Valvulopatias

SECCION 3 > ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

CAPITULO 19 Valvulopatías El corazón tiene cuatro cavidades: dos pequeñas superiores o aurículas, y dos grandes cavidades inferiores o ventrículos. Cada ventrículo posee una válvula de entrada y otra de salida por las que la sangre sólo puede circular en una dirección. La válvula tricúspide se abre desde la aurícula derecha hacia el interior del ventrículo derecho y la pulmonar desde el ventrículo derecho hacia el interior de las arterias pulmonares. La válvula mitral se abre desde la aurícula izquierda hacia el interior del ventrículo izquierdo, mientras que la aórtica se abre desde el ventrículo izquierdo al interior de la aorta. El mal funcionamiento de las válvulas cardíacas puede deberse a que se escape sangre por ellas (regurgitación o insuficiencia valvular) o a que no se abran adecuadamente (estenosis valvular). Cada trastorno puede alterar gravemente la capacidad de bombeo del corazón. En ocasiones, una misma válvula puede tener ambos problemas.

Insuficiencia de la válvula mitral La insuficiencia de la válvula mitral (incompetencia mitral) es el flujo retrógrado de sangre por la válvula mitral, que no cierra bien cada vez que el ventrículo izquierdo se contrae. Cuando el ventrículo izquierdo bombea la sangre desde el corazón hacia dentro de la aorta, algo de sangre retrocede a la aurícula izquierda, con lo que aumentan el volumen y la presión en esta cavidad. Esta situación hace que aumente la presión en los vasos que llevan la sangre de los pulmones al corazón y, en consecuencia, se acumula líquido (congestión) en los pulmones. Hace años, la fiebre reumática solía ser la causa más frecuente de insuficiencia mitral. Pero, en la actualidad, la fiebre reumática es rara en los países donde se ha desarrollado una buena medicina preventiva. Así, por ejemplo, en esos países, el uso de antibióticos para tratar las infecciones estreptocócicas de la garganta evita que aparezca esta enfermedad, de modo que actualmente la fiebre reumática sólo es una causa frecuente de insuficiencia mitral entre los ancianos que no pudieron beneficiarse de los antibióticos adecuados durante su juventud. Sin embargo, en los países que no disponen de una medicina preventiva suficientemente desarrollada, la fiebre reumática es todavía frecuente y, por tanto, es una causa frecuente de insuficiencia mitral.

En muchos países desarrollados, por Estenosis y regurgitación ejemplo, una de las Las válvulas cardíacas pueden funcionar mal sea por no abrirse adecuadamente (estenosis) o causas más frecuentes por permitir filtraciones (regurgitación). Estas imágenes ilustran los dos problemas en la válvula de insuficiencia mitral mitral, si bien ambos pueden manifestarse también en las otras válvulas cardíacas. es el infarto de miocardio, que puede causar lesiones graves a las estructuras de soporte de la válvula. Otra causa frecuente es la degeneración mixomatosa, una afección en la que la válvula va debilitándose progresivamente hasta volverse demasiado blanda.

Síntomas La insuficiencia mitral moderada puede ser asintomática. El trastorno puede identificarse sólo si el médico, auscultando con un fonendoscopio, oye un soplo cardíaco característico causado por el retroceso de la sangre hacia el interior de la aurícula izquierda cuando el ventrículo izquierdo se contrae. Debido a que el ventrículo izquierdo tiene que bombear más sangre para compensar el flujo retrógrado a la aurícula izquierda, se dilata gradualmente para incrementar la fuerza de cada latido cardíaco. El ventrículo dilatado puede causar palpitaciones (la percepción de los propios latidos cardíacos enérgicos), sobre todo cuando la persona está acostada sobre el lado izquierdo. La aurícula izquierda también tiende a dilatarse para alojar el flujo retrógrado procedente del ventrículo. Una aurícula muy dilatada a menudo late con rapidez de un modo desorganizado e irregular (fibrilación auricular), lo que reduce su eficacia de bombeo. En realidad, una aurícula que fibrila no está bombeando, sólo se estremece, y la falta de un flujo de sangre apropiado provoca la formación de coágulos sanguíneos. Si un coágulo se desprende puede obstruir una arteria más pequeña y causar un ictus u otras lesiones. La insuficiencia mitral grave reduce el flujo sanguíneo hacia la aorta de tal modo que causa insuficiencia cardíaca y, en consecuencia, tos, disnea de esfuerzo e hinchazón en las piernas.

