Varicocele

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Varicocele Antonio Fernandes Neto

Varicocele Antonio Fernandes Neto

Varicocele

• Existe explicação do por quê varicocele unilateral pode causar infertilidade? Sim

Não

Não sabe

Hipotrofia testicular

A associação exata entre a redução da fertilidade no homem e varicocele ainda não é conhecida

Varicocele • A varicocele pode causar atrofia testicular esquerda, direita ou bilateral em adolescentes ?

Dir.

Esq.

Bilat.

Não sabe

Varicocele • Qual a probabilidade de adolescentes com varicocele grau II e III, testículo sem atrofia e espermograma normal desenvolver atrofia testicular ?

25%

35%

45% Não sabe

45%

• Quantos meses após o início da puberdade os valores do espermograma são mais fidedignos para serem avaliados? 6 meses a 1 ano após início da puberdade 1 a dois anos após início da puberdade 2 a 3 anos após início da puberdade Não sabe após início da puberdade Não sabe

A idade de início da puberdade apresenta ampla variação individual, ocorrendo no sexo masculino entre 12 e 14 anos de idade

O espermograma poderia ser utilizado com valores fidedignos a partir de 29 a 33 meses do começo da puberdade

Espermograma (valores de referência -OMS): • Aspecto: habitual (branco perolado) • Liquefação: inferior a 30 minutos • Viscosidade: normal • Volume: 2,0 a 5,0 ml • Número de espermatozóides: > 20 milhões/ml, > 40 milhões no volume total • Formas rápidas e direcionais: > 60% na 1ª hora e > 40% na 6ª hora • pH: 7,0 a 8,3 • Morfologia, segundo classifi cação da OMS: valor de referência: > 30% de formas ovais. Morfologia Estrita de Espermatozóides: valores de referência: > 14% (fértil); 5 - 14% (subfértil - bom prognóstico); 0 - 4% (sub fértil - mau prognóstico). Andrología en Pediatría, Dr. Emilio Cordiés Jackson, 2007 Manual de Atenção à Saude do adolescente. Silvia T. Kobayahi,2006.http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/s aude/crianca/0005/Manual_do_Adolescente.pdf

Varicocele • Como classificar a varicocele em graus segundo o exame físico? Subclínica, Grau I, Grau II e Grau III

Subclínica, Grau I, Grau II, Grau III e grau IV

Subclínica, Gau I, Grau II, Grau III, grau IV e grau V

Não sabe

Classificação de Amelar de Dubin

Varicocele • O grau da varicocele interfere na assimetria testicular em adolescentes? Quanto maior o grau maior assimetria? Sim

Não

Não sabe

Varicocele • O grau da varicocele interfere na motilidade dos espermatozóides em adolescentes ? Quanto pior o grau pior a motilidade? Sim

Não

Não sabe

Varicocele • Adolescentes com atrofia do testículo (< 3

cm) e varicocele, se não for operado pode com o tempo piorar ainda mais a atrofia do testículo?

Sim

Não

Não sabe

Varicocele • Paciente com 30 anos com varicocele grau II, teve um filho há 6 meses atrás. • Pretende ter outro filho aos 35 anos. • Quer saber se sua fertilidade pode piorar com passar dos anos? Pode piorar

Não piora

Não sabe

Varicocele em homens com infertilidade primária e secundária

Primária (o casal não tem gestações).

Secundária (casal já engravidou antes).

Isto ocorre possivelmente porque a lesão testicular causada pela varicocele é progressiva

Varicocele

• A varicocele tem relação com o peso altura e IMC em adolescentes? Sim

Não

Não sabe

Varicocele • Pacientes idosos tem prevalência maior de varicocele que adolescente ou adulto jovens? Sim

Não

Não sabe

Homens adultos – 20 a 24%

Pfeiffer D et al. - Andrologia 2006; 38(1):13-19. Hargreave TB. Male Infertility. Berlin: Springer-Verlag, 1994.

Varicocele • Qual a incidência da varicocele em homens férteis ? 17%

27% Não sabe

37%

47%

Homens selecionados para vasectomia e férteis com 2,5 filhos em média

Varicocele • Qual a incidência da varicocele em casais com infertilidade ? 15 a 40%

40 a 50% Não sabe

50 a 60%

Varicocele • Hereditariedade e varicocele existe? Se o pai tem varicocele a chance aumenta nos filhos? Sim

Não

Não sabe

Parentes de primeiro grau 56,5% Controles 6,5%

• Qual melhor exame para fazer o diagnóstico de varicocele? Exame Físico Dopper Estetoscópio Eco Doppler colorido USG escrotal convencional Venografia Cintilografia RNM gadolinium Termografia

Não sabe

Melhor método diagnóstico

volumes de 1 a 25ml

Varicocele • Como medir o volume dos testículos? Medir os dois eixos dos testículos com régua ou compasso e calcular o volume V = 0,523 x L x T2 (V =volume, L = diâmetro longitudinal, T = diâmetro transversal).

Encaixar o testículo em formas recortadas em madeira ou plástico Orquidômetro de Prader Medir volume com USG Todos acima Não sabe

Encaixar o testículo em formas recortadas em madeira ou plástico Método gráfico para mensuração do volume testicular. O testículo é palpado e visualmente comparado com estes seis modelos gráficos de elipse. O volume testicular é estimado como similar a um destes seis volumes ou a um dos volumes intermediários entre dois volumes consecutivos representados no desenho. Assim, a escala completa das medidas inclui 13 volumes: menor que 2ml, 2ml, 3,5ml, 5ml, 7,5ml, 10ml, 12,5ml, 15ml, 17,5ml, 20ml, 22,5ml, 25ml e maior que 25ml

Orquidômetro

de Prader

O cálculo do volume testicular pelo ultra-som tem sido apontado por alguns como o método mais preciso. Behre HM, Nashan D, Nieschlag E. Objective measurement of testicular volume by ultrasonography: evaluation of the technique and comparison with orchidometer estimates. Int J Androl 1989; 12:395.

Varicocele • Qual o volume dos testículos que podemos afirmar que na maioria das vezes os pacientes já são púberes? 1 a 3 ml

3 ml

4 ml Não sei

Varicocele

Avaliação clínica da maturação sexual na adolescência Clinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:

1 ou 2ml 3ml 4ml ou +

-

testículos infantis prenuncia a puberdade são púberes.

Meninos de 11 ou 12 anos, com testículos pequenos (1 a 2ml) provavelmente são portadores de um retardo puberal (geralmente constitucional) ou ter varicocele.

Varicocele

Avaliação clínica da maturação sexual na adolescência Clinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:

O volume testicular médio de adolescentes brasileiros é de: 4ml em G2; 9ml em G3; 16ml em G4; 20ml em G5. Mas as variações são muito amplas, de modo que um testículos adultos, por exemplo, podem ter entre 12 e 30ml.

Genitais (sexo masculino) G1 Pênis, testículos e escroto de tamanho e proporções infantis. G2 Aumento inicial do volume testicular (>4ml). Pele escrotal muda de textura e torna-se avermelhada. Aumento do pênis mínimo ou ausente. G3 Crescimento peniano, principalmente em comprimento. Maior crescimento dos testículos e escroto. G4 Continua crescimento peniano, agora principalmente em diâmetro, e com maior desenvolvimento da glande. Maior crescimento dos testículos e do escroto, cuja pele se torna mais pigmentada. G5 Desenvolvimento completo da genitália, que assume tamanho e forma adulta.

Varicocele • A propedêutica armada com dopper estetoscópio (feito no consultório) e termografia são exames confiáveis para o diagnóstico de varicocele? Sim

Não

Não sabe

Feito no consultório

Varicocele A presença de refluxo no eco-doppler é um sinal confiável para fazer diagnóstico de varicocele? Sim

Não

Não sabe

• Qual a probabilidade de refluxo ao ecodoppler em homens com sêmen normal e sem varicocele ao exame? 23%

33%

43% Não sabe

53%

• tempo de refluxo

Diâmetro das veias que caracteriza varicocele

2 Tempo de refluxo que caracteriza varicocele

Adulto - O tempo de refluxo em manobra de Valsalva normal é de até 0,5 seg. Acima de 0,5 seg é considerado válvula insuficiente. Middleton WD, Requisitos em ultra-sonografia, 20 Edição

Varicocele • Apesar dos resultados falsos positivos da propedêutica armada estes exames melhoram o diagnóstico da varicocele?

Sim

Não

Não sabe

Propedêutica armada com termografia e venografia comparada com Exame físico

Propedêutica armada com doppler color comparada com Exame físico

Varicocele

• Deve ser feita a propedêutica armada? Sim

Não

Não sabe

Não existe consenso se deve ou não ser usado propedêutica armada pp/ em adolescentes. Os especialistas em infertilidade acham que de modo geral os urologistas examinam mau e que o exame físico é suficiente par fazer o diagnóstico de varicocele.

