Warkah Berkas Permohonan (2 Riwayat) (1).docx

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG BADAN PERTANAHAN NASIONAL KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN INDRAMAYU Jalangolf No. 1Indramayu

TANDA TERIMA DOKUMEN Nomor : ............/PTSL/............../2019 Telah terima berkas permohonan pendaftaran tanah sistematis lengkap dari : Nama Alamat

: :

RASKA BLOK R. I RT/RW 013/007 DS. SUKAMULYA KEC, TUKDANA KAB. INDRAMAYU

Atas bidang Tanah Milik Adat : Terletak di : RT/RW : 013/007 Jalan/Blok : BLOK R. I Desa/Kelurahan : SUKAMULYA Kecamatan : TUKDANA Kabupaten : Indramayu Beserta dokumen yang dilampirkan dibawah ini : 1. 2. 3. 4.

Foto Copy KTP Foto Copy SPPT/PBB No. AKTA HIBAH, Tanggal ,11/05/1988 , No. 1688/2006/1988 Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah

Indramayu, 09-03-2019 Pengumpul Data Yuridis

1. IRWAN ISKANDAR

(………………………)

Lampiran 6 Juknis Bidang Yuridis

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH Pada hari ............., tanggal .............., bulan ................ tahun 2019 kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Anggota Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap : 1. Nama

:

RACHMAT ILLAHI

NIP

:

19660805198910 1 001

Jabatan

:

Wakil Ketua Bidang Fisik

2. Nama

:

SUHUDI, A.Ptnh.,M.H

NIP

:

19620604198503 1 002

Jabatan

:

Wakil Ketua Bidang Yuridis

3. Nama

:

HUSNI TAMBRIN, S.H

NIP

:

Jabatan

:

Kuwu SUKAMULYA,

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan tanah atas permohonan sdr RASKA dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, atas bidang tanah seluas1200 M²terletak di Jalan/Blok BLOK R. I, RT/RW 013/007, Desa/Kelurahan SUKAMULYA, Kecamatan TUKDANA, Kabupaten Indramayu, dengan hasil sebagai berikut : 1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah : a. Digarap/dikuasai/dimiliki oleh RASKA, berdasarkan SP HIBAH Tanggal No. b. Penggunaan tanah sesuai RTRW wilayah setempat c. Keadaan tanah berupa RUMAH TINGGAL 2. Tanda-tanda batas telah terpasang dengan batas-batas bidang tanah yang dimohon : Sebelah Utara

:

BENGKOK

Sebelah Timur

:

KARSIH

Sebelah Selatan

:

JUNENTI

Sebelah Barat

:

KAMSINAH-CARSINIH

3. Tidak ada keberatan para pihak pada saat pemeriksaan tanah. Demikian hasil pemeriksan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Anggota Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap 1. Nama

:

RACHMAT ILLAHI

NIP

:

19660805 198910 1 001

2. Nama

:

SUHUDI, A.Ptnh.,M.H

NIP

:

19620604 198503 1 002

3.Nama

:

HUSNI TAMBRIN, S.H Kuwu SUKAMULYA,

( ......................................... )

( ......................................... )

( ......................................... )

LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG / KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 6 TAHUN 2018 TENTANG PENDAFTRAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS Desa / Kelurahan NIB

: :

SUKAMULYA 10.24.30.06………………

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN 1. BIDANG TANAH Letak Tanah Jalan / Blok *) : BLOK R. I RT/RW 013/007 2. YANG BERKEPENTINGAN Nama Perorangan / Badan Hukum *) : RASKA KTP / NOPEN : 3212301003830003 Tanggal lahir : 10-03-1983 Pekerjaan : WIRASWASTA Tempat Tinggal : BLOK R. I RT/RW 013/007 DS. SUKAMULYA KEC, TUKDANA KAB. INDRAMAYU Badan Hukum : Badan Hukum/Pemda TK. I, II/Desa/Kelurahan/BUMN*) Akta Pendirian : No. Tanggal Di daftar di Pengadilan negeri Tanggal No Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat disertai lampiran PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *) II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH : A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH 1.