Diagnóstico La insuficiencia mitral habitualmente se identifica por la presencia de un soplo característico (un sonido que se ausculta con un fonendoscopio cuando el ventrículo izquierdo se contrae). Un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax muestran la dilatación del ventrículo izquierdo. El examen que proporciona mayor información es el ecocardiograma, una técnica de obtención de imágenes mediante ultrasonidos que permite visualizar la válvula defectuosa y determinar la gravedad del problema.

Tratamiento Cuando la insuficiencia es grave, la válvula necesita ser reparada o sustituida antes de que el trastorno del ventrículo izquierdo ya no pueda ser corregido. Se puede llevar a cabo una

intervención quirúrgica para reparar la válvula (valvuloplastia) o para sustituirla con una mecánica o con una hecha parcialmente con una válvula porcina. La reparación de la válvula elimina la regurgitación o la reduce lo suficiente para que los síntomas se vuelvan tolerables y para impedir lesiones cardíacas. Cada método de sustitución valvular tiene sus ventajas y sus desventajas. A pesar de que las válvulas mecánicas generalmente son eficaces, aumentan el riesgo de coágulos sanguíneos, por lo que se administran fármacos anticoagulantes indefinidamente para disminuir este riesgo. Las válvulas hechas parcialmente con válvulas de cerdo funcionan bien y no tienen el riesgo de provocar coágulos sanguíneos, pero en cambio su duración es menor. Cuando una válvula sustituta es defectuosa, debe reemplazarse inmediatamente. La fibrilación auricular también puede requerir tratamiento. Fármacos como los betabloqueadores, la digoxina y el verapamilo retardan la frecuencia cardíaca y ayudan a controlar la fibrilación. Las superficies de las válvulas cardíacas lesionadas son propensas a sufrir infecciones graves (endocarditis infecciosa). Cualquier persona con una válvula artificial o dañada debería tomar antibióticos antes de un procedimiento odontológico o quirúrgico para prevenir la infección.

Prolapso de la válvula mitral En el prolapso de la válvula mitral se produce una protrusión de las valvas de la válvula hacia el interior de la aurícula izquierda durante la contracción ventricular, lo que puede provocar reflujo (regurgitación) de pequeñas cantidades de sangre hacia el interior de la aurícula. Del 2 al 5 por ciento de la población general tiene prolapso de la válvula mitral, aunque por lo general esto no es causa de problemas cardíacos graves.

Síntomas y diagnóstico La mayoría de las personas con prolapso de la válvula mitral no presenta síntomas. Otras sí los tienen (aunque son difíciles de explicar con base sólo en el problema mecánico), como dolor torácico, palpitaciones, migraña, fatiga y vértigo. En algunos casos, la presión arterial desciende por debajo del nivel normal al incorporarse; en otros, pueden aparecer latidos cardíacos ligeramente irregulares que causan palpitaciones (una percepción subjetiva del latido cardíaco). La afección se diagnostica tras auscultar un sonido característico (clic) mediante el fonendoscopio. La regurgitación o insuficiencia se confirma si durante la contracción ventricular se ausculta un soplo. Un ecocardiograma, una técnica de obtención de imágenes mediante ultrasonidos, permite observar el prolapso y determinar la gravedad de la insuficiencia.

Tratamiento La mayoría de personas con prolapso de la válvula mitral no precisa tratamiento. Si el corazón late demasiado rápido, se administra un betabloqueador para retardar la frecuencia cardíaca y reducir las palpitaciones y el resto de síntomas. Si hay regurgitación, la persona debería tomar antibióticos antes de someterse a procedimientos odontológicos o quirúrgicos, debido al riesgo de que las bacterias liberadas durante tales procedimientos infecten la válvula cardíaca.

