. Las pomadas y cremas lubrican más que los geles, lociones y soluciones. Las pomadas tienen un efecto oclusivo mayor y son más potentes. Las pomadas lubricantes se aplican sobre todo en el eccema seco, mientras que las cremas están especialmente indicadas en las dermatitis eccematosas descamativas. Las lociones, geles y soluciones son fáciles de aplicar en áreas capilares, incluido el cuero cabelludo. 2. Potencia. Los preparados menos potentes se pueden aplicar sobre la cara, mientras que los más potentes se utilizan en las lesiones palmares 0 plantares

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Manual de terapéutica médica y en las zonas más resistentes que no responden al tratamiento con los productos más débiles. Los esteroides fluorados son significativamente más potentes que la hidrocortisona y los preparados no fluorados y nunca deben aplicarse sobre la cara. Los esteroides tópicos más potentes suprimen a veces el eje hipofisosuprarrenal. 3. La dosis de los esteroides tópicos depende de la situación clínica. En general, se aplican dos a tres veces al día. Cuando se emplean cremas o pomadas, suele ser necesario administrar 25-40 g para cubrir toda la superficie corporal en un adulto. 4. La oclusión con una envoltura de plástico aumenta la potencia de los productos, pero debe reservarse para las lesiones más graves y resistentes. La oclusión puede provocar retención del sudor, atrofia, maceración, foliculitis y supresión del eje hipofisosuprarrenal si se aplica sobre grandes superficies cutáneas. D. Protección. 1. Los guantes de algodón y goma se deben utilizar para evitar el contacto prolongado con el agua o los productos químicos irritantes. El algodón absorbe el sudor palmar y se puede limpiar o cambiar con frecuencia. 2. Las cremas y pomadas de barrera que contienen silicona previenen el contacto de los irritantes químicos con la piel sensible, pero no sustituyen las barreras mecánicas. 3. Los protectores solares constituyen una medida coadyuvante útil de las mangas largas y de los sombreros de ala ancha en los pacientes de piel blanca o con dermatosis activadas por la exposición a la luz ultravioleta. La luz UVB (280-320 nm) es la principal luz ultravioleta responsable de las quemaduras solares. Los protectores solares de UVB suelen ser suficientes para los casos habituales. Algunos trastornos de fotosensibilidad (p. ej., lupus eritematoso sistémico) y fármacos fotosensibilizantes (p. ej., tetraciclina, sulfamidas, tiacidas, norfloxacina) producen una respuesta a la luz UVA (320-400 nm), por lo que se requieren protectores solares combinados (de UVA y UVB). Todos los productos protectores solares son más eficaces si se aplican 30-60 min antes de la exposición, repitiendo su aplicación despu& del baño o de sudar profusamente. a. El ácido paraaminobenzoico (PABA) y sus ésteres absorben la luz UVB y están especialmente indicados para prevenir las quemaduras solares. Se han descrito reacciones alérgicas y de fotosensibilidad, sobre todo en pacientes con hipersensibilidad a la benzocaína, procaína, tiacidas y sulfamidas. b. Los derivados de la benzofenona (oxibenzona, dioxibenzona) absorben la luz UVB y parte de la UVA. c. El dióxido de titanio y óxido de cinc son protectores solares opacos que defienden de la luz UVA y UVB. Estos productos son muy útiles en la nariz y en los labios. II. Tratamiento específico de algunas enfermedades dermatológicas A. Acné vulgar. El tratamiento habitual comprende la aplicación de productos tópicos, probablemente asociados a antibioticoterapia oral. Los casos rebeldes se deben remitir al dermatólogo para el tratamiento con isotretinoína y la cirugía del acné. Las medidas de restricción dietéticas no están justificadas. 1. El peróxido de benzoilo al 5-lo%, aplicado una vez al día antes de acostarse o dos veces al día, posee propiedades antibacterianas y desecantes. El tratamiento se debe iniciar con la base acuosa al 5% para reducir la irritación. También se pueden utilizar geles más potentes con ka base alcohólica. 2. El ácido retinoico en crema al 0.05-0.1% o en gel al O.Ol-0.025% inhibe la formación de comedones, pero pkduc~ un levektemá faciál. Se aplica una vez al día (p. ej., media hora después de la limpieza de la piel) y se puede alternar cuidadosamente con el peróxido de benzoilo en los pacientes que no responden de forma satisfactoria a cualquiera de estas monoterapias.

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3. Los preparados antibióticos de aplicación tópica comprenden la clindamicina, la eritromicina y la tetraciclina, y se pueden utilizar solos (p. ej., en pacientes con una irritación exagerada con el peróxido de benzoilo) o combinados con otros productos tópicos. 4. Los antibióticos por vía sistémica se emplean en el acné inflamatorio moderado o grave, generalmente en combinación con el tratamiento tópico. Se administra tetraciclina o eritromicina, en dosis de 500 mg por vía oral, dos veces al día, hasta que se observa una mejoría y luego se reduce gradualmente, en función de la respuesta. La tetraciclina no debe administrarse a niños ni a mujeres embarazadas. 5. La isotretinoína es un derivado de la vitamina A que resulta eficaz en el acné quístico nodular refractario, pero sólo debe administrarse tras previa consulta con el dermatólogo. a. La dosis habitual es de 1 mg/kg/día, repartido en dos tomas, con las comidas. El tratamiento se mantiene 15-20 semanas. La mejoría ocurre al cabo de 1 mes y se han descrito remisiones prolongadas. b. La queilitis y la sequedad de la piel, nariz y boca son frecuentes. c. Las complicaciones graves comprenden artralgias, hiperostosis esquelética idiopática difusa, pseudotumor cerebral, hiperpotasemia y opacidad comeal. Se han notificado casos de anomalías fetales graves. Por eso, antes de iniciar el tratamiento hay que efectuar una prueba de embarazo a las mujeres y prescribir medidas anticonceptivas durante el tratamiento y un mes después de su finalización. Las pruebas de función hepática y los niveles de las lipoproteínas en el suero se deben vigilar cada mes. 6. Otros tratamientos consisten en el drenaje periódico de los quistes, nódulos y pústulas y en la eliminación de los comedones cerrados. Para los casos más graves se aplican los esteroides intralesionales. B. Dermatitis eccematosa. La dermatitis de contacto, la dermatitis atópica y el eccema dishidrótico son alteraciones bastante comunes. 1. La dermatitis aguda (p. ej., dermatitis por el veneno de la hiedra) se manifiesta por pápulas y placas de eritema y edema, así como vesículas y ampollas. La erupción se inicia a las 24-48 horas. Sin embargo, pueden erupcionar lesiones nuevas durante los 4 días siguientes. El enjuague con agua y jabón elimina el antígeno no ligado y previene su diseminación. La dermatitis leve responde a los glucocorticoides tópicos más potentes, pero los casos más graves y aquellos que afectan la cara deben ser tratados con prednisona, en dosis de 40-80 mg durante los 3 primeros días, reduciendo la dosis a lo largo de 10 días. A veces, se observa prurito grave (v. tratamiento del prurito en 1.B). 2. La dermatitis crónica (p. ej., dermatitis atópica o de estasis, eccema dishidrótico) se caracteriza por liquenificación, descarnación, prurito intenso e hiperpigmentación. Con frecuencia, la lesión empeora con el rascado. El tratamiento eficaz consiste en la hidratación, el alivio del prurito y el control de la inflamación. El empleo frecuente de emolientes, antihistamínicos sistémicos y pomadas de esteroides tópicos resulta beneficioso. Para combatir satisfactoriamente la dermatitis de estasis hay que reducir el edema de los miembros inferiores. Las úlceras por estasis se producen como consecuencia de traumatismos en la zona de dermatitis. La utilidad de los antibióticos tópicos y sistémicos está en controversia. 3. La dermatitis seborreica es una erupción eritematosa, descamativa, generalmente oleosa y de coloración amarillenta, que afecta, por regla general, el cuero cabelludo, cara y áreas de intertrigo. Esta lesión es menos pruriginosa que la dermatitis de contacto o atópica. El cuero cabelludo responde de forma excelente al lavado enérgico con un champú de sulfuro de selenio al 2,5%, tres veces por semana. En cueros cabelludos gruesos también se puede emplear un gel queratolítico. La crema de hidrocortisona al 1% aplicada l-2 veces al día es efectiva en las lesiones faciales, intertriginosas y zonas más inflamadas del cuero cabelludo.

