Wniosek O Dodatkek Aktywizacyjny

..................................................... . (IMIĘ I NAZWISKO)

Krapkowice, dn. ....................

.......................................................... (ULICA I NUMER DOMU) .......................................................... (KOD POCZT., MIEJSCOWOŚĆ) ........................................................... ( PESEL)

POWIATOWY URZĄD PRACY W KRAPKOWICACH

WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO Zgodnie z art. 48 ust.1 pkt. 1,2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz. U. Nr 99 poz. 1001 z 2004r. z późn. zm./ Proszę o przyznanie dodatku aktywizacyjnego z tytułu podjęcia zatrudnienia (lub innej pracy zarobkowej) z dniem...................................... Oświadczam, iż podjęcie zatrudnienia nastąpiło: 1. w wyniku skierowania przez Powiatowy Urząd Pracy w niepełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie i otrzymuje wynagrodzenie niższe od minimalnego wynagrodzenia za pracę 2. z własnej inicjatywy* Dodatek aktywizacyjny będę odbierał(a) - w kasie Banku Spółdzielczego w Krapkowicach ( filia Otmęt ) w terminach ustalonych przez Powiatowy Urząd Pracy w Krapkowicach lub -

proszę o przekazywanie dod. aktywizacyjnego na wskazane poniżej konto:

Nr konta.................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że jestem poinformowana(y) o konieczności dostarczania do piątego dnia roboczego każdego miesiąca zaświadczenia od pracodawcy potwierdzającego okres zatrudnienia i wysokość osiągniętego wynagrodzenia za miesiąc poprzedni oraz informowania tut. Urzędu o przerwaniu zatrudnienia i dostarczania kolejnych umów o pracę przez okres , w którym będzie przysługiwał dodatek aktywizacyjny. ................................................. (data i podpis wnioskodawcy) załączniki: 1. Dokument potwierdzający zatrudnienie – umowa o pracę 2. Zaświadczenie o wysokości osiąganego wynagrodzenia. *- niepotrzebne skreślić

WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY 1. Opinia pośrednika pracy na temat zatrudnienia bezrobotnego (czy podjęcie

zatrudnienia nastąpiło w wyniku skierowania przez tutejszy Urząd, czy z własnej inicjatywy) ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. .................................................................................................................................

.................................... (podpis i pieczęć)

……………………………… (miejscowość i data) ................................................................. (pieczęć zakładu pracy)

ZAŚWIADCZENIE ZA MIESIĄC ..............

Informuję, że Pan(i)...................................................................................................................... urodzony(a)..........................................zamieszkały(a)................................................................. jest / był(a) zatrudniony w naszym Zakładzie od dnia........................... do dnia.......................... w pełnym / niepełnym (*) wymiarze czasu pracy i za okres od dnia........................................ do dnia .................................. otrzymał wynagrodzenie w wysokości ............................... brutto.

.......................................................................................... (pieczątka służbowa, nazwisko i imię oraz podpis kierownika komórki finansowej albo upoważnionego pracownika)

Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Krapkowicach.

* - niepotrzebne skreślić