Bukti-bukti Pemilikan / Penguasaan : a. Sertifikat Atas Nama Sertifikat b. Warisan

: HM/HGU/HGB/HPL/HP (Potensi K4) : …………………………….. No. …………………… Tanggal ……………….. : Ada/Tidak ada*)

Nama Pewaris

: ………………………………………………………………………………

Meninggal Tahun : ……………………………. di : …………………………………………... Surat Keterangan Waris : Ada□ Tidak ada□ (Lengkapi Surat Keterangan Waris) : Ada □ Tidak ada □ (Lengkapi Surat Keterangan Waris)

Surat wasiat c. Hibah/Pemberian

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan/Akta PPAT/Lisan*)**) Tanggal : …………………… No. Akta PPAT : ……...…………………. (Bila dilakukan secara lisan buatkan surat pernyataan)***) d. Pembelian Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan/kwitansi/Akta PPAT/Lisan*)**) Tanggal : ………………………. No. Akta PPAT ……………………….. Nama PPAT : ................................................. e. Pelelangan Risalah lelang** : □ Thn : Tempat dan nama kantor lelang : f. Putusan Pemberian Hak : Jabatan pejabat yang memutuskan : Surat Keputusan** No. : Persyaratannya : Telah dipenuhi : □ g. Perwakafan :

Tgl :

Tgl : Belum dipenuhi : □ Akta (pengganti) Ikrar Wakaf** : □ No : Tanggal : Nadzir : Nadzir/Nadzir Sementara : (Apabila Nadzir Sementara, Maka Mengacu Pada Surat Edaran Menteri ART/BPN Nomor 3 Tahun 2018)

h. Lain-lain sebutkan : 2.

3.

Bukti Perpajakan :

Uraian :

a. Petok D/Letter C, girik, kikitir : No :

Kantor yang menerbitkan : Tahun/Tanggal :

b. Verponding/VerpondingIndonesia *)**) : No :

Kantor yang menerbitkan : Tahun/Tanggal :

c. IPEDA/PBB/SPPT*)**): No :

Kantor yang menerbitkan : Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Indramayu Tahun/Tanggal :

d. Lain-lain (sebutkan, bukti dilampirkan) :

Kantor yang menerbitkan : Tahun/Tanggal:

Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah : a. Pada tahun 1988 dikuasai/dimiliki oleh TAWI JUNENTI AKTA HIBAH b. Berikutnya pada tahun 2000 dikuasai/dimiliki oleh RASKA berdasarkan SP HIBAH, Tanggal No. c. Penggunaan Tanah : Sawah : □ Ladang : □ Kebun : □ Kolam ikan : □ Perumahan : □ Industri : □ Perkebunan : □ Dikelola pengembang : □ Lapangan umum : □ Pengembangan ternak : □ Dibiarkan : □ Lain – lain …………………..

4.

Bangunan diatas Tanah a. Jenisnya :

Rumah hunian : □ Gudang : □ Kantor : □ Bengkel : □ Toko : □ Pagar : □ Rumah ibadah : □ Lain – lain ……………………….

b. Tidak ada bangunan : □ 5.

Status Tanahnya :

Uraian

a. Tanah dengan hak adat perorangan

Hak milik Adat : □ Hak Gogol : □ Hak Sanggan : □ Hak Yayasan : □Hak Anggaduh : □ Hak Pekulen : □ Hak Norowito : □ Hak Lain – lain : □……………………..

b. Tanah Negara :

HPL : Pemda Propinsi/Kabupaten/Kotamadya: Dikuasai departemen ; Dikuasai secara perorangan :

c. Tanah bagi kepentingan umum :

Lain-lain, sebutkan : Tanah Kuburan : □ Tanah Pangonan : □ Tanah Pasar : □ Tanah Lapang : □ Tanah Kas Desa : □

d. Lain-lain, sebutkan :

6.

Beban-beban atas tanah

7

Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan)

8

Perkara/Sengketa Atas Tanah a. Sedang Dalam sengketa (kalau ada uraikan) b. Tidak ada sengketa :

B

YANG MENGUMPULKAN DATA : **)

Mengetahui : Yang Berkepentingan/Wakilnya,

.

ttd (…………………………..)