Estenosis de la válvula mitral La estenosis de la válvula mitral es un estrechamiento de la abertura de la válvula mitral que aumenta la resistencia al flujo de la corriente sanguínea desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. La estenosis mitral es casi siempre el resultado de la fiebre reumática. En los países que cuentan con servicios sanitarios y asistenciales con capacidad para mantener las medidas preventivas adecuadas, la estenosis mitral es rara actualmente, a excepción de personas de edad avanzada que sufrieron fiebre reumática durante la niñez. En países con una estructura sanitaria insuficiente, la fiebre reumática es frecuente y provoca estenosis en adultos, jóvenes y algunas veces en niños. Cuando la fiebre reumática es la causa de la estenosis de la válvula mitral, las delgadas láminas (valvas) que componen la válvula se fusionan de forma parcial. La estenosis mitral también puede ser congénita. Los niños que nacen con este trastorno rara vez viven más de 2 años, a menos que se practique una intervención quirúrgica. Un mixoma (un tumor benigno que aparece en la aurícula izquierda) o un coágulo pueden obstruir la corriente sanguínea en la válvula mitral y producir efectos similares a la estenosis.

Síntomas y diagnóstico Si la estenosis es grave, el aumento de presión en la aurícula izquierda y en las venas de los pulmones provoca insuficiencia cardíaca y, por consiguiente, se acumula líquido en los pulmones (edema pulmonar). Si una mujer con estenosis grave de la válvula mitral queda embarazada, la insuficiencia cardíaca se desarrolla con rapidez. Por otro lado, la insuficiencia cardíaca se asocia a la fatiga y a una dificultad para respirar. Al principio, la falta de respiración se produce sólo durante la actividad física, pero progresivamente los síntomas ocurren incluso durante el reposo. En algunos casos, la respiración adecuada sólo se consigue cuando el paciente está sentado o medio recostado sobre un par de almohadas. Un tono morado en las mejillas sugiere que una persona padece una estenosis de la válvula mitral. La hipertensión en las venas pulmonares puede hacer que éstas o los capilares se rompan y se produzca una hemorragia en los pulmones,

ya sea poco importante o masiva. Por último, el aumento de tamaño de la aurícula izquierda puede causar una fibrilación auricular (un latido rápido e irregular). Con el fonendoscopio se puede escuchar un soplo característico cuando la sangre pasa desde la aurícula izquierda a través de la válvula estrechada. A diferencia de una válvula normal, que se abre silenciosamente, esta válvula produce un sonido similar a un chasquido cada vez que se abre para permitir el flujo de sangre de la aurícula al ventrículo izquierdo. El diagnóstico se confirma con un electrocardiograma, una radiografía de tórax que muestra una aurícula ensanchada o con un ecocardiograma (una técnica de obtención de imágenes mediante ultrasonidos). Algunas veces es necesario un cateterismo cardíaco para determinar la extensión y características de la obstrucción.

Prevención y tratamiento La estenosis mitral sólo se puede prevenir evitando la aparición de la fiebre reumática, una enfermedad infantil que en ocasiones se manifiesta después de una infección estreptocócica no tratada de la garganta. La administración de fármacos como los betabloqueadores, la digoxina y el verapamilo retardan el ritmo del corazón y controlan la fibrilación auricular. Si aparece insuficiencia cardíaca, la digoxina también fortalece los latidos. Los diuréticos reducen la presión de la sangre en los pulmones al disminuir el volumen de sangre en circulación. Si el tratamiento farmacológico no reduce los síntomas, es necesario reparar o reemplazar la válvula. Se puede dilatar la abertura de la válvula mediante un procedimiento denominado valvuloplastia. En este procedimiento, se introduce por vía intravenosa un catéter con un globo en la punta dentro del corazón. Una vez situado en la válvula, el globo se infla y se separan los bordes de la misma en el lugar donde se habían fusionado. Las valvas también se pueden separar mediante una operación; si la válvula está demasiado lesionada, puede reemplazarse quirúrgicamente por una válvula mecánica u otra de origen porcino. En caso de estenosis de la válvula mitral, se administran antibióticos a título preventivo antes de cualquier procedimiento dental o quirúrgico, para reducir el riesgo de una infección de la válvula.