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Manual de terapéutica médica C. La psoriasis es un trastorno frecuente, cuyo tratamiento depende del área de la piel afectada y de la localización de las lesiones. 1. Psoriasis leve o moderada. a. Las cremas y pomadas de corticoides tópicos (de potencia intermedia o alta) deben aplicarse sobre la zona lesionada 3-4 veces al día (v. tabla l-6). La oclusión nocturna de las áreas tratadas con esteroides con un parche de plástico acelera la resolución de las lesiones. b. La luz ultravioleta (LUV), incluida la solar, constituye un tratamiento muy eficaz. c. Los compuestos de brea son eficaces cuando se alternan con los corticoides. d. Los productos queratolíticos se pueden alt$mar inicialmente con los esteroides tópicos si se observa una queratosis intensa. Los geles o cremas de ácido salicílico al 5%, combinados con la oclusión nocturna, resultan eficaces. e. Las soluciones de corticoides y champúes de brea se pueden aplicar a las lesiones del cuero cabelludo. Si la descamación es muy intensa, el tratamiento se puede continuar por la noche con un preparado queratolítico o antralina en pomada al O,l-l,O%. Por la mañana el producto se lava con un champú de brea. 2. Psoriasis grave. Los quimioterápicos y la luz UV de onda larga deben ser administrados ~610por el dermatólogo. Estos tratamientos deben ser reservados para los pacientes incapacitados por su enfermedad y con resistencia a otras formas menos tóxicas de tratamiento. D. La urticaria se caracteriza por elevadas placas eritematosas y pruriginosas de naturaleza transitoria. Las lesiones pueden aparecer, cambiar de morfología y desaparecer en cuestión de horas. La urticaria que se acompaña de anafilaxia (sibilancias, estridor, hipotensión, espasmos abdominales o uterinos) constituye una urgencia médica. 1. El reconocimiento del factor precipitante es esencial para eliminar la erupción. La urticaria suele aparecer en respuesta a una medicación, alimentos, productos cosméticos, picaduras de insectos o factores físicos (compresión o frío). La urticaria también puede asociarse a las colagenosis, enfermedades malignas e infecciones. En todos los casos debe eliminarse la causa sospechosa. Conviene interrumpir todos los fármacos no necesarios (incluidos los preparados de venta sin receta). Las medicaciones que producen urticaria con mayor frecuencia (antibióticos betalactámicos, sulfamidas, AINE) deberán interrumpirse, siempre que sea posible; habitualmente, puede encontrarse un fármaco alternativo que produce urticaria con menor frecuencia. 2. Los antihistamínicos constituyen la base del tratamiento cuando no se observan síntomas generales. La hidroxicina, en dosis de lo-25 mg por vía oral cada 6-8 horas, se puede administrar hasta alcanzar la dosis máxima tolerada. Si persisten las lesiones, debe añadirse un antagonista HZ. Los corticoides se emplean para las lesiones faciales y las refractarias a los antagonistas HI y HZ. Esta medicación se debe aplicar por el día y por la noche en las primeras 48 horas. 3. La urticaria crónica y angioedema, que persisten durante más de 3 semanas, exigen un estudio cuidadoso para identificar y eliminar el agente causal. Los antidepresivos tricíclicos son antihistamínicos potentes que, en dosis bajas, producen menos sedación que los antihistamínicos tradicionales. La doxepina, en dosis de lo-25 mg tres veces al día, se tolera bien. La dosis nocturna se puede aumentar hasta 30-50 mg, según la tolerancia del paciente. Para aliviar al máximo los habones y reducir la sedación diurna se pueden combinar los antihistamínicos tradicionales con los no sedantes (terfenadina, astemizol y loratadina). E. El intertrigo es una erupción de los pliegues cutáneos que se produce por el roce de la piel contra la piel. El área de intertrigo puede ser colonizada por levaduras y bacterias. La superficie cutánea se debe mantener limpia, separada, kía y seca.

Cuidados del paciente en medicina interna

23

Los esteroides en aplicación tópica y los polvos son útiles. En todos los casos debe cultivarse la lesión. F. Micosis cutánea. El diagnóstico clínico se debe confirmar mediante cultivo o visualizando los hongos en preparaciones de hidróxido potásico (KOH) al 10%. 1. Candidiasis. a. Intertriginosa. La crema de nistatina (100.000 U/g), la crema o loción de miconazol al 2% o la crema o solución de clotrimazol al 1% se deben aplicar dos veces al día. La crema de ketoconazol se puede utilizar una vez al día durante 2 semanas o hasta que la erupción se cura completamente. b. Periungueal. El timol al 2-4% en alcohol absoluto se aplica 2-3 veces al día con resultados satisfactorios. 2. Las dermatofitosis de pequeñas áreas de calvicie y de los pies (tiña corporal, tiña crural, tiña de los pies) responden al miconazol, clotrimazol, haloprogina o tolnaftato en crema o pomada (2 aplicaciones diarias). Puede utilizarse la crema de ketoconazol una vez al día. La nistatina es ineficaz. 3. La tiiia de la cabeza, la onicomicosis y la dermatofitosis diseminada responden a la griseofulvina micronizada, en dosis de 500-1.000 mg por vía oral cada día (repartidos en varias dosis). El tratamiento se mantiene hasta la resolución de los síntomas y la negativización del cultivo (4-6 semanas en la tiña de la cabeza, 4 semanas en la tiña corporal y 6-8 semanas en las infecciones ungueales de la mano). En general, las infecciones de las uñas del pie son resistentes a todo tipo de tratamiento, y lo mejor es extraer la uña y destruir el lecho ungueal. Si el aspecto estético tiene mucha importancia, se puede ensayar la griseofulvina combinada con medicación tópica (1-2 años). Los efectos indeseables más frecuentes de la griseofulvina son cefalea, náuseas y vómitos. A lo largo del tratamiento se deben vigilar el hemograma y las pruebas de función hepática. Las lesiones ungueales pueden recidivar después de suspender la griseofulvina. El ketoconazol oral, en dosis de 200-400 mg/día, es un antimicótico de amplio espectro que puede resultar eficaz en algunos casos de resistencia o en pacientes con intolerancia a la griseofulvina. 4. Tila versicolor. Con independencia de la modalidad terapéutica, se trata de una lesión recidivante. a. El sulfuro de selenio en suspensión al 2,5% puede aplicarse como loción durante 20 min; luego se lava y se vuelve a aplicar diariamente durante 7 días y después una vez por semana durante 6-8 semanas. Las lesiones pigmentadas tardan en desaparecer. La ulterior aplicación continuada (varias veces al mes) previene las recidivas. b. El clotrimazol, el econazol, la haloprogina, el ketoconazol, el miconazol y el tolnaftato son también eficaces, pero más costosos. G. Sarna. 1. La crema de permetrín al 5% puede aplicarse en toda la superficie corporal, sobre todo en las &reas de intertrigo y los pliegues cutáneos e interdigitales, con excepción del área ocular. La crema debe actuar, por lo menos, 8-14 horas y, después, el paciente debe ducharse y ponerse ropa no contaminada. La curación se obtiene con una única aplicación de la crema. El prurito puede persistir durante 3-4 días pero no constituye un signo de fracaso terapéutico. 2. Se puede utilizar lindano en los pacientes con hipersensibilidad al permetrín. En cambio, el lindano está contraindicado en los niños pequeños y en las mujeres embarazadas. En su lugar se puede emplear crema de crotamitón al 10%. 3. Si se desea evitar la reinfestación, conviene inspeccionar y tratar a todas las personas infestadas que convivan con el enfermo. Toda la ropa de vestir y de cama se debe lavar con agua muy caliente o limpiar en seco. H. Verrugas. 1. Las verrugas comunes suelen responder de forma óptima a la crioterapia con nitrógeno líquido, tratamiento que se puede repetir al cabo de varias semanas, si es necesario. El tratamiento diario con un preparado de ácido salicíli-

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Manual de terapéutica

médica

co al 17% y ácido láctico al 17%, en colodión flexible, suele dar resultado y

no causa ningún dolor, aunque produce una respuesta más lenta. 2. Las verrugas plantares pueden ser tratadas con emplastos de ácido salicílico al 40%, que se cortan según las dimensiones de la lesión. Hay que aplicarlos diariamente, ocluyendo ia lesión con cinta adhesiva y desbridando la piel macerada. La aulicación diaria de ácido salicílico al 17% y ácido láctico al 17% en colodión flexible resulta también eficaz. 3. El condiloma acuminado requiere la aplicación por parte del facultativo de podofilina al 20-25% en tintura de benzoína, procurando evitar la piel sana. La tintura se debe lavar a las 4 horas. Las aplicaciones se pueden repetir una vez por semana, si se considera necesario. La crioterapia con nitrógeno Iíquido es también eficaz.

Tratamiento

de los pacientes quirúrgicos

El cuidado médico del enfermo quirúrgico se basa en un control adecuado de la enfermedad de base y en la prevención de las complicaciones médicas perioperatorias. La cirugía programada tiene menos riesgo de complicaciones postoperatorias que la de urgencia, ya que se pueden mejorar el estado general del paciente mediante el tratamiento de la desnutrición, las alteraciones metabólicas y electrolíticas, la hipoxemia y la anemia. Sin embargo, en situaciones de urgencia, los inconvenientes de aplazar la cirugía pueden ser mayores que el beneficio derivado de la estabilización del enfermo. 1. Consideraciones cardiovasculares. A. La valoración preoperatoria del riesgo de las complicaciones

cardíacas perioperatorias en los pacientes no sometidos a cirugía cardíaca es necesaria con relativa frecuencia. Una valoración adecuada del riesgo cardíaco sirve para conocer los riesgos y beneficios de la cirugía programada. 1. Valoración del riesgo clínico. El riesgo de infarto de miocardio o muerte cardíaca perioperatorios aumenta considerablemente en los pacientes que reúnen las características siguientes (a menudo conocidas como criterios de Goldman): 1) insuficiencia cardíaca descompensada, 2) infarto de miocardio en los últimos 6 meses, 3) más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto, 4) extrasístoles auriculares frecuentes 0 arritmias auriculares más complejas, 5) edad superior a 70 años, 6) enfermedades que requieran tratamiento de urgencia, 7) signos de estenosis aórtica con repercusión hemodinámica y 8) estado clínico deficiente (Med Clin North Am 7 1:413, 1987). La tabla l-7 permite calcular el índice de riesgo cardíaco (IRC). El IRC es un indicador valioso del riesgo relativo de muerte cardíaca o de las complicaciones cardíacas no mortales asociadas a la cirugía (tabla l-8). Entre otros factores que indican un riesgo independiente de morbilidad cardíaca perioperatoria significativa se encuentran la angina de pecho y los antecedentes de insuficiencia cardíaca (J Gen Intern Med 1:211, 1986). El estudio preoperatorio y el tratamiento intraoperatorio deben dirigirse a la eliminación de estos factores y a la reducción del riesgo de complicaciones cardíacas. 2. La utilidad de las pruebas preoperatorias no invasivas de la función cardíaca aumenta cuando se desconoce la presencia, el tipo o la gravedad de la enfermedad coronaria (The Medical Consultant, Baltimore: Williams & Wilkins, 1989). Antes de someterse a la cirugía mayor está indicada probablemente la prueba de esfuerzo en los pacientes sedentarios que reúnen varios factores de riesgo para la enfermedad coronaria. Las pruebas ecocardiográficas con dipiridamol-talio o dobutamina permiten estratificar a los pacientes con un IRC intermedio y también a los pacientes con un IRC bajo, pero que presentan varios factores de riesgo coronario y deben ser sometidos a una intervención vascular mayor (Am Intern Med 110:859,