IRWAN ISKANDAR

RASKA

III. KESIMPULAN SATGASYURIDIS / PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN INDRAMAYU Berdasarkan pada penilian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa : 1. Pemilik/yang menguasai tanah adalah : RASKA 2.

Status tanahnya adalah : a. Tanah Hak : Milik : □ HGU : □ HGB : □ Hak Pakai : □ b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : □Gogol tetap : □Pekulen : □Andarbeni : □ c. Tanah Negara :

Dikuasai langsung oleh negara : □ BUMN : □ Instansi pemerintah : □ Pemda Tk. I, II : □ Badan Otorita : □Desa/Kelurahan : □

d. Lain-lain, sebutkan : Kepada yang memiliki/meguasai, yaitu RASKA dapat/ tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP. 3.

Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : □Tidak diagunkan : □

4.

Alat bukti yang diajukan : Lengkap : □

Tidak lengkap : □

Tidak ada : □

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan : NIB

: 10.24.30.06………………….

Dibuat di

:

Tanggal

:

Oleh

:

KETUA PANITIA AJUDIKASI

WAKIL KETUA BIDANG FISIK

WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

(ASEP MAULANI, S.H.,M.Si.)

(RACHMAT ILLAHI )

(SUHUDI A.Ptnh.,M.H)

Sekertaris :

ANWARUL FATAH, S.H

(…………………………......)

Anggota :

HUSNI TAMBRIN, S.H

(…………………………)

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN 1. Uraian Singkat Perkara/ Sengketa / Sanggahan : a. TerdapatPerkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang berkepentingan dengan ………………………………….gugatan ke Pengadilantelah diajukan/tidak diajukan b. Selama pengumuman ada/tidak ada *) yang menyanggah c. Nama penyanggah……………………………………………………………………………….. Alamat …………………………………………………………………………………………… d. Alasan penyanggah : ……………………………………………………………………………... Beserta surat buktinya …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. (c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian Perkara/Sengketa / Sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP 1. Nama Pemilik/yang berkepentingan

: RASKA

2. Status Tanah

: Tanah Milik Adat /Tanah Negara

3. Pertimbangan dalam hal status

:

a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Data Fisik dan Data Yuridis tanggal ……………. Nomor ……….., hak atas tanah ini ditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan pemegang haknya RASKA (K1) b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM/HGB/HP (K1) c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor Perkara……..…. Tanggal ……………….(K2) d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah (K3) e. Dilakukan peningkatan kualitas data /bidang tanah sudah terpetakan (K4)

Indramayu,

2019

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL TIM III KABUPATEN INDRAMAYU

ASEP MAULANI, S.H.,M.Si. NIP.19620319198403 1003. Catatan : Coret seluruh kata-kata no. 3 bila tidak diperlukan

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap. Peraturan Kementerian Agrariadan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Nomor. ………………………. Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Kelurahan/Desa SUKAMULYA, Kecamatan TUKDANA, Kabupaten Indramayu Serta Memperhatikan Kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang Tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, Maka : 1.

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data yuridis tanggal …………….. No……………(D.I.202), Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan Pemegang hak RASKAtanpa /dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan / sedang diproses di Pengadilan dengan /tanpa sita jaminan (K1)

2.

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …………….. No……………(D.I.202), bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada yang menempati/menguasai, nama dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik /Hak Guna Bangunan/ Hak Pakai (K1)

3.

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …………….. No……………(D.I.202), bidang tanah yang diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA. sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap / hasil musyawarah yang menentukan pihak yang berhak / mediasi. (K2)

4.

5.

Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) : a.

Lunas

b.

Terhutang Sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor ………………. tanggal ………………….

Pajak Penghasilan (PPh) : a.

Lunas

b.

Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor ………………. tanggal ………………….

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan Sesuai dengan peraturan perundang – undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Indramayu

2019

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL TIM III KABUPATEN INDRAMAYU

ASEP MAULANI, S.H.,M.Si. NIP.19620319198403 1003. Catatan: - Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih - Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih

FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIK LENGKAP Nomor Urut : Desa/Kecamatan :SUKAMULYA/TUKDANA I. IDENTITAS SUBYEK 1. Perorangan a. b. c. d.