Insuficiencia de la válvula aórtica La regurgitación de la válvula aórtica (insuficiencia aórtica, incompetencia aórtica) es el reflujo de sangre a través de la misma cada vez que el ventrículo izquierdo se relaja. Las causas más frecuentes, en general, solían ser la fiebre reumática y la sífilis, pero en la actualidad, en los países desarrollados que cuentan con una estructura sanitaria adecuada, estas causas son muy raras gracias al uso frecuente de los antibióticos. En los lugares con una insuficiente estructura sanitaria, las lesiones provocadas por la fiebre reumática son aún habituales. Aparte de estas infecciones, la causa más frecuente de insuficiencia de la válvula aórtica es el debilitamiento del tejido, habitualmente fibroso y resistente, de la válvula (degeneración mixoide), un defecto congénito u otros factores desconocidos. La degeneración mixoide es un trastorno hereditario del tejido conjuntivo que debilita el tejido valvular del corazón, lo que hace que se ablande y en raras ocasiones incluso se produce su rotura. Otras causas son una infección bacteriana o una lesión. Cerca del 2 por ciento de los niños y el 1 por ciento de las niñas nacidos con dos valvas en lugar de tres, puede desarrollar insuficiencia aórtica leve.

Síntomas y diagnóstico La insuficiencia aórtica leve no produce otro síntoma más que un característico soplo en el corazón, que se ausculta con un fonendoscopio cada vez que el ventrículo izquierdo se relaja. Cuando la regurgitación de sangre es grave, el ventrículo izquierdo recibe cada vez un mayor flujo de sangre, que conduce a un aumento de su tamaño y, finalmente, provoca una insuficiencia cardíaca. Ésta produce disnea al hacer esfuerzos o cuando la persona está acostada, sobre todo durante la noche. Por el contrario, en posición sentada se favorece que el líquido drene de la parte superior de los pulmones y la respiración vuelve a normalizarse. La persona puede también percibir palpitaciones (una sensación de fuertes latidos) debido a que las contracciones del ventrículo agrandado deben ser más fuertes. En algunos casos aparece angina de pecho, especialmente durante la noche. El diagnóstico se efectúa por la auscultación del característico soplo del corazón, además de otras señales de regurgitación de la válvula aórtica durante el examen físico (como ciertas anomalías en el pulso) y de la presencia de una dilatación del corazón en la radiografía de tórax. Un electrocardiograma puede mostrar los cambios en el ritmo del corazón y signos de aumento del tamaño del ventrículo izquierdo. El ecocardiograma puede permitir ver la válvula lesionada y poner de manifiesto la gravedad del problema.

Tratamiento Para prevenir cualquier infección de la válvula lesionada se administran antibióticos antes de cualquier procedimiento dental o quirúrgico. Este tipo de precaución se debe tomar también con la insuficiencia aórtica leve. Un paciente que desarrolle síntomas de insuficiencia cardíaca tendría que ser operado antes de

que el ventrículo izquierdo se deteriore de forma irreversible. En las semanas previas a la cirugía, la insuficiencia cardíaca se trata con digoxina y con los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina u otro fármaco que dilate las venas y reduzca el trabajo del corazón. Por lo general, la válvula es reemplazada por una válvula mecánica o por una válvula porcina.

Estenosis de la válvula aórtica La estenosis de la válvula aórtica es una reducción de la abertura de la válvula aórtica que aumenta la resistencia al paso del flujo de sangre del ventrículo izquierdo a la aorta. En Norteamérica y Europa Occidental, la estenosis de la válvula aórtica es una enfermedad que aparece principalmente en la vejez como resultado del desarrollo de cicatrices de la válvula y de la acumulación de calcio en sus valvas. Cuando se debe a esta causa, la estenosis aórtica se inicia después de los 60 años, pero no produce síntomas hasta los 70 u 80. Puede también ser provocada por una fiebre reumática contraída en la infancia. En este caso, la estenosis aórtica se asocia a una enfermedad de la válvula mitral, ya sea en forma de estenosis, regurgitación o ambas simultáneamente. En los más jóvenes, la causa más frecuente es un defecto congénito. La estrechez de la válvula aórtica puede ser asintomática en la infancia, aunque causa trastornos con el paso del tiempo. La válvula permanece del mismo tamaño, mientras que el corazón se agranda y trata de bombear grandes cantidades de sangre por esta pequeña válvula. La válvula puede tener dos valvas (aorta bivalva) en vez de tres como sucede normalmente, o presentar una forma anormal en embudo. Con el paso de los años, la abertura de este tipo de válvulas se hace difícil porque se vuelve rígida y estrecha por la acumulación de depósitos de calcio.

Síntomas y diagnóstico Al tiempo que el ventrículo izquierdo intenta bombear suficiente sangre a través de la válvula aórtica estrecha, su pared se va engrosando, lo que provoca un aumento de las necesidades de sangre procedente de las arterias coronarias. Finalmente, el aporte de sangre es insuficiente y, en consecuencia, aparece angina de pecho al realizar un esfuerzo. Este aporte insuficiente puede lesionar el músculo cardíaco, de tal manera que la cantidad de sangre que sale del corazón resulte inadecuada para las necesidades del organismo. La insuficiencia cardíaca resultante causa fatiga y disnea de esfuerzo. Una persona con estenosis aórtica grave puede desmayarse al hacer un esfuerzo porque el estrechamiento de la válvula impide al ventrículo bombear suficiente sangre a las arterias de los músculos, las cuales se han dilatado para aceptar más sangre rica en oxígeno. El diagnóstico se realiza a partir de la auscultación de un soplo característico del corazón mediante un fonendoscopio, así como las anormalidades en el pulso y en el electrocardiograma, y un engrosamiento de las paredes del corazón en una radiografía de tórax. En caso de angina de pecho, disnea o desmayos, se realiza un ecocardiograma (una imagen del corazón mediante ultrasonidos) y posiblemente un cateterismo cardíaco para identificar la causa y determinar la gravedad de la estenosis.

Tratamiento En cualquier adulto que padezca desmayos, angina de pecho y disnea de esfuerzo causados por una estenosis aórtica, se debe reemplazar esta válvula quirúrgicamente, preferiblemente antes de que aparezcan lesiones irreparables en el ventrículo izquierdo. La válvula de recambio puede ser mecánica o de cerdo. Cualquier persona con una sustitución valvular debe recibir antibióticos antes de someterse a cualquier procedimiento dental o quirúrgico para evitar una posible infección. En niños, si la estenosis es grave la operación se debe realizar incluso antes de que aparezcan los síntomas. Es importante empezar el tratamiento de forma precoz, ya que puede producirse una muerte súbita antes de que aparezcan los síntomas. Para los niños, se recurre a la reparación de la válvula mediante intervención quirúrgica y a la valvuloplastia (introducción en la válvula de un catéter con un balón en el extremo, que luego se infla para agrandar la abertura) como alternativa segura y eficaz al recambio de la válvula. La valvuloplastia también se utiliza en los pacientes ancianos debilitados que no pueden ser sometidos a una intervención quirúrgica, aunque la estenosis pueda desarrollarse de nuevo. Aun así, el recambio valvular es, por lo general, el tratamiento de elección para los adultos de todas las edades y además, el pronóstico es excelente.

