Wniosek-08

Symbol formularza: W-1/01

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa

Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez biuro powiatowe Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa /pieczęć/

WNIOSEK o przyznanie płatności na rok Wnioskuję o przyznanie1): płatności do gruntów rolnych: 1) jednolitej płatności obszarowej; 2) płatności uzupełniającej do powierzchni: a) grupy upraw podstawowych, b) uprawy chmielu; 3) płatności do upraw roślin energetycznych; 4) przejściowych płatności z tytułu owoców miękkich

- zgodnie z oznaczeniem grupy upraw w części VII wniosku płatności uzupełniającej do powierzchni roślin przeznaczonych na paszę, uprawianych na trwałych użytkach zielonych (płatności zwierzęce)

....................................................

płatności uzupełniającej do powierzchni uprawy chmielu, do której przyznano płatność uzupełniającą do powierzchni uprawy chmielu za 2006 r.2)

Data przyjęcia i podpis

oddzielnej płatności z tytułu owoców i warzyw (płatność do pomidorów)3) płatności cukrowej3)

pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania

...................................................................................... Numer dokumentu

………………………………………………………………………………………

Znak sprawy (dotyczy pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania)

................................................................................................................ Znak sprawy (dotyczy płatności)

I. CEL ZŁOŻENIA1)

Zmiana do wniosku4)

Wniosek

Wycofanie części wniosku

Korekta wniosku

Wycofanie całego wniosku

II. NUMER IDENTYFIKACYJNY 01. Numer identyfikacyjny

III. PODMIOT 02. Nazwisko / Nazwa pełna

05. PESEL 06. REGON 03. Pierwsze imię / Nazwa skrócona

04. Drugie imię / Nazwa organu założycielskiego jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej

07. NIP

08. Kod kraju. Numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości /wypełnia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego/

IV. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 09. Liczba załączników

10. Załączniki:

1. materiał

Nazwa załącznika

Liczba załączników

graficzny5)

…..............................

2. kopia umowy dostarczenia roślin energetycznych przeznaczonych do przetworzenia na produkty energetyczne6)

…..............................

3. deklaracja o wykorzystaniu lub przetworzeniu roślin energetycznych na cele energetyczne w gospodarstwie7)

…..............................

4. oświadczenie o uprawie wieloletnich roślin energetycznych przeznaczonych do przetworzenia na produkty energetyczne8)

…..............................

5. umowa lub kopia umowy dostawy buraków cukrowych9)

…..............................

...................................................................................................................................................................................................

…..............................

...................................................................................................................................................................................................

…..............................

V. ADNOTACJE AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA 11. Uwagi

1)

Właściwe zaznaczyć znakiem X.

2)

Dotyczy rolnika, któremu przyznano płatność uzupełniającą do powierzchni uprawy chmielu za 2006 rok.

3)

Płatność przyznaje się, jeżeli rolnik składa wniosek o przyznanie jednolitej płatności obszarowej.

4)

Nie dotyczy płatności cukrowej.

5)

W przypadku otrzymania z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa wstępnie wypełnionego formularza wniosku oraz materiału graficznego.

6)

Dotyczy rolnika, który ubiega się o przyznanie płatności do upraw roślin energetycznych i dostarcza rośliny energetyczne do zatwierdzonej pierwszej jednostki przetwórczej lub zatwierdzonego podmiotu skupującego.

7)

Dotyczy rolnika, który ubiega się o przyznanie płatności do upraw roślin energetycznych i wykorzystuje lub przetwarza rośliny energetyczne na cele energetyczne w gospodarstwie. 8) Dotyczy rolnika, który ubiega się o przyznanie płatności do wieloletnich upraw roślin energetycznych i w roku, w którym składany jest wniosek, nie dokonuje zbioru tych roślin. 9) Dotyczy rolnika, który w 2006 i 2007 roku nie wystąpił z wnioskiem o przyznanie płatności cukrowej.