Nama Tempat/Tanggal Lahir Nomor Identitas Alamat

e.

Pekerjaan

: : : :

RASKA INDRAMAYU10-03-1983 3212301003830003 BLOK R. I RT/RW 013/007 DS. SUKAMULYA KEC, TUKDANA KAB. INDRAMAYU : WIRASWASTA

2. Badan Hukum a. b. c. d.

Nama Nomor Akta Pendirian Alamat Jenis Usaha**

: : : : Komersil(Profit oriented)/Keagamaan/Sosial

II. IDENTIFIKASI OBYEK 1. Letak Tanah: a. Jalan/Blok b. RT/RW c. No. Bidang/NIB 2. Luas

: BLOK R. I : 013/007 : : 1200 m²

3. Status Tanah Yang Dikuasai* :  Tanah Negara  Tanah Milik Adat

 

Tanah Wakaf Tanah Hak (HM/HGB/HP)

  

Pabrik Tempat Ibadah Pemakaman

 Lain-Lain*** 4. Penggunaan/Pemanfaatan*    

Rumah Tinggal Pertanian Toko/Ruko Kantor

 Lain-Lain*** 5. Bukti Penguasaan        

Girik/Petok/Pipil/Kekitir/Kartu penunjukan/Kartu Kaveling/Verponding Indonesia** Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli di Bawah Tangan** IPPEDA/IREDA/PBB** Akta Peralihan)Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inbreng)** Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf** Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor Lain-lain***

6. Status Sengketa  Tidak Ada Sengketa

 Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR*  Identitas Subyek** (KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-Lain) Lain-lain.................................................................................................. .(diisi sesuai yang dilampirkan)  Bukti Penguasaan..................................................................................... (diisi sesuai yang dilampirkan)  Bukti Penggunaan**(IMB/Lain-lain***) Lain-lain....................................................................................................(diisi sesuai yang dilampirkan)  Bukti Perolehan Hak **(Akta Jual Beli/Akta Hibah/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Lain-lain) Lain-lain................................................................................................... (diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui,

Indramayu,09-03-2019

Petugas Pengumpul Data Yuridis

RASKA 1.

(................................)

Keterangan : * centang jika ada ** coret yang tidak diperlukan *** uraikan secara singkat

Kepada Yth. Sdr Kepala Kantor PertanahanKabupaten Indramayu . Cq. Ketua Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap Di Indramayu

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur NIK Pekerjaan Alamat

: : : : :

RASKA 36Tahun 3212301003830003 WIRASWASTA BLOK R. I RT/RW 013/007 DS. SUKAMULYA KEC, TUKDANA KAB. INDRAMAYU

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari : Nama Umur Nomor KTP Pekerjaan Alamat

: : : : :

Berdasarkan Surat Kuasa, tanggal…..……………………dengan ini mengajukan permohonan : 1. Pengukuran 2. Konversi / Pendaftaran Hak Milik Adat

Atas bidang Tanah Milik Adat : Terletak di Jalan/Blok Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Pengunaan Tanah

: : : : : :

BLOK R. I SUKAMULYA TUKDANA Indramayu RUMAH TINGGAL

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4.

KTP No. 3212301003830003 SPPT No. SP HIBAH, Tanggal , Tanggal No. Surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah

Indramayu, 09-03-2019

ttd

RASKA

Lampiran IV PMATR/ KBPN No. 35 Tahun 2016

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan NIK Alamat

: : : : :

RASKA 36Tahun WIRASWASTA 3212301003830003 BLOK R. I RT/RW 013/007 DS. SUKAMULYA KEC, TUKDANA KAB. INDRAMAYU

Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di : Jalan/Blok RT/RW Desa Kecamatan Kabupaten Penggunaan Tanah Luas

: : : : : : :

BLOK R. I 013/007 SUKAMULYA TUKDANA Indramayu RUMAH TINGGAL 1200m²

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut: Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

: : : :

BENGKOK KARSIH JUNENTI KAMSINAH-CARSINIH

Bahwa bidang tanah tersebut saya peroleh dari TAWI JUNENTI sejak tahun 2000 yang sampai dengan saat ini saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berda/termasuk di/dalam kawasan hutan. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi : 1.