Cuidados del paciente en medicina interna Tabla 1-7. Valoración cirugía no cardíaca*

del riesgo cardíaco

preoperatorio

de los candidatos

Historiaclínica Edad superiora 70 años Infarto de miocardio en los últimos 6 meses Exploración física Galope S3 o aumento de la presión venosa yugular Estenosis valvular aórtica relevante

5 10

ll 3

Electrocardiograma Ritmo no sinusal o extrasístoles auriculares en el ECG preoperatorio >5 extrasístoles ventriculares por minuto en cualquier momento antes de la cirugía

7 7

3

Situación física general deficiente PO2 <60 o PC02 >50 K+ <3,0 o HC& ~20 mEq/litro BUN ~50 o creatinina >3 mg/dl Anomalías de SGOT Hepatopatía crónica Encarnamiento por causa no cardíaca

Puntuación total

a la

Puntos

Factor

Cirugía Intraperitoneal, De urgencia

25

intratorácica

3 4

y aórtica

53

l-8 para conocer el porcentaje de riesgo de las posibles complicaciones (p. ej., complicaciones leves a muy graves). Modificado de HH Weitz y L Goldman. Noncardiac surgery in the patient -4th heart disease. Med Clin North Am 71:416,1907. * Una vez efectuada la valoración global del riesgo, hay quee consultar la tabla

1989). En los pacientes con una prueba de esfuerzo positiva o un IRC elevado es necesario realizar un cateterismo cardíaco preoperatorio. B. La supervisión hemodinámica con un catéter en la arteria pulmonar o intraarterial ayuda a controlar a los pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardíaca congestiva previa o actual (galope por tercer tono y distensión venosa yugular), estenosis aórtica, angina reciente o infarto de miocardio. Lo mejor es realizar una monitorización por medios invasivos de los ancianos y de los pacientes con riesgo de hipotensión intraoperatoria (p. ej., a los que deben someterse a intervenciones vasculares). La supervisión se prolongará durante 48 horas después de la intervención, hasta que los líquidos se hayan movilizado hacia el espacio vascular. C. Medidas generales. 1. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina deben ser tenidos en cuenta en los pacientes con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. 2. La digoxina se puede iniciar en el preoperatorio para tratar a los pacientes con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. 3. Antiarrítmicos. Los enfermos con antecedentes de arritmia deben recibir las dosis habituales de los antiarrítmicos el día de la cirugía, por la mañana. La

26

Manual de terapéutica

m6dica

Tabla 1-8. Riesgo de complicaciones cardíacas en pacientes no seleccionados mayores de 40 años sometidos a cirugia mayor de tipo no cardíaco Categoría según el índice de riesgocardíaco I

(n=

ll Iv III

(n = 769) (n = 204)

1127)

(n=41)

Puntuación total

O-5

6-l 2 13-25 226

Ninguna complicación 0 mínima (n = 2048) (%)

(99) 735 (96) 175 (86)

1.118

20 (49)

Complicaciones muy graves* (n = 60) (%)

7 (0,6) 25 (3) 23(11) 5 (12)

Muertes de origen cardíaco (n = 33) (%)

2 (0,2) 9 (1) 6 (3)

16 (39)

* Las complicaciones muy graves consistieron en infarto de miocardio perioperatorio, edema pulmonar o taquicardia ventricular sin progresión hacia la muerte cardiaca. Recopilado a partir de múltiples publicaciones y modificado de HH Weitz y L Goldman. Noncardisc surgety in the patient with heart disease. Med Clin North Am 71:416, 1987.

profilaxis con lidocaína debe reservarse para los pacientes con antecedentes de muerte súbita o arritmias ventriculares sintomáticas. La vida media de la lidocaína se alarga con la mayoría de los anestésicos generales, por lo que pueden aparecer manifestaciones de toxicidad. Los niveles séricos de lidocaína han de controlarse en la mayoría de los pacientes. 4. Los fármacos antianginosos no deben interrumpirse en el periodo perioperatorio. Si el paciente no puede ingerir la medicación por vía oral, se utilizarán otras vías alternativas (p. ej., nitratos tbpicos o administración de los nitratos o antagonistas P-adrenoceptores por vía i.v.). D. Cardiopatías concretas. 1. Estenosis aórtica. Los pacientes con sospecha de estenosis aórtica han de ser sometidos a un estudio ecocardiográfico preoperatorio. La colocación de una prótesis valvular en los casos de estenosis significativa debe preceder a la cirugía programada. 2. Los marcapasos transvenosos permanentes se deben colocar antes de la cirugía programada en caso de necesidad (v. cap. 7). Los marcapasos transvenosos temporales se pueden emplear en el preoperatorio en pacientes con riesgo pasajero de bradiarritmias o en los que requieren un marcapasos permanente, pero corren un alto riesgo de bacteriemia intraoperatoria. 3. La hipertensión estable con una presión diastólica inferior a 110 mm Hg no aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares (Anesthesiology 50:285, 1979). La medicación antihipertensiva, sobre todo los antagonistas P-adrenoceptores, se debe mantener hasta la mañana de la intervención. Si no se pudieran administrar los medicamentos por vía oral durante un período de tiempo prolongado, la medicación será sustituida por el tratamiento i.v. (v. cap. 4). 4. Los pacientes con prótesis valvulares muestran un mayor riesgo de complicaciones de la anticoagulación crónica (v. cap. 17) y de endocarditis bactetiana (v. cap. 13). E. Complicaciones postoperatorias frecuentes. 1. Hipertensión. La sedación, analgesia y oxígeno son más eficaces en el tratamiento de la hipertensión en la fase postoperatoria inmediata. La hipertensión grave se debe tratar con nitroprusiato o nitroglicerina por vía i.v. (v. cap. 4). El enalaprilato, en dosis de 0,625.1,250 mg por vía i.v.; el labetalol, en dosis de 20-40 mg por vía i.v.; el nicardipino, en dosis de 5 mg por vía i.v., o la hidralacina, en dosis de 5-10 mg por vía i.v. o i.m., también son eficaces. Los diuréticos se pueden administrar durante 24-48 horas después de la intervención, hasta que los líquidos se hayan movilizado hacia el espacio vascular. 2. Las extrasístoles ventriculares responden de forma óptima a la corrección de las anomalías hidroelectrolíticas. El tratamiento antiarrítmico específico