1/4

VI. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH10) Dane według ewidencji gruntów i budynków

Położenie działki ewidencyjnej

Lp.

województwo

powiat

gmina

nazwa obrębu ewidencyjnego

nr obrębu ewidencyjnego

nr arkusza mapy

nr działki ewidencyjnej

Powierzchnia gruntów rolnych na działce ewidencyjnej

powierzchnia całkowita działki ewidencyjnej

m2

ha 2

1

3

4

5

6

7

8

9

niezgłoszona do programów pomocowych11)

ogółem

ha

a 10

a

ha 11

zalesionych12)

Wycofanie działki ewidencyjnej

a

ha 12

13

10)

W przypadku: - ubiegania się o płatność do gruntów rolnych lub o pomoc finansową z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania należy wymienić wszystkie działki ewidencyjne będące w posiadaniu rolnika, na których znajdują się grunty rolne, - gdy liczba działek ewidencyjnych przekracza liczbę pól oświadczenia, należy wypełnić dodatkowe kartki oświadczenia, oznaczając numer strony jako: „2a/4, 2b/4, 2c/4" itd.

11)

Należy wpisać powierzchnie gruntów rolnych na działce ewidencyjnej, które nie zostały zgłoszone do żadnych płatności (jednolitej płatności obszarowej lub płatności uzupełniającej do powierzchni grupy upraw podstawowych, lub płatności uzupełniającej do powierzchni roślin przeznaczonych na paszę, uprawianych na trwałych użytkach zielonych (płatności zwierzęce), lub płatności uzupełniającej do powierzchni uprawy chmielu, lub przejściowych płatności z tytułu owoców miękkich, lub płatności do powierzchni upraw roślin energetycznych, lub pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania, lub pomocy finansowej na wspieranie przedsięwzięć rolno-środowiskowych I poprawy dobrostanu zwierząt, lub pomocy finansowej na zalesianie gruntów rolnych).

12)

Należy podać powierzchnię gruntów rolnych, które zostały zalesione w ramach działania zalesianie gruntów rolnych, objętego Planem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2004-2006 lub Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na latach 2007-2013, oraz zgodnie z planem zalesienia, lecz nie zostały przekwalifikowane na grunty leśne.

2/4

VII. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE WYKORZYSTYWANIA DZIAŁEK ROLNYCH13)

Oznaczenie Lp. działki rolnej14)

Grupa upraw15)/ Obszar16)/ ONW17)

Powierzchnia działki rolnej

ha 1

2

3

Nr działki ewidencyjnej, na której jest położona działka rolna

a 4

Powierzchnia działki rolnej w granicach działki ewidencyjnej

a

ha 5

6

Powierzchnia deklarowana do pomocy finansowej Wycofanie działki rolnej/części działki rolnej z tytułu ONW na działce rolnej płatności do gruntów pomoc finansowa w granicach działki z tytułu ONW rolnych ewidencyjnej a

ha 7

ha

a 8

ha

Uwagi wnioskodawcy

a 9

10

13)

W przypadku gdy liczba działek rolnych przekracza liczbę pól oświadczenia, należy wypełnić dodatkowe kartki oświadczenia, oznaczając numer strony jako: „3a/4, 3b/4, 3c/4" itd.

14)

Działka rolna - zwarty obszar gruntu o powierzchni nie mniejszej niż 0,1 ha, na którym jeden rolnik prowadzi jedną grupę upraw; jednak w przypadku, gdy wymagane jest oddzielne zgłoszenie użytkowania pewnego obszaru w ramach gruntów objętych grupą upraw, działka rolna jest ograniczona na podstawie tego konkretnego użytkowania.

15)

Wypełnia się zgodnie z objaśnieniami zawartymi w części IX pkt 1 wniosku o przyznanie płatności.

16)

Obszar, ze względu na który wyodrębnia się działkę rolną, oznaczany zgodnie z objaśnieniami zawartymi w części IX pkt 3 wniosku o przyznanie płatności.

17) W

przypadku ubiegania się tylko o przyznanie pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania należy wpisać ONW. 3/4