Varicocele • Existe anormalidades patognômonicas no espermograma de pacientes com varicocele? Sim

Não

Não sabe

Concentração do sêmen em homem normal durante 120 semanas. 180 milhões/ml a quase zero

Técnica cirúrgica •

Escrotal

•

Subinguinal

•

Inguinal (Ivanissevitch)

•

Retroperitoneal (Palomo)

•

Laparoscópico

•

Embolização

•

Acesso microcirúrgico - Inguinal (Ivanissevitch) - Subinguinal (Marmar)

Varicocele • A técnica cirúrgica pode influenciar nos resultados Sim

Não

Não sabe

Correção microcirúrgica da varicocele • Drenagem das veias do plexo pampiniforme - Veias gonadais - Crematéricas - Deferenciais • Acesso cirúrgico infra-inguinal atinge todos os vasos. • Preservação das veias vasais, linfáticos artérias deferencial e testicular

Varicocele tratamento microcirúrgico Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp Técnica

Artéria Preservada

Hidrocele (%)

Falha (%)

Morbidade

Retroperitoneal

Não

7

15 a 45 Média 30

Não

Inguinal convencional

Não

3-39

5 a 25 Média 15

Não

Laparoscópica

Sim

10

5 a 15 Média 10

Sim

Balão

Sim

0

15 a 25 Média 20

Sim

Microcirúrgica

Sim

0

0,5 a 34 Média 17

Não

Resultados Microcirúrgia: Melhora parâmetros espermáticos: cerca de 70% Taxa de gestação cerca de 30 a 40%

Varicocele • Qual a probabilidade de melhorar o sêmen pós correção da varicocele?

40%

50% Não sabe

60%

70%

Varicocele •Qual a taxa de gravidez natural pós correção da varicocele? 26%

36% Não sabe

46%

56%

Varicocele • Deve ser feito tratamento cirúrgico em pacientes com de varicocele subclínica em adultos? Sim

Não

Não sabe

Effect of Varicocelectomy on Sperm Parameters and Pregnancy Rate in Patients with Subclinical Varicocele: A Randomized Prospective Controlled Study 85 pacientes com varicocele subclínica. Grupo I operado e grupo II não operado. Três amostra sêmen em 1 ano em ambos os grupos. Taxa de gravidez de 6,7% no grupo I comparado com 10% no grupo II (sem diferença estatística)

O tratamento de varicocele subclínica não mostrou benefício na taxa de fertilidade. Yamamoto M. et al.Journal of Urology. 155(5):1636-8, 1996 May.

Clinical versus subclinical varicocele: improvement in fertility after varicocelectomy. 54 homens Operados Grupo I 38 (70%) com varicocele palpável e confirmado com doppler. Espermograma melhorou em 76% Engravidou esposa 2 anos após 16 (47%) dos pacientes Grupo II 16 (30%) varicocele diagnosticada somente pelo doppler (subclínica) Espermograma melhorou em 81% Engravidou esposa 2 anos após 8 (50%) dos pacientes O autor aconselha o uso de dopller para diagnóstico de varicocele subclínica porque em pacientes operados a taxa de gravidez é de 50% Dhabuwala CB. Hamid S. Moghissi Fertilit & Sterility. 57(4):854-7, 1992 Apr.

Varicocele • A correção de varicocele em pacientes com azoospermia pode melhorar a análise seminal? Sim

Não

Não sabe

Trabalho que consagrou o tratamento cirúrgico da varicocele

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia Variáveis

Matthews

Kin

Esteves

Kadioglu

Pacientes (n)

22

28

10

25

Melhora na análise seminal (%)

55%

43%

70%

60%

(12/22)

(12/28)

(7/10)

(15/25)

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998 Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999 Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005 Kadioglu A et al abstract- AUA1999

Varicocele • Qual a probabilidade de gravidez espontânea pós correção cirúrgica da varicocele em homens com azoospermia? 0 a 15%

15 a 25% Não sabe

25 a 30%

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia Variáveis

Matthews

Kin

Esteves

Kadioglu

Pacientes (n)

22

28

10

25

Melhora na análise seminal (%)

55% (12/22)

43% (12/28)

70% (7/10)

60% (15/25)

Gravidez espontânea

13%

0%

14%

13%

(2/22)

(0/28)

(1/7)

(3/23)

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998 Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999 Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005 Kadioglu A et al abstract- AUA1999

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia Natural

Varicocele • Em pacientes com azoospermia exista algum fator preditivo que indique qual paciente poderá responder ao tratamento cirúrgico? Sim

Não

Não sabe

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia Variáveis

Matthews

Kin

Esteves

Kadioglu

Pacientes (n)

