Wniosek O Przyznanie Karty Polaka[1]

Adnotacje urzędowe

Numer wniosku

nazwa urzędu przyjmującego wniosek

Sygn. akt

podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek WNIOSEK o przyznanie Karty Polaka

Cel składania wniosku:

Data złożenia wniosku

Wydanie pierwszej karty

Dzień

Przedłużenie ważności

Miesiąc

Rok

Wydanie duplikatu

UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, w języku polskim A. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka 1

Nazwisko - pierwszy człon

2

Nazwisko - drugi człon

3

Imię - pierwsze

4

Imię – drugie

5

Data urodzenia

Dzień

Miesiąc

6

Płeć

Rok Kobiet a

7

Miejsce urodzenia

8

Obywatelstwo

9

Narodowość

Mężczy zna

B. Adres zamieszkania 10

Jednostka podziału administracyjnego – rodzaj

12

Jednostka podziału administracyjnego – nazwa

13

Miejscowość

14

Ulica

15

Numer domu i numer lokalu

11

Kod pocztowy

16

Kraj

C. Dokument tożsamości wnioskodawcy 17

Nazwa dokumentu

18

Seria i numer dokumentu

19 Data wydania dokumentu Dzień Miesiąc Rok

20 Data ważności dokumentu Dzień Miesiąc Rok

Pierwsza osoba 21

Imiona, nazwisko

23

Obywatelstwo

24

Narodowość

22

Pokrewieństwo

Druga osoba 25

Imiona, nazwisko

27

Obywatelstwo

28

Narodowość

26

Pokrewieństwo

matka

babcia

prababcia

ojciec

dziadek

pradziade k

matka

babcia

prababcia

ojciec

dziadek

pradziade k

E. Zaświadczenie organizacji polskiej lub polonijnej 29

Do wniosku załączono zaświadczenie

NIE

TAK

F. Podpis osoby składającej wniosek

Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem

Miejsce na fotografię*

32

Liczba załączników / liczba kartek

30

Miejscowość i data

33

31

Podpis (nie wykraczać poza ramkę)

Uwagi

/ Adnotacje urzędowe * Wyraźna fotografia o wymiarach 35 x 45 mm wykonana w ciągu ostatnich 6 miesięcy, na jednolitym jasnym tle z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami.