Vih Y Embarazo Pp
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- Words: 1,793
- Pages: 36
VIH/SIDA y Embarazo 25 años de Epidemia en México
25 años de Epidemia en México •
Primer caso de SIDA en México en 1983
•
México: 3er lugar en el continente americano
•
Hasta 14 de noviembre de 2008: 124,505 casos 83% hombres •
17% mujeres
Relación hombre : mujer = 5 : 1 Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México •
Grupos de edad: 014 años: 2.4%
•
•
1544 años: 78.6%
•
45 y más: 19%
En 1 de cada 3 casos se desconoce el factor de riesgo asociado Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México •
Vías de Transmisión
• • •
Sexual: 95.8% • Homosexual: 36.7% • Bisexual: 22.5% Heterosexual: 36.6% Vía sanguínea: 3.7% Usuarios de drogas inyectables: 0.5% Transmisión perinatal: 1.28%* Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México •
•
1986: primeros casos en zonas rurales Zonas rurales • Transmisión heterosexual: 43% (urbes: 28.2%) • Hombres que tienen sexo con hombres: 47.4% Relación hombres/mujeres • Rural: 4:1 • Urbano: 6:1 1994: 4.7% casos rurales ➞ 1999: 8% Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México
•
Chiapas •
• •
Casos acumulados 19832008: 4,547 Incidencia: 3.7 x 100,000 habitantes (lugar 15 a nivel nacional) 2007 y 2008: 5º lugar en casos reportados Crecimiento de la epidemia rural mayor que el urbano
Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México
•
• •
Problemas estratégicos en zonas rurales o con alta influencia rural Chiapas: < escolaridad, lenguas indígenas, desigualdad de género • ➞ INTERPRETACION DE LA INFORMACION Aislamiento ➞ < exposición a campañas preventivas Dispersión ➞ < adherencia a los tratamientos
Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México MUJERES y Evolución de conceptos
Grupos de riesgo Prácticas de riesgo
Situaciones y contextos de riesgo Vulnerabilidad
Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México
•
MUJERES Condiciones de desigualdad social •
Relaciones de poder desfavorables Riesgo de contagio heterosexual 24 veces mayor
Fuente: CENSIDA
VIH/SIDA y embarazo •
México • “carencia de cifras estadísticas que permitan conocer cuántas mujeres embarazadas están infectadas con el VIH/SIDA, cuántas reciben tratamiento y no está cubierto al cien por ciento el tratamiento perinatal.” Informe 2008 de la Secretaría de Salud (SS) sobre VIH/SIDA para ONUSIDA
VIH/SIDA y embarazo •
Recomendaciones universales en pacientes embarazadas sanas Consejería y pruebas rápidas para VIH •
Obtención del consentimiento informado escrito en el 100% de las mujeres a quienes se solicitará la prueba y aseguramiento de la confidencialidad Reforzamiento de la información y educación en pacientes que declinan realizar la prueba
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Recomendaciones generales para pacientes embarazadas con infección por VIH confirmada Profilaxis antirretroviral (Terapia Antirretroviral de Gran Actividad= TARGA o Terapia Antirretroviral Altamente Supresiva= TAR) •
Cesárea programada
•
Evitar la lactancia al seno materno
•
Profilaxis antirretroviral al recién nacido
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
VIH/SIDA y embarazo
•
Acciones a lo largo del embarazo InformaciónEducaciónComunicación •
Decisiones informadas respecto al uso de antirretrovirales durante el embarazo Discusión sobre cesárea electiva para reducir la transmisión perinatal
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
VIH/SIDA y embarazo Antirretrovirales en el embarazo: 1. Tratamiento de la infección materna por VIH 2. Quimioprofilaxis antirretroviral para reducir el riesgo de transmisión perinatal Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
•
Riesgo de transmisión perinatal sin tratamiento antirretroviral: 3842% Riesgo con TARGA, cesárea electiva y sin lactancia al seno materno: < 2%
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Consejería preconcepcional a pacientes que viven con VIH
Alcanzar, antes de la concepción, una supresión máxima y estable de la carga viral
•
Manejo anteparto
Pruebas de resistencia para todas las pacientes infectadas con VIH antes del inicio del tratamiento o la profilaxis y para mujeres con tratamiento que tienen niveles de VIHRNA detectable persistentes
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Manejo postparto Evaluación y toma de decisiones relacionadas a la continuación o suspensión de la terapia antirretroviral postparto • En un medio en el cual es posible evitar la lactancia al seno materno, aún recibiendo terapia antirretroviral Consejería en anticoncepción
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Mecanismos de acción de la terapia antirretroviral • disminución de la carga viral materna • profilaxis pre y post exposición del niño con fármacos que atraviesan la placenta en porporciones adecuadas y al nacer con fármacos que lo protejan contra el virus libre y el asociado a células
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Duración de la terapia antirretroviral • una TARGA de larga duración es más efectiva que la iniciada de forma tardía en el embarazo • para mujeres que no requieren de TARGA por su propia salud la profilaxis debe iniciarse en la semana 28 de gestación
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Diferentes escenarios clínicos • mujer sin tratamiento antirretroviral anteparto • debe recibir tratamiento combinado intraparto • mujer sin tratamiento antirretroviral anteparto o intraparto • profilaxis al recién nacido por un mínimo de 6 semanas con zidovudina
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Escenario clínico • mujer embarazada VIHnegativa con pareja VIH positiva • prueba para VIH en primera visita y repetir en el tercer trimestre antes de las 36 semanas • mujer sin estudio completo que se presenta en trabajo de parto: prueba rápida • periodo de “ventana” con síndrome retroviral agudo: pruebas virales y de anticuerpos Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Vigilancia durante el embarazo con VIH • cuantificación de linfocitos CD4 en la visita inicial y al menos cada 3 meses durante el embarazo • niveles de VIHRNA en plasma en visita inicial, 2 a 6 semanas después de iniciada la terapia antirretroviral, mensualmente hasta que sea indetectable y entonces al menos cada 2 meses durante el embarazo, así como en semana 34 a 36 para evaluar vía de nacimiento Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Vigilancia durante el embarazo con VIH • pruebas de resistencia farmacológica en mujeres con carga viral persistente a pesar de terapia antirretroviral por tratamiento o profilaxis • monitoreo de las complicaciones de los fármacos antirretrovirales prescritos • ultrasonido de primer trimestre para confirmación de la edad gestacional y elección de momento oportuno de cesárea programada Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Vigilancia durante el embarazo con VIH • evaluación de la anatomía fetal por ultrasonido en el segundo trimestre en mujeres con terapia antirretroviral combinada en el primer trimestre (sobre todo con el uso de efavirenz)
vih/sida y embarazo •
Indicaciones para pruebas de resistencia a fármacos en mujeres embarazadas con infección por VIH • toda mujer embarazada que no recibe antirretrovirales, antes de iniciar tratamiento o profilaxis • toda mujer embarazada que recibe terapia antirretroviral prenatal y que tiene falla virológica con carga viral detectable persistente o supresión subóptima con el tratamiento iniciado
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Indicaciones para pruebas de resistencia a fármacos en mujeres embarazadas con infección por VIH •
la terapia antirretroviral debe iniciarse de forma empírica antes de obtener los resultados de las pruebas de resistencia farmacológica con ajustes posteriores de acuerdo a los resultados
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Prevención de la resistencia farmacológica • el uso de TARGA para una supresión viral máxima durante el embarazo es la estrategia más efectiva • adherencia al tratamiento prescrito
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Terapia/Profilaxis antirretroviral intraparto • Zidovudina (ZDV) intravenosa en toda paciente embarazada infectada con VIH independientemente de el régimen anteparto • en regímenes que contienen estavudina (d4T), se debe suspender d4T mientras se administra ZDV • mujeres con TARGA anteparto deben continuar el régimen hasta el parto o la cesárea
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Terapia/Profilaxis antirretroviral intraparto • mujeres con esquemas con dosis fijas que incluyen ZDV deben recibir ZDV intravenosa durante el trabajo de parto o la cesárea y los otros componentes por vía oral • mujeres con TARGA y supresión viral subóptima (>1000 copias/mL) deben programarse para cesárea
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Terapia/Profilaxis antirretroviral intraparto • mujeres con status de VIH desconocido que se presentan en trabajo de parto y que por sospecha clínica se indica prueba para VIH y es positiva debe recibir ZDV intravenosa sin esperar segunda prueba confirmatoria y se debe iniciar ZDV al recién nacido; si la confirmatoria es negativa puede suspender ZDV
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Transmisión y vía de nacimiento •
se recomienda cesárea programada en semana 38 de gestación para mujeres con niveles de VIHRNA >1000 copias/mL cerca del término (reciban o no terapia antirretroviral), así mismo para mujeres con carga viral desconocida cerca del término
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Transmisión y vía de nacimiento •
•
se desconoce si la cesárea proporciona beneficio en la prevención de la transmisión perinatal después de la ruptura de las membranas o del inicio de trabajo de parto el manejo de paciente previamente programadas para cesárea y que llegan en éstas condiciones debe individualizarse en base a tiempo de ruptura de membranas, progreso del trabajo de parto, carga viral, uso actual de TARGA y otros factores clínicos Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Transmisión y vía de nacimiento •
•
•
datos insuficientes para evaluar el beneficio potencial de prevención de la transmisión perinatal en mujeres embarazadas con TARGA y niveles de carga viral <1000 copias/mL o no detectable al momento del nacimiento dada la baja tasa de transmisión en este grupo es poco probable que la cesárea confiera un beneficio adicional las decisiones deben individualizarse entre el obstetra y la madre
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Riesgos maternos de morbilidad por vía de nacimiento •
•
•
la cesárea se asocia con un riesgo algo mayor de complicaciones entre mujeres VIHpositivas que el observado en mujeres no infectadas la cesárea programada tiene un riesgo mayor que el parto y menor que a cesárea de urgencia las complicaciones observadas no sobrepasan el beneficio potencial de la reducción de la transmisión perinatal en mujeres con alto riesgo de transmisión
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
Realizarse la prueba y emplear condón son acciones individuales
VIH/SIDA y Embarazo 25 años de Epidemia en México
25 años de Epidemia en México •
Primer caso de SIDA en México en 1983
•
México: 3er lugar en el continente americano
•
Hasta 14 de noviembre de 2008: 124,505 casos 83% hombres •
17% mujeres
Relación hombre : mujer = 5 : 1 Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México •
Grupos de edad: 014 años: 2.4%
•
•
1544 años: 78.6%
•
45 y más: 19%
En 1 de cada 3 casos se desconoce el factor de riesgo asociado Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México •
Vías de Transmisión
• • •
Sexual: 95.8% • Homosexual: 36.7% • Bisexual: 22.5% Heterosexual: 36.6% Vía sanguínea: 3.7% Usuarios de drogas inyectables: 0.5% Transmisión perinatal: 1.28%* Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México •
•
1986: primeros casos en zonas rurales Zonas rurales • Transmisión heterosexual: 43% (urbes: 28.2%) • Hombres que tienen sexo con hombres: 47.4% Relación hombres/mujeres • Rural: 4:1 • Urbano: 6:1 1994: 4.7% casos rurales ➞ 1999: 8% Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México
•
Chiapas •
• •
Casos acumulados 19832008: 4,547 Incidencia: 3.7 x 100,000 habitantes (lugar 15 a nivel nacional) 2007 y 2008: 5º lugar en casos reportados Crecimiento de la epidemia rural mayor que el urbano
Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México
•
• •
Problemas estratégicos en zonas rurales o con alta influencia rural Chiapas: < escolaridad, lenguas indígenas, desigualdad de género • ➞ INTERPRETACION DE LA INFORMACION Aislamiento ➞ < exposición a campañas preventivas Dispersión ➞ < adherencia a los tratamientos
Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México MUJERES y Evolución de conceptos
Grupos de riesgo Prácticas de riesgo
Situaciones y contextos de riesgo Vulnerabilidad
Fuente: CENSIDA
25 años de Epidemia en México
•
MUJERES Condiciones de desigualdad social •
Relaciones de poder desfavorables Riesgo de contagio heterosexual 24 veces mayor
Fuente: CENSIDA
VIH/SIDA y embarazo •
México • “carencia de cifras estadísticas que permitan conocer cuántas mujeres embarazadas están infectadas con el VIH/SIDA, cuántas reciben tratamiento y no está cubierto al cien por ciento el tratamiento perinatal.” Informe 2008 de la Secretaría de Salud (SS) sobre VIH/SIDA para ONUSIDA
VIH/SIDA y embarazo •
Recomendaciones universales en pacientes embarazadas sanas Consejería y pruebas rápidas para VIH •
Obtención del consentimiento informado escrito en el 100% de las mujeres a quienes se solicitará la prueba y aseguramiento de la confidencialidad Reforzamiento de la información y educación en pacientes que declinan realizar la prueba
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Recomendaciones generales para pacientes embarazadas con infección por VIH confirmada Profilaxis antirretroviral (Terapia Antirretroviral de Gran Actividad= TARGA o Terapia Antirretroviral Altamente Supresiva= TAR) •
Cesárea programada
•
Evitar la lactancia al seno materno
•
Profilaxis antirretroviral al recién nacido
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
VIH/SIDA y embarazo
•
Acciones a lo largo del embarazo InformaciónEducaciónComunicación •
Decisiones informadas respecto al uso de antirretrovirales durante el embarazo Discusión sobre cesárea electiva para reducir la transmisión perinatal
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
VIH/SIDA y embarazo Antirretrovirales en el embarazo: 1. Tratamiento de la infección materna por VIH 2. Quimioprofilaxis antirretroviral para reducir el riesgo de transmisión perinatal Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
•
Riesgo de transmisión perinatal sin tratamiento antirretroviral: 3842% Riesgo con TARGA, cesárea electiva y sin lactancia al seno materno: < 2%
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Consejería preconcepcional a pacientes que viven con VIH
Alcanzar, antes de la concepción, una supresión máxima y estable de la carga viral
•
Manejo anteparto
Pruebas de resistencia para todas las pacientes infectadas con VIH antes del inicio del tratamiento o la profilaxis y para mujeres con tratamiento que tienen niveles de VIHRNA detectable persistentes
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Manejo postparto Evaluación y toma de decisiones relacionadas a la continuación o suspensión de la terapia antirretroviral postparto • En un medio en el cual es posible evitar la lactancia al seno materno, aún recibiendo terapia antirretroviral Consejería en anticoncepción
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Mecanismos de acción de la terapia antirretroviral • disminución de la carga viral materna • profilaxis pre y post exposición del niño con fármacos que atraviesan la placenta en porporciones adecuadas y al nacer con fármacos que lo protejan contra el virus libre y el asociado a células
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Duración de la terapia antirretroviral • una TARGA de larga duración es más efectiva que la iniciada de forma tardía en el embarazo • para mujeres que no requieren de TARGA por su propia salud la profilaxis debe iniciarse en la semana 28 de gestación
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Diferentes escenarios clínicos • mujer sin tratamiento antirretroviral anteparto • debe recibir tratamiento combinado intraparto • mujer sin tratamiento antirretroviral anteparto o intraparto • profilaxis al recién nacido por un mínimo de 6 semanas con zidovudina
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Escenario clínico • mujer embarazada VIHnegativa con pareja VIH positiva • prueba para VIH en primera visita y repetir en el tercer trimestre antes de las 36 semanas • mujer sin estudio completo que se presenta en trabajo de parto: prueba rápida • periodo de “ventana” con síndrome retroviral agudo: pruebas virales y de anticuerpos Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Vigilancia durante el embarazo con VIH • cuantificación de linfocitos CD4 en la visita inicial y al menos cada 3 meses durante el embarazo • niveles de VIHRNA en plasma en visita inicial, 2 a 6 semanas después de iniciada la terapia antirretroviral, mensualmente hasta que sea indetectable y entonces al menos cada 2 meses durante el embarazo, así como en semana 34 a 36 para evaluar vía de nacimiento Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Vigilancia durante el embarazo con VIH • pruebas de resistencia farmacológica en mujeres con carga viral persistente a pesar de terapia antirretroviral por tratamiento o profilaxis • monitoreo de las complicaciones de los fármacos antirretrovirales prescritos • ultrasonido de primer trimestre para confirmación de la edad gestacional y elección de momento oportuno de cesárea programada Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
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Vigilancia durante el embarazo con VIH • evaluación de la anatomía fetal por ultrasonido en el segundo trimestre en mujeres con terapia antirretroviral combinada en el primer trimestre (sobre todo con el uso de efavirenz)
vih/sida y embarazo •
Indicaciones para pruebas de resistencia a fármacos en mujeres embarazadas con infección por VIH • toda mujer embarazada que no recibe antirretrovirales, antes de iniciar tratamiento o profilaxis • toda mujer embarazada que recibe terapia antirretroviral prenatal y que tiene falla virológica con carga viral detectable persistente o supresión subóptima con el tratamiento iniciado
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Indicaciones para pruebas de resistencia a fármacos en mujeres embarazadas con infección por VIH •
la terapia antirretroviral debe iniciarse de forma empírica antes de obtener los resultados de las pruebas de resistencia farmacológica con ajustes posteriores de acuerdo a los resultados
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
•
Prevención de la resistencia farmacológica • el uso de TARGA para una supresión viral máxima durante el embarazo es la estrategia más efectiva • adherencia al tratamiento prescrito
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Terapia/Profilaxis antirretroviral intraparto • Zidovudina (ZDV) intravenosa en toda paciente embarazada infectada con VIH independientemente de el régimen anteparto • en regímenes que contienen estavudina (d4T), se debe suspender d4T mientras se administra ZDV • mujeres con TARGA anteparto deben continuar el régimen hasta el parto o la cesárea
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Terapia/Profilaxis antirretroviral intraparto • mujeres con esquemas con dosis fijas que incluyen ZDV deben recibir ZDV intravenosa durante el trabajo de parto o la cesárea y los otros componentes por vía oral • mujeres con TARGA y supresión viral subóptima (>1000 copias/mL) deben programarse para cesárea
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
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Terapia/Profilaxis antirretroviral intraparto • mujeres con status de VIH desconocido que se presentan en trabajo de parto y que por sospecha clínica se indica prueba para VIH y es positiva debe recibir ZDV intravenosa sin esperar segunda prueba confirmatoria y se debe iniciar ZDV al recién nacido; si la confirmatoria es negativa puede suspender ZDV
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo
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Transmisión y vía de nacimiento •
se recomienda cesárea programada en semana 38 de gestación para mujeres con niveles de VIHRNA >1000 copias/mL cerca del término (reciban o no terapia antirretroviral), así mismo para mujeres con carga viral desconocida cerca del término
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Transmisión y vía de nacimiento •
•
se desconoce si la cesárea proporciona beneficio en la prevención de la transmisión perinatal después de la ruptura de las membranas o del inicio de trabajo de parto el manejo de paciente previamente programadas para cesárea y que llegan en éstas condiciones debe individualizarse en base a tiempo de ruptura de membranas, progreso del trabajo de parto, carga viral, uso actual de TARGA y otros factores clínicos Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Transmisión y vía de nacimiento •
•
•
datos insuficientes para evaluar el beneficio potencial de prevención de la transmisión perinatal en mujeres embarazadas con TARGA y niveles de carga viral <1000 copias/mL o no detectable al momento del nacimiento dada la baja tasa de transmisión en este grupo es poco probable que la cesárea confiera un beneficio adicional las decisiones deben individualizarse entre el obstetra y la madre
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
vih/sida y embarazo •
Riesgos maternos de morbilidad por vía de nacimiento •
•
•
la cesárea se asocia con un riesgo algo mayor de complicaciones entre mujeres VIHpositivas que el observado en mujeres no infectadas la cesárea programada tiene un riesgo mayor que el parto y menor que a cesárea de urgencia las complicaciones observadas no sobrepasan el beneficio potencial de la reducción de la transmisión perinatal en mujeres con alto riesgo de transmisión
Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
Realizarse la prueba y emplear condón son acciones individuales
VIH/SIDA y Embarazo 25 años de Epidemia en México
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