22

28

10

25

Melhora na análise seminal (%)

55% (12/22)

43% (12/28)

70% (7/10)

60% (15/25)

Gravidez espontânea

13% (2/22)

0% (0/28)

14% (1/7)

13% (3/23)

Fator preditivo negativo ( biópsia)

Sertoli Cell

Sertoli Cell

Sertoli Cell

Sertoli Cell

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998 Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999 Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005 Kadioglu A et al abstract- AUA1999

Sertoli Cell = Aplasia das Células Germinativas

Varicocele • Quanto ao tratamento precoce da varicocele grau II e III em adolescentes com testículos normais qual é a opinião da maioria do autores? A maioria indica tratamento cirúrgico precoce pelas conseqüências que a varicocele pode trazer A maioria não indica tratamento cirúrgico precoce e fazem seguimento Não sabe

Varicocele na adolescencia Aderência dos espermatozóides às células sexuais 30 adolecentes com média de idade de 16 anos. 15 com varicocele 15 sem varicocele O teste consistia em dividir um óvulo ao meio e avaliar a aderência dos espermatozóides de adolescentes com varicocele e sem a doença. Quanto maior a aderência dos espermatozóides às células sexuais femininas e a penetração nos óvulos, maior a chance de fertilização. Seis meninos (40%) dos 15 com varicocele tinham problemas de fertilidade, contra apenas um adolescente do grupo (6,7%) sem a doença.

A pesquisa mostra que esperar os adolescentes se tornarem adultos pode comprometer o potencial de fertilidade" Agnaldo Cedenho. Setor de Reprodução Humana da Unifesp. Tese de livre docência. http://www.unifesp.br/comunicacao/jpta/ed160/pesq4.htm

Você indicaria tratamento cirúrgico em adolescentes com varicocele nas seguintes situações? Hipotrofia testicular Sim

Não

Não sabe

Varicocele grau II e III Sem hipotrofia testicular Sim

Não

Não sabe

Com alteração seminal Sim

Não

Não sabe

• Adolescente com atrofia testicular e varicocele ipsilateral deve ser operado? Guideline AUA ASRM Sim

Não

Não sabe

• Adolescente sem atrofia testicular e varicocele ipsilateral deve ser operado? Guideline AUA ASRM Sim

Não

Não sabe

Varicocele indicações cirúrgicas • Varicocele clínica DOR ? • Adultos: - Infertilidade com alterações seminais - Solteiros com alterações seminais • Adolecentes - Assimetria/Hipotrofia testicular - Varicocele volumosa (grau III) - Alterações seminais (qdo. avaliável) II Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp

Varicocele • Varicocele pode causar dor ou desconforto? Sim

Não

Não sabe

• Qual a incidência de dor ou desconforto associado à varicocele? 2 a 10%

10 a 20% Não sabe

20 a 30%

Dor e varicocele OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E.

Incidência de dor ou desconforto associado a varicocele é de 2 a 10% 58 pacientes operados Foloowup em 35 (60%) Média de idade de 25,7 anos Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30 Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso. Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1

Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology. 9(5):871-872, September/October 1998

Varicocele • O tratamento cirúrgico cura a dor ou o desconforto em ? 30 a 40%

40 a 50%

Não sabe

50 a 90%

Dor e varicocele

OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E. Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology. 9(5):871-872, September/October 1998

58 pacientes operados, foloowup de 35 (60%), média de idade de 25,7 anos Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30 Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso. Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1

86% de resolução completa da dor, persistência da dor em 11%, resolução parcial em 1

The painful varicocele Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W.: The painful varicocele.Mil. Med., 146: 440, 1981.

50 pacientes operados a esquerda Somente 24 pacientes (48%) melhoram da dor

Varicocele • Com o tratamento cirúrgico da varicocele é possível reverter o volume testicular em adolescentes? Sim

Não

Não sabe

em adolescentes

25 ml

10 ml

3 anos

Bibliografia •

Aprendendo em casa. SBU São Paulo aula: 21 de fevereiro de 2007 1- Varicocele no adulto:prevalência e prognóstico Dr. Marcelo Vieira » vídeo aula:14 de fevereiro de 2007 2- Varicocele na adolescência: indicação cirúrgica e resultados Dr. Renato Fraietta » vídeo aula: 07 de fevereiro de 2007 3- Varicocele na adolescência: prevalência e diagnóstico Dr. Edson Borges Júnior » vídeo

•

aula: Infertilidade masculina (tratamento) - SBU Sandro Cassiano Esteves – TISBU 2006

•

Guideline o male infertility-

http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/13%20Male%20Infertility.pdf