2.

Nama NIK Agama Usia Pekerjaan Alamat

: : : : : :

KADMIN 3212301303730006 Islam 46Tahun WIRASWASTA BLOK. PILANG KIDANG RT.02 RW.01 DESA SUKAMULYA KEC.TUKDANA KAB. INDRAMAYU

Nama NIK Agama Usia Pekerjaan Alamat

:

CASTIM 3212060504840004 Islam 35Tahun WIRASWASTA BLOK SUKAJAYA RT.011 RW. 006 DESA SUKAMUYA KEC. TUKDANA KAB. INDRAMAYU

: : :

Tanda Tangan Saksi 1

.........................................

Tanda Tangan Saksi 2

.........................................

Dibuat di : Indramayu Pada Tanggal :09-03-2019 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000

RASKA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU KECAMATAN TUKDANA KANTOR KUWU SUKAMULYA

SURAT KETERANGAN Nomor 140……..-DS.2002/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa / LurahSUKAMULYA Kecamatan TUKDANA, Kabupaten Indramayu, dengan ini menerangkan sebagai berikut : 1. Bahwa sebidang tanah seluas1200 M2 terletak di : Jalan/Blok

:

BLOK R. I

RT/RW

:

013/007

Desa/Kelurahan

:

SUKAMULYA

Kecamatan

:

TUKDANA

Kabupaten

:

Indramayu

Adalah benar merupakan Tanah Milik Adat sesuai Letter C/SPPT/PBB No. atas nama RASKA yang penggunaannya berupa RUMAH TINGGAL, dengan batas-batasnya : a. Sebelah Utara

:

BENGKOK

b. Sebelah Timur

:

KARSIH

c. Sebelah Selatan

:

JUNENTI

d. Sebelah Barat

:

KAMSINAH-CARSINIH

Yang dimiliki RASKA dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan. 2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa/Kelurahan SUKAMULYA dan informasi kesaksian adalah sebagai berikut : a. Pada tahun 1988 di kuasai/miliki oleh TAWI JUNENTI berdasarkan AKTA HIBAH b. Pada tahun 2000 dialihkan/beralih kepada RASKA berdasrkan SP HIBAH Tanggal No. 3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset Pemerintah/Daerah dan tidak termasuk dalam kawasan hutan. 4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa. 5. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti pemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 09-03-2019 KuwuSUKAMULYA

HUSNI TAMBRIN, S.H

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU KECAMATAN TUKDANA KANTOR KUWUSUKAMULYA

SURAT KETERANGAN Nomor 140……….-DS.2002/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Lurah SUKAMULYA, Kecamatan TUKDANA, Kabupaten Indramayu, dengan ini menerangkan bahwa : 1. Berdasarkan data-data yang ada di Kantor kami bahwa buku C desa tidak ada, yang ada adalah SPPT dengan nomor atas nama . 2. Bahwa bidang tanah yang dimohon sertipikat oleh Saudara RASKA SPPT Nomor atas nama adalah benar merupakan tanah milik adat. 3. Bahwa tanah tersebut dimiliki oleh RASKA sejak tahun 2000, berdasarkan SP HIBAH ,tanggal ,Nomor.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam rangka permohonan sertipikat.

Indramayu, 09-03-2019 KuwuSUKAMULYA

HUSNI TAMBRIN, S.H

SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN Pada hari ini ………………….. tanggal …………………… bulan ……………….. tahun 2019 kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

KADMIN 46 Tahun WIRASWASTA BLOK. PILANG KIDANG RT.02 RW.01 DESA SUKAMULYA KEC.TUKDANA KAB. INDRAMAYU

2. Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

CASTIM 35 Tahun WIRASWASTA BLOK SUKAJAYA RT.011 RW. 006 DESA SUKAMUYA KEC. TUKDANA KAB. INDRAMAYU

Dengan ini memberikan kesaksian atas kepemilikan sebidang / sebagian tanah Letter C/SPPT No. Persil 113 Kelas D I Luas 1200M2, tertulis atas nama , terletak di blok BLOK R. I, RT/RW 013/007 Desa/Kelurahan SUKAMULYA, Kecamatan TUKDANA, Kabupaten Indramayu dengan batas – batas : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