Cuidados del paciente en medicina interna

27

se reserva para los enfermos con complicaciones hemodinámicas o arritmias que amenazan la vida del paciente. La lidocaína o la procainamida constituyen el tratamiento de elección (v. cap. 7). 3. Las taquicardias supraventriculares se deben tratar corrigiendo las causas precipitantes como la misma medicación, la fiebre, la hipoxemia y las anomalías electrolíticas. El tratamiento agudo requiere a veces la administración de adenosina o la cardioversión (v. cap. 8). En los pacientes sin cardiopatía que precisan tratamiento perioperatorio con digoxina o verapamilo, se puede interrumpir este tratamiento generalmente antes del alta hospitalaria. 4. La insuficienciacardíaca suele deberse a la administración exógena de Iíquidos. El tratamiento de elección son los diuréticos. Siempre debe sospecharse una posible isquemia o infarto de miocardio postoperatorio. 5. El infarto de miocardio ocurre, en general, en los primeros 6 días después de la intervención. El infarto indoloro es frecuente. El ECG se debe controlar al cabo de 1, 3 y 6 días de la intervención, sobre todo en los pacientes con un alto riesgo de infarto. II. Complicaciones pulmonares. A. El riesgo de complicaciones pulmonares es máximo en los pacientes con enfermedades pulmonares agudas o crónicas, fumadores, obesos, intervenidos de cirugía abdominal o torácica o anestesiados durante más de 3 horas. Conviene aconsejar a los pacientes que dejen de fumar 3-4 semanas antes de la cirugía programada. B. El estudio preoperatorio de los pacientes con enfermedades o síntomas pulmonares comprende una espirometría, gasometría arterial y, en ciertos casos, determinación de la función pulmonar regional con isótopos radiactivos. La anestesia general induce en ocasiones broncospasmo. Por eso, los pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias deben recibir tratamiento preoperatorio intensivo con broncodilatadores a fin de mejorar su función respiratoria. C. Durante el postoperatorio hay que vigilar con frecuencia la saturación de oxígeno, los gases en sangre arterial y la espirometría en los pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los sedantes y los narcóticos se deben utilizar con cautela si se desea minimizar la depresión respiratoria. La fisioterapia respiratoria, el drenaje postural, los ejercicios de respiración profunda y la estimulación de la tos son medidas útiles en el tratamiento de la atelectasia. Para combatir las infecciones y el broncospasmo se requieren antibióticos y broncodilatadores. III. Anticoagulación (v. cap. 17). La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) es mayor en los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor y aumenta con la edad (más a partir de los 40 anos), los antecedentes de embolismo pulmonar o TVP previos, los factores de riesgo secundarios (es decir, obesidad, inmovilización, venas varicosas, administración de estrógenos, parálisis, coagulopatía) o la cirugía ginecológica o del cáncer abdominal. La anticoagulación perioperatoria resulta eficaz para prevenir la TVP. El riesgo de hemorragia clínicamente relevante es bastante bajo; algunos trabajos recientes sugieren que la heparina de bajo peso molecular disminuye la incidencia de esta complicación (Ann Intern Med 114545, 1991). A. Los pacientes de alto riesgo pueden recibir tratamiento con warfarina hasta alcanzar un valor INR (coeficiente internacional normalizado) de 2,0-3,0, heparina en dosis bajas ajustada hasta alcanzar un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) en el límite superior de la normalidad rfr4 segundos o bien medias de compresión neumática externa (Med Clin North Am 77~397, 1993; Chest 102: 3125, 1992). Asimismo, se puede utilizar heparina de bajo peso molecular (v. cap. 17). B. La deambulación postoperatoria precoz reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas, pero no sustituye la anticoagulación en los pacientes de alto riesgo.

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Manual de terapéutica médica C. En los enfermos que precisan reposo prolongado en cama, pero que no pertenecen a los grupos de alto riesgo, las medias elásticas, la compresión neumática y la heparina por vía S.C.constituyen alternativas eficaces. D. Pacientes en tratamiento anticoagulante crónico. En general, la medicación oral se suspende 48 horas antes de la cirugía. Otra posibilidad es suspender los anticoagulantes orales 3-5 días antes de la intervención y comenzar con heparina en dosis plenas hasta 4-6 horas antes de la cirugía. La heparina se reanuda 12-24 horas después de la cirugía y los anticoagulantes orales se restablecen en cuanto el paciente reanuda la ingesta oral.

IV. En el perioperatorio, los pacientes en tratamiento crónico con corticoides requieren las mismas dosis de hidrocortisona que se aplican en caso de estrés (v. cap. 21).