VIII. OŚWIADCZENIA i ZOBOWIĄZANIA Oświadczam, że: 1) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego; 2) znane mi są zasady przyznawania płatności oraz pomocy finansowej objętych wnioskiem o przyznanie płatności; 3) zostałem poinformowany, że: a) obowiązek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, b) zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa w celu przyznania płatności oraz pomocy finansowej objętych wnioskiem o przyznanie płatności, c) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych. Zobowiązuję się do: 1) niezwłocznego informowania na piśmie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa: a) o każdym fakcie, który może mieć wpływ na nienależne lub nadmierne przyznanie płatności oraz pomocy finansowej objętych wnioskiem o przyznanie płatności, b) o każdej zmianie, która nastąpi w okresie od dnia złożenia niniejszego wniosku do dnia przyznania płatności oraz pomocy finansowej objętych wnioskiem o przyznanie płatności, w szczególności gdy zmiana dotyczy: wykorzystywania gruntów rolnych, wielkości powierzchni upraw, przeniesienia posiadania gospodarstwa rolnego; 2) umożliwienia wstępu osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych na teren mojego gospodarstwa rolnego, a także okazania dokumentów potwierdzających dane zawarte we wniosku o przyznanie płatności; 3) utrzymywania wszystkich gruntów rolnych w dobrej kulturze rolnej zgodnej z ochroną środowiska (zgodnie z normami); 4) prowadzenia na tym samym gruncie ornym uprawy tego samego gatunku zbóż, o którym mowa w przepisach o minimalnych normach, nie dłużej niż 3 lata; 5) prowadzenia działalności rolniczej na powierzchni nie mniejszej od tej, za którą otrzymałem w pierwszym roku płatność z tytułu wsparcia działalności rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania (pomoc finansową z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania), przez okres 5 lat od dnia otrzymania tej pomocy18).

12. Data i podpis wnioskodawcy

data wypełnienia wniosku (dzień - miesiąc - rok)

.............................................................. czytelny podpis wnioskodawcy

13. Wstępnie wypełniony wniosek o przyznanie płatności oraz materiał graficzny na kolejny rok proszę1):

przekazać w wersji papierowej

udostępnić na stronie internetowej

IX. OBJAŚNIENIA Wypełniając część VII wniosku o przyznanie płatności: 1)

grupę upraw, do której rolnik ubiega się o przyznanie płatności do gruntów rolnych, oznacza się w następujący sposób: JPO - w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej, UPO - w przypadku ubiegania się o przyznanie płatności uzupełniającej do grupy upraw podstawowych, CH - w przypadku ubiegania się o przyznanie płatności uzupełniającej do powierzchni uprawy chmielu, RE - w przypadku ubiegania się o przyznanie płatności do upraw roślin energetycznych, OM - w przypadku ubiegania się o przyznanie przejściowych płatności z tytułu owoców miękkich;

2)

grupę upraw JPO, UPO, CH, do której rolnik ubiega się o przyznanie płatności do gruntów rolnych oznacza się jako odrębną działkę rolną;

3)

zwarty obszar gruntu, do którego rolnik ubiega się o przyznanie płatności do gruntów rolnych: a) na którym prowadzona jest uprawa: - lnu (L), - konopi włóknistych (K), b) stanowiący trwały użytek zielony (TUZ), c) objęty uprawą jednej rośliny: - na którym realizowane jest przedsięwzięcie rolno-środowiskowe i poprawy dobrostanu zwierząt (RS), - w ramach grupy upraw RE lub OM, oznacza się jako odrębną działkę rolną podając oznaczenie grupy upraw (używając oznaczenia podanego w pkt 1), do której rolnik ubiega się o przyznanie płatności do gruntów rolnych;

4)

w przypadku gdy na obszarze, o którym mowa w pkt 3 prowadzona jest uprawa roślin stanowiących więcej niż jedną grupę upraw, każdy ze zwartych obszarów objętych jedną grupą upraw oznacza się jako odrębną działkę rolną, podając oznaczenie grupy upraw (używając oznaczenia podanego w pkt 1), do której rolnik ubiega się o przyznanie płatności do gruntów rolnych oraz nazwę obszaru (używając skrótu podanego w pkt 3);

5)

w przypadku realizowania przedsięwzięć rolno-środowiskowych i poprawy dobrostanu zwierząt, ubiegania się o przyznanie płatności do upraw roślin energetycznych lub przejściowej płatności z tytułu owoców miękkich, poza oznaczeniem grupy upraw i nazwą obszaru, podaje się również nazwę rośliny uprawnej;

6)

w przypadku ubiegania się tylko o przyznanie pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania, obszar do którego rolnik ubiega się o pomoc finansową oznacza się jako odrębną działkę rolną podając oznaczenie ONW.

18)

W przypadku ubiegania się o przyznanie pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania.

4/4