: : : :

BENGKOK KARSIH JUNENTI KAMSINAH-CARSINIH

Bahwa tanah tersebut sejak tahun 1988 dikuasai oleh TAWI JUNENTI kemudian pada tahun 2000 dialihkan kepada :

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

RASKA 36 Tahun WIRASWASTA BLOK R. I RT/RW 013/007 DS. SUKAMULYA KEC, TUKDANA KAB. INDRAMAYU.

Berdasarkan SP HIBAH, Tanggal No. dan sampai saat ini masih dikuasai oleh RASKA, adalah orang yang sebenarnya berhak atas tanah dimaksud. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kuwu SUKAMULYA

Yang memberikan kesaksian

1. KADMIN

( ................................. ) Materai 6000

HUSNI TAMBRIN, S.H

2. CASTIM

( ................................. )

Lampiran V PMATR/ KBPN No. 35 Tahun 2016

SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK Usia Pekerjaan Alamat

: : : : :

RASKA 3212301003830003 36Tahun WIRASWASTA BLOK R. I RT/RW 013/007 DS. SUKAMULYA KEC, TUKDANA KAB. INDRAMAYU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang tanah sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah/Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah Tanggal .................. Nomor ................................terletak di : Jalan/Blok RT/RW Desa Kecamatan Kabupaten Penggunaan Tanah Luas

: : : : : : :

BLOK R. I 013/007 SUKAMULYA TUKDANA Indramayu RUMAH TINGGAL 1200M²

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut: Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

: : : :

BENGKOK KARSIH JUNENTI KAMSINAH-CARSINIH

Bahwa benar Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya sebagaimana tersebut diatas, adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau benar terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi.

Dibuat di : Indramayu Pada Tanggal :09-03-2019 Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

RASKA

SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: RASKA

Umur

: 36 TAHUN

Alamat

: BLOK R. I RT/RW 013/007 DS. SUKAMULYA KEC, TUKDANA KAB. INDRAMAYU

Adalah pemilik sebidang tanah yang berbatasan dengan tanah milik sebagai berikut : Utara

:

BENGKOK

Timur

:

KARSIH

Selatan

:

JUNENTI

Barat

:

KAMSINAH-CARSINIH

Dengan ini menyatakan bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam kutipan Letter C dariDesa/Kelurahan SUKAMULYA, C/SPPT No.,Persil 113, Luas 1200M², dan tercantum dalam AKTA HIBAH tanggal 11/05/1988,No. 1688/2006/1988, Desa/Kelurahan SUKAMULYA, Kecamatan TUKDANA, Kabupaten Indramayu. Tercantum dalam Kutipan C /SPPT/PBB Luas : Tercantum dalam akta/dokumen yuridis Luas : Hasil Pengukuran NIB : 10.24.30.06……………. Tgl : Luas : Selisih Luas lebih/kurang :

1200

M² M² M² M²

Atas kelebihan / kekurangan luas tersebut di atas, kami pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah milik adat atas nama RASKA tidak keberatan, tidak dirugikan dan menerima hasil pengukuran tersebut untuk dicantumkan dalam sertipikat tanah atas nama :RASKA Demikian Surat Pernyataan ini, kami buat dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan ini tidak benar dan dikemudian hari ada pihak yang dirugikan, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Indramayu, 09-03-2019 Persetujuan tetangga batas :

Pemilik Tanah

Utara

: BENGKOK

( ………………. )

Timur

: KARSIH

( ………………. )

Selatan : JUNENTI

( ………………. )

Barat

( ………………. )

: KAMSINAH-CARSINIH

Mengetahui : Kuwu SUKAMULYA

HUSNI TAMBRIN, S.H

Materai Rp. 6000,-

RASKA