Cuidados oftálmicos

generales

1. Exploración oftalmológica. A. La exploración física completa comprende una valoración del segmento ocular externo y de los párpados; tamaño, forma y respuesta pupilar; función de los músculos extraoculares, y campo y agudeza visuales. También debe efectuarse una oftalmoscopia directa. B. Las alteraciones visuales deben ser valoradas por el oftalmólogo. La pérdida súbita, grave e indolora, de la visión es un síntoma que requiere la valoración oftalmológica inmediata en las primeras horas. C. La sensación urente y pruriginosa suele deberse a alteraciones oculares leves. La sensación de cuerpo extraño se debe examinar, en primer lugar, mediante eversión del párpado superior y exploración de los párpados, esclerótica y conjuntiva, en busca de cuerpos extraños, que pueden eliminarse cuidadosamente con una torunda de algodón empapada en suero salino. Si no se observa ningún cuerpo extraño, se irrigará el globo ocular con suero salino fisiológico y se colocará un parche durante 24 horas. Si persistiera esta sensación, se remitirá al paciente al oftalmólogo. D. Los traumatismos oculares exigen un estudio oftalmológico de urgencia (v. IV). II. El enrojecimiento ocular es un problema frecuente. Su diagnóstico diferencial comprende la conjuntivitis, las lesiones o ulceraciones comeales, los cuerpos extraños, el glaucoma agudo, la endoftalmitis (infecciones intraoculares), la iritis, la escleritis y la epiescleritis. Si el paciente muestra alguna alteración de la agudeza visual, debe ser remitido al oftalmólogo. Los pacientes con lesiones o ulceraciones de la córnea, glaucoma agudo, endoftalmitis, iritis o escleritis también deben ser vistos por el especialista. A. La conjuntivitis es la inflamación de la mucosa ocular, asociada o no a infección, que se manifiesta por picor, sensación urente y secreción, sin disminución de la agudeza visual. Los casos de conjuntivitis inveterada o grave deben remitirse al oftalmólogo. 1. La conjuntivitis vira1 se caracteriza por una secreción serosa y adenopatías preauriculares asociadas a una infección respiratoria alta; el cuadro suele ser bilateral. En general, los síntomas desaparecen a los 7-10 días, pero pueden durar hasta 3 semanas. Conviene advertir a estos sujetos que eviten el contacto con otras personas (p. ej., eviten dar la mano o compartir toallas o almohadas). a. Las compresas calientes proporcionan un alivio sintomático. b. Los anticongestivos oculares, como la nafazolina o la tetrahidrazolina, no suelen recomendarse, ya que producen efectos secundarios (hiperemia de rebote e hipersensibilidad).

Cuidados del paciente en medicina interna

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c. El maquillaje ocular suele estar contaminado y debe desecharse. d. Las lentes de contacto deben lavarse de forma meticulosa y esterilizarse. 2. La conjuntivitis bacteriana cursa con secreción purulenta, y es generalmente unilateral. a. Los antibióticos de amplio espectro suelen resultar eficaces. La sulfacetamida, en colirio oftálmico al 10% aplicada cada 3 horas, tambien es útil, pero se asocia a una incidencia mucho mayor de reacciones alérgicas. La tobramicina y la gentamicina, en colirio oftálmico, deben reservarse para las infecciones más graves. b. La conjuntivitis gonocócica requiere tratamiento con antibióticos por vía parenteral (v. cap. 13). Siempre que se sospeche una infección gonocócica, debe obtenerse una muestra para cultivo. 3. La conjuntivitis alérgica se manifiesta por el picor, secreción mucosa blanquecina y edema conjuntiva1 prominente. Pueden estar presentes síntomas alérgicos de la vía respiratoria alta. a. Las compresas frías proporcionan un alivio sintomático. b. La nafazolina combinada con un antihistamínico (p. ej., feniramina) puede aliviar el picor. c. Los colirios con esteroides y los esteroides sistémicos están contraindicados. d. Los antihistamínicos sistémicos reducen el prurito. 4. La conjuntivitis tóxica o hipersensible remeda las inflamaciones virales y altrgicas. Las causas más frecuentes son los antibióticos, los anticongestivos oculares, las soluciones de las lentes de contacto y el maquillaje ocular. El tratamiento consiste en suspender la exposición al agente causal. B. Las lesiones corneales pueden ser producidas por traumatismos o infecciones. 1. Las abrasiones corneales y conjuntivales deben ser examinadas con la tinción de fluoresceína. a. Se coloca una tira estéril de fluoresceína bajo el pArpado inferior. La fluoresceína se extiende por el ojo con la lágrima. Después de 1 min, se elimina la tira y se lava el ojo con suero salino estéril u otra solución de lavado ocular. Los defectos conjuntivales o comeales deben aparecer teñidos de un color verde brillante cuando se. examinan con la lámpara de Wood. b. Los pequeños defectos se deben irrigar, tratar con una pomada oftálmica v cubrir con un uarche ocular. El enfermo debe acudir al especialista en un plazo de 24 horas. A veces se requieren analgésicos. c. Las abrasiones extensas exigen un examen urgente. d. Las abrasiones producidas por materia vegetal o material contaminado deben ser examinadas diariamente por el oftalmólogo hasta que se curen para descartar signos de infección. e. Toda abrasión que ocurra en los usuarios de lentes de contacto debe ser examinada por un oftalmólogo. f. Los esteroides tópicos y los colirios anestésicos nunca deben emplearse en el tratamiento de las abrasiones. 2. Las ulceraciones de la córnea pueden ser de dos tipos. a. La ulceración bacteriana constituye, en realidad, un absceso comeal que se caracteriza por una opacidad en vidrio de reloj o de aspecto blanquecino en la córnea. La visión se reduce, pero el dolor puede ser variable. Casi siempre se descubre una causa predisponente, como abrasión maltratada, empleo inadecuado de corticoides, uso de lentes de contacto, mala función palpebral o diabetes. El paciente debe acudir de inmediato al especialista. Los antibióticos no deben administrarse hasta que no se haya efectuado la exploración oftálmica. Bajo ningún concepto deben prescribirse colirios con esteroides a estos pacientes. b. La queratitis por herpes simple se manifiesta por enrojecimiento ocular, visión borrosa y una úlcera dendrftica en la córnea. Todo paciente con sospecha de queratitis herpética debe ser remitido al oftalmólogo.