Insuficiencia de la válvula tricúspide La insuficiencia de la válvula tricúspide (incompetencia tricuspídea) consiste en el escape retrógrado de la sangre a través de la válvula tricúspide cada vez que el ventrículo derecho se contrae. En la insuficiencia tricuspídea, cuando el ventrículo derecho se contrae, no sólo expulsa la sangre hacia los pulmones, sino que también pasa una cierta cantidad a la aurícula derecha a través de la válvula. Esta filtración a través de la válvula aumenta la presión en la aurícula derecha y provoca su dilatación. Esta presión alta se transmite hacia las venas que desembocan

en la aurícula y, a consecuencia de ello, se produce una resistencia a la llegada de la sangre que proviene del organismo y se dirige hacia el corazón. La causa más frecuente de insuficiencia tricuspídea es la resistencia a la salida del flujo sanguíneo del ventrículo derecho provocada por una grave enfermedad pulmonar o un estrechamiento de la válvula pulmonar (estenosis de la válvula pulmonar). Como mecanismo de compensación, el ventrículo derecho se ensancha para bombear con más fuerza y la abertura de la válvula se dilata.

Síntomas y diagnóstico Aparte de algunos síntomas inespecíficos, como son la debilidad y la fatiga provocadas por la escasa cantidad de sangre que sale del corazón, los únicos síntomas que habitualmente se presentan son molestias en la parte superior derecha del abdomen, debido a un agrandamiento del hígado, y pulsaciones en el cuello; todo ello es resultado del flujo retrógrado de la sangre desde el corazón hacia las venas. La dilatación de la aurícula derecha puede provocar una fibrilación (latidos rápidos e irregulares). Por último, aparece una insuficiencia cardíaca y se produce retención de líquidos, sobre todo en las piernas. El diagnóstico se basa en la historia clínica de la persona, en una exploración física, un electrocardiograma y una radiografía de tórax. El reflujo de sangre a través de la válvula origina un soplo que se ausculta con un fonendoscopio. Un ecocardiograma proporciona una imagen de la regurgitación y valora la magnitud de la misma.

Tratamiento Generalmente, la insuficiencia tricuspídea requiere muy poco o ningún tratamiento. Pero la enfermedad subyacente de los pulmones o la enfermedad de la válvula pulmonar sí que lo precisan. Los trastornos como las arritmias y la insuficiencia cardíaca habitualmente se tratan sin practicar ninguna intervención quirúrgica sobre la válvula tricúspide.

Estenosis de la válvula tricúspide La estenosis de la válvula tricúspide es un estrechamiento de la abertura de la válvula tricúspide que obstruye el flujo de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho. Con el paso de los años, la estenosis tricuspídea provoca una dilatación de la aurícula derecha y un empequeñecimiento del ventrículo derecho. Así mismo, se reduce la cantidad de sangre que vuelve al corazón y aumenta la presión en las venas que llevan dicha sangre. Casi todos los casos son causados por fiebre reumática, cada vez menos frecuente en los países desarrollados. A veces, la causa es un tumor en la aurícula derecha, una enfermedad del tejido conjuntivo o incluso, en raras ocasiones, un defecto congénito.

Síntomas, diagnóstico y tratamiento Los síntomas son leves. Pueden notarse palpitaciones (una sensación de latidos) o un palpitar incómodo en el cuello y la persona puede sentirse cansada. Se puede presentar una molestia abdominal si el aumento de la presión en las venas llega a incrementar el tamaño del hígado. El soplo producido por la estenosis de la válvula tricúspide se ausculta mediante un fonendoscopio. Una radiografía de tórax puede revelar el agrandamiento de la aurícula derecha, mientras que el ecocardiograma permite ver la estenosis y valorar su gravedad. Por último, el electrocardiograma muestra cambios que indican una sobrecarga de la aurícula derecha. La estenosis tricuspídea en pocas ocasiones es lo bastante grave como para requerir una intervención quirúrgica.

Estenosis de la válvula pulmonar La estenosis de la válvula pulmonar es un estrechamiento de la abertura de la válvula pulmonar que provoca una resistencia al paso de sangre del ventrículo derecho a las arterias pulmonares. Este trastorno se presenta muy pocas veces en adultos y, generalmente, es un defecto congénito.