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III. Problemas oculares externos y palpebrales. A. La blefaritis es una inflamación y, a veces, infección del borde palpebral. El paciente conserva la visión, pero refiere picor y sensación urente, de raspado y de cuerpo extraño en el parpado. A la exploración clínica se observa descamación, costras y adhesión de las pestañas. El tratamiento consiste en aplicar compresas calientes 4 veces al día, efectuar la higiene palpebral con fricciones del reborde del parpado con un champú para lactantes y aplicar una pomada oftálmica de antibióticos antes de acostarse. Si no se aprecia mejoría, conviene enviar al enfermo al especialista. B. Los orzuelos son infecciones purulentas agudas de las glándulas oculares marginales. El calacio es una inflamación granulomatosa crónica de las glándulas palpebrales. El tratamiento en ambos casos es el mismo que el de la blefaritis. Si no se aprecia mejoría, se remitirá al enfermo al especialista. C. La queratopatía por exposición se debe a la sequedad de la córnea y se produce por la incapacidad de la oclusión palpebral en algunos estados patológicos. Se puede colocar un parche o cerrar el ojo con cinta adhesiva y prescribir lagrimas artificiales o pomadas oftálmicas de antibióticos con frecuencia (incluso cada 2 horas). Si el tratamiento no da resultado, hay que remitir al enfermo al oftalmólogo por si fuera necesario una cámara de humidificación o la tarsorrafia. D. Los estados de sequedad ocular se exacerban con el viento, aire frío y humo en los pacientes con queratoconjuntivitis seca (p. ej., síndrome de Sjögren, atrofia de las glándulas lagrimales accesorias en el anciano). Las lágrimas artificiales proporcionan generalmente un alivio sintomático y se pueden aplicar 4 o más veces al día. La revisión por el oftalmólogo sólo es necesaria en los casos refractarios. E. Cuidado de las lentes de contacto. 1. Las lentes blandas se pueden guardar temporalmente en suero salino fisiológico. El paciente no debe colocarse de nuevo las lentes si no han sido debidamente esterilizadas. 2. Las lentes duras se pueden guardar secas o en suero salino y colocar de nuevo después de enjuagarlas cuidadosamente. F. El cuidado de las prótesis oculares comprende su retirada (al menos una vez por semana o una vez al mes), el lavado con un jabón suave y su enjuague antes de colocarlas de nuevo. Si se retira la prótesis de manera prolongada (es decir, durante varias semanas), puede contraerse la cavidad ocular y resultar difícil su adaptación posterior. IV. Traumatismos oculares. A. Traumatismos graves. Las lesiones químicas, la rotura del globo ocular, la laceración cornea1 y el hifema (sangre en la cámara anterior del ojo) amenazan la visión y requieren un diagnóstico inmediato y una valoración urgente por el oftalmólogo (N Engl J Med 32.5:408, 1991). 1. Las lesiones químicas (sobre todo tras la exposición a los álcalis) requieren la irrigación profusa e inmediata con suero salino o agua, hasta que el pH se aproxime a 7,0, seguida de un estudio oftalmológico. 2. La rotura del globo ocular no siempre se aprecia en la exploración física, ya que la visión puede conservarse intacta. Los pacientes que sufren una lesión, mientras trabajan con el martillo o con herramientas eléctricas, deben ser examinados cuidadosamente. Los cuerpos extraños intraoculares deben ser descartados mediante TC o radiografía simple de la órbita. Estos pacientes requieren una cobertura con antibióticos de amplio espectro. Además, el ojo debe cubrirse con un protector metálico hasta que se proceda a la exploración oftalmológica. No se debe administrar ningún colirio ni pomada oftálmica. Por último, se valorará la administración del toxoide tetánico (v. ApBndice E). 3. Los traumatismos contusos del globo ocular pueden dar hifema, iritis, desprendimiento de retina, desgarro de los tejidos intraoculares o glaucoma. El hifema y la pérdida visual obligan a una revisión oftalmológica de urgencia.

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B. Traumatismos leves. 1. Los cuerpos extraños superficiales son fáciles de extraer con una torunda de algodón blando. A veces se requiere anestesia tópica. 2. Abrasiones corneales (v. 1I.B). V. El glaucoma puede ser de dos tipos. A. El glaucoma de ángulo abierto suele tratarse con colirios, pero en ocasiones se recurre al tratamiento con láser 0 a la cirugía. B. El glaucoma en ángulo cerrado (o estrecho) puede ser curado mediante iridectomía con láser, pero muchos pacientes precisan también medicación. C. Los ataques de glaucoma agudo de ángulo cerrado son inducidos en raras ocasiones por maniobras de dilatación pupilar y suelen ocurrir varias horas después de instilar el colirio midriático. 1. Este problema se evita aplicando preparados de efecto débil como una gota de fenilefrina al 2,5% o de tropicamida al 0,5%. 2. El ataque de glaucoma de ángulo cerrado requiere tratamiento inmediato con acetazolamida en dosis de 250 mg por vía oral y colirios mióticos como la solución oftálmica de pilocarpina al 2% (2 gotas cada 15 min). 3. El especialista debe revisar al enfermo en un plazo no superior a las 12 horas. D. Muchos medicamentos antiglaucomatosos poseen efectos indeseables sistémicos (v. XI). Por eso y dado que existen bastantes alternativas, hay que consultar al oftalmólogo antes de suspender la medicación. VI. Cuidados del ojo diabético. Véase el capítulo 20. VII. El huésped inmunodeprimido 14).

sufre con frecuencia problemas oculares (v. cap.

VIII. La oftalmitis por el virus de la varicela-zoster comprende queratitis, uveítis, retinitis, neuropatía óptica e inflamación de la órbita. A. El aciclovir, en dosis de 200 mg por vía oral, 5 veces al día, durante 10 días reduce las complicaciones oculares en los pacientes no inmunodeprimidos si se administra en los 7 primeros días desde la erupción de las lesiones cutáneas. B. Las pomadas antibióticas oftálmicas que se aplican sobre las vesículas palpebrales pueden prevenir la sobreinfección bacteriana. C. Los esteroides tópicos y por vía sistémica son ocasionalmente necesarios para controlar las complicaciones inflamatorias y ~610 deben administrarse previa consulta con el oftalmólogo. IX. La tumefacción del nervio óptico ocurre en diversos procesos que se diferencian por los defectos de la visión, campo visual y vías pupilares aferentes. A. El edema de papila es un fenómeno bilateral que cursa con visión y pupilas normales. B. La neuropatía óptica suele ser unilateral, con reducción de la visión y defectos pupilares aferentes. 1. La neuropatía óptica isquémica se produce por el infarto isquémico del nervio óptico y adopta dos formas diferentes. a. La neuropatía óptica debida a arteritis (p. ej., arteritis de células gigantes) se asocia a una pérdida visual catastrófica; su diagnóstico lo sugiere el aumento de la velocidad de sedimentación (VSG) y se confirma mediante biopsia de la arteria temporal. La polimialgia reumática se relaciona con este trastorno y. por eso, todo paciente con trastornos visuales, claudicación mandibular o dolor en el cuero cabelludo o el maxilar debe ser remitido urgentemente al oftalmólogo. Siempre que se sospeche este diagnóstico, se administrará de inmediato prednisona, en dosis de 100 mg por vía oral cada día (una vez obtenido el resultado de la VSG y antes de la biopsia) para proteger el ojo contralateral y preservar, si es posible,

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Manual de terapéutica m6dica la función residual del ojo afectado. El tratamiento se puede suspender 710 días más tarde si el resultado de la biopsia de la arteria temporal es normal. Los esteroides en dosis altas (p. ej., metilprednisolona, l-2 g al día) restablecen la visión del ojo afectado en raras ocasiones. b. La neuropatía óptica no arterítica se asocia a hipertensión y su patogenia es análoga a la de los infartos lagunares cerebrales, por lo que no requiere tratamiento. Sin embargo, es preciso tratar la hipertensión asociada. 2. La neuritis óptica suele ser idiopática y muestra una estrecha relación con la esclerosis múltiple. Carece de tratamiento eficaz. 3. Otras causas comprenden la hipertensión maligna, las lesiones compresivas de la órbita, las enfermedades intraoculares, las neuropatías tóxicas y las lesiones infiltrativas; todas ellas requieren un estudio oftalmológico. X. Prescripción de la medicación oftálmica A. Los antibióticos oftálmicos se pueden administrar en colirio o en pomada. En general, basta con los preparados oftálmicos de trimetoprim, sulfato y polimixina o la sulfacetamida sódica al 10% en colirio (1 gota 4 veces al día) o en pomada (4 veces al día). La pomada de polimixina y bacitracina constituye una buena alternativa. Los colirios de tobramicina y gentamicina deben reservarse para indicaciones muy concretas. La pomada de neosporina provoca hipersensibilidad ocular y debe evitarse. B. Los esteroides oftálmicos ~610 pueden ser recetados por el oftalmólogo, porque pueden causar cataratas, glaucoma, perforación ocular y exacerbar las infecciones. C. Entre los colirios midriáticos se encuentran la tropicamida al 0,5%, de la que se puede aplicar una única gota para la oftalmoscopia directa a la cabecera de la cama, aunque los oftalmólogos aplican 3 gotas de tropicamida al 1% y fenilefrina al 2,5%. D. Las lágrimas artificiales proporcionan un alivio sintomático y no irritan. Existen multitud de preparados que se venden sin receta. E. Anticongestivos por vía ocular. La tetrahidrazolina y la nafazolina son preparados adrenoceptores suaves que pueden combinarse con antihistamínicos oculares (feniramina) o con la fenilefrina. Alivian la irritación leve y producen una vasoconstricción superficial. El abuso puede dar lugar a reacciones de hipersensibilidad y a hiperemia de rebote. La dilatación pupilar puede precipitar un ataque agudo de glaucoma en ángulo cerrado.

XI. Efectos indeseables sistémicos de la medicación ocular. La medicación oftálmica constituye, con frecuencia, la causa oculta de los problemas del paciente. A. Los agonistas colinérgicos que se usan en el glaucoma (pilocarpina, carbacol) suelen provocar un dolor sordo en el arco ciliar. La toxicidad colinérgica se manifiesta raramente por rinorrea, salivación, diaforesis, espasmos y otros síntomas gastrointestinales, así como, excepcionalmente, efectos sobre el SNC. B. Los preparados anticolinesterásicos que se usan en el tratamiento del glaucoma y del estrabismo (ecotiofato, isoflurofato) poseen los mismo efectos indeseables colinérgicos. Muchos pacientes experimentan efectos indeseables leves, sobre todo parestesias. El ecotiofato inhibe la pseudocolinesterasa del suero y, por esta razón, debe suspenderse varias semanas antes de la cirugía para evitar la posible toxicidad de la succinilcolina. Si es necesario, se pueden medir los niveles eritrocitarios de la pseudocolinesterasa. C. Los agonistas adrenoceptores que se aplican en el glaucoma (adrenalina, dipivefrina) pueden desencadenar una activación adrenérgica con complicaciones cardiovasculares, sobre todo arritmias. La dipivefrina es un profármaco que se activa fundamentalmente en el globo ocular y produce, por tanto, menos complicaciones. D. Los antagonistas P-adrenoceptores empleados en el tratamiento del glaucoma (timolol, levobunolol, betaxolol) se absorben a través de la mucosa y muchos

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pacientes muestran niveles plasmáticos considerables después de recibir una dosis por vía tópica. Los efectos indeseables característicos consisten en broncospasmo, bradicardia, insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones del estado de ánimo y complicaciones neurológicas. El betaxolol es un producto cardioselectiVOcon menores complicaciones sistémicas. E. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica que se administran en el glaucoma (acetazolamida, metazolamida) casi siempre producen acidosis metabólica y parestesias. Se han descrito también alteraciones del estado de ánimo, fatiga, anorexia, molestias gastrointestinales y diarrea. A veces se desarrollan cálculos renales, por lo que estos preparados no deben emplearse en pacientes con antecedentes de nefrolitiasis. Otra complicación es la hipopotasemia, sobre todo si se administran diuréticos tiacídicos de forma concomitante. Raramente se observa una anemia aplásica idiosincrásica. La metazolamida produce menos acidosis metabólica que la acetazolamida. F. Los cicloplljicos empleados en el tratamiento de la uveítis (atropina, escopolamina, ciclopentolato) son antagonistas parasimpáticos que pueden producir toxicidad sistémica. Los sofocos faciales, la desorientación, los síntomas gastrointestinales y la taquicardia son complicaciones raras. Los niños pequeños tienden a absorber más las dosis tóxicas de la atropina cuando se usa para paralizar el cristalino y el cuerpo ciliar antes de la refracción. G. Los preparados adrenoceptores empleados para dilatar la pupila (fenilefrina) pueden tener un alto grado de absorción por vía sistémica. De hecho, se ha descrito hipertensión tras la dilatación pupilar en algunos pacientes que recibieron la solución midriática al 10%. En raros casos se han observado complicaciones hemorrágicas secundarias ala crisis hipertensiva asociada a la fenilefrina. XII. Valoración

preoperatoria en oftalmología. Casi todas las intervenciones quirúrgicas oculares se efectúan bajo anestesia retrobulbar. Dado que las intervenciones so-

bre la retina y la cirugía de la órbita requieren 2-6 horas y suelen realizarse bajo anestesia general, es fundamental valorar el riesgo cardíaco (v. tablas l-7 y l-8). Las complicaciones de los anestésicos locales comprenden las convulsiones, la hipotensión, la bradicardia, el colapso cardiovascular y la depresión o el paro respiratorio. Los enfermos con coagulopatía pueden presentar una hemorragia retrobulbar, de consecuencias potencialmente desastrosas.